老年高血压特点与药物选择课件.ppt
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1、陈鲁原老年高血压特点与药物选择陈鲁原老年高血压特点与药物选择内 容老年高血压的流行病学老年高血压的病理生理改变老年高血压的临床特点及治疗特殊性老年高血压降压治疗的药物选择中国社会的老年化进程老年高血压老年高血压6565岁以上高血压患者的数量占该人群岁以上高血压患者的数量占该人群的三分之二以上的三分之二以上这是高血压控制率最低的一组人群这是高血压控制率最低的一组人群多数老年患者需采用标准剂量的多药多数老年患者需采用标准剂量的多药联合,才能达到血压的靶目标值联合,才能达到血压的靶目标值 JNC-7JNC-7 HTN prevalence increases markedly with age:-b
2、y 60 years,60%have HTN-by 70 years,65%of men and 75%of women have HTN-most prevalent in older African American women In Framingham Study,HTN eventually developed in 90%of subjects with normal BP at age 55 years.Burt Hypertension 1995;25:305-313Burt Hypertension 1995;25:305-313Vasan N Engl J Med 2001
3、;345:1291-1297Vasan N Engl J Med 2001;345:1291-1297Epidemiology of Hypertension and Aging 我国老年高血压的流行病学我国我国60岁人群高血压的患病率为岁人群高血压的患病率为49%,平均每,平均每2位老年人就有位老年人就有1人患高血压人患高血压估计现有老年高血压患者估计现有老年高血压患者8000万万常与多种疾病并存,并发症多常与多种疾病并存,并发症多与与60岁以下的高血压患者比较,相似程度的血岁以下的高血压患者比较,相似程度的血压升高,老年人发生心脑血管事件的危险显著压升高,老年人发生心脑血管事件的危险显著升
4、高升高 中华流行病学杂志中华流行病学杂志2005;26(7):478-4842005;26(7):478-484老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(20112011版)版)老年高血压:常多种疾病共存,并发症多老年高血压:常多种疾病共存,并发症多老年高血压中国专家共识老年高血压中国专家共识 20112011Coronary Heart Disease Rates by SBP and AgeAdapted from Lewington et al.Adapted from Lewington et al.Lancet.2002;360:1903-1913Lan
5、cet.2002;360:1903-1913120 mm Hg120 mm Hg140 mm Hg140 mm Hg160 mm Hg160 mm Hg180 mm Hg180 mm HgCoronary Heart Coronary Heart Disease Disease MortalityMortality2562561281286464323216168 84 42 240-4940-49AgeAge50-5950-5960-6960-6970-7970-7980-8980-891 12002年全国营养调查数据显示年全国营养调查数据显示 老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为32.2
6、%和7.6%得到治疗少于1/3治疗后得到控制约1/4总的达标率仅7.6%低治疗率和低控制率令人担忧,提高老年高血压的治疗水平刻不容缓低治疗率和低控制率令人担忧,提高老年高血压的治疗水平刻不容缓老年高血压的流行病学老年高血压的病理生理改变老年高血压的临床特点及治疗特殊性老年高血压降压治疗的药物选择老年高血压的病理生理改变大动脉弹性减退,动脉硬化,外周阻力增高大动脉弹性减退,动脉硬化,外周阻力增高动脉压力感受器敏感性减退,维持短时血压稳定动脉压力感受器敏感性减退,维持短时血压稳定能力降低,血压变异增大能力降低,血压变异增大肾脏对水盐(容量)调节能力下降肾脏对水盐(容量)调节能力下降Messerli
7、 FH,et al.Lancet.1983;2(8357):983-986.Weidmann P,et al.Kidney Int.1975;8(5):325-333.Izzo JL,et al.Hypertens.2000;35:1021-1024.升高升高 收缩压和脉压收缩压和脉压 左室重量和室壁厚度左室重量和室壁厚度 动脉僵硬度动脉僵硬度 总外周阻力总外周阻力降低降低 心输出量和心率心输出量和心率 肾血流,血浆肾素活性,血管紧张素肾血流,血浆肾素活性,血管紧张素II 动脉顺应性动脉顺应性 DBPCharacteristics of Hypertension in the Elderly血
8、管顺应性减低,会使收缩压升高12%到18%,舒张压降低12%到24%心脏、血管、肾脏等增龄性改变心脏、血管、肾脏等增龄性改变v老年患者,血管顺应性减低,会使收缩压升高12%到18%,舒张压降低12%到24%v临床观察表明,增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低v血压正常的个体随着年龄的增长,肾脏的血液灌注减少,肾血流的这种增龄性改变在高血压患者更显著Pulse pressurePulse pressureBurt VI,et al.Hypertension.1995;25:305-313Burt VI,et al.Hypertension.1995;25:305-313脉压脉压40mmHg40mm
9、Hg视为脉压增大,老年人的脉压可达视为脉压增大,老年人的脉压可达50-100mmHg50-100mmHg准确评估肾功能指标GFR 还是血清肌酐?估算估算 GFR(ml/min)估算估算 GFR血清肌酐血清肌酐血清肌酐血清肌酐 (mmol/L)年龄年龄Kampmann J et al.Acta Med Scand 1974;196:517-2040岁以后,GFR几乎是呈线性下降的2021/1/1215老年高血压的流行病学老年高血压的病理生理改变老年高血压的临床特点及治疗特殊性老年高血压降压治疗的药物选择老年高血压的特点:以收缩压增高为主N Engl J Med.2007;357:789-796N
10、 Engl J Med.2007;357:789-796不同年龄冠心病危险和血压年龄年龄最佳预测血压最佳预测血压ISH%80%Framingham Heart Study Franklin SS Circulation 2001正常正常血压节律血压节律反杓型反杓型非杓型非杓型杜瑞雪,范利,张莉.实用老年医学,2007,21(1):37-38连续收集10年来住院的老年高血压患者共638例。根据动态血压监测结果将血压昼夜节律分为杓型、非杓型、反杓型及超杓型,并通过非条件Logistic回归分析血压昼夜节律的影响因素老年高血压的特点 血压昼夜节律异常76%的老年高血压患者有异常血压节律老年高血压的其
11、它特点血压波动大血压波动大 老年人压力感受器敏感性降低而血管顺应性降低,使血压老年人压力感受器敏感性降低而血管顺应性降低,使血压易出现明显波动,部分高龄老年人甚至可发生餐后低血压易出现明显波动,部分高龄老年人甚至可发生餐后低血压白大衣高血压更为多见白大衣高血压更为多见 家庭自测血压家庭自测血压在老年患者尤为重要在老年患者尤为重要假性高血压增多假性高血压增多 因为动脉顺应性下降及动脉僵硬度增高,袖带内必须有更因为动脉顺应性下降及动脉僵硬度增高,袖带内必须有更高的压力去压迫动脉,表现为袖带测压和直接测量血压之高的压力去压迫动脉,表现为袖带测压和直接测量血压之间有很大的差异性间有很大的差异性老年高血
12、压的临床特点:易发生体位性低血压低血压在直立位在直立位3分钟内,分钟内,SBP下降下降20mmHg或或DBP下降下降10mmHg,同时伴有低灌注的症状,同时伴有低灌注的症状JNC-7:直立位:直立位SBP下降下降10mmHg,伴有头晕,伴有头晕或晕厥或晕厥老年收缩期高血压伴有糖尿病、低血容量、应用老年收缩期高血压伴有糖尿病、低血容量、应用利尿剂、扩血管药或精神类药,容易发生体位性利尿剂、扩血管药或精神类药,容易发生体位性低血压低血压餐后低血压(Post-provisions hypotension,简称PPH)老年人常见的餐后血压较餐前下降的一组临床综合征老年人常见的餐后血压较餐前下降的一组临
13、床综合征 在在Cardiovascular Health Study,65 69岁发生率岁发生率14.8%,85岁占岁占26%(诊断标准:(诊断标准:老年人餐后老年人餐后7575120120分钟内分钟内,SBPSBP比餐前下降比餐前下降20 mmHg20 mmHg以上以上)PPH是老年人晕厥和跌倒的常见原因是老年人晕厥和跌倒的常见原因;可诱发心脑血管事可诱发心脑血管事件,甚至与总病死率相关件,甚至与总病死率相关 进食之后为了有利于食物消化进食之后为了有利于食物消化和和吸收,胃、肠、胰等自分吸收,胃、肠、胰等自分泌、旁分泌产生一些扩血管因子泌、旁分泌产生一些扩血管因子,增加内脏血流量增加内脏血流
14、量而而循环循环血量降低血量降低。老年人压力感受器敏感性降低,不能迅速作出老年人压力感受器敏感性降低,不能迅速作出反应反应入院前居家老年高血压患者服药依从性调查 117位老年高血压患者,平均年龄位老年高血压患者,平均年龄77.1 6.5岁,岁,73%合并合并3种以上疾病种以上疾病 仅有仅有25.6%患者依从性好患者依从性好现代预防医学现代预防医学,2010,37(2)282-284,2010,37(2)282-28460%60%患者患者44种种 62%62%患者服药患者服药55片片小结:老年高血压的临床特点常与多种疾病并存,并发症多以收缩压增高为主、脉压增大多见血压波动大,昼夜节律异常低治疗率和
15、低控制率过半数的老年高血压患者需要联合降压药物治疗治疗依从性老年高血压降压治疗策略与原则建议建议基本原则:强调降低收缩压强调降低收缩压 降压应当平稳和缓,在降压应当平稳和缓,在2 23 3个月内达标为宜个月内达标为宜 持久降压,控制血压晨峰持久降压,控制血压晨峰 通常需要联合治疗,并优化和简化治疗方案,提通常需要联合治疗,并优化和简化治疗方案,提高依从性高依从性 注意选择具有更高安全性和耐受性的药物注意选择具有更高安全性和耐受性的药物20102010中国高血压指南中国高血压指南老年高血压的流行病学老年高血压的病理生理改变老年高血压的临床特点及治疗特殊性老年高血压降压治疗的药物选择指南更新要点:
16、老年人降压方式强调和缓平稳 20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南降压并非越快越好降压并非越快越好大多数慢性高血压患者应在大多数慢性高血压患者应在4-124-12周内周内使血压逐渐降至目标水平使血压逐渐降至目标水平对老年人、病程较长或已有靶器官对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者,降压应当平损害或并发症的患者,降压应当平稳和缓,在稳和缓,在2 23 3个月内个月内达标为宜达标为宜老年人收缩压降至老年人收缩压降至150mmHg150mmHg,如能耐受,还可进一步降低,如能耐受,还可进一步降低 ISH治疗建议治疗建议SBP150 mm Hg 观察观察SBP150179 m
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