老年高血压的诊疗和治疗培训课件.ppt

1、老年高血压的诊疗和老年高血压的诊疗和治疗治疗o大量证据表明：大量证据表明：1 1）高血压显著增加老年人发生）高血压显著增加老年人发生缺血性心脏病、脑卒中、肾衰缺血性心脏病、脑卒中、肾衰竭的危险；竭的危险；2)2)是老年人群致死和致残的主是老年人群致死和致残的主要原因之一。要原因之一。老年高血压的诊疗和治疗2 与与6060岁以下的高血压患者比较，相似岁以下的高血压患者比较，相似程度的血压升高，老年人发生心脑血管程度的血压升高，老年人发生心脑血管事件的危险性显著升高。事件的危险性显著升高。与中老年患者相比，老年人高血压的发与中老年患者相比，老年人高血压的发病机制、临床表现和预后等方面均具有病机制、

2、临床表现和预后等方面均具有一定特殊性。一定特殊性。应重视老年人高血压的特殊性，并根据应重视老年人高血压的特殊性，并根据老年高血压的个体特点进行治疗。老年高血压的个体特点进行治疗。老年高血压的诊疗和治疗3 老年的定义老年的定义 o欧美发达国家以欧美发达国家以6565岁作为老年人的岁作为老年人的界限；界限；o发展中国家则为发展中国家则为6060岁；岁；o我国采用我国采用6060岁作为老年期年龄切点。岁作为老年期年龄切点。老年高血压的诊疗和治疗4 老年高血压的定义老年高血压的定义o年龄年龄6060岁，血压持续或岁，血压持续或3 3次以上非同次以上非同日坐位收缩压日坐位收缩压140mmHg140mmH

3、g和舒张压和舒张压90mmHg90mmHg；o若收缩压若收缩压140mmHg140mmHg，舒张压，舒张压90mmHg90mmHg则定义为老年单纯收缩高血压（则定义为老年单纯收缩高血压（ISHISH）老年高血压的诊疗和治疗5o随着年龄增长，高血压特别是随着年龄增长，高血压特别是ISHISH的患的患病率增加；病率增加；o我国我国6060岁人群高血压的患病率为岁人群高血压的患病率为49%49%，显著高于中青年人群；显著高于中青年人群；o6060岁人群中，岁人群中，27%27%的人患高血压；的人患高血压；o8080岁左右人群中，岁左右人群中，75%75%患有高血压；患有高血压；o8080岁人群，高血

4、压患病率岁人群，高血压患病率90%90%。老年高血压的诊疗和治疗6 老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点o收缩压增高为主收缩压增高为主o脉压增大脉压增大o血压波动大血压波动大o易发生体位性低血压易发生体位性低血压o常见血压昼夜节律异常常见血压昼夜节律异常o常与多种疾病并存，并发症多常与多种疾病并存，并发症多o继发性高血压容易漏诊继发性高血压容易漏诊老年高血压的诊疗和治疗7oISHISH占占6060岁以上老年高血压的岁以上老年高血压的65%65%，7070岁以上老年患者岁以上老年患者90%90%以上为以上为ISHISH。o与舒张压相比，收缩压与心脑肾等靶与舒张压相比，收缩压与心脑肾等靶器官损

5、害的关系更为密切。器官损害的关系更为密切。o收缩压是心血管事件更为重要的独立收缩压是心血管事件更为重要的独立预测因素。预测因素。老年高血压的诊疗和治疗8 脉脉 压压 o脉压是反映动脉弹性功能的指标。脉压是反映动脉弹性功能的指标。o脉压增大是老年高血压的重要特点。脉压增大是老年高血压的重要特点。o脉压脉压40mmHg40mmHg视为脉压增大，老年人视为脉压增大，老年人的脉压可达的脉压可达5050100mmHg100mmHg。oFraminghamFramingham心脏研究显示，老年人脉心脏研究显示，老年人脉压是比收缩压和舒张压更为重要的危压是比收缩压和舒张压更为重要的危险因素。险因素。老年高血

6、压的诊疗和治疗9 脉脉 压压 o老年高血压研究显示，老年高血压研究显示，6060岁以上老人岁以上老人的基线脉压水平与全因死亡、心血管死的基线脉压水平与全因死亡、心血管死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。关。o脉压水平与脑卒中复发密切相关，脉压脉压水平与脑卒中复发密切相关，脉压越大，脑卒中再发危险越高。越大，脑卒中再发危险越高。老年高血压的诊疗和治疗10o随着年龄增大，压力感受器敏感性降随着年龄增大，压力感受器敏感性降低，血管顺应性降低，动脉僵硬度增低，血管顺应性降低，动脉僵硬度增加，易随情绪、季节和体位变化而波加，易随情绪、季节和体位变化而波动。动。o血压

7、波动急剧时，可显著增加发生不血压波动急剧时，可显著增加发生不良心血管事件及靶器官损害的危险。良心血管事件及靶器官损害的危险。老年高血压的诊疗和治疗11 体位性低血压定义体位性低血压定义o是指从卧位改变为直立位的是指从卧位改变为直立位的3 3分钟内，分钟内，收缩压下降收缩压下降20mmHg20mmHg或舒张压下降或舒张压下降10mmHg10mmHg，同时伴有低灌注的症状。，同时伴有低灌注的症状。oJNC-7JNC-7指南定义：由卧位换为直立位后指南定义：由卧位换为直立位后收缩压下降收缩压下降10mmHg10mmHg，且伴有头晕或晕，且伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的表现。厥等脑循环灌注不足的表现

8、。老年高血压的诊疗和治疗12老年人发生体位性低血压的机制老年人发生体位性低血压的机制 老年人自主神经调节功能减退，尤其老年人自主神经调节功能减退，尤其伴有糖尿病、低血容量、应用利尿剂、伴有糖尿病、低血容量、应用利尿剂、扩血管药物及精神类药物时更容易发扩血管药物及精神类药物时更容易发生体位性低血压。生体位性低血压。老年高血压的诊疗和治疗13 非药物治疗非药物治疗o减少钠盐的摄入：应减少钠盐的摄入：应6g6g，最好，最好 5g5g；o调整膳食结构：多摄入多种新鲜蔬菜、调整膳食结构：多摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品及粗粮；水果、鱼类、豆制品及粗粮；老年高血压的诊疗和治疗14 非药物治疗非药物治

9、疗o控制总热量，并减少脂肪及饱和脂肪酸控制总热量，并减少脂肪及饱和脂肪酸摄入：脂肪含量应控制在总热量的摄入：脂肪含量应控制在总热量的25%25%以以下，饱和脂肪酸含量应下，饱和脂肪酸含量应7%7%；o增加不饱和脂肪酸的摄入。增加不饱和脂肪酸的摄入。老年高血压的诊疗和治疗15 非药物治疗非药物治疗o戒烟、避免吸二手烟：戒烟、避免吸二手烟：1 1）吸烟可导致血管内皮损害；）吸烟可导致血管内皮损害；2 2）降低血管弹性、促使斑块进展；）降低血管弹性、促使斑块进展；3 3）增加心脑血管事件发生率及死亡）增加心脑血管事件发生率及死亡率。率。老年高血压的诊疗和治疗16 非药物治疗非药物治疗o限制饮酒：限制

10、饮酒：1 1）每日摄入酒精量）每日摄入酒精量30g30g者，随饮酒量者，随饮酒量增加，血压升高，降压疗效降低；增加，血压升高，降压疗效降低；2 2）男性饮用酒精量）男性饮用酒精量25g/25g/日，女性日，女性15g/15g/日。日。3 3）计算公式：纯酒精量）计算公式：纯酒精量=饮酒量（饮酒量（mlml）酒精度数酒精度数0.80.8。老年高血压的诊疗和治疗17 非药物治疗非药物治疗o适当减轻体重：适当减轻体重：1 1）体重指数控制在）体重指数控制在25kg/m25kg/m2 2；2 2）控制能量摄入和增加体力活动是最）控制能量摄入和增加体力活动是最有效的减重措施。有效的减重措施。o适度运动；

11、适度运动；o减轻精神压力、保持心理平衡。减轻精神压力、保持心理平衡。老年高血压的诊疗和治疗18老年高血压降压治疗的证据老年高血压降压治疗的证据o降压治疗可使老年人卒中减少降压治疗可使老年人卒中减少40%40%，心血，心血管事件减少管事件减少30%30%。o无论是收缩无论是收缩/舒张期高血压，还是舒张期高血压，还是ISHISH，降压治疗可降低心脑血管病的发生率和降压治疗可降低心脑血管病的发生率和死亡率。死亡率。老年高血压的诊疗和治疗19老年高血压降压治疗的证据老年高血压降压治疗的证据o平均降低平均降低10mmHg10mmHg的收缩压和的收缩压和4mmHg4mmHg舒张舒张压使卒中的危险降低压使卒

12、中的危险降低30%30%，心血管事件，心血管事件和死亡率降低和死亡率降低13%13%。o在心脑血管病高发的老年人群中降压治在心脑血管病高发的老年人群中降压治疗获益更大。疗获益更大。老年高血压的诊疗和治疗20o本共识推荐将本共识推荐将150/90mmHg150/90mmHg作为老年作为老年高血压患者的血压控制目标值。高血压患者的血压控制目标值。o若能够耐受可降血压进一步降低至若能够耐受可降血压进一步降低至140/90mmHg140/90mmHg。老年高血压的诊疗和治疗21o如血压如血压 150/90mmHg150/90mmHg，应在指导患者，应在指导患者改善生活方式的基础上使用降压药物。改善生活

13、方式的基础上使用降压药物。o应强调收缩压达标，不应过度关注、强应强调收缩压达标，不应过度关注、强调舒张压变化的意义，要避免过快、过调舒张压变化的意义，要避免过快、过度降低血压。度降低血压。老年高血压的诊疗和治疗22 降压治疗的降压治疗的J J形曲线现象形曲线现象o血压过高可增加心脑肾等靶器官损害血压过高可增加心脑肾等靶器官损害的危险。的危险。o但过度降低血压可影响重要脏器血流但过度降低血压可影响重要脏器血流灌注，更易发生脑卒中和靶器官损害。灌注，更易发生脑卒中和靶器官损害。老年高血压的诊疗和治疗23 个体化分级达标策略个体化分级达标策略o首先首先150/90mmHg150/90mmHg可耐受可

14、降至可耐受可降至140/90mmHg140/90mmHg。o8080岁，一般情况良好，可继续进一步岁，一般情况良好，可继续进一步调至调至130/80mmHg130/80mmHg。老年高血压的诊疗和治疗24 个体化分级达标策略个体化分级达标策略o8080岁，建议将岁，建议将140/90mmHg140/90mmHg为血压为血压控制目标。控制目标。o140/90mmHg140/90mmHg是否有更大获益不能确是否有更大获益不能确定，最佳目标值有待临床研究确定。定，最佳目标值有待临床研究确定。老年高血压的诊疗和治疗25老年高血压的理想药物条件老年高血压的理想药物条件o平稳、有效；平稳、有效；o服用简便

15、、依从性好；服用简便、依从性好；o安全性好，不良反应少。安全性好，不良反应少。老年高血压的诊疗和治疗26 临床常用的临床常用的5 5类降压药物类降压药物o钙离子界拮抗剂（钙离子界拮抗剂（CCBCCB）o血管紧张素转化换酶抑制剂（血管紧张素转化换酶抑制剂（ACEIACEI）o血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（ARBARB）o受体阻滞剂受体阻滞剂 o利尿剂利尿剂o单片复方制剂单片复方制剂老年高血压的诊疗和治疗27o老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好；压疗效好；o不良反应较少；不良反应较少；o推荐用于无明显并发症的老年高血压推荐用于无明显并发症的老年高

16、血压患者的初始治疗。患者的初始治疗。老年高血压的诊疗和治疗28 CCBCCB类药物特点类药物特点o对代谢无不良影响，更适用于糖尿病对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢综合症患者。与代谢综合症患者。o降低不受高盐饮食影响，更适用于盐降低不受高盐饮食影响，更适用于盐敏感性高血压。敏感性高血压。o对于低肾素活性或低交感活性者疗效对于低肾素活性或低交感活性者疗效好。好。老年高血压的诊疗和治疗29 ACEIACEI药理作用药理作用 o抑制抑制ACEACE活性，减少血管紧张素活性，减少血管紧张素的生的生成，减少缓激肽的水解；成，减少缓激肽的水解；o使血管舒张，降低外周阻力；使血管舒张，降低外周阻力；o降

17、低血容量，从而使血压下降，不影响降低血容量，从而使血压下降，不影响心率及心排血量。心率及心排血量。老年高血压的诊疗和治疗30 ACEIACEI类药物特点类药物特点o对于高肾素活性的高血压患者具有良好对于高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及明确的肾脏保护作用。的降压疗效及明确的肾脏保护作用。o适用于伴有冠心病、心肌梗死、左心功适用于伴有冠心病、心肌梗死、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。尿的老年高血压患者。老年高血压的诊疗和治疗31 ACEIACEI类药物特点类药物特点o对糖脂代谢无不利影响，不增加心率、对糖脂代谢无不利影响，不增

18、加心率、不良反应少。不良反应少。o主要不良反应：咳嗽、皮疹、肾功损害主要不良反应：咳嗽、皮疹、肾功损害者禁用、偶见血管神经性水肿，重者可者禁用、偶见血管神经性水肿，重者可危及生命。危及生命。老年高血压的诊疗和治疗32oARBARB的降压及肾脏保护作用与的降压及肾脏保护作用与ACEI ACEI 相相似。似。o区别在于区别在于ARBARB是选择性是选择性ATAT1 1受体亚型拮受体亚型拮抗剂，不影响缓激肽代谢，极少引起抗剂，不影响缓激肽代谢，极少引起干咳，较干咳，较ACEIACEI有更好的耐受性。有更好的耐受性。老年高血压的诊疗和治疗33o血管内皮功能异常是高血压和血管内皮功能异常是高血压和T T

19、2 2DMDM患患者大血管与微血管并发症的共同病理者大血管与微血管并发症的共同病理生理基础；生理基础；oARBARB可有效改善动脉内皮功能；可有效改善动脉内皮功能；o因而在高血压、因而在高血压、T T2 2DMDM患者的治疗中具患者的治疗中具有独特的优势。有独特的优势。老年高血压的诊疗和治疗34o多项临床研究均证实：高血压和多项临床研究均证实：高血压和T T2 2DMDM患者应用患者应用ARBARB类药物厄贝沙坦治疗可以类药物厄贝沙坦治疗可以显著降低尿蛋白排泄率并延缓肾脏损显著降低尿蛋白排泄率并延缓肾脏损害的发生发展。害的发生发展。o厄贝沙坦（厄贝沙坦（150-300mg150-300mg）治

20、疗具有可靠）治疗具有可靠的肾脏保护作用并对糖代谢、脂代谢的肾脏保护作用并对糖代谢、脂代谢存在有意的影响。存在有意的影响。老年高血压的诊疗和治疗35 利尿剂降压机制利尿剂降压机制o初期是抑制水钠重吸收，降低血用容初期是抑制水钠重吸收，降低血用容量。量。o长期主要为：降低血管平滑肌细胞内长期主要为：降低血管平滑肌细胞内钠离子含量，降低外周血管阻力。钠离子含量，降低外周血管阻力。老年高血压的诊疗和治疗37 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂o可分为噻嗪型（如氢氯噻嗪可分为噻嗪型（如氢氯噻嗪HCTZHCTZ）利）利尿剂和噻嗪样利尿剂（以氯噻酮和因吲尿剂和噻嗪样利尿剂（以氯噻酮和因吲哚帕胺为代表。哚帕胺为代表。o

21、噻嗪样利尿剂的清除半衰期和作用持续噻嗪样利尿剂的清除半衰期和作用持续时间均长于噻嗪型利尿剂。时间均长于噻嗪型利尿剂。老年高血压的诊疗和治疗38 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂o吲哚帕胺缓释片吲哚帕胺缓释片1.5mg/d 1.5mg/d 降低老年患降低老年患者收缩压幅度明显大于氢氯噻嗪者收缩压幅度明显大于氢氯噻嗪25/mg/d(24.6mmHg vs 18.7mmHg25/mg/d(24.6mmHg vs 18.7mmHg）o噻嗪类利尿剂可降低高血压相关的病残噻嗪类利尿剂可降低高血压相关的病残率和死亡率，是循证证据最为丰富的抗率和死亡率，是循证证据最为丰富的抗高血压药。高血压药。老年高血压的诊疗和治疗

22、39 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂o噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ARBARB联合，是目前公联合，是目前公认可优先选择降压方案的联合。认可优先选择降压方案的联合。o中国专家共识推荐小剂量噻嗪类利中国专家共识推荐小剂量噻嗪类利尿剂与尿剂与RAASRAAS抑制剂合用。抑制剂合用。老年高血压的诊疗和治疗40o利尿剂降压的优势人群为：老年高血利尿剂降压的优势人群为：老年高血压压/单纯收缩期高血压、血压控制不佳单纯收缩期高血压、血压控制不佳/难治性高血压。难治性高血压。o相对年轻人而言，老年人对盐更敏感，相对年轻人而言，老年人对盐更敏感，肾素水平通常较低，肾素水平通常较低，RAASRAAS系统不如年系统不如年

23、轻人强烈，故对利尿剂和轻人强烈，故对利尿剂和CCBCCB效果更好。效果更好。老年高血压的诊疗和治疗41o噻嗪类利尿剂治疗的大多数并发症与使噻嗪类利尿剂治疗的大多数并发症与使用剂量和种类相关。用剂量和种类相关。o我国人群日常钾的摄入量较低，使用低我国人群日常钾的摄入量较低，使用低剂剂量的利尿剂量的利尿剂仍可导致部分患者低钾血仍可导致部分患者低钾血症。症。o小剂量小剂量HCTZHCTZ（25mg/d)25mg/d)对于血脂代谢影对于血脂代谢影响甚微。响甚微。老年高血压的诊疗和治疗42oHCTZHCTZ剂量剂量25mg25mg减至减至12.5mg/d12.5mg/d，低血钾，低血钾由由10%10%降

24、至降至5%5%。o联合应用联合应用ARBARB或或ACEIACEI有助于降低低血钾有助于降低低血钾发生率。发生率。老年高血压的诊疗和治疗43 中国高血压的特点中国高血压的特点o中国是脑卒中的高发区，高血压的主要中国是脑卒中的高发区，高血压的主要并发症时脑卒中，控制高血压是预防脑并发症时脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。卒中的关键。o高血压患者总体的知晓率、治疗率和控高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，分别低于制率明显较低，分别低于50%、40%和和10%。老年高血压的诊疗和治疗44 中国高血压的特点中国高血压的特点o高钠、低钾膳食是我国大多数高血压高钠、低钾膳食是我国大多数高血

25、压患者发病的主要危险因素之一：患者发病的主要危险因素之一：1 1）高钠摄入不仅升高血压，同时增加）高钠摄入不仅升高血压，同时增加动脉僵硬度，导致心肌肥厚、激活动脉僵硬度，导致心肌肥厚、激活RASRAS系统。系统。2 2）盐摄入过量明显增加心脑血管事件）盐摄入过量明显增加心脑血管事件的风险。的风险。老年高血压的诊疗和治疗45 中国高血压的特点中国高血压的特点o中国高血压患者中盐敏感者比例高达中国高血压患者中盐敏感者比例高达60%，与盐不敏感者相比，血压昼夜节律异常更与盐不敏感者相比，血压昼夜节律异常更明显，靶器官损害更重。明显，靶器官损害更重。o约约75%患者伴高同型半胱氨酸血症，后者患者伴高同

26、型半胱氨酸血症，后者与脑卒中发生危险有关，补充叶酸可降低与脑卒中发生危险有关，补充叶酸可降低HCY水平，减少脑卒中危险。水平，减少脑卒中危险。老年高血压的诊疗和治疗46 中国高血压的特点中国高血压的特点o高盐摄入，高卒中和血压控制率低高盐摄入，高卒中和血压控制率低老年高血压的诊疗和治疗47 固定配比复方制剂固定配比复方制剂o使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。合治疗的新趋势。o国内上市的常见复方制剂：国内上市的常见复方制剂：ARB+ARB+利尿剂；利尿剂；ACEI+ACEI+利尿剂；利尿剂；CCB+CCB+他汀；他汀；ACEI+ACE

27、I+叶酸；叶酸；ACEI+CCBACEI+CCB 老年高血压的诊疗和治疗48 固定配比复方制剂固定配比复方制剂o半数以上高血压患者需要联合应用至少半数以上高血压患者需要联合应用至少两种降压药物方能使血压达标。两种降压药物方能使血压达标。oARB+HCTZARB+HCTZ是联合治疗的优先方案，是是联合治疗的优先方案，是双赢的选择。双赢的选择。老年高血压的诊疗和治疗49 固定配比复方制剂固定配比复方制剂oARB+HCTZARB+HCTZ可干预可干预RASRAS系统和血容量增系统和血容量增加两大主要的升压机制。加两大主要的升压机制。oARB+HCTZARB+HCTZ可产生协同降压，不良反可产生协同降压，不良反应减少或低效，降低应减少或低效，降低HCTZHCTZ的剂量的剂量。老年高血压的诊疗和治疗50谢谢老年高血压的诊疗和治疗51