老高血压治疗课件.ppt

1、足剂量培哚普利的降压治疗足剂量培哚普利的降压治疗与高血压患者的心血管保护与高血压患者的心血管保护雅施达 8mg老高血压治疗主要内容主要内容 大剂量RAAS抑制剂在高血压治疗中的重要地位 培哚普利8mg剂量加倍，降压疗效加倍 培哚普利8mg是心血管保护的循证剂量 培哚普利8mg安全性好老高血压治疗循环循环RASRAS血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素I I转换酶转换酶血管紧张素血管紧张素小动脉平滑小动脉平滑肌收缩肌收缩交感神经交感神经冲动发送冲动发送醛固酮醛固酮分分 泌泌外周阻力外周阻力钠水潴留钠水潴留高血压高血压高血压与肾素高血压与肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固

2、酮系统（RAASRAAS）老高血压治疗ReninAng IAngiotensinogenAng IIBiological effectsACE ARBsACEIsDRIs AT1 ReceptorFeedback Loop-BB-BB利尿剂利尿剂RAASRAAS抑制剂的分类与作用机制抑制剂的分类与作用机制老高血压治疗常用RAAS阻断剂剂量范围ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂。常用常用RAASRAAS阻断剂剂量范围阻断剂剂量范围常用常用ACEI ACEI 每日剂量每日剂量常用常用ARB ARB 每日剂量每日剂量卡托普利75300 mg 氯沙坦 25100 mg 依那

3、普利1040 mg缬沙坦 80320 mg福辛普利1040 mg厄贝沙坦 75300 mg赖诺普利1040 mg 替米沙坦 2080 mg培哚普利416 mg 奥美沙坦 2040 mg喹那普利1040 mg 坎地沙坦832 mg雷米普利 520 mg 伊贝沙坦 400800 mg贝那普利1040 mg老高血压治疗Effect of Ramipril Was Significant After Adjustment for BP Effect of Ramipril Was Significant After Adjustment for BP and Hx Hypertensionand Hx

4、 Hypertension老高血压治疗共入组360例伴蛋白尿或慢性肾功能不全的非糖尿病患者随机接受常规剂量贝纳普利10mg/d或滴定至最适剂量（平均20mg/d，10-40mg/d），或者常规剂量氯沙坦50mg/d或滴定至最适剂量（平均100mg/d，50-200mg/d）治疗，平均随访3.7年Fan Fan Hou,et al.J Am Soc Nephrol 18:18891898,2007最适剂量治疗组更显著降低肾脏主要终点主要终点：血肌酐加倍、ERSD或死亡10mg/d20mg/d50mg/d100mg/dBenazaprilLosartan首要终点事件发生率-51%-51%P=0.0

5、28-53%-53%P=0.022老高血压治疗老高血压治疗危险因素高血压糖尿病组织损伤(冠心病等)重构终末期病变死亡Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.血管紧张素 IIAng IIAng II在心血管事件链中的影响在心血管事件链中的影响血管功能障碍血管病变靶器官功能异常(心衰、肾衰)氧化应激/内皮功能障碍 靶器官损害血压升高 老高血压治疗冠状动脉血栓冠状动脉血栓心肌缺血心肌缺血冠状动脉疾病冠状动脉疾病动脉粥样硬化动脉粥样硬化内皮功能紊乱内皮功能紊乱心肌梗死心肌梗死心律失常和心律失常和心肌损伤心肌损伤心脏重构心脏重构心室扩张心室扩张充

6、血性心力衰竭充血性心力衰竭终末期心脏病终末期心脏病危险因素危险因素:高血压高血压血脂异常血脂异常胰岛素抵抗胰岛素抵抗吸烟吸烟From Circulation 2006;114:2850-70.ACEIACEI大剂量的大剂量的RAASRAAS抑制剂阻断心血管事件链更全面抑制剂阻断心血管事件链更全面老高血压治疗ACEIACEI同时作用于同时作用于RASRAS系统和缓激肽系统系统和缓激肽系统激肽原激肽原激肽释放酶激肽释放酶缓激肽缓激肽(BK)(BK)BK BK B B2 2 受体受体 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素EDHFEDHFtPAtPA无活性肽无活性肽血管紧张素原血管紧张素原

7、肾素肾素血管紧张素血管紧张素 I IAng IIAng IIATAT1 1 受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管扩张血管扩张抗增殖抗增殖凋亡凋亡？血管完整性血管完整性PAI-1PAI-1ATAT2 2受体受体ATAT3 3受体受体ATAT4 4受体受体肽链内切酶肽链内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)Ang-(1-7)ATAT(1-7)1-7)受受体体ACEACEACEI激肽酶激肽酶II=ACEII=ACEACEI老高血压治疗ACEIACEI具有最广泛的强适应证具有最广泛的强适应证（JNC 7JNC 7）利尿剂利尿剂-阻滞剂阻

8、滞剂ACEACE抑制剂抑制剂ARBARB钙拮抗剂钙拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危冠心病高危糖尿病糖尿病 慢性肾病慢性肾病预防再发中风预防再发中风The JNC 7 Report.JAMA 2003,289(19):2560-2572Hypertension 2003,42(6):1206-1252老高血压治疗英国指南推荐：年轻高血压患者应首选ACEI年轻高血压患者（小于55岁）年龄55岁或任何年龄的黑人患者A*C或DA*+C 或A*+DA*+C+D增加：进一步的利尿剂治疗或-受体阻滞剂或-受体阻滞剂 考虑咨询专家建议A=血管紧张素转换酶抑制剂*或A

9、CEI不耐受时使用ARBC=钙通道阻滞剂D=噻嗪类利尿剂第一步第四步第三步第二步英国国立健康研究所和英国高血压学会（BSH/NICE)高血压治疗指南BHS/NICE guideline 2006老高血压治疗1420072007血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用的专家共识血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用的专家共识中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会|中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会老高血压治疗小小 结结l 循证医学证明大剂量RAAS抑制剂可以降低更多的心血管事件风险l 高血压与RAAS系统密不可分，血管紧张素贯穿整个心血管事件l ACEI同时作用于RAS

10、系统和缓激肽系统，全面阻断心血管事件链l ACEI具有最广泛的适应证，是年轻高血压患者的首选，在高血压治疗中占据核心地位老高血压治疗主要内容主要内容 大剂量RAAS抑制剂在高血压治疗中的重要地位 培哚普利8mg剂量加倍，降压疗效加倍 培哚普利8mg是心血管保护的循证剂量 培哚普利8mg安全性好老高血压治疗Guo w,et al.Am J Ther.2004 May-Jun;11(3):199-205.Julius S,J Clin Hypetens 2004,6:10-17.无论何种高血压患者无论何种高血压患者培垛普利均能显著降压培垛普利均能显著降压-10.5-17.705101520总人群n

11、=10,425*舒张压收缩压*P65岁高血压人群n=3,010单纯收缩期高血压人群n=863高血压合并心血管总人群n=662其他ACEI疗效不佳人群n=970ARBs疗效不佳人群n=376*-9.0-11.7*-18.4*-8.5*-14.3*-2.1*-18.9*-19.5*-13.3*-6.9*-16.2*-9.4老高血压治疗培哚普利剂量加倍培哚普利剂量加倍 降压疗效加倍降压疗效加倍Julius S,J Clin Hypetens 2004,6:10-17.-4.7-15.0-7.6-8.90481216培哚普利4mg培哚普利8mg舒张压收缩压*P0.001平均血压下降（mmHg）老高血压

12、治疗MG Myers.Effects on blood pressure 6 and 24 h after dosing.Can J Cardiol 1996;12(11):1191-1196培哚普利培哚普利剂量加倍剂量加倍 降压疗效加倍降压疗效加倍-8.4-15.9-9.2-11.10481216培哚普利4mg培哚普利8mg舒张压收缩压*P0.05血压下降幅度（mmHg）老高血压治疗为什么培哚普利剂量加倍、降压疗效加倍？老高血压治疗循环循环ACEACE和组织和组织ACEACE对心血管系统的影响对心血管系统的影响Dzau VJ.Arch Interm Med.1993;13:937-942肾脏

13、肾脏肾脏肾脏循环循环RASRAS短期作用短期作用组织组织RASRAS长期作用长期作用醛固酮分泌醛固酮分泌水水/盐重吸收盐重吸收肾小球肾小球内高压内高压血管肥厚血管肥厚血管收缩血管收缩心脏心脏心脏心脏正性变时作用正性变时作用/致心律失常作用致心律失常作用心肌肥厚心肌肥厚老高血压治疗90%90%以上的以上的ACEACE是存在于人体组织中的是存在于人体组织中的 心脏和血管壁中含有丰富的ACE,主要来自自身的合成，可检测到其mRNA的表达Zhuo JL,Froomes P,Casley D,et al.Circulation，1997，96:174-182.老高血压治疗 Cardiovascular

14、Therapy 2009;7:3455-360 Cardiovascular Therapy 2009;7:3455-360 DD5010-11组织亲和力脂溶性的培哚普利抑制组织型的ACE作用更强老高血压治疗组织型培哚普利组织型培哚普利剂量增加，阻断剂量增加，阻断ACEACE的作用增加的作用增加 组织型培哚普利剂量增加与局部组织中的ACE结合更持久，对血管紧张素转换酶的抑制作用时间也更长，阻断ACE的作用增加，能长效平稳降压 组织型培哚普利剂量增加可显著上调内皮型一氧化氮合酶活性，降低内皮凋亡率和血管紧张素II水平，并增加缓激肽水平，明显改善依赖内皮的血管扩张功能Ceconi C,et al.

15、Cardiovasc Res.2007 Jan 1;73(1):237-46.老高血压治疗小小 结结l 培哚普利显著降低高血压患者血压l 培哚普利8mg剂量加倍，降压疗效加倍，来源于自身的脂溶性ACEI特性，抑制组织型的ACE作用更强l 组织型培哚普利剂量加倍，阻断ACE作用增强，并且显著改善血管功能老高血压治疗主要内容主要内容 大剂量RAAS抑制剂在高血压治疗中的重要地位 培哚普利8mg剂量加倍，降压疗效加倍 培哚普利8mg是心血管保护的循证剂量 培哚普利8mg安全性好老高血压治疗ACEIACEI的靶器官保护的靶器官保护p 心脏保护作用心脏保护作用逆转逆转LVHLVH，改善心室功能，治疗心衰

16、，降低心脏事件及死亡率，改善心室功能，治疗心衰，降低心脏事件及死亡率p 肾脏保护作用肾脏保护作用减少蛋白尿，延缓肾功能恶化，减少终末期肾衰发生减少蛋白尿，延缓肾功能恶化，减少终末期肾衰发生缓解糖尿病肾病进展缓解糖尿病肾病进展p 血管保护血管保护改善血管内皮功能，改善动脉顺应性，延缓动脉粥样硬化进展改善血管内皮功能，改善动脉顺应性，延缓动脉粥样硬化进展老高血压治疗ACEIACEI的靶器官保护的循证医学证据的靶器官保护的循证医学证据证据：证据：HOPE(ACEIHOPE(ACEI心脏预防评估心脏预防评估)SOLVD SOLVD（ACEIACEI左心室功能不全研究）左心室功能不全研究）AIPRI(A

17、CEI AIPRI(ACEI治疗预防肾脏衰竭的进展治疗预防肾脏衰竭的进展)EUROPA EUROPA(ACEIACEI在在稳定性冠心病患者的研究稳定性冠心病患者的研究)PROTECT(ACEI PROTECT(ACEI消退血管增厚试验消退血管增厚试验)PROGRESS(ACEI PROGRESS(ACEI预防再卒中研究预防再卒中研究)证实了证实了ACEIACEI在显著控制降低患者血压保护靶器官，在显著控制降低患者血压保护靶器官，降低心血管疾病死亡率和心血管事件降低心血管疾病死亡率和心血管事件老高血压治疗 ACEI是一类具有多效性作用的药物。它既可抑制循环RAS作用发挥降血压作用 在使用较大剂量

18、时，尤其是对组织ACE亲和力强的ACEI，更可抑制组织RAS的过度激活而发挥对心、肾血管的保护作用ACEIACEI靶器官保护具有剂量依赖性靶器官保护具有剂量依赖性老高血压治疗 ASCOT ASCOT研究中的雅施达研究中的雅施达4-4-8mg/mg/日日 -比较氨氯地平比较氨氯地平/培哚普利与阿替洛尔培哚普利与阿替洛尔/苄氟噻嗪苄氟噻嗪2 2种种抗抗 高血压治疗方案对预防心血管事件的影响高血压治疗方案对预防心血管事件的影响Bjorn Dahlof et al.Lancet 2005;366:895-906老高血压治疗氨氯地平 培哚普利(4-8mg)阿替洛尔 苄氟噻嗪19,257 名高血压患者PR

19、OBE 设计ASCOT-BPLA研究者主导研究者主导,国际多中心参与国际多中心参与随机、对照研究随机、对照研究安慰剂阿托伐他汀 10 mg双盲ASCOT-LLA10,305 患者TC 6.5 mmol/L(250 mg/dL)Bjorn Dahlof et al.Lancet 2005;366:895-906老高血压治疗Summary of all end pointsAmlodipine Amlodipine perindopril betterperindopril better Atenolol Atenolol thiazide betterthiazide better0.500.7

20、01.001.45PrimaryPrimary Non-fatal MI(incl silent)+fatal CHDNon-fatal MI(incl silent)+fatal CHDSecondarySecondaryNon-fatal MI(exc.Silent)+fatal CHDNon-fatal MI(exc.Silent)+fatal CHDTotal coronary end pointTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresTotal CV event and proceduresAll-cause mort

21、alityAll-cause mortalityCardiovascular mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failureFatal and non-fatal heart failure2.000.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)0.77(0.66-0.89)0

22、.84(0.66-1.05)Unadjusted HR(95%CI)Unadjusted HR(95%CI)培哚普利培哚普利8 mg8 mg显著减少心血管疾病死亡率显著减少心血管疾病死亡率Bjorn Dahlof et al.Lancet 2005;366:895-906老高血压治疗EUROPA EUROPA 研究中的培垛普利研究中的培垛普利8mg/8mg/日日 -培垛普利培垛普利8mg/8mg/日治疗慢性稳定性冠心病患者的日治疗慢性稳定性冠心病患者的 安全性与耐受性安全性与耐受性EUROPA Investigators.Lancet.2003;362:782-788.老高血压治疗培哚普利培哚

23、普利（雅施达）（雅施达）培哚普利（雅施达）培哚普利（雅施达）8 mg 8 mg 每天一次每天一次培哚普利使主要终点事件培哚普利使主要终点事件心血管死亡、心肌心血管死亡、心肌梗死和复苏的心脏骤停风险降低梗死和复苏的心脏骤停风险降低20%(P=0.0003)20%(P=0.0003)EUROPA Investigators.Lancet.2003;362:782-788.老高血压治疗EUROPA研究的主要研究终点EUROPA Investigators.Lancet.2003;362:782-788.老高血压治疗PREAMIPREAMI研究中的雅培垛普利研究中的雅培垛普利8mg/8mg/日日 -培

24、垛普利培垛普利8mg/8mg/日治疗老年急性心梗后患者的日治疗老年急性心梗后患者的 安全性与耐受性安全性与耐受性雅施达老年急性心梗心脏重构研究雅施达老年急性心梗心脏重构研究老高血压治疗M1M3M6M12急性心肌梗死住院筛选入选1252例AMI后患者，年龄65岁，LVEF尚可安慰剂培哚普利培哚普利8 mg8 mg培哚普利4 mg治疗1个月临床检查和超声检查评估1年接受了11 4 天充分的治疗24小时ACEI洗脱期培哚普利培哚普利8 mg8 mg治疗11个月Ferrari R,et al.Arch Intern Med.2006;166(6):659-66.老高血压治疗l N=1 252l 65岁

25、，急性心肌梗死后患者l 培哚普利8 mg，治疗1年左室重构：定义为左室舒张末容积（LVEDV）增加8%0102030405060安慰剂培哚普利8 mg46%46%P0.001Ferrari R,et al.Arch Intern Med.2006;166(6):659-66.培哚普利8 mg逆转急性心肌梗死后心室重构0左室重构的发生率（%）老高血压治疗培哚普利培哚普利8mg8mg心血管保护的循证剂量心血管保护的循证剂量1.Fox KM et al.Lancet 2003;362:782-788.2.The PREAMI Investigators.Arch Intern Med.2006;16

26、6:659-6663.Bjorn Dahlof et al.Lancet 2005;366:895-906010203040心血管死亡、心肌梗死或可复苏的心脏骤停1相对风险下降（%）死亡、因心力衰竭住院或左室重构2心血管死亡3-24%*P=0.001氨氯地平5-10mg培哚普利4-8mg/日5.5年-38%*P0.001培哚普利8mg/日12个月-20%*P=0.0003培哚普利8mg/日4.2年*P值为与安慰剂相比*P值为与对照组（阿替洛尔 苄氟噻嗪）相比老高血压治疗主要内容主要内容 大剂量RAAS抑制剂在高血压治疗中的重要地位 培哚普利8mg剂量加倍，降压疗效加倍 培哚普利8mg是心血管保

27、护的循证剂量 培哚普利8mg安全性好老高血压治疗中国研究：评价雅施达评价雅施达8mg/mg/日治疗稳定性冠心病伴有或日治疗稳定性冠心病伴有或不伴有血压升高患者安全性的多中心临床研不伴有血压升高患者安全性的多中心临床研究究严晓伟教授严晓伟教授参加单位：参加单位：北京协和医院北京协和医院广州中山大学第二附属医院广州中山大学第二附属医院上海瑞金医院上海瑞金医院首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院武汉协和医院武汉协和医院上海仁济医院上海仁济医院中华心血管病杂志2007年12月第35卷第12期：1130-1132老高血压治疗研究流程图研究流程图W0W0W4W4W8W8剂量调整剂量调整

28、剂量维持剂量维持入选入选调整剂量至调整剂量至结束结束 雅施达雅施达6 6mgmg或或8 8mgmg/日日 雅施达雅施达8 8mgmg/日日 W-4W-4雅施达雅施达4 4mgmg/日日 既往治疗既往治疗中华心血管病杂志2007年12月第35卷第12期：1130-1132老高血压治疗培哚普利培哚普利8mg 8mg 绝大多数中国患者可安全耐受绝大多数中国患者可安全耐受中华心血管病杂志2007年12月第35卷第12期：1130-113293.6%的患者可以安全耐受培哚普利8mg2.8%的患者因咳嗽未能将剂量增加到8mg3.7%的患者因血压偏低未能将剂量增加到8mg老高血压治疗ACEI因为全面的降压机制作用，可以阻断心血管事件链的每个环节，适用于最广泛的高血压人群，是众多指南推荐的首选药物，因此是高血压治疗的核心用药。ACE抑制剂能全面阻断心血管事件链，不同的ACEI药物降压疗效是不一样的，培哚普利谷峰比值高，能24小时强化持久平稳降压，并且剂量加倍降压疗效加倍大量的循证医学证实了ACEI控制血压以外的益处是保护靶器官，降低心血管疾病死亡率和心血管事件，且有证据提示这些效应存在剂量依赖性，培哚普利8mg具有心血管保护的循证剂量培哚普利8mg安全性好，适合中国高血压患者长期使用总总 结结老高血压治疗谢谢！老高血压治疗