老消化性溃疡培训课件.ppt

1、老消化性溃疡老消化性溃疡老年人消化性溃疡老年人消化性溃疡 流行病学 消化性溃疡是全球行的多发病，国外资料显示约10%的人一生中患过消化性溃疡。好发于男性，十二指肠溃疡比胃溃疡常见，DU多见于青壮年，GU多见于中老年。发作有季节性，秋冬和冬春之交比夏季发病常见2老消化性溃疡 老年人易患消化溃疡的老年人易患消化溃疡的 生理特点生理特点 1、年龄增长，机体退行性变 2、胃肠平滑肌退行性变 3、胃动脉硬化，胃粘膜血供减少，粘膜 容易受损 4、老年人伴随疾病多，全身和胃肠抗病 能力减弱3老消化性溃疡概述 定义：60岁以上的胃、十二指肠溃疡。特点：临床表现不典型，缺乏规律性上腹疼痛，病程迁延 复发率高，愈

2、合缓慢。并发出血者多而严重 伴随疾病多 死亡率高 高位溃疡，巨大溃疡，复发性及多发性 溃疡多见。4老消化性溃疡 病因与发病机理 病理 临床表现 诊断依据 鉴别诊断 治疗 复发的防治 并发症及其治疗原则5老消化性溃疡、病因与发病机理、病因与发病机理胃、十二指肠胃、十二指肠粘膜防御因素粘膜防御因素 幽门螺杆菌感染率幽门螺杆菌感染率（Helicobacter plyori,Hp)Helicobacter plyori,Hp)胃酸胃酸/胃蛋白酶胃蛋白酶 攻攻 击击 因因 素素 公认的三大因素公认的三大因素6老消化性溃疡（一）损害因素 胃酸/胃蛋白酶的侵袭作用 消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对

3、粘膜自身消化所致。是溃疡形成的直接原因。7老消化性溃疡 胃粘膜损伤因素作用增强胃粘膜损伤因素作用增强 -胃酸是重要条件胃酸是重要条件 胃粘膜保护机制削弱胃粘膜保护机制削弱 -黏膜缺血是基础黏膜缺血是基础 多因素综合作用的结果多因素综合作用的结果胃液胃液胃粘液层胃粘液层粘液颗粒粘液颗粒被覆上皮细胞被覆上皮细胞胃粘液胃粘液-粘膜屏障粘膜屏障（二）防御功能减弱（二）防御功能减弱8老消化性溃疡1983年年Warren&Marshall：无幽门螺杆菌无溃疡无幽门螺杆菌无溃疡获获2005年诺贝尔医学奖年诺贝尔医学奖 消化性溃疡认识的第消化性溃疡认识的第2 2 次飞跃次飞跃 无无Hp无溃疡无溃疡（三）幽门螺

4、杆菌（三）幽门螺杆菌（Hp）感染）感染9老消化性溃疡 幽门螺杆菌（1）消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著高于对照组的普通人群，在DU检出率约为90%，GU约为70-80%。（2）HP的根除降低了消化性溃疡的复发率，改变了消化性溃疡的自然史。10老消化性溃疡HPHP感染损伤机理感染损伤机理 破坏粘膜屏障破坏粘膜屏障 损伤上皮细胞损伤上皮细胞 中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润 增加胃酸分泌增加胃酸分泌11老消化性溃疡（四四）其他因素）其他因素 遗传因素遗传因素（家族史、双胞胎一致性、（家族史、双胞胎一致性、“O O”型血）型血）胃、十二指肠运动功能障碍胃、十二指肠运动功能障碍（尚无定论（尚无定论)G

5、UGU：胃排空延迟：胃排空延迟 十二指肠胃反流十二指肠胃反流 DU DU：胃排空加速：胃排空加速 十二指肠逆蠕动十二指肠逆蠕动12老消化性溃疡 药物（药物（NSAIDsNSAIDs、激素、利血平等）、激素、利血平等）吸烟（发病率吸烟（发病率 2 2倍）倍）饮食（酒精、咖啡、浓茶、可口可乐等）饮食（酒精、咖啡、浓茶、可口可乐等）精神（紧张、焦虑、情绪波动、意外打击）精神（紧张、焦虑、情绪波动、意外打击）全身疾病（肝硬化、肺心病、慢性肾衰等）全身疾病（肝硬化、肺心病、慢性肾衰等）（五）（五）诱发因素诱发因素13老消化性溃疡二、病理 1、部位：胃溃疡：多发于胃角和胃窦小弯。组织学上，GU大多发于幽门

6、腺区（胃窦）于泌酸腺区（胃体）交界处的幽门腺区一侧。老年患者GU的部位多较高。十二指肠溃疡：主要见于球部，前壁比较常见你，约5%见于球部以下，称球后溃疡。胃十二指肠均有溃疡者，称复合性溃疡。14老消化性溃疡老年人消化性溃疡老年人消化性溃疡 2、数目：消化性溃疡绝大多数是单个发生，少数可由2-3个溃疡并存，称多发性溃疡。3：大小：十二指肠溃疡底直径一般1CM 胃溃疡直径一般2.5CM，但直径2.5-4CM D的巨大溃疡并非罕见。15老消化性溃疡老年人消化性溃疡老年人消化性溃疡 4、形态：典型的溃疡呈圆形或椭圆形，深而壁硬，呈“打洞”或“漏斗”形，溃疡边缘常有增厚或充血水肿。溃疡基底光滑、清洁，表

7、面常覆以纤维素膜或纤维脓性膜而呈灰白或灰黄色。16老消化性溃疡三、临床表现Z 慢慢 性性Z 节律性节律性Z 周期性周期性1.1.上腹痛上腹痛特征性表现特征性表现17老消化性溃疡 疼痛部位和性质疼痛部位和性质 Gu Gu-剑下正中或偏左剑下正中或偏左 Du Du -上腹正中或偏右上腹正中或偏右性性 质质隐痛、钝痛、胀痛、灼痛等隐痛、钝痛、胀痛、灼痛等18老消化性溃疡 反复复发反复复发 发作期发作期 数周数周 数月，缓解期数月数月，缓解期数月 数周数周 数年，春秋季高峰数年，春秋季高峰疼痛周期性疼痛周期性19老消化性溃疡反酸、暖气、恶心、呕吐、饱胀、烧心等反酸、暖气、恶心、呕吐、饱胀、烧心等以出血

8、、穿孔为首发症状占以出血、穿孔为首发症状占10-15%10-15%2.2.其他症状其他症状20老消化性溃疡老年人特殊类型消化性溃疡老年人特殊类型消化性溃疡（1）巨大溃疡：指直径大于2CM的溃疡，常发生在60岁以上老年人。并发症和死亡率均高，恶变率较一般胃溃疡高。（2）高位为溃疡：指发生于贲门以下，胃底和胃小弯垂直部位以上的溃疡。21老消化性溃疡老年人特殊类型消化性溃疡老年人特殊类型消化性溃疡（3）无症状性溃疡：指无明显症状的消化性溃疡患者，因其他疾病作胃镜或X线钡餐检查时偶然发现；或发生出血或穿孔等并发症时，甚至于尸检时被发现。可见于任何年龄，以老年人尤为多见，服用NSAID引起的溃疡近半数无

9、症状。22老消化性溃疡老年人消化性溃疡的老年人消化性溃疡的临床特点临床特点 病程长，多在60岁以前已有消化性溃疡 症状不典型：约1/3无腹痛或无节律性；反酸、嗳气较少见，但食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻、便潜血阳性多见。多为胃溃疡，巨大深凹，多在胃体上部，愈合较慢，容易复发。并发症多且严重，死亡率较高 23老消化性溃疡四、辅助检查 电子内窥镜检查 钡餐透视 HP检测 胃酸测定 粪潜血实验24老消化性溃疡溃疡深、苔厚、边缘充血水肿明显、红晕环绕溃疡深、苔厚、边缘充血水肿明显、红晕环绕AA活动期（活动期（A A）（一）内镜下（一）内镜下P PU U三三期期25老消化性溃疡HH愈合期（愈合期（H H

10、）溃疡浅、苔薄、边缘充血水肿消退、红晕不明显溃疡浅、苔薄、边缘充血水肿消退、红晕不明显26老消化性溃疡疤痕期（疤痕期（S S）(红色疤痕期）红色疤痕期）S1 S1：溃疡愈合、红色上皮、皱襞向中央纠集：溃疡愈合、红色上皮、皱襞向中央纠集 (白色疤痕期）白色疤痕期）S2 S2：溃疡愈合、白色疤痕、皱襞向中央纠集：溃疡愈合、白色疤痕、皱襞向中央纠集s1s227老消化性溃疡常用方法，但不如胃镜准确常用方法，但不如胃镜准确直接征象直接征象 龛影龛影(较可靠）较可靠）线型、霜斑线型、霜斑PuPu易漏易漏间接征象间接征象 变形、切迹、激惹变形、切迹、激惹 （不可靠），符合率仅（不可靠），符合率仅3030（二

11、）（二）X X线钡餐检查线钡餐检查28老消化性溃疡29老消化性溃疡（三）（三）HpHp检测检测 不作诊断依据，但可作不作诊断依据，但可作HpHp治疗指征和预后指标治疗指征和预后指标（四）胃酸测定（四）胃酸测定 Gu：正常或低于正常正常或低于正常 Du:BAO、MAO 胃泌素瘤：胃泌素瘤：BAO15mmol/h MAO60mmol/h BAO/MAO60%30老消化性溃疡 （五）粪潜血试验（五）粪潜血试验 阳性阳性 提示活动，治疗好转后转提示活动，治疗好转后转阴阴 持续阳性持续阳性 高度警惕恶性溃疡高度警惕恶性溃疡31老消化性溃疡 五五、诊、诊 断断 病史：溃疡病史（不确定病史：溃疡病史（不确定

12、)症状：慢性、节律性、周期性上腹痛症状：慢性、节律性、周期性上腹痛检查：胃镜或检查：胃镜或 X X线线32老消化性溃疡（一）功能性消化不良（一）功能性消化不良 六、鉴六、鉴 诊诊可有典型可有典型PuPu症状症状胃镜或胃镜或X X线检查无线检查无PuPu33老消化性溃疡（二）慢性胃炎（二）慢性胃炎病程长病程长症状无规律症状无规律胃镜或胃镜或X X线可鉴别线可鉴别34老消化性溃疡（三）胃癌（三）胃癌 两者必须明确加以鉴别两者必须明确加以鉴别良性溃疡恶性溃疡恶性溃疡35老消化性溃疡七七、治、治 疗疗 内科治疗策略（四环节）内科治疗策略（四环节）减少胃酸等侵袭因素减少胃酸等侵袭因素抗胃酸药抗胃酸药增强

13、粘膜防卸能力增强粘膜防卸能力粘膜保护药粘膜保护药根除根除Hp Hp 联合使用抗菌素联合使用抗菌素病因病因 切断切断36老消化性溃疡消除症状消除症状促进修复促进修复预防复发预防复发防治并发症防治并发症治疗目标（四要素）治疗目标（四要素）37老消化性溃疡 一般治疗 生活规律，劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张。戒烟戒酒 服用NSAID者尽可能停用，即使未用也要告诫患者今后慎用。38老消化性溃疡1.1.碱性抗酸药碱性抗酸药 （辅药，适用基层）（辅药，适用基层）迅速中和胃酸迅速中和胃酸 削弱胃蛋白酶活性削弱胃蛋白酶活性 迅速止痛迅速止痛 氢氧化铝氢氧化铝 碳酸钙碳酸钙 氢氧化镁氢氧化镁 碳酸氢钠碳酸氢钠

14、 对心肾功能不全者慎用对心肾功能不全者慎用（一）抗酸治疗（主要手段）一）抗酸治疗（主要手段）具体药物治疗方案具体药物治疗方案39老消化性溃疡 2.2.抗胆碱能药抗胆碱能药 （基本不用）（基本不用）疗效不肯定、副作用较多、现临床基本不用疗效不肯定、副作用较多、现临床基本不用 常用药：颠茄片、阿托品、普鲁本辛常用药：颠茄片、阿托品、普鲁本辛、山莨菪硷、山莨菪硷 新一代：哌吡氮平（仅作用于新一代：哌吡氮平（仅作用于M2受体、抑制胃受体、抑制胃 酸，但酸，但 无无M1副作用）副作用）禁用：返流性食管炎、幽门梗阻、消化道出血、禁用：返流性食管炎、幽门梗阻、消化道出血、青光眼、前列腺肥大、心血管病青光眼、

15、前列腺肥大、心血管病40老消化性溃疡 4.4.质子泵抑制质子泵抑制（H+-K+-ATP酶抑制剂）酶抑制剂）常用药常用药 抑酸作用最强、抑酸时间最长、治疗效果最好抑酸作用最强、抑酸时间最长、治疗效果最好 4W Pu4W Pu愈合率愈合率 85 85左右，左右，8W Pu8W Pu愈合率愈合率9595以上以上 奥美拉唑（洛赛克、奥克）奥美拉唑（洛赛克、奥克）兰索拉唑（达克普隆）兰索拉唑（达克普隆）泮泮托拉唑（泮立苏）托拉唑（泮立苏）雷贝拉唑（波利特）雷贝拉唑（波利特）埃索美拉唑（耐信）埃索美拉唑（耐信）42老消化性溃疡5.5.胃泌素受体拮抗剂（丙谷胺）胃泌素受体拮抗剂（丙谷胺）疗效不肯定疗效不肯定

16、很少用很少用43老消化性溃疡 前列腺素衍生物（喜克溃、前列腺素衍生物（喜克溃、勃乐斯勃乐斯）硫糖铝（舒克菲）硫糖铝（舒克菲）铋剂（德诺、铋剂（德诺、丽珠丽珠得乐、得乐、果胶铋、维敏、果胶铋、维敏、）铝碳酸镁（达喜、铝碳酸镁（达喜、铝碳酸镁、尿囊素铝片铝碳酸镁、尿囊素铝片）替普瑞酮（施维舒）替普瑞酮（施维舒）夏硅铝酸盐（思密达）夏硅铝酸盐（思密达）谷氨酰胺（麦滋林谷氨酰胺（麦滋林-S-S颗粒）颗粒）瑞巴比特（膜固思瑞巴比特（膜固思达达）（二）粘膜保护剂（主要手段）（二）粘膜保护剂（主要手段）44老消化性溃疡HpHp根除后，根除后，PUPU复发率明显复发率明显 常用药：克拉霉素常用药：克拉霉素 阿

17、莫西林阿莫西林 庆大霉素庆大霉素 呋喃唑酮（痢特灵）呋喃唑酮（痢特灵）甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑 胶体铋（果胶铋，维敏、丽珠得乐、德诺）胶体铋（果胶铋，维敏、丽珠得乐、德诺）（三）根除（三）根除HpHp（主要手段）（主要手段）45老消化性溃疡2007年庐山会议关于抗Hp治疗方案 1：PPI+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0.bidpo；7-10天。2：PPI+克拉霉素0.5或阿莫西林1.0+甲硝唑0.4或呋喃唑酮0.1；bidpo；7-10天。3：PPI+铋剂+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0；bidpo；7-10天。4：PPI+铋剂+克拉霉素0.5或阿莫西林1.0+甲硝唑0.4或呋喃唑0.1；

18、bidpo；7-10天。46老消化性溃疡八、复发的防治八、复发的防治 1年复发率高达年复发率高达70，最重要原因是，最重要原因是Hp 防治策略防治策略1.1.消除刺激因素消除刺激因素 2.2.根除根除HpHp3.3.正规合理用药正规合理用药 4.4.维持治疗维持治疗 维持治疗方案维持治疗方案 间歇治疗或按需治疗间歇治疗或按需治疗 抑酸药半量治疗抑酸药半量治疗 维持维持0.5-10.5-1年，复发率年，复发率5-255-2547老消化性溃疡九、并发症及其治疗原则九、并发症及其治疗原则（一）出血（一）出血 1.1.发生率发生率 国内国内20-3020-30，国外，国外10-2010-20 居上消化

19、道出血病因的首位居上消化道出血病因的首位 首次出血后首次出血后5 5年内再次出血率为年内再次出血率为30-5030-50 48老消化性溃疡2.2.主要表现主要表现 呕血呕血/黑便黑便 严重者出现失血性休克、小严重者出现失血性休克、小A A破裂出血的危险性破裂出血的危险性 以出血为首发症状占以出血为首发症状占15-2015-203.3.诊断诊断 出血后出血后24-48h24-48h急诊胃镜检查可确诊急诊胃镜检查可确诊49老消化性溃疡4.4.处理原则处理原则 止血措施止血措施 口服止血药、全身止血药、内镜下局部止血口服止血药、全身止血药、内镜下局部止血 扩容抗休克扩容抗休克 输血、输液输血、输液

20、应用抑酸药（胃内应用抑酸药（胃内pHpH的重要性）的重要性）抑制胃酸、胃酶活性抑制胃酸、胃酶活性 促血小板凝聚、纤维蛋白溶酶活性促血小板凝聚、纤维蛋白溶酶活性 手术治疗手术治疗 经内科正规保守治疗失败者经内科正规保守治疗失败者50老消化性溃疡（二）幽门梗阻（二）幽门梗阻1.1.发生率发生率 占占5 5，多见于反复复发的，多见于反复复发的 球部、幽门管球部、幽门管PuPu2.2.主要表现主要表现 呕吐隔夜食物呕吐隔夜食物 脱水、电介质紊乱脱水、电介质紊乱 胃型、蠕动波、振水音胃型、蠕动波、振水音正常幽门正常幽门幽门梗阻幽门梗阻51老消化性溃疡3.3.诊断诊断 胃镜检查胃镜检查 X X线检查线检查

21、 （碘油，禁用钡餐）（碘油，禁用钡餐）功能性幽门梗阻功能性幽门梗阻 （内科性、暂时性）（内科性、暂时性）器质性幽门梗阻器质性幽门梗阻 （外科性、永久性）（外科性、永久性）4.4.处理原则处理原则 禁食、胃肠减压、洗胃禁食、胃肠减压、洗胃 纠正水、电介质紊乱，维持营养纠正水、电介质紊乱，维持营养 手术治疗：保守手术治疗：保守1-2w1-2w无效者无效者52老消化性溃疡1.1.发生率发生率 Gu:2-5%Du:6-11%Gu:2-5%Du:6-11%2.2.主要表现主要表现 突发上腹剧痛（难以忍受、持续性、刀割样）突发上腹剧痛（难以忍受、持续性、刀割样）急性弥漫性腹膜炎（全身中毒症状、中毒性休克）

22、急性弥漫性腹膜炎（全身中毒症状、中毒性休克）体征：全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹）体征：全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹）肝浊音界缩小或消失、肠鸣音减弱或消失肝浊音界缩小或消失、肠鸣音减弱或消失（三）穿孔（最严重并发症）（三）穿孔（最严重并发症）53老消化性溃疡3.3.诊断诊断 长期、反复的长期、反复的PUPU史史 弥漫性腹膜炎症状、体征、尤其肝浊音界消失弥漫性腹膜炎症状、体征、尤其肝浊音界消失 腹部腹部X X线平片线平片-膈下游离气体（膈下游离气体（7575）4.4.处理原则处理原则 外科手术治疗为主外科手术治疗为主54老消化性溃疡老年人老年人用用药药注意事项注意事项 1、药物的吸收：影响抗生素的吸收，慎用解痉药，制酸剂及抗胆碱能药：长期服用可引起骨质疏松2、药物在体内的分布：游离药物量生物利用度增 加，半衰期缩短，易产生毒性；老年人肾清除率下降，用药量应酌情减少；在肝肾功能不全和老年人中，偶可导致精神紊乱3、合理用药基本原则：避免大剂量，从小剂量开始；短程用药；尽量口服，避免注射；寻证选药，避免滥用。55老消化性溃疡谢谢谢谢56老消化性溃疡