老年严重头晕的诊断培训课件.ppt

1、老年严重头晕的诊断老年严重头晕的诊断头晕头晕（Dizziness）与眩晕与眩晕（Vortigo）头晕和眩晕不是一种疾病，而是一种头晕和眩晕不是一种疾病，而是一种临床症状，头晕与眩晕不同；临床症状，头晕与眩晕不同；眩晕是患者本身的一种运动幻觉，眩晕是患者本身的一种运动幻觉，患者感觉周围环境或自身在运动或旋患者感觉周围环境或自身在运动或旋转。在诊治中首先要明确患者系头晕转。在诊治中首先要明确患者系头晕还是眩晕，是不平衡，例如；行走不还是眩晕，是不平衡，例如；行走不稳，并应明确不平衡觉向何侧倾斜。稳，并应明确不平衡觉向何侧倾斜。2 病因病因：一、周围性病变：一、周围性病变：（一）周围性前庭病变；（一

2、）周围性前庭病变；（二）其他原因（最常见心血管病（二）其他原因（最常见心血管病变），变），二、中枢神经病变：二、中枢神经病变：3【诊断】【诊断】4 (1)、BPPV；剧烈而短暂的眩晕发作可通过剧烈而短暂的眩晕发作可通过躺下、坐起、蜷曲于床躺下、坐起、蜷曲于床 或翻身而发生即：头或翻身而发生即：头部位置快速改变促发眩晕的短暂发作，其病部位置快速改变促发眩晕的短暂发作，其病理生理认为是继发于来自椭园囊的松散的耳理生理认为是继发于来自椭园囊的松散的耳石碎片，头在某些位置时沿着后半规管环移石碎片，头在某些位置时沿着后半规管环移动，导致内淋巴的移动而引起眩晕。动，导致内淋巴的移动而引起眩晕。Halpik

3、e试验方法：试验方法：让患者仰卧使头伸展低于水平位让患者仰卧使头伸展低于水平位30度，头旋度，头旋转约转约45度，使一侧耳朵处于最低位，观察有度，使一侧耳朵处于最低位，观察有无眼震。无眼震。5 Halpike试验的显著特征：试验的显著特征：向地性眼震（旋转性眼震向地面跳动）向地性眼震（旋转性眼震向地面跳动）潜伏期：所取头部的依靠集团和眼震发潜伏期：所取头部的依靠集团和眼震发生之间的时间延长生之间的时间延长 易疲劳性：当反复用激发性头部位置改易疲劳性：当反复用激发性头部位置改变时眼震严重程度减变时眼震严重程度减 弱弱 眼震的持续时间少于眼震的持续时间少于20秒秒 当垂直坐位时眼震逆转当垂直坐位时

4、眼震逆转6 (2)、前庭神经炎：长时前庭神经炎：长时间严重眩晕间严重眩晕急性发作，由头部活动而加剧，可伴急性发作，由头部活动而加剧，可伴眼球震颤，位置失衡和恶心呕吐，通眼球震颤，位置失衡和恶心呕吐，通常不发生听力丧失。急性前庭病变系常不发生听力丧失。急性前庭病变系指一个平衡器官功能的突然丧失。可指一个平衡器官功能的突然丧失。可由于病毒性炎症或血管闭塞。（急性由于病毒性炎症或血管闭塞。（急性迷路炎、病毒性迷路炎和前庭神经元迷路炎、病毒性迷路炎和前庭神经元炎是用另外的一些术语来覆盖这种临炎是用另外的一些术语来覆盖这种临床表现的）急性前庭病变的突出特征：床表现的）急性前庭病变的突出特征：7 急性发作

5、的持续性眩晕，一般为数小急性发作的持续性眩晕，一般为数小时或数日；时或数日；恶心和呕吐。一般这些症状在几天或几恶心和呕吐。一般这些症状在几天或几个月后逐渐改善个月后逐渐改善 无听力丧失和耳鸣，在急性期患者取病无听力丧失和耳鸣，在急性期患者取病侧卧使耳处于最低位时较舒服，减轻眩晕的侧卧使耳处于最低位时较舒服，减轻眩晕的感觉。感觉。急性期可见水平性眼震。急性期可见水平性眼震。自然病程：前庭功能丧失不会复原，但自然病程：前庭功能丧失不会复原，但会发生中枢性代偿过程，所以急性眩晕也可会发生中枢性代偿过程，所以急性眩晕也可缓解。缓解。8 闭目行进易转向病侧，冷热试验显示受闭目行进易转向病侧，冷热试验显示

6、受累耳迷路的功能持续低下。急性期后有一易累耳迷路的功能持续低下。急性期后有一易变期，此时仍可有急性眩晕的短暂发作，这变期，此时仍可有急性眩晕的短暂发作，这可能可能 并不反映由于迷路的最初损害的再发，而是并不反映由于迷路的最初损害的再发，而是前庭缺陷代偿功能的短暂性缺失。前庭缺陷代偿功能的短暂性缺失。(3)、耳性眩晕：、耳性眩晕：初期耳朵感觉发账，听初期耳朵感觉发账，听力减退，耳鸣，进而出现眩晕，位置失衡和力减退，耳鸣，进而出现眩晕，位置失衡和眼球震颤，恶心呕吐，症状持续三十分钟至眼球震颤，恶心呕吐，症状持续三十分钟至1天不等。天不等。9 内淋巴积水内淋巴积水：内淋巴的液体量通过内淋：内淋巴的液

7、体量通过内淋巴液囊吸收液体以及渗透梯度效应来维持于生理巴液囊吸收液体以及渗透梯度效应来维持于生理范围内。当内淋巴液体的体积超过生理范围时即范围内。当内淋巴液体的体积超过生理范围时即称：称：“内淋巴积水内淋巴积水”。分为：。分为：特发性内淋巴特发性内淋巴积水：（积水：（Meniere病，梅尼尔病）继发性内淋病，梅尼尔病）继发性内淋巴积水：（风疹，流行性腮腺炎）临床特征：巴积水：（风疹，流行性腮腺炎）临床特征：发作性眩晕：伴恶心呕吐，一般持续数小发作性眩晕：伴恶心呕吐，一般持续数小时，也可为数分钟至数天。但患者不能行走，只时，也可为数分钟至数天。但患者不能行走，只能卧床。能卧床。波动性感觉神经性耳

8、聋，且反复发作，急波动性感觉神经性耳聋，且反复发作，急性期时耳聋明显，眩晕轻时听力改善；性期时耳聋明显，眩晕轻时听力改善；10 渐强性耳鸣：发作前或发作时明显，急性渐强性耳鸣：发作前或发作时明显，急性眩晕缓解后耳鸣常常减轻眩晕缓解后耳鸣常常减轻,耳受压或充满（堵塞）感：于发作前或发耳受压或充满（堵塞）感：于发作前或发作时明显。当考虑内淋巴积水诊断时，前庭和作时明显。当考虑内淋巴积水诊断时，前庭和听觉症状特点都应存在，从而可看出梅尼尔病听觉症状特点都应存在，从而可看出梅尼尔病（Meniere病）是一种临床诊断。病）是一种临床诊断。自然病程：自然病程：随反复发作次数的增加，发生一定程度的永随反复发

9、作次数的增加，发生一定程度的永久性感觉神经性耳聋。其受累耳前庭功能也进久性感觉神经性耳聋。其受累耳前庭功能也进行性丧失，其发作性眩晕的强度倾向于减轻。行性丧失，其发作性眩晕的强度倾向于减轻。11 淋巴周围瘘淋巴周围瘘 头部外伤可能引起内有镫骨板的卵园窗（前庭头部外伤可能引起内有镫骨板的卵园窗（前庭窗），圆窗或半规管的破裂（可能系先天的覆盖窗），圆窗或半规管的破裂（可能系先天的覆盖骨较薄）。骨较薄）。诱发原因：诱发原因：头部外伤头部外伤,气压伤（飞行、潜水）气压伤（飞行、潜水）,爆炸爆炸,既往有镫骨足板切除术史既往有镫骨足板切除术史,鼻部充气、呕吐、扭伤举重物及分娩等，鼻部充气、呕吐、扭伤举重物

10、及分娩等，甚至持续剧咳也可引起前庭系统完整的破坏甚至持续剧咳也可引起前庭系统完整的破坏。12 诊断：诊断：主要靠病史，尚无绝对可靠的试验，主要靠病史，尚无绝对可靠的试验，可做；可做；耳蜗电图耳蜗电图,中耳内窥镜检查中耳内窥镜检查,前庭肌源性诱发电位协助诊断。前庭肌源性诱发电位协助诊断。临床特征：临床特征：患者自感行走不稳如步行于海绵上或刚从船患者自感行走不稳如步行于海绵上或刚从船上下来样，耳鸣及听力丧失一般很轻微或无。上下来样，耳鸣及听力丧失一般很轻微或无。13 慢性化脓性中耳炎（慢性化脓性中耳炎（CSOM）继发于化脓性中耳炎症损害可能是前庭症继发于化脓性中耳炎症损害可能是前庭症状状 的原因，

11、鼓膜可有瘢痕，穿孔或有分的原因，鼓膜可有瘢痕，穿孔或有分泌物。临床上若为浆液性迷路炎的发作，通泌物。临床上若为浆液性迷路炎的发作，通常引起一定程度的不平衡而不是旋转性眩晕，常引起一定程度的不平衡而不是旋转性眩晕，若用充气窥镜加正压于外耳道而诱发眩晕，若用充气窥镜加正压于外耳道而诱发眩晕，则可怀疑在半规管内有一瘘管。则可怀疑在半规管内有一瘘管。2、其它原因：、其它原因：141516 听神经瘤：听神经瘤是神经鞘瘤，听神经瘤：听神经瘤是神经鞘瘤，起自于内耳道内的上部前庭神经。起自于内耳道内的上部前庭神经。临床特点：临床特点：一侧（不对称的）感觉神经性耳聋，随一侧（不对称的）感觉神经性耳聋，随肿瘤的生

12、长，患者渐出现平衡不好的感肿瘤的生长，患者渐出现平衡不好的感觉，步行时倾向于转向病变侧，觉，步行时倾向于转向病变侧，眩晕罕眩晕罕见。见。病程：病程：听神经瘤是良性的，增长缓慢，随肿瘤听神经瘤是良性的，增长缓慢，随肿瘤增大，耳蜗神经受压，继之听力丧失，增大，耳蜗神经受压，继之听力丧失，进一步可导致小脑和脑干受压。进一步可导致小脑和脑干受压。17 二中枢神经病变：二中枢神经病变：这些病变包括一组完全不同的病理学这些病变包括一组完全不同的病理学原因：病史有神经病学的症状如吞咽困原因：病史有神经病学的症状如吞咽困难、复视，神经系统的定位体征，或眼难、复视，神经系统的定位体征，或眼震有垂直成分等要考虑中

13、枢神经病变。震有垂直成分等要考虑中枢神经病变。18 从临床实践中可见低血压性心血管病变从临床实践中可见低血压性心血管病变系老年头晕的一种常见重要的致病原因，系老年头晕的一种常见重要的致病原因，特别是那些有晕厥和不可解释的摔倒患特别是那些有晕厥和不可解释的摔倒患者，另外如：严重的的颈椎骨关节病，者，另外如：严重的的颈椎骨关节病，脑血管病，明显的双侧颈内动脉狭窄脑血管病，明显的双侧颈内动脉狭窄（70%）和椎）和椎-基底动脉性偏头痛等均基底动脉性偏头痛等均为头晕症状的原因，有时患者说不清是为头晕症状的原因，有时患者说不清是头痛，还是头晕，但是要明确一个可致头痛，还是头晕，但是要明确一个可致病的诊断并

14、不容易，因为这些疾病并不病的诊断并不容易，因为这些疾病并不是经常与特异性症状有关。是经常与特异性症状有关。19(1)国外报道（观察国外报道（观察50例例60岁以上长期有岁以上长期有头晕症状的患者（平均头晕症状的患者（平均1年）年）28%患者的患者的症壮由心血管病所致症壮由心血管病所致 (2)周围前庭病变包括；前庭神经炎，良周围前庭病变包括；前庭神经炎，良性位置性眩晕，和耳性眩晕占症状的性位置性眩晕，和耳性眩晕占症状的18%(3)由中枢神经病变引发的头晕症状者由中枢神经病变引发的头晕症状者（包括影像学证实的脑血管病，颈椎病，（包括影像学证实的脑血管病，颈椎病，显著的双颈动狭窄，基底动脉性偏头痛，

15、显著的双颈动狭窄，基底动脉性偏头痛，和猝倒发作）占和猝倒发作）占14%20 若仔细询问病史，几呼若仔细询问病史，几呼50%主诉头晕主诉头晕的老年患者承认也有晕厥和的老年患者承认也有晕厥和/或摔倒（与以或摔倒（与以前报道相一致）。对其特征应了解头晕时前报道相一致）。对其特征应了解头晕时是否有头重脚轻，面色苍白，症状发作时是否有头重脚轻，面色苍白，症状发作时是否必须坐下或躺下，是否为长时间站立是否必须坐下或躺下，是否为长时间站立时发生，有无心血管疾病。描述眩晕的头时发生，有无心血管疾病。描述眩晕的头晕是一种周围前庭病变的指征，但眩晕症晕是一种周围前庭病变的指征，但眩晕症状仅是周围前庭病变诊断标准的

16、一部分状仅是周围前庭病变诊断标准的一部分2223 前庭周围性晕系指前庭器官和前庭前庭周围性晕系指前庭器官和前庭神经内听道部分病变所致。神经内听道部分病变所致。除内耳中毒除内耳中毒性眩晕与听神经瘤的头晕外均为发作性性眩晕与听神经瘤的头晕外均为发作性且持续时间短，症状重且持续时间短，症状重 前庭中枢性眩晕系指前庭神经的颅前庭中枢性眩晕系指前庭神经的颅内部分，脑干，前庭神经核及其传导路内部分，脑干，前庭神经核及其传导路径上的病变径上的病变 头昏，头晕；头昏，头晕；实际为头昏眼花，患实际为头昏眼花，患者有头重脚轻感，躯体不稳等应为头昏，者有头重脚轻感，躯体不稳等应为头昏，头晕（头晕（Dizziness

17、），），看地不平，有地板看地不平，有地板抬起或下陷感抬起或下陷感24 三关于头晕的治疗：三关于头晕的治疗：面对急性眩晕的患者，首先应减少眩晕所伴面对急性眩晕的患者，首先应减少眩晕所伴发的恶心、呕吐症状（对症治疗）发的恶心、呕吐症状（对症治疗）其次要据诊断而行治疗其次要据诊断而行治疗 急性前庭病变：急性前庭病变：急性期可用迷路镇静剂，一急性期可用迷路镇静剂，一旦急性眩晕缓解或减轻，要尽早停用镇静剂，旦急性眩晕缓解或减轻，要尽早停用镇静剂，因镇静剂应用时间越长越不利于中枢对迷路缺因镇静剂应用时间越长越不利于中枢对迷路缺陷的适应，导致中枢代偿不良，因镇静剂同对陷的适应，导致中枢代偿不良，因镇静剂同对

18、中枢有同样的作用。当症状缓解或减轻时应尽中枢有同样的作用。当症状缓解或减轻时应尽早活动，且早活动，且勿卧床不活动勿卧床不活动“静养静养”，否则恢复，否则恢复的可能性就会越小。的可能性就会越小。25 前庭功能康复系通过视觉，本体觉和运动的前庭功能康复系通过视觉，本体觉和运动的再训练，才有利于增进平衡。老年患者前庭再训练，才有利于增进平衡。老年患者前庭损害后很少完全恢复，主因其协调差，视觉损害后很少完全恢复，主因其协调差，视觉和本体觉受损所致。和本体觉受损所致。Meniere（梅尼尔病）梅尼尔病）急 性 期 镇 静 且 适 用 加 利 尿 剂 呋 噻 米急 性 期 镇 静 且 适 用 加 利 尿

19、剂 呋 噻 米（Furosemide速尿速尿)20-40mg/日或用渗透性利日或用渗透性利尿剂，待症状缓解后，可间隔疗法。同时应尿剂，待症状缓解后，可间隔疗法。同时应限盐（少于限盐（少于3-5g/d）噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂26 有些患者自己感内耳有越来越强的充满有些患者自己感内耳有越来越强的充满感，听力下降或耳鸣加重，予知要发病感，听力下降或耳鸣加重，予知要发病的情况下：应立即应用渗透性利尿剂治的情况下：应立即应用渗透性利尿剂治疗为宜。也可同时应用镇静剂，症状不疗为宜。也可同时应用镇静剂，症状不缓解还可加用桂利嗪或氟桂利嗪，最好缓解还可加用桂利嗪或氟桂利嗪，最好请耳科医师据尚存的听力水平选择

20、：教请耳科医师据尚存的听力水平选择：教鼓室内庆大霉素，内淋巴囊手术，前庭鼓室内庆大霉素，内淋巴囊手术，前庭神经切断术，耳蜗切开手术等。神经切断术，耳蜗切开手术等。27 良性阵发性位置性眩晕：因其特点是良性阵发性位置性眩晕：因其特点是眩晕强烈而短暂，所以镇静剂不适用。眩晕强烈而短暂，所以镇静剂不适用。请耳科处理（有可能应用请耳科处理（有可能应用“粒子复位操粒子复位操作法作法”）淋巴周围瘘淋巴周围瘘 听神经瘤听神经瘤 慢性化脓性中耳炎，由相关科诊治。慢性化脓性中耳炎，由相关科诊治。28 总结要点：总结要点：“眩晕眩晕”为患者本身或其周围环境的运动的感为患者本身或其周围环境的运动的感觉或知觉，即运动

21、幻觉。觉或知觉，即运动幻觉。“头晕头晕”系指从轻度头昏或晕厥到旋转或不平系指从轻度头昏或晕厥到旋转或不平衡感的持续性感觉。衡感的持续性感觉。病史应明确发作的持续时间，促发（诱发）病史应明确发作的持续时间，促发（诱发）因素和伴随的因素和伴随的特征性症状特征性症状十分重要。十分重要。急性眩晕患者早期对症治疗，及早活动有利急性眩晕患者早期对症治疗，及早活动有利于前庭损害的恢复。于前庭损害的恢复。29 表表 前庭周围性眩晕与前庭中枢性眩晕的鉴别：前庭周围性眩晕与前庭中枢性眩晕的鉴别：前庭周围性眩晕前庭周围性眩晕 前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕 眩眩 晕晕 性性 质质多为多为 旋旋 转转 性呈上下性呈上下

22、 左右左右 摇晃摇晃 感感 旋旋 转转 性呈为固性呈为固 定物定物 体向一侧体向一侧 运运 动动 感感 起起 病病 特特 点点 突突 然，呈然，呈 阵阵 发发 性性 逐逐 渐渐 起起 病，呈病，呈 持持 续续 性性 持持 续续 时时 间间 短，数小时，数日，最多数周短，数小时，数日，最多数周 较长，可较长，可 数数 月月 以以 上上 眼眼 震震 与与 眩眩 晕晕 程度程度 一一 致致 可可 不不 一一 致致 听听 觉觉 障障 碍碍 常常 有有 不不 明明 显显 倾倾 倒倒 常倒常倒 向向 眼眼 震震 的的 慢慢 相相 侧，与侧，与 头头位位 有一定有一定 的的 关关 系系 倾倾 倒倒 方向不一

23、定，与方向不一定，与 头头 位位 无无一定的关系一定的关系 植植 物物 神神 经症状经症状 有恶心有恶心 呕呕 吐，面吐，面 色苍白，血色苍白，血 压压 改改 变变 等等 不不 明明 显显 CNS 体体 征征 一一 般般 无无 常有常有 阳阳 性性 体体 征征 前庭功能实验前庭功能实验 无反应无反应 或反应或反应 减减 弱弱 常呈正常呈正 常反常反 应应 30 表：眩晕的病因眩晕的病因 周围性周围性 中枢性中枢性(1)急性前庭病变急性前庭病变（2）内淋巴积水内淋巴积水 特发性（特发性（Meniere，梅尼尔病梅尼尔病 继发性（风疹，流行性腮腺炎继发性（风疹，流行性腮腺炎)（3）淋巴周围瘘淋巴周

24、围瘘（4）良性阵发性位置性眩晕）良性阵发性位置性眩晕（5）听神瘤）听神瘤（6）慢性化脓性中耳炎）慢性化脓性中耳炎 (1)多发性硬化多发性硬化（2）脑干病变）脑干病变(血管血管 病，肿病，肿 瘤瘤）(3)偏偏 头痛头痛 （4）癫痫）癫痫（5)小小 脑病变（血管病，肿瘤脑病变（血管病，肿瘤）31 表表：眩晕的症状分类眩晕的症状分类 旋转性症状旋转性症状 不平衡症状不平衡症状 （1）内淋巴积水）内淋巴积水 （2）急性前庭病变（急）急性前庭病变（急 性期性期）（3）偏头痛）偏头痛 （4）良性陈发性位置性眩晕）良性陈发性位置性眩晕（BPPV）（1）急性前庭病变（晚期）急性前庭病变（晚期）（2）听神经瘤）

25、听神经瘤 （3）淋巴周围瘘管）淋巴周围瘘管 （4）慢性化脓性中耳炎（）慢性化脓性中耳炎（CSOM）32 表表：眩晕的临床症状和检查：眩晕的临床症状和检查临床特临床特征征 梅尼尔梅尼尔病病 迷路炎或迷路炎或急性前庭急性前庭病病 淋巴周围淋巴周围瘘瘘 BPPV 听神经瘤听神经瘤 CSOM 眩眩 晕晕 +-+-强度和持强度和持续时间续时间 数分钟至数分钟至数小时数小时 数小时至数小时至数日数日 数数 秒秒 不平衡不平衡 -+晚期继晚期继发不能代发不能代偿偿 +-+恶心、呕恶心、呕吐吐 +-+33 表表续续临床特征临床特征梅尼尔梅尼尔病病 迷路炎迷路炎或急性或急性前庭病前庭病 淋巴周淋巴周围瘘围瘘 B

26、PPV 听神经瘤听神经瘤 CSOM听力丧失听力丧失+早期早期+晚期晚期 -轻度感轻度感觉神经觉神经性性 -+耳耳 鸣鸣 +-伴有伴有 症症 状状 波波 动动 性性听力丧失听力丧失 -气压伤气压伤病病 史史 位位 置置 性性诱诱 发发 -耳耳 漏漏 检查的选检查的选择择 ECOG ENG ECOG Halpike MRI CT34 备注备注 BPPV=良性陈发性位置性眩良性陈发性位置性眩 晕晕 CSOM=慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎 ECOG=耳蜗电描记法耳蜗电描记法 ENG=眼震电描记法。在黑眼震电描记法。在黑暗中存在自发眼震，表示未代偿的前庭暗中存在自发眼震，表示未代偿的前庭病变，病变，若注视时，若注视时，减轻自发眼震的程度，病变减轻自发眼震的程度，病变可能为外周性的。可能为外周性的。35老年严重头晕的诊断36