糖尿病酮症酸中毒详解培训课件.ppt
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1、糖尿病酮症酸中毒详糖尿病酮症酸中毒详解解 糖尿病酮症酸中毒:体内胰岛素缺乏,胰岛素反调激素增加,引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱出现的临床综合症。是内科急症,要求迅速合理治疗。DKA是1型糖尿病突出并发症,也多见于2型糖尿病的应急状态。是最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的糖尿病急性并发症。男女患病比例1:12 DKA死亡率在胰岛素问世前为60%,胰岛素以后为515%,死亡率随年龄而增加。感染胰岛素治疗中断或不适当减量创伤手术胃肠功能紊乱饮食不当严重的心脑血管病变妊娠和分娩 胰岛素 升糖激素 血糖高但利用障碍脂肪动员游离脂肪酸丙酮、乙酰乙酸羟丁酸pH正常:酮症pH7.35:酮症 酸中毒血浆渗透压渗
2、透性利尿严重脱水,电解质紊乱循环衰竭、肾衰竭中枢神经功能障碍糖尿病酮症酸中毒昏迷血磷2,3二磷酸甘油携氧系统功能异常恶心、呕吐 原糖尿病症状加重:肢软无力,极度口渴,多饮多尿,体重下降。消化道症状:厌食、恶心、呕吐。部分患者有腹痛。酷似急腹症。呼吸系统症状:代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢,可引起深而快的呼吸;当pH16.7mmol/L多有脱水,33.3mmol/L则多伴有高 渗或肾功能不全。血酮、尿酮:血酮升高1mmol/L,即高酮血症。5mmol/L时提示酸中毒。尿酮阳性。尿糖:强阳性。尿素氮、肌酐:尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可为30 1,提示血容量不足。电解质血钠:一般135mmol/
3、L,少数正常,亦可高于正常。血氯:初期可低,明显的高氯血症多出现在DKA的恢复期。血钾:一般初期正常或低,但少尿而失水和酸中毒严重可升高。血磷、镁:亦可降至正常以下。血酸度:酸中毒代偿期血pH在正常范围内;失代偿期常pH320mOsm/L。公式:血浆渗透压=2(钠+钾)+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)外周血象:红细胞压积及血红蛋白可增高;白细胞在无感染的情况下可增高,提示了失水后血液浓缩。DKA的诊断并不困难,对临床凡具有DKA症状而疑为DKA的患者,立即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血pH或CO2结合力降低者,无论既往有无糖尿病史即可诊断。DKA分级轻度轻度
4、 仅有酮症,无酸中毒,即糖尿病酮症。仅有酮症,无酸中毒,即糖尿病酮症。中度中度 有酮症,有轻度酸中毒,即糖尿病酮症酸中毒。有酮症,有轻度酸中毒,即糖尿病酮症酸中毒。重度重度 酸中毒伴有意识障碍,即糖尿病酮症酸中毒昏迷。酸中毒伴有意识障碍,即糖尿病酮症酸中毒昏迷。或虽无意识障碍,但或虽无意识障碍,但co2CP10mmol/L饥饿性酮症:热量摄入不足,体内脂肪大量分解所造成。酒精性酮症:大量饮酒而碳水化合物摄入过少,出现难治性呕吐时。此时尿酮体()或弱(+)不能正确反映酮血症的程度。此两种酮症酸中毒病情较轻,无糖尿病史,经补GS或GNS后酮症酸中毒较易纠正。与其它“阴离子”酸中毒鉴别 “阴离子”酸
5、中毒除见于:DKA、酗酒、饥饿外,还见于乳酸酸中毒、慢性肾功能衰竭;其他:药物中毒:甲醇、乙二醇乙烯、水杨酸。降低血糖,消除酮体;恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用,以抑制脂肪酸过度的释放;纠正水与电解质酸碱平衡失调,恢复受累器官的功能状态。治疗原则:立即补充胰岛素;立即补液,恢复细胞内、外液容量;补钾;纠正酸中毒;消除诱因;治疗并发症。胰岛素剂型:一律采用短效胰岛素。胰岛素剂量:目前提倡小剂量胰岛素治疗。以每小时每公斤体重0.1U速度,持续静脉输注。给药途径:持续静滴,为目前首选。血糖下降速度每小时3.66.1mmol/L(70100mg/d1)为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降,胰岛素
6、剂量应加倍。当血糖降至11.113.9mmol/L,改输5葡萄糖液加入普通胰岛素(按每34g葡萄糖加1U胰岛素计算)。酸中毒对机体影响:(1)血PH值7.0,抑制心肌收缩力,引起心律失常;(2)血PH值与通气功能关系 血PH值7.2,通气功能 酸中毒大呼吸;血PH值7.0,抑制呼吸中枢;(3)胰岛素敏感性下降 目前明确认为DKA治疗时补碱并非必要及有益。因DKA的基础是酮酸生成过多,通过胰岛素治疗后抑制酮体的产生,促进酮体的氧化,且酮体氧化后可产生碳酸氢盐,DKA时的酸中毒自然会被纠正。血pH7.0;纠酮治疗后2小时血pH7.1;CO2CP6.5mmol/L);对输液无反应的低血压;治疗后期发
7、生严重的高氯性酸中毒;乳酸性酸中毒。补碱量:一般使用碳酸氢钠,不用乳酸钠。伴有休克时禁用乳酸钠,因有增加乳酸性酸中毒的可能。先给碳酸氢钠50mmol,相当于5NaHCO3 84ml,用注射用水稀释成 1.25溶液,静脉滴注。pH7.2或HCO3 15mmol/L后,即可停止补碱 DKA时失钾严重,总量可缺少3001000mmol/L。即使就诊时血钾在4.0mmol/L左右虽属正常,但此时由于酸中毒总体钾已降低,患者常在纠酮治疗14小时后发生低钾。补钾时机:如开始血钾在正常范围(4.55.5mmol/L),可暂不补钾,但需严密监测,一旦血钾低于4.0mmol/L立即补钾。尿量少于30ml/h不补
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