老房颤患者抗凝治疗的安全性策略培训课件.ppt

1、老房颤患者抗凝治疗的安全性策略最新房颤管理指南 2012 欧洲ESC心房颤动诊疗指南 2014 美国AHA/ACC/HRS房颤指南 2015 中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议 2015 中国心房颤动患者卒中防治指导规范 2016 ESC/EACTS房颤管理指南2老房颤患者抗凝治疗的安全性策略主 要 内 容一、房颤与卒中的流行病学一、房颤与卒中的流行病学二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略三、华法林抗凝治疗三、华法林抗凝治疗四、新型口服抗凝药（四、新型口服抗凝药（NOACsNOACs）五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议3老房颤

2、患者抗凝治疗的安全性策略房颤与卒中的流行病学 房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率为1%2%根据2004年发表的数据,我国30 85岁居民房颤患病率为0.77%80 80岁以上人群患病率达岁以上人群患病率达30%30%以上以上4老房颤患者抗凝治疗的安全性策略房颤与卒中的流行病学 非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率约5%,是无房颤患者的27倍 在瓣膜性房颤中,二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高,约占40%;瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率是瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率是无房颤的无房颤的1717倍倍 5老房颤患者抗凝治疗的安全性策略Stroke

3、 1997;28:311-315P0.001有房颤：有房颤：30.5%无房颤：无房颤：21.8%卒中卒中1 1年死亡率年死亡率房颤卒中死亡率高于非房颤卒中6老房颤患者抗凝治疗的安全性策略Neuroepidemiology.2003;22:118-123.Odds ratio for bedridden state following stroke due to AF was 2.23（95%CI,1.87-2.59;p0.0005）p75岁1糖尿病(D)1脑卒中或TIA史(S)2总分 614老房颤患者抗凝治疗的安全性策略 CHA2DS2-VASC 评分系统 非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。非

4、瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率约5%,是 无房颤患者的27 倍*年龄65岁)(E)1合并用药或酗酒(D)1或2最高累计分918老房颤患者抗凝治疗的安全性策略1.Circulation:Arrhythmia and Electrophysiology.2012;5:312-318 HAS-BLED评分事件发生率事件发生率(%/(%/年年)HAS-BLED评分越高，出血风险越大19老房颤患者抗凝治疗的安全性策略关于HAS-BLED评分系统的说明 出血风险增高者亦常伴栓塞事件风险增高,不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证 在非瓣膜性房颤在非瓣膜性房颤,70%,70%的脑卒中后果严

5、重的脑卒中后果严重,或为致命性或为致命性,或具或具有严重的致残性。在抗凝所致大出血并发症中有严重的致残性。在抗凝所致大出血并发症中,除除ICHICH外外,大大多数并不具有致命性多数并不具有致命性 对出血风险高而脑卒中风险较低的患者对出血风险高而脑卒中风险较低的患者,应十分慎重应十分慎重选择抗栓治疗的方式和强度,并应考虑患者的意愿 20老房颤患者抗凝治疗的安全性策略贫血贫血1 13 3高血压高血压4 41 1肝肝1010 或肾疾病或肾疾病2 21 11 1严重肾功能障碍严重肾功能障碍2 23 3肾肾5 5 或肝功能障碍或肝功能障碍6 61 11 1滥用药物滥用药物1 1年龄年龄7575岁岁2 2

6、卒中卒中1 1恶性肿瘤恶性肿瘤1 1任意出血任意出血1 1出血出血1 1老年人老年人(75(75岁岁)1 1高血压高血压3 31 1INRINR易变易变8 81 1血小板数量减少或功血小板数量减少或功能降低能降低11111 1老年人老年人(65(65岁岁)1 1再次出血再次出血12122 2药物药物9 9或酒精或酒精1 11 1高血压高血压4 4 1 1贫血贫血13131 1遗传因素遗传因素14141 1容易跌倒容易跌倒15151 1卒中卒中1 11.Apostolakis S,et al.JACC 2012;60:0000001.Hemoglobin 13 g/dl men;12 g/dl

7、women2.Estimated glomerular filtration rate 160 mmHg5.Presence of chronic dialysis or renal transplantation or serum creatinine 200 mmol/L6.Chronic hepatic disease(eg cirrhosis)or biochemical evidence of significant hepatic derangement(eg bilirubin 2 x upper limit of normal,in association with aspar

8、tate aminotransferase/alanine aminotransferase/alkaline phosphatase 3 x upper limit normal,etc.)8.Unstable/high INRs or poor time in therapeutic range(eg 60%)9.Concomitant use of drugs,such as antiplatelet agents,non-steroidal anti-inflammatory drugs,or alcohol abuse etc.10.Cirrhosis,two-fold or gre

9、ater elevation of AST or APT,or albumin 3.6 g/dl11.Platelets 75,000,use of antiplatelet therapy(eg daily aspirin)or NSAID therapy;or blood dyscrasia12.Prior hospitalization for bleeding13.Most recent hematocrit 30 or hemoglobin 80(80岁岁),),或肌酐清除率或肌酐清除率3030 49ml/min,49ml/min,或或HASBLEDHASBLED评分评分3 3 分分

10、，或同时使用有相互作用的药物或同时使用有相互作用的药物(如维拉帕米如维拉帕米)者者,达比加群酯应使用每次达比加群酯应使用每次110 mg110 mg，2 2次次/d/d 其他出血高危的患者 因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。36老房颤患者抗凝治疗的安全性策略漏服的处理 NOACsNOACs半衰期短半衰期短,用药后用药后121224h24h作用即可消失作用即可消失,因此必须保证患因此必须保证患者服药的依从性者服药的依从性，以免因药效下降而发生血栓栓塞以免因药效下降而发生血栓栓塞 如果发生漏服,每日1次用药的药物漏服12h以内,每日2次用药的药物漏服6h以内,应该补服前次漏服的剂量。超过此期限

11、，不再补服,而且下1次仍使用原来剂量，不要加倍 如果忘记是否已经服用,每日1次的药物应立即服用1次,以后按原常规时间和剂量服用；每日2次的药物下次按常规时间和剂量服用 37老房颤患者抗凝治疗的安全性策略超量服用的处理 如果不慎服用了2倍的剂量,每日1次的药物可按原计划在24h后继续服用原剂量;每日每日2 2次的药物次的药物,停服停服1 1次次,在在24h24h后开始按后开始按原剂量服用原剂量服用 严重超量服用NOACs(2倍)，需要立即到医院就诊，以便严密观察有无出血发生 38老房颤患者抗凝治疗的安全性策略需要监测凝血功能的情况 服用NOACs不需常规进行有关凝血的实验室检查 但若发生严重出血

12、、血栓事件,需要急诊手术,肝肾功能不良,怀疑药物相互作用或过量服用时,可进行相应检测 服用达比加群酯者服用达比加群酯者,活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT)2(APTT)2倍正常倍正常上限上限,说明出血风险增加说明出血风险增加39老房颤患者抗凝治疗的安全性策略常规需要监测的指标 对肾功能正常者每年进行1次血常规和肝肾功能检查 对肌酐清除率3060ml/min的患者半年进行1次检查 肾功能进一步下降需增加检查频率,必要时停药(或换为华法林)当使用正常剂量的患者肾功能下降时当使用正常剂量的患者肾功能下降时,应按照上述原应按照上述原则调整为低剂量则调整为低剂量 40老房颤患者抗凝治疗

13、的安全性策略出血处理 停药1224h后可基本恢复正常凝血功能。但若肾功能减低，这一时间会相应延长 NOACs NOACs无拮抗剂无拮抗剂？如果是小出血,可以延迟或暂停1次药物,发生非致命性大出血,应立即采用压迫止血或外科止血,补充血容量,必要时补充红细胞、血小板或新鲜血浆。对达比加群酯还可采用利尿和透析对达比加群酯还可采用利尿和透析 41老房颤患者抗凝治疗的安全性策略出血处理 发生危及生命的大出血，除上述措施外,可考虑给予凝血酶原复合物浓缩剂,活化因子a等药物 出血以后是否恢复抗凝治疗要因人因病而异 要仔细评估血栓栓塞和出血的风险。原则上原则上，如如果发生了危及生命的大出血果发生了危及生命的大

14、出血，将视为抗凝治疗的将视为抗凝治疗的禁忌证禁忌证 42老房颤患者抗凝治疗的安全性策略DE+安慰剂121086420-22436486072用药后时间(小时)706560555045403530dTT(秒)DE+安慰剂(n=9)DE+1 g idarucizumab (day 4)(n=9)DE+2 g idarucizumab (day 4)(n=9)DE+4 g idarucizumab (day 4)(n=8)正常值上限(n=86)基线平均值(n=86)达比加群拮抗剂“正常值上限”是51位受试者86次检测值的平均值+2SD，DE=达比加群酯；dTT=校准稀释凝血酶时间达比加群酯拮抗剂达比

15、加群酯拮抗剂IdarucizumabIdarucizumabKamrouz Ghadimi,(2015):Andexanet Alfa for the Reversal of Factor Xa inhibitor related Anticoagulation,Expert Review of Hematology,NOACs特异性拮抗剂研究43老房颤患者抗凝治疗的安全性策略Andexanet alfa给药后迅速拮抗Xa抑制剂导致的抗凝作用，无严重不良反应发生，给予Bolus后，抗Xa因子活性较基线降低97%(p0.0001 vs placebo)，持续静脉给药后，降低95%(p0.0001

16、 vs placebo)XaXa抑制剂拮抗剂抑制剂拮抗剂 Andexanet alfa Andexanet alfa Kamrouz Ghadimi,(2015):Andexanet Alfa for the Reversal of Factor Xa inhibitor related Anticoagulation,Expert Review of Hematology,NOACs特异性拮抗剂研究44老房颤患者抗凝治疗的安全性策略主 要 内 容一、房颤与卒中的流行病学一、房颤与卒中的流行病学二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略三、华法林抗凝治疗三、华法林抗凝

17、治疗四、新型口服抗凝药四、新型口服抗凝药（NOACsNOACs）五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议45老房颤患者抗凝治疗的安全性策略类推荐(1)根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗(B)。(2)CHADS2评分2分或有脑卒中或(TIA)史,在充分风险评估并与患者沟通后可选择:华法林(INR2.03.0)(A);达比加群酯(B);利伐沙班(B);阿哌沙班(B)。(3)有抗凝治疗适应证,在使用华法林治疗时 难以控制INR达到目标治疗范围(2.03.0)或不能常规监测INR(每月至少1次)、或华法林严重不良反应及其他禁忌证时,可选用NOACs(B)。(4)机械瓣置换术后

18、,建议应用华法林抗凝,INR目标值根据瓣膜类型及部位来决定(B)。(5)使用直接凝血酶抑制剂或a因子抑制剂前应评估肾功能,此后每年至少1次重新评估(B)。(6)定期再评估脑卒中和出血的风险及药物的不良反应,并据此调整原抗凝治疗方案(C)。46老房颤患者抗凝治疗的安全性策略a类推荐(1)有抗凝治疗适应证,ICH风险较高的患者,可选用NOACs(B)。(2)有抗凝治疗适应证,伴终末期肾病(肌酐清除率15ml/min)或透析治疗的患者,可用华法林抗凝(B)。(3)有抗凝治疗适应证,拒绝应用抗凝药(包括华法林及NOACs),可选用抗血小板药物(B)。47老房颤患者抗凝治疗的安全性策略类推荐(1)服用华法林后,INR控制较好,且无明显不良反应,应推荐继续使用华法林而无必要更换为NOACs(C)。(2)对严重肾功能损害(肌酐清除率15ml/min)者,不应使用NOACs(C)48老房颤患者抗凝治疗的安全性策略感谢聆听！49老房颤患者抗凝治疗的安全性策略