老年肺炎的经验性治疗培训讲义课件.ppt
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- 老年 肺炎 经验性 治疗 培训 讲义 课件
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1、老年肺炎的经验性治疗 第一部分第一部分社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)的经验治疗的经验治疗 考虑当地、当时病原菌流行情况考虑当地、当时病原菌流行情况 根据临床资料判断可能的病原菌根据临床资料判断可能的病原菌 对病情严重性的判断对病情严重性的判断 考虑有无基础疾病考虑有无基础疾病 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 革兰阴性肠杆菌革兰阴性肠杆菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 厌氧菌厌氧菌 病毒病毒 非典型病原菌非典型病原菌 肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体 军团菌军团菌 混合感染混合感染 考虑当地、当时病原菌流行情况考虑当地、当时病原菌流行情况 根据临床资料判断可能的
2、病原菌根据临床资料判断可能的病原菌 对病情严重性的判断对病情严重性的判断 考虑有无基础疾病考虑有无基础疾病 CAP 最常见病原体,占最常见病原体,占 30%到到 70%。典型的表现为肺实变、寒战,体温典型的表现为肺实变、寒战,体温39.439.4,多汗,多汗和胸膜疼痛。和胸膜疼痛。老年患者临床表现隐匿、常缺乏典型的临床症状老年患者临床表现隐匿、常缺乏典型的临床症状和体征。和体征。典型的肺炎链球菌肺炎典型的肺炎链球菌肺炎X X线表现为肺叶、肺段的实线表现为肺叶、肺段的实变。变。需要血管加压药物支持 4小时以上;有预后不好的胸片提示如有2或2个以上的肺叶受累;影响经验性治疗的综合因素核心抗生素表2
3、:轻一中度HAP,伴有危险因素,发病时间不限基础疾病与病原菌(2)考虑当地、当时病原菌流行情况(长期在ICU、长期抗生素治疗)肺炎衣原体培养、DNA 检测、PCR、血清学可提示肺炎衣原体感染存在。典型的表现为肺实变、寒战,体温39.医院获得性肺炎(NP)的病原菌(39th ICAAC,1999)需用升压药 4小时有预后不好的胸片提示如有2或2个以上的肺叶受累;2、流感嗜血杆菌肺炎有预后不好的胸片提示如有2或2个以上的肺叶受累;5g,IV Q 8 h 或肠杆菌科-革兰氏阴性细菌需要血透的急性肾功能衰竭 约占约占 CAP 病例的病例的 8%20%,老年人和老年人和 COPD 患者常为高危人群。患者
4、常为高危人群。发病前有上呼吸道感染的病史,起病可急可慢,急性发病者发病前有上呼吸道感染的病史,起病可急可慢,急性发病者有发热、咳嗽和咳痰。有发热、咳嗽和咳痰。COPD 患者起病较为缓慢,表现为原有咳嗽症状的加重。患者起病较为缓慢,表现为原有咳嗽症状的加重。听诊散在或局限的干、湿啰音,大片实变体征者少见。听诊散在或局限的干、湿啰音,大片实变体征者少见。胸部胸部 X 线表现线表现 3/4呈支气管肺炎的改变,约呈支气管肺炎的改变,约 1/4 呈肺叶或肺段呈肺叶或肺段实变影,很少有肺脓肿或脓胸形成。实变影,很少有肺脓肿或脓胸形成。重症重症 CAP 的一个重要病原体,发生率为的一个重要病原体,发生率为
5、1%5%;流行性感冒时金葡菌感染的发生率达流行性感冒时金葡菌感染的发生率达25%。呼吸困难和低氧血症较常见,死亡率呼吸困难和低氧血症较常见,死亡率30%,住,住ICU的金葡菌的金葡菌CAP 患者,死亡率为患者,死亡率为 64%;机械通气者,死亡率可达;机械通气者,死亡率可达 90%。胸片为多发性肺段性浸润或大叶性炎症改变。初期为片絮状阴胸片为多发性肺段性浸润或大叶性炎症改变。初期为片絮状阴影,随后密度增高,出现蜂窝状透亮区或空洞,炎症阴影周围影,随后密度增高,出现蜂窝状透亮区或空洞,炎症阴影周围出现一个或多个肺气囊,出现空洞,也可累及胸膜。出现一个或多个肺气囊,出现空洞,也可累及胸膜。3、金黄
6、色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎 重症重症CAP中,革兰氏阴性菌感染约占中,革兰氏阴性菌感染约占20%;病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动杆菌属、变形杆菌、病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动杆菌属、变形杆菌、沙雷菌属;沙雷菌属;肺炎克雷白杆菌所致的肺炎克雷白杆菌所致的CAP较为危重。易发生于汹酒者、较为危重。易发生于汹酒者、慢性呼吸系统疾病患者和衰弱者。慢性呼吸系统疾病患者和衰弱者。有明显中毒症状,典型胶冻状痰不多见。有明显中毒症状,典型胶冻状痰不多见。胸片多变,右肺、双下肺和上叶后段为好发部位,早期胸片多变,右肺、双下肺和上叶后段为好发部位,早期为小叶浸润,后期迅速扩展为大叶实变和脓肿形成,因为小叶
7、浸润,后期迅速扩展为大叶实变和脓肿形成,因其炎性渗出液多粘稠而重,故叶间裂常常呈弧形下垂,其炎性渗出液多粘稠而重,故叶间裂常常呈弧形下垂,叶间隙可膨出。叶间隙可膨出。多见于男性、年迈、体衰和抽烟者,多见于男性、年迈、体衰和抽烟者,原有心肺疾病、糖尿病和肾衰者的危险性增加。原有心肺疾病、糖尿病和肾衰者的危险性增加。有短暂的不适、发热、寒战和干咳,肌痛,胸痛,呼吸困难。有短暂的不适、发热、寒战和干咳,肌痛,胸痛,呼吸困难。肺外症状肺外症状 胃肠道症状显著,恶心和腹痛多见,可有腹泻和黄疸。胃肠道症状显著,恶心和腹痛多见,可有腹泻和黄疸。急性精神神志变化。急性精神神志变化。急性肾衰、肾小球肾炎。急性肾
8、衰、肾小球肾炎。心肌炎、心包炎。心肌炎、心包炎。50%50%有低钠血症;有低钠血症;胸片肺泡型、斑片状、肺叶段状分布或弥漫性肺浸润,难以与胸片肺泡型、斑片状、肺叶段状分布或弥漫性肺浸润,难以与ARDSARDS区别。胸腔积液相对较多。区别。胸腔积液相对较多。可发生进行性呼吸衰竭,约可发生进行性呼吸衰竭,约 15%15%病例需机械通气。病例需机械通气。5、军团菌肺炎军团菌肺炎 占占CAP的的515,肺炎衣原体感染所致的病例相对较轻,死亡率较低。肺炎衣原体感染所致的病例相对较轻,死亡率较低。临床表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状,临床表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状,可有鼻窦炎、气道反
9、应性疾病及脓胸。可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。主要症状发热、咳嗽,肺部湿罗音。主要症状发热、咳嗽,肺部湿罗音。反复感染常见,常与其它病原菌发生混合感染,特别反复感染常见,常与其它病原菌发生混合感染,特别是肺炎链球菌。是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重,可为致死性的老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重,可为致死性的。可能参与可能参与COPD发病。重症发病。重症 COPD 的肺炎衣原体感的肺炎衣原体感染百分比为染百分比为 71,中等程度,中等程度COPD衣原体感染为衣原体感染为 46。肺炎衣原体培养、肺炎衣原体培养、DNA 检测、检测、PCR、血清学可提示血清学可提示肺炎衣原体感染存在。肺
10、炎衣原体感染存在。最佳的诊断方法为恢复期较急性期血标本抗体滴度最佳的诊断方法为恢复期较急性期血标本抗体滴度升高升高 4 倍,有倍,有 PCR 或培养的证据。或培养的证据。6、肺炎衣原体肺炎(肺炎衣原体肺炎(2)老年老年 CAP 患者中占患者中占 230不等。不等。有发热、寒战、头痛和咽痛等前驱症状,后有干有发热、寒战、头痛和咽痛等前驱症状,后有干咳或粘液样痰。咳嗽夜间为重。咳或粘液样痰。咳嗽夜间为重。肺外表现溶血性贫血、恶心、呕吐、肌痛、皮疹肺外表现溶血性贫血、恶心、呕吐、肌痛、皮疹及多种神经性综合征。及多种神经性综合征。表2:轻一中度HAP,伴有危险因素,发病时间不限入院 5天的重度 HAP
11、,病原体为核心致病菌+高度耐药的革兰氏阴性杆菌 绿脓杆菌和不动杆菌,及 MRSA。重症 CAP 的一个重要病原体,发生率为 1%5%;林可霉素 600mg,IV q 8 h 或-内酰胺十-内酰胺酶抑制剂:哌拉西林-他唑巴坦4.可发生进行性呼吸衰竭,约 15%病例需机械通气。基础疾病与病原菌(2)基础疾病与病原菌(2)听诊散在或局限的干、湿啰音,大片实变体征者少见。有预后不好的胸片提示如有2或2个以上的肺叶受累;易感染绿脓杆菌的因素有用过糖皮质激素、营养不良、肺实质破坏性疾病(如支气管扩张),长期住院和机械通气等。2、流感嗜血杆菌肺炎第二组门诊患者,伴心肺疾病,有/无危险因素重症CAP中,革兰氏
12、阴性菌感染约占20%;第四代头孢菌素(cefepime)重症 CAP 的一个重要病原体,发生率为 1%5%;红霉素+/-利福平(确诊时应用加利福平)(2)有特异性危险因素,轻中度 HAP,需要血透的急性肾功能衰竭有预后不好的胸片提示如有2或2个以上的肺叶受累;IgM、IgG滴度在多数病例中升高,实验室检查支原体培养、血清学检查、实验室检查支原体培养、血清学检查、PCR。IgM、IgG滴度滴度在多数病例中升高,在多数病例中升高,抗体反应常常出现在症状出现后抗体反应常常出现在症状出现后 710日,约日,约 3 周达高峰。周达高峰。胸部胸部 X 线变化线形态多样,可呈模糊的羽毛状或均匀的阴线变化线形
13、态多样,可呈模糊的羽毛状或均匀的阴影,近肺门区阴影浓密,向肺野外逐渐变浅,边缘不清,影,近肺门区阴影浓密,向肺野外逐渐变浅,边缘不清,可呈游走性。少部分病变呈多发的斑片状阴影,可呈游走性。少部分病变呈多发的斑片状阴影,X 线阴影约线阴影约 2 周左右开始消退。周左右开始消退。考虑当地、当时病原菌流行情况考虑当地、当时病原菌流行情况 根据临床资料判断可能的病原菌根据临床资料判断可能的病原菌 对病情严重性的判断对病情严重性的判断 考虑有无基础疾病考虑有无基础疾病 年龄年龄65岁岁 有基础疾病有基础疾病 COPD、支气管扩张、支气管扩张、恶性肿瘤、恶性肿瘤、糖尿病、糖尿病、慢性肾衰、慢性肾衰、心衰、
14、心衰、慢性肝病、慢性肝病、嗜酒、嗜酒、营养不良、营养不良、脑血管疾病、脑血管疾病、脾切除术后等。脾切除术后等。体检发现体检发现 呼吸频率呼吸频率30次次/分;分;舒张压舒张压60mmHg或收缩压或收缩压90mmHg;脉搏脉搏125次次/分;分;体温体温35或或40;神志改变;神志改变;肺外部位感染的证据。肺外部位感染的证据。实验室检查包括实验室检查包括 白细胞数白细胞数4109/L或或30109/L或白细胞绝对计数或白细胞绝对计数1109/L。PaO260mmHg或或Pco250mmHg。有肾功能异常的证据,有肾功能异常的证据,Cr1.2mg/dl 或或BUN20mg/dl。有预后不好的胸片提
15、示如有有预后不好的胸片提示如有2或或2个以上的肺叶受累;出现空洞;个以上的肺叶受累;出现空洞;病变迅速的扩展和出现胸腔积液。病变迅速的扩展和出现胸腔积液。红细胞压积红细胞压积30%或血红蛋白或血红蛋白9mg/dl。有脓毒血症或脏器功能不全的表现如代谢性酸中毒或凝血机制异有脓毒血症或脏器功能不全的表现如代谢性酸中毒或凝血机制异常。常。呼吸频率呼吸频率 30 30次次/分;分;低氧血症低氧血症 PaO2/FiO2 250 mm Hg;PaO2/FiO2 250 mm Hg;需要机械通气支持;需要机械通气支持;胸部胸部 X X 线显示多个肺叶的浸润影;线显示多个肺叶的浸润影;休克收缩压休克收缩压 9
16、0 mm Hg,90 mm Hg,舒张压舒张压 60 mm Hg;4 4小时以上;小时以上;少尿。少尿。重症重症 CAP CAP 的临床定义的临床定义 考虑当地、当时病原菌流行情况考虑当地、当时病原菌流行情况 根据临床资料判断可能的病原菌根据临床资料判断可能的病原菌 对病情严重性的判断对病情严重性的判断 考虑有无基础疾病考虑有无基础疾病 青霉素耐药和耐药肺炎球菌青霉素耐药和耐药肺炎球菌 年龄年龄65岁,岁,3月内有月内有内酰胺类药物治疗史,内酰胺类药物治疗史,慢性酒精中毒史,慢性酒精中毒史,免疫缺陷疾病(包括应用皮质激素治疗),免疫缺陷疾病(包括应用皮质激素治疗),多种内科疾病史,多种内科疾病
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