老年心血管病的特点培训课件.ppt

1、血管血管1老年心血管病的特点10/11/2022定义定义l由于由于胰岛素抵抗胰岛素抵抗引起的高胰岛素血症进而可致引起的高胰岛素血症进而可致动脉粥样硬化的代谢性疾病的总称。动脉粥样硬化的代谢性疾病的总称。l包括肥胖、脂代谢异常、高血压、糖尿病、痛包括肥胖、脂代谢异常、高血压、糖尿病、痛风等。风等。2老年心血管病的特点10/11/2022胰岛素抵抗胰岛素抵抗中心性肥胖中心性肥胖3老年心血管病的特点10/11/2022代谢综合征定义代谢综合征定义WHOa胰岛素抵抗胰岛素抵抗&/or FPG加上加上2个或个或2个以上个以上:血压血压TG,HDL-C微量白蛋白尿微量白蛋白尿中心型肥胖中心型肥胖EGIRb

2、胰岛素抵抗胰岛素抵抗(高胰岛素血症高胰岛素血症)加上加上2个或个或2个以上个以上:血压血压TG,HDL-Cd中心型肥胖中心型肥胖NCEPcFPG加上加上2个或个或2个以上个以上:血压血压TG HDL-C中心型肥胖中心型肥胖aWorld Health Organisation;bEuropean Group for the study of Insulin resistance;cNational Cholesterol Education Program;dand/or treatment for dyslipidaemiaEschwege E.Diabetes Metab 2003;29:6

3、S19-274老年心血管病的特点10/11/2022Mets 指标指标WHONCEP ATPIII高血压正在接受降压治疗BP140/90mm Hg降压治疗及/或BP130/85mmHg血脂异常血浆TG1.7mmol/L(150mg/dl)及/或HDL-C:男性0.9mmol/L(35mg/dl),女性150mg/dlHDL-C:男性40mg/dl,女性30kg/m2及/或腰臀比:男性0.9,女性0.85腰围:男性102cm,女性88cm血糖代谢异常IR&(or)2型糖尿病或糖耐量异常(IGT)空腹血糖110mg/dl其他微量白蛋白尿=过夜尿白蛋白分泌率20g/min(30mg/g Cr)诊断标

4、准IR&or2型糖尿病或IGT合并以上任何2项标准以上任何3项异常5老年心血管病的特点10/11/2022ATP-III 明确了临床实用的代谢综合征定义明确了临床实用的代谢综合征定义l代谢综合征临床表现:有下述特征的腹型肥胖l男性腰围男性腰围 102 cml女性腰围女性腰围 88 cmTG 150 mg/dlHDL-C：男性 40 mg/dl（1.00mmol/L),女性 50 mg/dl（1.30mmol/L)血压 130/85 mm Hg空腹血糖 110 mg/dl(6.10mmol/L)l在单个患者出现3种或3种以上临床表现即可诊断代谢综合征6老年心血管病的特点10/11/2022血管血

5、管7老年心血管病的特点10/11/2022美国人美国人MetS高度流行高度流行总体总体患病患病率率为为24,男性与女性发病率相似男性与女性发病率相似年龄(岁)8老年心血管病的特点10/11/2022代谢综合征在老年人群中的分布代谢综合征在老年人群中的分布田慧,陆菊明,潘长玉等.中华老年多器官杂志 2002；1（1):19-21(N=2159)N=974N=1119N=2819老年心血管病的特点10/11/2022血管血管10老年心血管病的特点10/11/2022代谢综合征代谢综合征11老年心血管病的特点10/11/2022代谢综合征合并糖尿病代谢综合征合并糖尿病显著增加冠心病危险显著增加冠心病

6、危险代谢综合征与非代谢综合征比较：p=0.0003 Anand SS et al,Circulation 2003;108:420-425n=148n=184n=844有无代谢综合征或是否合并糖尿病患者的年龄及性别调整后冠心病发生率有无代谢综合征或是否合并糖尿病患者的年龄及性别调整后冠心病发生率12老年心血管病的特点10/11/2022环环 境境生活方式生活方式遗遗 传传2型糖尿病型糖尿病血脂异常血脂异常高血压高血压肥肥 胖胖3条或条或3条以上标准条以上标准腰腰 围围高血压高血压甘油三酯甘油三酯血血 糖糖HDL-C心心 血血 管管 事事 件件发生率发生率313老年心血管病的特点10/11/20

7、2214老年心血管病的特点10/11/2022代谢综合征的防治代谢综合征的防治l大力开展健康教育大力开展健康教育l建立健康的生活方式建立健康的生活方式l坚持科学的饮食治疗计划和运动疗法，控制体坚持科学的饮食治疗计划和运动疗法，控制体重，改善胰岛素抵抗重，改善胰岛素抵抗l积极治疗高血压、高血糖、高血脂并达标积极治疗高血压、高血糖、高血脂并达标15老年心血管病的特点10/11/2022 n代谢综合征多种参数异常代谢综合征多种参数异常,包括胰岛素抵抗包括胰岛素抵抗,高血压高血压,及及血脂异常在人群中的发生率逐年上升血脂异常在人群中的发生率逐年上升n 糖尿病患者中动脉粥样硬化发生率高糖尿病患者中动脉粥

8、样硬化发生率高n心血管疾病是糖尿病患者最常见的死亡原因心血管疾病是糖尿病患者最常见的死亡原因n LDL-C可增加心血管疾病危险可增加心血管疾病危险,HDL-C可延缓心血管疾可延缓心血管疾病进展病进展 n降低心血管危险的多种治疗方法适用于代谢综合征降低心血管危险的多种治疗方法适用于代谢综合征总总 结结16老年心血管病的特点10/11/2022老年心血管病老年心血管病 17老年心血管病的特点10/11/2022主要内容主要内容l一、心血管系统的增龄性改变一、心血管系统的增龄性改变l二、老年冠心病二、老年冠心病l三、老年急性冠脉综合征三、老年急性冠脉综合征l四、老年心力衰竭四、老年心力衰竭18老年心

9、血管病的特点10/11/2022心血管系统的增龄性改变（亚临床心血管老化）心血管系统的增龄性改变（亚临床心血管老化）l心脏的增龄性改变心脏的增龄性改变 心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡 间质胶原纤维和脂肪组织增多间质胶原纤维和脂肪组织增多 心脏淀粉样变心脏淀粉样变 心瓣膜增厚、钙化或粘液样变心瓣膜增厚、钙化或粘液样变机械功能改变：机械功能改变：心脏舒张和收缩心脏舒张和收缩功能下降功能下降电学改变：窦房电学改变：窦房结固有心律降低；结固有心律降低；运动时的最快心运动时的最快心率随增龄而减少。率随增龄而减少。19老年心血管病的特点10/11/2022l血管的增龄性改变血管的增龄性改变 脉压增大脉压增大 1

10、、生理性动脉硬化生理性动脉硬化 颈动脉内膜中层厚度（颈动脉内膜中层厚度（IMT）增大）增大 脉搏波传导速度（脉搏波传导速度（PWV）加快。）加快。2、静脉老化（弹性降低、管腔扩大、静脉瓣萎缩）、静脉老化（弹性降低、管腔扩大、静脉瓣萎缩）3、毛细血管床减少；毛细血管脆性和通透性增加，易发生局部组、毛细血管床减少；毛细血管脆性和通透性增加，易发生局部组 织液增多或水肿。织液增多或水肿。心血管系统的增龄性改变心血管系统的增龄性改变易发生静脉曲张和深静脉血栓形成易发生静脉曲张和深静脉血栓形成20老年心血管病的特点10/11/2022老年冠心病老年冠心病21老年心血管病的特点10/11/2022概述概述

11、定义：冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因十分少见(40%40%，心排血量急剧下降所致，心排血量急剧下降所致 6.6.心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。严重者可。严重者可 发生肺水肿发生肺水肿49老年心血管病的特点10/11/2022体征体征 心脏体征心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；

12、收缩期杂音擦音；收缩期杂音 血血 压压:一般都降低，且可能不再恢复一般都降低，且可能不再恢复 其其 他他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征体征50老年心血管病的特点10/11/2022诊断诊断l心电图表现特征性改变特征性改变 有有Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 1.1.病理性病理性Q Q波波 2.ST2.ST段抬高段抬高,呈弓背向上型呈弓背向上型 3.T3.T波倒置波倒置 无无Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 无病理性无病理性Q Q波波 相应导联相应导联STST段压低段压低0.1mV0.1mV51老年心血管病的特点10/11/202252老年心

13、血管病的特点10/11/2022定位诊断定位诊断根据特征性改变，尤其是病理性根据特征性改变，尤其是病理性Q Q波波lI I、aVLaVL高侧壁高侧壁lIIII、IIIIII、aVFaVF下壁下壁V V1 1V V6 6广泛前壁广泛前壁lV V5 5V V6 6前侧壁前侧壁lV V7 7V V9 9正后壁正后壁lV V3R3RV V5R5R右室右室lV V1 1V V3 3前间壁前间壁lV V3 3V V5 5局限前壁局限前壁53老年心血管病的特点10/11/2022实验室检查实验室检查一般化验检查一般化验检查 白细胞白细胞 血沉血沉血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB CK/

14、CK-MB 肌酸激酶肌酸激酶/同功酶同功酶 AST/GOT AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶 LDH LDH 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白I/TI/T（TnI/TnTTnI/TnT）增高）增高 CK-MBCK-MB、TnI/TnT TnI/TnT 血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物54老年心血管病的特点10/11/2022血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化55老年心血管病的特点10/11/2022其他检查超声心动图超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤诊断室壁瘤/乳头肌功能不全乳头肌功能不

15、全放射性核素放射性核素 心肌显象心肌显象/血池扫描血池扫描心向量图心向量图 56老年心血管病的特点10/11/2022心肌梗死诊断心肌梗死诊断l典型临床表现典型临床表现 缺血性胸痛缺血性胸痛l特征性心电图特征性心电图l心肌酶心肌酶/坏死性标记物的动态变化坏死性标记物的动态变化57老年心血管病的特点10/11/2022新的新的AMIAMI诊断指南诊断指南心肌损伤标记物显著增高（心肌损伤标记物显著增高（CK-MBCK-MB、TnT/TnT/I I )并且具有下述一项即可诊断并且具有下述一项即可诊断 1 1）新出现的病理性新出现的病理性Q Q波波 2 2）ST-TST-T动态改变动态改变 3 3）典

16、型胸痛症状典型胸痛症状 4 4）心脏冠脉介入治疗后心脏冠脉介入治疗后 58老年心血管病的特点10/11/2022心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断 心绞痛心绞痛 急性心包炎急性心包炎 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞 急腹症急腹症 急性主动脉夹层急性主动脉夹层59老年心血管病的特点10/11/2022心肌梗死心肌梗死治疗治疗原则原则 保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭和及时处理严重心律失常、泵衰竭和 各种并发症各种并发症60老年心血管病的特点10/11/2022治疗治疗l监护和一般治疗监护和一般治疗:休息、吸氧

17、、监测、护理休息、吸氧、监测、护理l解除疼痛解除疼痛:度冷丁度冷丁/吗啡；硝酸制剂吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法再灌注疗法:是一种积极的治疗措施是一种积极的治疗措施3 36 6小时内小时内,疗效最佳疗效最佳l消除心律失常消除心律失常l控制低血压、休克控制低血压、休克l治疗心力衰竭治疗心力衰竭61老年心血管病的特点10/11/2022心肌梗死的再灌注治疗心肌梗死的再灌注治疗原则：原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法：方法：1.1.

18、溶栓治疗溶栓治疗 (thrombolysis therapy)2.2.介入治疗介入治疗 (percutaneous coronary intervention,PCI)62老年心血管病的特点10/11/2022溶栓治疗溶栓治疗对对STEMISTEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。血治疗。63老年心血管病的特点10/11/2022溶栓治疗时间窗口起病时间起病时间1212小时，最佳时间小时，最佳时间6 6小时小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高溶栓时间越早，冠脉再通率越高64老

19、年心血管病的特点10/11/2022溶栓适应证溶栓适应证病后病后6h6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联心电图至少相邻两个导联STST段抬高段抬高0.1mv0.1mv，年龄，年龄7070岁岁发病虽超过发病虽超过6h6h（6 618h18h之间），但胸痛持续不缓解，之间），但胸痛持续不缓解，STST段仍持续抬高者段仍持续抬高者年龄虽年龄虽7070岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者65老年心血管病的特点10/11/2022常用药物及用法尿激酶尿激酶：静脉给药，静脉给药，10010015015

20、0万万 U U，30min30min1h1h滴注完滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPArtPA）：）：静脉给静脉给药，先推注药，先推注10mg10mg，继而，继而50mg 1h50mg 1h滴完，再滴完，再40mg 40mg 2h2h滴完滴完66老年心血管病的特点10/11/2022冠状动脉再通指标 胸痛胸痛2h2h内迅速缓解或消失内迅速缓解或消失 2h2h内抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内以内 2h2h内出现再灌注心律失常（

21、室性心律失常或传导阻滞内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）等）冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）于冠状动脉内溶栓治疗者）67老年心血管病的特点10/11/2022介入治疗以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（和支架（stent）植入术）植入术68老年心血

22、管病的特点10/11/2022左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端95狭窄狭窄69老年心血管病的特点10/11/2022球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失70老年心血管病的特点10/11/2022l消除心律失常消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死必须及时消除，以免引起猝死 VPBs/VTVPBs/VT：Lidocaine Lidocaine 立即立即iviv Vf:Vf:非同步直流电除颤非同步直流电除颤 缓慢性心律失常缓慢性心律失常:Atropine/:Atropine/起搏起搏 l控制休克控制休克 补液补液/升压药升压药/IABP+PTCA or CABG/IA

23、BP+PTCA or CABG l治疗心力衰竭治疗心力衰竭71老年心血管病的特点10/11/2022l限制梗死面积药物限制梗死面积药物 硝酸甘油硝酸甘油-B，钙拮抗剂，钙拮抗剂，ACEI极化液极化液抗凝剂抗凝剂l并发症处理并发症处理室壁瘤室壁瘤梗死后综合征梗死后综合征72老年心血管病的特点10/11/2022老年急性冠脉综合征（老年急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。lQ波

24、急性心肌梗死波急性心肌梗死l非非Q波急性心肌梗死波急性心肌梗死l不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛l心脏缺血性猝死心脏缺血性猝死73老年心血管病的特点10/11/2022纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征 稳定性斑块稳定性斑块和脆弱和脆弱的斑块的斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层74老年心血管病的特点10/11/2022ACS分型（以CK-MB为标准）A

25、CSST段抬高的ACSST段不抬高的ACSCKMB正常上限的2倍CKMB正常上限的2倍不稳定型心绞痛75老年心血管病的特点10/11/2022ACS分型（以TNT为标准）ACSST段持续抬高的ACSST段不抬高的ACSST段抬高的心肌梗死肌钙蛋白升高肌钙蛋白不升高ST段不抬高的心肌梗死不稳定型心绞痛76老年心血管病的特点10/11/2022老年老年ACSl特点：1.冠状动脉常为多支血管病变，病变复杂（弥漫、冠状动脉常为多支血管病变，病变复杂（弥漫、钙化、迂曲、慢性闭塞等）。钙化、迂曲、慢性闭塞等）。2.首发症状常不典型，常合并陈旧性心肌梗死、首发症状常不典型，常合并陈旧性心肌梗死、心脏传导阻滞

26、等，心电图改变亦不典型，同时心脏传导阻滞等，心电图改变亦不典型，同时伴随多种疾病也造成伴随多种疾病也造成ACS诊治的困难。诊治的困难。3.老年人心脏储备功能降低，发生老年人心脏储备功能降低，发生ACS后更容易后更容易失代偿，并发症发生率高，病死率增加。失代偿，并发症发生率高，病死率增加。病变重，症状不典型！病变重，症状不典型！77老年心血管病的特点10/11/2022老年老年ACSl治疗策略治疗策略1.积极进行积极进行ACS的筛查：病史、体检、心电图、实验的筛查：病史、体检、心电图、实验室检查等，血清肌钙蛋白有重要价值。室检查等，血清肌钙蛋白有重要价值。2.强调危险分层，有助于判断预后和早期识

27、别高危患强调危险分层，有助于判断预后和早期识别高危患者。者。老年老年STEMI及高危的及高危的UA/NSTEMI，推荐早期进，推荐早期进行介入治疗。年龄不应成为早期介入治疗的障碍。行介入治疗。年龄不应成为早期介入治疗的障碍。3.积极进行药物治疗：抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、积极进行药物治疗：抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、调脂治疗等。调脂治疗等。78老年心血管病的特点10/11/2022老年心力衰竭老年心力衰竭79老年心血管病的特点10/11/2022定义l是一种临床综合征l各种心脏疾病引起的心脏结构、功能异常，心脏收缩和/或舒张功能受损，泵血减少l临床上以肺循环和（或）体循环淤血以及组织血液灌注

28、不足为主要特征80老年心血管病的特点10/11/2022心血管事件链81老年心血管病的特点10/11/2022心衰的分类心衰的分类急性急性/慢性心衰慢性心衰1.3.收缩性收缩性/舒张性心衰舒张性心衰2.2左心衰左心衰/右心衰右心衰/全心衰全心衰82老年心血管病的特点10/11/202283老年心血管病的特点10/11/2022病因1心肌舒缩功能减弱 心脏老化，顺应性降低 缺血性心脏病，心肌炎，原发性心肌病、结缔组织疾病的心肌损害，代谢性心肌病（DM、心肌淀粉样变）2心肌负荷过度 （1）压力（后）负荷过度：高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、肥厚梗阻型心肌病、肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄、慢性阻塞性肺

29、疾患、二尖瓣狭窄和血液粘稠度增加 （2）容量（前）负荷过度：主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、左右心分流性先心、动静脉瘘、甲状腺功能亢进、慢性贫血 84老年心血管病的特点10/11/2022诱诱 因因3心律失常心律失常 1 1感染：最常见感染：最常见，尤呼吸道感染，尤呼吸道感染2过度劳累与情绪激动过度劳累与情绪激动4电解质紊乱与酸碱平电解质紊乱与酸碱平衡失调衡失调5失血与贫血失血与贫血6输血输液过多过快输血输液过多过快7某些抑制心肌收缩的某些抑制心肌收缩的药物药物8原有心脏病变加重或伴发其他疾病原有心脏病变加重或伴发其他疾病9麻醉与手术麻醉与手术85老年心血管病的特点10/11/2022老年心

30、力衰竭老年心力衰竭l病因特点：病因特点：1.病因构成不同：病因构成不同：非老年人心衰的病因以心肌炎、心肌病、风心病为多，老年人心衰以高血压、冠心病、肺心病居多。2.多病因并存：多病因并存：如高血压合并冠心病，冠心病合并肺心病等，往往一种心脏病为主要病因，另一种促进心衰的发生和发展。3.诱因更重要：诱因更重要：主要有感染、心肌缺血、心律失常、输液等。86老年心血管病的特点10/11/2022老年心力衰竭老年心力衰竭l病理生理特点：病理生理特点：1.心排出量明显降低心排出量明显降低2.较易发生低氧血症较易发生低氧血症3.心率对负荷的反应低下：心率对负荷的反应低下：老年人心衰时心率可不增快，即使在运

31、动和发热等负荷情况下，心率增快也不明显。87老年心血管病的特点10/11/2022老年心力衰竭老年心力衰竭l临床特点：临床特点：1.症状不典型：症状不典型：老年人常采取宁静的生活方式，缺少体力活动而不出现劳力性呼吸困难。有些老年人白天在进食或运动后发生阵发性呼吸困难，其意义同夜间阵发性呼吸困难。老年人中度心衰可以完全无症状，一旦存在某种诱因，则可发生急性左心衰竭。88老年心血管病的特点10/11/2022老年心力衰竭老年心力衰竭l临床特点：临床特点：2.非特异性症状常见：非特异性症状常见：疲乏无力，胃肠道症状、精神神经症状等。可能提示心衰的临床表现：卧位干咳而坐位减轻，白天尿少而夜间多尿；不寻

32、常的面、颈部大汗淋漓。3.体征特异性差：体征特异性差：颈静脉怒张、心尖搏动移位不能作为心衰的指标。老年人心衰时心率可不快，甚至心动过缓。肺部湿罗音不一定代表心衰表现，因可能合并慢支或其他肺部疾病。老年人踝部水肿既可见于心衰，也常见于活动少、慢性静脉功能不全和低蛋白血症。89老年心血管病的特点10/11/2022老年心力衰竭老年心力衰竭l临床特点：临床特点：4.并发症多：并发症多：心律失常、肾功能不全、水电解质及酸碱平衡失调。5.再入院者多。再入院者多。90老年心血管病的特点10/11/2022临床表现临床表现l根据病变的心脏和淤血部位的不同，分为左心根据病变的心脏和淤血部位的不同，分为左心室衰

33、竭，右心室衰竭和全心衰竭室衰竭，右心室衰竭和全心衰竭l左室衰竭左室衰竭：肺循环淤血和心排血量降低肺循环淤血和心排血量降低l右室衰竭右室衰竭：体循环淤血体循环淤血 l全心衰竭：全心衰竭：体循环淤血、心排血量降低体循环淤血、心排血量降低91老年心血管病的特点10/11/2022症状症状 左心衰左心衰l1、呼吸困难：较早出现和最常见的症状（劳力性呼吸呼吸困难：较早出现和最常见的症状（劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难l2 2、咳嗽、咳痰、咯血、咳嗽、咳痰、咯血l3 3、疲劳、乏力：可因休息而消失、疲劳、乏力：可因休息而消失l4 4、少尿及肾功能损害、少尿及

34、肾功能损害92老年心血管病的特点10/11/2022体征体征l心脏增大心脏增大 l心尖抬举样搏动心尖抬举样搏动 l心尖部舒张期奔马律心尖部舒张期奔马律l心动过速心动过速 l交替脉交替脉 l肺部湿罗音肺部湿罗音 93老年心血管病的特点10/11/2022症状右心衰l疲劳疲劳 l重力性重力性水肿水肿：离床行走时踝部水肿，卧床时骶部、腰：离床行走时踝部水肿，卧床时骶部、腰背部和腿部水肿背部和腿部水肿l脏器淤血症状脏器淤血症状肝肿大肝肿大 胃肠道症状：厌食、腹胀胃肠道症状：厌食、腹胀 肾脏淤血：尿量减少、夜尿增多、蛋白尿和肾功能肾脏淤血：尿量减少、夜尿增多、蛋白尿和肾功能减退减退 94老年心血管病的特

35、点10/11/2022体征右心衰ledemal颈静脉充盈或怒张颈静脉充盈或怒张、肝颈反流征阳性、肝颈反流征阳性 l肝肿大和压痛肝肿大和压痛l右室抬举性搏动和右室奔马律右室抬举性搏动和右室奔马律l 胸腔积液和腹水胸腔积液和腹水 l第三心音第三心音 95老年心血管病的特点10/11/202296老年心血管病的特点10/11/202297老年心血管病的特点10/11/202298老年心血管病的特点10/11/2022辅助检查辅助检查l血液检查血液检查 lX线检查：心脏大小及外形、肺淤血征线检查：心脏大小及外形、肺淤血征l心电图心电图、超声心动图、超声心动图 l放射性核素与磁共振显像：病因诊断放射性核

36、素与磁共振显像：病因诊断、判断、判断基础疾病的严重程度基础疾病的严重程度 l运动耐量和运动峰耗氧量运动耐量和运动峰耗氧量：心脏储备功能 99老年心血管病的特点10/11/2022诊诊 断断l原有基础心脏病的证据：高血压、冠心病、心原有基础心脏病的证据：高血压、冠心病、心肌病等肌病等 l临床表现：呼吸困难、乏力等临床表现：呼吸困难、乏力等l实验室检查：心电图实验室检查：心电图、X线、超声心动图线、超声心动图 100老年心血管病的特点10/11/2022心功能分级心功能分级美国纽约心脏病学会（NYHA，1928）l级级：体力活动不受限体力活动不受限，一般体力活动不引起过度或，一般体力活动不引起过度

37、或不相适应的乏力，心悸，气促和心绞痛不相适应的乏力，心悸，气促和心绞痛l级级：轻度体力活动受限轻度体力活动受限，静息时无不适静息时无不适，日常体力，日常体力活动可导致乏力、心悸、气促和心绞痛活动可导致乏力、心悸、气促和心绞痛l级级：体力活动明显受限体力活动明显受限，静息时无不适静息时无不适，但，但低于日低于日常活动量常活动量即导致乏力、心悸、气促和心绞痛即导致乏力、心悸、气促和心绞痛l级级：不能无症状地进行任何体力活动，：不能无症状地进行任何体力活动，休息时可有休息时可有心力衰竭或心绞痛症状心力衰竭或心绞痛症状，任何体力活动都可加重不适，任何体力活动都可加重不适 101老年心血管病的特点10/

38、11/2022治疗目标治疗目标l改善症状，提高生活质量改善症状，提高生活质量l延缓和防止心肌重塑的发展，降低心衰的病死延缓和防止心肌重塑的发展，降低心衰的病死率和住院率率和住院率l心肾模式循环模式神经内分泌模式心肾模式循环模式神经内分泌模式l综合治疗：病因治疗、一般治疗、调节心衰代综合治疗：病因治疗、一般治疗、调节心衰代偿机制，拮抗神经体液因子的过度激活偿机制，拮抗神经体液因子的过度激活102老年心血管病的特点10/11/2022病因治疗病因治疗l控制高血压：血压目标值控制高血压：血压目标值l控制糖尿病控制糖尿病l积极治疗冠心病积极治疗冠心病l去除诱因去除诱因103老年心血管病的特点10/11

39、/2022一般治疗一般治疗l休息休息l观察出入量、体重变化观察出入量、体重变化l控制水、盐摄入控制水、盐摄入l纠正酸碱失衡和电解质紊乱纠正酸碱失衡和电解质紊乱l加强营养支持加强营养支持104老年心血管病的特点10/11/2022药物治疗药物治疗l药物种类药物种类B受体阻断剂受体阻断剂ACEI或或ARB利尿剂利尿剂地高辛地高辛醛固酮受体阻滞剂醛固酮受体阻滞剂105老年心血管病的特点10/11/2022外科治疗和心脏移植外科治疗和心脏移植l背阔肌转化心肌行左室增强术背阔肌转化心肌行左室增强术l左室减压术左室减压术l骨骼肌心室骨骼肌心室l骨骼肌主动脉外反搏骨骼肌主动脉外反搏l心脏移植心脏移植 106

40、老年心血管病的特点10/11/2022老年心力衰竭的治疗特点老年心力衰竭的治疗特点老年心衰的治疗原则与一般心衰类似，但应着重老年心衰的治疗原则与一般心衰类似，但应着重注意以下几点注意以下几点：1.让患者足够休息，早期必须严禁行走，但应让患者足够休息，早期必须严禁行走，但应鼓励病人在床上活动。心功能明显改善后，鼓励病人在床上活动。心功能明显改善后，也不应过早过快地增加运动量，以免再次诱也不应过早过快地增加运动量，以免再次诱发心衰。发心衰。2.在使用利尿剂的同时，对钠、水的限制不必在使用利尿剂的同时，对钠、水的限制不必太严格。太严格。107老年心血管病的特点10/11/2022老年心力衰竭的治疗特

41、点老年心力衰竭的治疗特点3.3.镇静剂和吗啡的剂量为常规剂量的镇静剂和吗啡的剂量为常规剂量的1/21/21/31/3，伴有慢性肺部疾病者应慎用。伴有慢性肺部疾病者应慎用。4.4.洋地黄类的剂量应比常规剂量小。洋地黄类的剂量应比常规剂量小。5.5.利尿剂尽量用口服制剂，联合使用排钾和保利尿剂尽量用口服制剂，联合使用排钾和保钾利尿剂，小剂量开始，缓慢利尿。出现利钾利尿剂，小剂量开始，缓慢利尿。出现利尿剂抵抗或顽固性心衰时，可静脉给予利尿尿剂抵抗或顽固性心衰时，可静脉给予利尿剂或与多巴胺合用。剂或与多巴胺合用。6.6.使用血管扩张剂应密切注意血压变化。使用血管扩张剂应密切注意血压变化。108老年心血管病的特点10/11/2022结束语结束语l老年心血管病学作为心血管医学具有一定特殊老年心血管病学作为心血管医学具有一定特殊性的领域，近年取得了一定的进步，通过老年性的领域，近年取得了一定的进步，通过老年人群的循证研究，建立了许多老年的治疗指南人群的循证研究，建立了许多老年的治疗指南和共识。和共识。l但老年人个体差异千差万别，必须在共识的基但老年人个体差异千差万别，必须在共识的基础上谨慎遵循个体化原则。础上谨慎遵循个体化原则。109老年心血管病的特点10/11/2022