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1、老年肺炎精选课件前言前言n肺炎是常见的呼吸道感染性疾病肺炎是常见的呼吸道感染性疾病n肺炎在全世界范围内，无论发达国家还是发展中肺炎在全世界范围内，无论发达国家还是发展中国家仍是老年人感染性疾病导致死亡的首位原因国家仍是老年人感染性疾病导致死亡的首位原因Sir William Osler Pneumonia may be called the friend of the aged.Taken off by it in an acute,short,not often painful illness,the old man escapes those“cold gradations”of deca

2、y.Is pneumonia really the old mans friend?Brancati FL Lancet.1993；342：30-33Vladimir Kaplan,MD;Arch Intern Med.2003;163:317-323Pneumonia Still the Old Mans Friend?Principles and Practice of Medicine 3rd ed.New York,NY:D Appleton;1898:109老年肺炎定义老年肺炎定义Elderly Pneumonian肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可发生于任个体或群体肺炎是指终

3、末气道、肺泡和肺间质的炎症，可发生于任个体或群体n老年肺炎特指老年肺炎特指60/65岁的个体或群体罹患肺实质的炎性病变岁的个体或群体罹患肺实质的炎性病变老年肺炎流行病学老年肺炎流行病学n发病率高发病率高n死亡率高死亡率高nMorbidity highMorbidity highnMortality highMortality highEpidemiology肺肺 炎炎 发发 病病 率率n感染性疾病死亡原因的第感染性疾病死亡原因的第1 1位位n6565岁老年人死亡病因中居首位岁老年人死亡病因中居首位60岁以上老年人口岁以上老年人口1.34亿亿010203040506070198819901992

4、19941996199820002002Year每1000人中住院人数85 y75-84 y65-74 y高龄增加老年人肺炎住院比例高龄增加老年人肺炎住院比例1988198820022002年美国年美国6565岁及以上肺炎住院比例岁及以上肺炎住院比例Fry AM,et al.JAMA,2005;194:2712 老年肺炎的危险因素老年肺炎的危险因素宿宿 主主医源性医源性老年肺炎高发病率与高死亡率的原因老年肺炎高发病率与高死亡率的原因?老年肺炎的危险因素老年肺炎的危险因素-宿主宿主n老化改变老化改变n存在慢性基础疾病存在慢性基础疾病n免疫受损，宿主防御机能减退免疫受损，宿主防御机能减退n脑血管意

5、外、外伤性骨折而致残脑血管意外、外伤性骨折而致残-卧床不起卧床不起n衰老与癌症衰老与癌症n集体居住集体居住n病原体变迁病原体变迁n昏迷昏迷n胃食管反流胃食管反流吸入性肺炎吸入性肺炎n近期呼吸道感染近期呼吸道感染n近期手术近期手术n吸烟吸烟n慢性疾病的终末期慢性疾病的终末期(终末肺炎终末肺炎)n人群贫困化人群贫困化 危危险险老年人呼吸系统防御机制改变对发生的影响老年人呼吸系统防御机制改变对发生的影响老人肺老人肺老年人呼吸系统生理功能和免疫力改变老年人呼吸系统生理功能和免疫力改变 12 3肺脏弹性回缩力肺脏弹性回缩力胸壁顺应性胸壁顺应性呼吸肌肌力呼吸肌肌力肺间质重构肺间质重构弹性蛋白弹性蛋白.胶原

6、蛋白胶原蛋白 逆转逆转肺体积变小实质减少肺体积变小实质减少肺泡毛细血管床及血肺泡毛细血管床及血流量减少流量减少小气道直径小气道直径呼吸流速呼吸流速功能残气量功能残气量蝶窦蝶窦咽鼓管口咽鼓管口下鼻甲下鼻甲扁桃体扁桃体会厌软骨会厌软骨环状软骨环状软骨咽鼓管园枕咽鼓管园枕软腭软腭/悬雍垂悬雍垂老化衰退与咽喉保护性反射减弱老化衰退与咽喉保护性反射减弱正常人喉保护性反射和吞咽为协同作用正常人喉保护性反射和吞咽为协同作用一般食物和异物不易进入下呼吸道一般食物和异物不易进入下呼吸道即使误吸少量液体，亦可通过咳嗽排出即使误吸少量液体，亦可通过咳嗽排出老年人咽喉部黏膜萎缩，感觉减退老年人咽喉部黏膜萎缩，感觉减退

7、鼻腔黏膜上皮细胞的纤毛摆动频率下降鼻腔黏膜上皮细胞的纤毛摆动频率下降咳嗽与喉反射减弱致误吸咳嗽与喉反射减弱致误吸鼻咽部气道塌陷鼻咽部气道塌陷口腔清理功能下降口腔清理功能下降 气流加温与湿化作用减弱气流加温与湿化作用减弱 咽喉：咳嗽与喉反射减弱咽喉：咳嗽与喉反射减弱误吸性问题误吸性问题上气道细菌定植上气道细菌定植吸入性肺炎定义吸入性肺炎定义（Aspiration Pneumonitis，AP）吸入下呼吸道吸入下呼吸道AP上气道定植菌上气道定植菌吸入酸性物质吸入酸性物质吸入动物脂肪吸入动物脂肪吸入性吸入性(感染性感染性)肺炎肺炎吸入性吸入性(化学性化学性)肺炎肺炎老年人生理衰退，睡眠中或意识障碍老

8、年人生理衰退，睡眠中或意识障碍-隐性误吸隐性误吸n睡眠或意识障碍时可发生口咽分泌物的隐性误吸睡眠或意识障碍时可发生口咽分泌物的隐性误吸n老年人饭后立即睡觉易引起吸入性肺炎老年人饭后立即睡觉易引起吸入性肺炎n意识障碍的患者在睡眠中有意识障碍的患者在睡眠中有70的可能发生误吸的可能发生误吸n正常人在睡眠中有正常人在睡眠中有45的可能发生误吸的可能发生误吸隐性误吸隐性误吸吸入性（感染性）肺炎吸入性（感染性）肺炎吸入性（化学性）肺炎吸入性（化学性）肺炎吸入性肺炎病理变化吸入性肺炎病理变化经口咽部吸入的物质包括细菌菌落，深蓝色经口咽部吸入的物质包括细菌菌落，深蓝色细菌菌落也包含嗜中性渗出物，可引起脓肿细

9、菌菌落也包含嗜中性渗出物，可引起脓肿可看到对吸入物质产生局部异物巨细胞反应。吸可看到对吸入物质产生局部异物巨细胞反应。吸入化学刺激物也可引起炎症，就如胃内容物一样入化学刺激物也可引起炎症，就如胃内容物一样Acute Respiratory Distress Syndrome ARDS 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征ARDSn呼吸窘迫呼吸窘迫n进行性进行性/顽固低氧血症顽固低氧血症n肺顺应性降低肺顺应性降低渗出期渗出期增生期增生期纤维化期纤维化期n弥漫性肺泡浸润弥漫性肺泡浸润n肺泡内透明膜形成肺泡内透明膜形成n肺泡萎陷氧合障碍肺泡萎陷氧合障碍pulmonary edema老年吸入性肺炎易患

10、因素老年吸入性肺炎易患因素神经系统疾患神经系统疾患脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、意识障脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、意识障碍等、运动神经元疾病、假性球麻痹、吞咽困难、癫痫发作碍等、运动神经元疾病、假性球麻痹、吞咽困难、癫痫发作长期卧床长期卧床口腔疾患口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤胃食管疾病胃食管疾病食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管返流、胃食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管返流、胃切除术后切除术后医源性因素医源性因素麻醉昏迷，气管插管或气管切开影响喉功能、抑制正常咽部麻醉昏迷，气管插管或气管切开影响喉功能、抑

11、制正常咽部运动，镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使用、运动，镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使用、酒精中毒，不适当的鼻饲管应用等酒精中毒，不适当的鼻饲管应用等伤残、衰弱、肿瘤晚期、临终前伤残、衰弱、肿瘤晚期、临终前多种基础疾病多种基础疾病 误吸误吸15%到到23%的的CAP是是AP，占所有老年肺炎死亡者近，占所有老年肺炎死亡者近1/3，敬老院中，敬老院中AP比例高比例高脑卒中患者吸入性肺炎发生率高脑卒中患者吸入性肺炎发生率高NAKAGAWA,T,etal.J Intern Med.2000,247(2):255-259静止性脑梗的患者肺炎发生率较正常对照组明显增高肺炎发病率肺炎

12、发病率深部脑梗的患者肺炎发生率显著高于浅表脑梗的患者误吸肺部感染呼衰误吸肺部感染呼衰运动神经元病运动神经元病武汉大学著名教授、设计学院院长张在元博士生导师武汉大学著名教授、设计学院院长张在元博士生导师 2 2、老年肺炎的危险因素、老年肺炎的危险因素-医源性医源性长期住院长期住院(ICU)先期抗生素治疗先期抗生素治疗糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗免疫抑制剂应用免疫抑制剂应用气管插管人工气道气管插管人工气道机械通气机械通气各各 种种 手手 术术长期经鼻留置胃管长期经鼻留置胃管病病 因因解剖分类解剖分类患病环境分类患病环境分类其他分类其他分类病因分类病因分类社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）医院

13、获得性肺炎医院获得性肺炎（HAP、VAP）养老院肺炎（养老院肺炎（NHAP）大叶性肺炎（肺泡性）大叶性肺炎（肺泡性）小叶性肺炎（支气管性）小叶性肺炎（支气管性）间质性肺炎间质性肺炎肺炎分类肺炎分类尿毒症肺炎类风湿肺炎尿毒症肺炎类风湿肺炎阻塞性肺炎放疗性肺炎阻塞性肺炎放疗性肺炎机化性肺炎无反应肺炎机化性肺炎无反应肺炎吸入性肺炎终末期肺炎吸入性肺炎终末期肺炎细菌性非典型病原体细菌性非典型病原体病毒性其他病原体病毒性其他病原体真菌性理化因素真菌性理化因素各类肺炎常见病原微生物各类肺炎常见病原微生物肺炎双球菌肺炎双球菌大肠杆菌大肠杆菌葡萄球菌葡萄球菌肺炎链球菌肺炎链球菌大肠埃希菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌

14、铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌病因分类病因分类-细菌性肺炎病原菌（细菌性肺炎病原菌（2）变形杆菌变形杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌结核杆菌结核杆菌厌氧消化链球菌厌氧消化链球菌类杆菌乳酸杆菌类杆菌乳酸杆菌下呼吸道感染中常见的厌氧菌下呼吸道感染中常见的厌氧菌n脆弱类杆菌脆弱类杆菌n产黑类杆菌产黑类杆菌n口腔类杆菌口腔类杆菌n具核酸杆菌具核酸杆菌n韦荣球菌韦荣球菌n消化链球菌消化链球菌专性厌氧菌专性厌氧菌微需氧厌氧菌微需氧厌氧菌兼性厌氧菌兼性厌氧菌老年肺炎无论是老年肺炎无论是CAP，还是，还是HAP厌氧菌均为吸入性肺炎常见的病原菌之一厌氧菌均为吸入性肺炎常见的病原

15、菌之一综合国外近年报道吸入性肺炎的厌氧菌检出率综合国外近年报道吸入性肺炎的厌氧菌检出率63%-100%老年重症吸入性肺炎病原菌调查老年重症吸入性肺炎病原菌调查Ali A.El-Solh et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 167.pp 16501654,2003(医疗机构收容所医疗机构收容所)老年人是嗜肺军团菌肺炎的高危人群老年人是嗜肺军团菌肺炎的高危人群n老年人肺军团菌肺炎发病率比年青人高两倍老年人肺军团菌肺炎发病率比年青人高两倍n发病与水或集中式空调系统污染有关发病与水或集中式空调系统污染有关嗜肺军团菌嗜肺军团菌老年人非典型病原体发病率增高老年人非典型病

16、原体发病率增高导致导致.刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29)1:3-8中国成人中国成人CAP致病原流行病学调查致病原流行病学调查细菌合并非典型病原体最常见细菌合并非典型病原体最常见病因分类病因分类-病毒性肺炎病毒性肺炎n流感流感A病毒病毒n副流感病毒副流感病毒n合胞病毒合胞病毒n腺病毒腺病毒（2002年我国SARS-冠状病毒的亚型变种）放放 线线 菌菌白白 色色 念念 珠珠 菌菌 寄寄 生生 菌菌口腔口腔皮肤皮肤肠道肠道阴道阴道V营养疗法营养疗法 白念珠菌感染中毒症白念珠菌感染中毒症口腔龋齿寄生菌口腔龋齿寄生菌真菌性肺炎真菌性肺炎-病原菌病原菌曲曲 霉霉 菌菌隐隐 球球 菌

17、菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌真菌性肺炎真菌性肺炎-病原菌病原菌n 可对不同器官有倾向性的侵袭作用可对不同器官有倾向性的侵袭作用bronchopneumoniabronchopneumonia病原体在肺泡引起炎症，通常不累及支气管病原体在肺泡引起炎症，通常不累及支气管Lobar pneumoniaLobar pneumoniaInterstitial pneumoniaInterstitial pneumonia病原体经支气管入侵病原体经支气管入侵累及支气管壁及周围组织累及支气管壁及周围组织解剖分类和病理解剖分类和病理大叶性肺炎病理大叶性肺炎病理炎症实变肺泡腔炎症实变肺泡腔正常肺泡腔正常肺泡腔

18、肺实变体征？肺实变体征？正常呼吸音正常呼吸音“fu-fu”“ha”叩：患肺浊音叩：患肺浊音听：管状呼吸音听：管状呼吸音/湿罗音湿罗音望：患肺呼吸运动减弱望：患肺呼吸运动减弱触：患肺语颤增加触：患肺语颤增加实变体征实变体征dead spacedead space肺实变肺实变-肺通气肺通气/血流比值失调血流比值失调通气通气 /血流比值血流比值=0.84=0.84（VA 4.2 L/Q 5 LVA 4.2 L/Q 5 L）0.80.80.80.8VA/QVA/Qfunctional shuntfunctional shunt中耳炎中耳炎脑膜炎脑膜炎胸膜炎、脓胸胸膜炎、脓胸心包炎、心内膜炎心包炎、心内

19、膜炎关节炎关节炎实实肝功异常肝功异常肝脓肿肝脓肿变变实实肺炎肺炎肺外感染肺外感染SIRS系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征n体温体温38C或或36Cn心率心率90次次/分钟分钟n呼吸急促、频率呼吸急促、频率20次次/分钟，可过度通气，分钟，可过度通气，PaCO212X10/L或或 50%50%n少尿：尿量少尿：尿量20ml 20ml/h h或或80 ml 80 ml/4h4h，或急性肾衰竭需要透析治疗，或急性肾衰竭需要透析治疗重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准中华结核和呼吸杂志1999；22（4）200重视老年肺炎的不典型临床表现重视老年肺炎的不典型临床表现n基础疾病常常掩盖肺炎症状与基础

20、疾病常常掩盖肺炎症状与“实变实变”体征体征n感染重、症状轻、病情进展快，死亡率高感染重、症状轻、病情进展快，死亡率高n抗菌药物疗效差抗菌药物疗效差n吸收延缓，病程较长吸收延缓，病程较长n吸入性肺炎易反复发生肺部感染吸入性肺炎易反复发生肺部感染 男患男患 9090岁岁 2006-2-182006-2-18入院入院入院诊断：入院诊断：COPDCOPD并吸入性肺炎、并吸入性肺炎、MODS(MODS(呼衰、肺脑、感染性休克呼衰、肺脑、感染性休克)基础疾病：高血压基础疾病：高血压3 3级极高危、冠心病心梗、心功级极高危、冠心病心梗、心功级级 脑梗塞后遗症脑梗塞后遗症(右侧偏瘫右侧偏瘫)、球麻痹、球麻痹

21、鼻饲鼻饲 帕金森帕金森 左股骨颈骨折畸形愈合左股骨颈骨折畸形愈合 腹主腹主A A瘤瘤 上消化道大出血上消化道大出血(病因不明病因不明)男男 9090岁岁 200620062 22121200620062 21919病历病历1男男 9090岁岁 2006-2-292006-2-29 男男 9090岁岁 2006-3-16 男男 9090岁岁 2006-3-22 男男 9090岁岁 2006-4-2吸入性肺炎吸入性肺炎 实实 验验 室室 检检 查查(Laboratory examination)n可无血白细胞升高可无血白细胞升高nCRP指数增高指数增高n免疫扩散法、免疫扩散法、PCR PCR 等应

22、用可提高阳性率等应用可提高阳性率n低氧血症或呼碱性呼衰较常见低氧血症或呼碱性呼衰较常见n病原学诊断：菌血症较青年人多见（病原学诊断：菌血症较青年人多见（10%）痰培养痰培养+药敏、痰直接涂片药敏、痰直接涂片 气道分泌物气道分泌物 培培 养养环甲膜穿刺、保护性毛刷（环甲膜穿刺、保护性毛刷（PSBPSB）保护性支气管肺泡灌洗（保护性支气管肺泡灌洗（PBALPBAL）经皮肺穿刺（经皮肺穿刺（TLBTLB）X X 线线 胸胸 片片chest x-ray examinationchest x-ray examination大叶性、小叶性、支间质性肺炎胸片征象大叶性、小叶性、支间质性肺炎胸片征象大叶性肺炎

23、大叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎(肺泡性肺炎）肺泡性肺炎）(支气管肺炎）支气管肺炎）老年人80%以上表现为支气管肺炎男男92岁岁200610男男67岁岁20054女女28岁岁20044大环内酯耐药肺链感染率较高地区中华结核和呼吸杂志1999；重视老年肺炎的不典型临床表现老年肺炎通常缺乏肺实变体征，合并症多在某些情况下，老年肺炎患者的唯一表现可能是：2007年IDSA/ATSCAP诊治指南演变为肺脓疡后形成疤痕愈合免疫受损，宿主防御机能减退演变为肺脓疡后形成疤痕愈合IDSA/ATS.引起肺组织结构破坏引起肺组织结构破坏-肺脓肿空洞的常见致病菌肺脓肿空洞的常见致病菌肺癌阻塞性肺炎

24、肺癌阻塞性肺炎n短期内同一部位多次发生肺炎应警惕肺癌短期内同一部位多次发生肺炎应警惕肺癌侵袭性肺念珠菌病侵袭性肺念珠菌病粟粒型粟粒型间质型间质型肺炎型肺炎型支气管肺炎型支气管肺炎型空洞型空洞型结节型结节型1.1.完全吸收完全吸收2.2.演变为肺脓疡后形成疤痕愈合演变为肺脓疡后形成疤痕愈合3.3.转化为转化为机化性肺炎形成支扩机化性肺炎形成支扩肺炎可能的转归肺炎可能的转归肺炎的诊断肺炎的诊断 IDSA/ATS IDSA/ATS .中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会制定制定成人成人CAP诊治指南诊治指南规范诊断与治疗规范诊断与治疗美国感染病学会美国感染病学会/美国胸科学会美国胸科学会/中

25、华医学会中华医学会 成人社区获得性肺炎（成人社区获得性肺炎（CAP）诊治指南）诊治指南2007年年 CAP的临床诊断依据的临床诊断依据 5 1 2 3 4新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛发热发热肺实变体征和肺实变体征和(或或)闻及湿性啰音闻及湿性啰音WBC10WBC10109/L109/L或或44109/L109/L伴或不伴细胞核左移伴或不伴细胞核左移胸部胸部X X线检查显示片状、斑片状浸润性线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔

26、积液 CAP诊断诊断确定确定CAPCAP诊断诊断 任其任其1+51+5 中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华结核和呼吸杂志，2006，10（26）：653-654老年肺炎的诊断与鉴别诊断老年肺炎的诊断与鉴别诊断n根据老年人不典型症状、体征根据老年人不典型症状、体征n血液常规、血液常规、CRP、血气分析等检查、血气分析等检查n细菌培养明确病原体诊断细菌培养明确病原体诊断n影像学明确诊断与鉴别诊断影像学明确诊断与鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断n心力衰竭心力衰竭n肺癌肺癌n肺栓塞肺栓塞n肺结核肺结核n其他：消化道出血、休克等其他：消化道出血、休克等differential diagnos

27、is heart failurelung cancer pulmonary embolismpulmonary tuberculosisalimentary tract hemorrhage and shock etcOther:治疗治疗 Treatmentn抗菌药物治疗抗菌药物治疗n全身支持治疗全身支持治疗n对症治疗对症治疗n并发症治疗并发症治疗n护理护理 抗菌药物治疗原则一抗菌药物治疗原则一经验治疗经验治疗药敏治疗药敏治疗安全安全 有效有效肺炎诊治指南肺炎诊治指南 国国 际际 指指 南南n对于住院患者，推荐在急诊室立即开始治疗对于住院患者，推荐在急诊室立即开始治疗CAPCAPn抗生素治疗要

28、尽早开始，首剂抗生素治疗争取在抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断诊断CAP后后h内使用内使用起始恰当、充分治疗及时遏止病情进展起始恰当、充分治疗及时遏止病情进展提高疗效，降低病死率，缩短住院时间提高疗效，降低病死率，缩短住院时间 抗菌药物治疗原则二抗菌药物治疗原则二2007ATS/IDSA 成人成人CAP指南指南 对于非对于非ICU的的CAP住院患者住院患者20072007年年IDSA/ATSIDSA/ATS成人成人CAPCAP指南抗菌药物推荐指南抗菌药物推荐重症感染多项国际权威指南强力推荐重症感染多项国际权威指南强力推荐 碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 中性粒细胞减少指南中性粒

29、细胞减少指南细菌性脑膜炎指南细菌性脑膜炎指南腹部感染指南腹部感染指南院内获得性肺炎指南院内获得性肺炎指南社区获得性肺炎指南社区获得性肺炎指南 院内获得性肺炎指南院内获得性肺炎指南 社区获得性肺炎指南社区获得性肺炎指南 美国指南美国指南ANTIBIOTIC ESSENTIALS P54 经验性治疗经验性治疗HAP/VAP碳青霉烯类为推荐的第一选择药碳青霉烯类为推荐的第一选择药 热病热病 The Sanford Guide to Antimicrobial The rapy 治疗绿脓杆菌治疗绿脓杆菌碳青霉烯类碳青霉烯类为推荐的第一选择药为推荐的第一选择药有误吸史无论有误吸史无论CAP/HAP应兼顾

30、厌氧菌杀菌治疗应兼顾厌氧菌杀菌治疗克林霉素克林霉素碳青酶烯类碳青酶烯类甲硝唑甲硝唑哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦莫西沙星莫西沙星1歼灭厌氧菌歼灭厌氧菌老年患者抗菌药物应用注意事项老年患者抗菌药物应用注意事项n老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量药，可用正常治疗量的减退情况减量药，可用正常治疗量的2/32/31/21/2 （青霉素类、头孢菌素类和其他（青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况）内酰胺类的大多数品种即属此类情况）n老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗

31、菌药物老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物 （青霉素类、头孢菌素类等（青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物）内酰胺类为常用药物）n毒性大的药物应尽可能避免应用或慎用毒性大的药物应尽可能避免应用或慎用 （氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等）（氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等）n经验性治疗药物选择经验性治疗药物选择药方案个体化，安全、有效为最终目的药方案个体化，安全、有效为最终目的 （血药浓度监测，调整剂量）（血药浓度监测，调整剂量）肾血流量下降肾血流量下降50%口腔白色念珠菌口腔白色念珠菌 (鹅中疮鹅中疮)慢性真菌性喉炎慢性真菌性喉炎注意抗菌药物的不良反应注意抗菌药物的不良反应n

32、 霉菌性肠炎霉菌性肠炎静脉静脉/口服的序贯治疗口服的序贯治疗当患者血流动力学稳定当患者血流动力学稳定临床症状改善临床症状改善能够口服药物能够口服药物胃肠道功能正常时胃肠道功能正常时PO治疗治疗 IV治疗治疗应当注意的是选择的应当注意的是选择的POPO药最好与药最好与IVIV药同类药同类20072007年年IDSA/ATSIDSA/ATSCAPCAP诊治指南诊治指南n体温下降体温下降n症状改善症状改善n白细胞逐渐降低或恢复正常白细胞逐渐降低或恢复正常nX线胸片病灶病吸较迟线胸片病灶病吸较迟抗生素疗效评估抗生素疗效评估治疗治疗有效有效治疗治疗72H后症状无改善，可能的原因后症状无改善，可能的原因n

33、药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药n特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等n出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制剂）出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制剂）n非感染性疾病误诊为肺炎非感染性疾病误诊为肺炎n药物热或药物热或V导管相关性感染导管相关性感染其他治疗其他治疗n全身支持治疗全身支持治疗n对症、雾化吸入治疗对症、雾化吸入治疗n并发症治疗并发症治疗n护理护理预预 防防n适量运动，增强体质适量运动，增强体质n注意季节性保暖，避免受凉及交叉感染注意季节性保暖，避免受凉及交叉感染n减少危险因素减少危险因素n

34、注射肺炎疫苗注射肺炎疫苗肺炎球菌性疾病及免疫预防肺炎球菌性疾病及免疫预防鉴于肺炎球菌疫苗对侵入性肺炎球菌性疾病的有效预防作用鉴于肺炎球菌疫苗对侵入性肺炎球菌性疾病的有效预防作用所有老龄人群所有老龄人群肺炎球菌性疾病高风患病人群肺炎球菌性疾病高风患病人群都应该接种肺炎球菌疫苗的接种免疫都应该接种肺炎球菌疫苗的接种免疫WHO优博优博2323疫苗疫苗n可有效预防肺炎球菌性疾病可有效预防肺炎球菌性疾病n覆盖了肺炎球菌致病性感染成份的近覆盖了肺炎球菌致病性感染成份的近90%的血清类型的血清类型,包包括对括对PG耐药的菌株成份耐药的菌株成份n50%-80%的接种者可有效地避免肺炎球菌的感染的接种者可有效地避免肺炎球菌的感染n疫苗保护期疫苗保护期5年以上年以上n大多数老年人只需接种一次大多数老年人只需接种一次接种肺炎疫苗接种肺炎疫苗含有含有2323种肺炎球菌种肺炎球菌抗原成份肺炎疫苗抗原成份肺炎疫苗