糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗培训课件.ppt

1、最新糖尿病酮症酸中毒最新糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗的诊断与治疗目录目录定义1病因2诱因3病理生理4诊断5治疗62最新糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗1 1、定义、定义v 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis,diabetic ketoacidosis,DKA)DKA)体内胰岛素严重体内胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当缺乏和升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。为主要表现。3最新糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗2 2、

2、病因、病因1v胰岛素绝对或胰岛素绝对或相对缺乏相对缺乏2v各种拮抗激素各种拮抗激素的增加，包括的增加，包括：胰高糖素、：胰高糖素、儿茶酚胺、皮儿茶酚胺、皮质醇和生长激质醇和生长激素素4最新糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗3 3、诱因、诱因1急性感染急性感染2胰岛素治疗突然中断或不胰岛素治疗突然中断或不适当减量适当减量3饮食不当，胃肠疾病，脑饮食不当，胃肠疾病，脑卒中，卒中，AMIAMI4创伤、手术、妊娠和分娩、创伤、手术、妊娠和分娩、严重刺激等应激状态严重刺激等应激状态5最新糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗胰岛素缺乏胰岛素缺乏绝对或相对绝对或相对蛋白质分解蛋白质分解氨基酸氨基酸氮丢失氮丢失脂肪分解脂肪

3、分解甘油甘油游离脂肪酸游离脂肪酸葡萄糖摄取葡萄糖摄取糖原分解糖原分解肝葡萄糖生成肝葡萄糖生成高血糖糖异生糖异生酮体生成酮体生成电解质丢失电解质丢失脱水脱水酸中毒酸中毒酮血症酮血症酮尿症酮尿症渗透性利尿渗透性利尿水分丢失水分丢失4 4、病理生理、病理生理6最新糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗5 5、诊断、诊断依据依据临床表现临床表现以及以及化验检查化验检查，以，以化验检查为主化验检查为主。低血钾低血钾高血糖高血糖高血浆高血浆渗透压渗透压代谢性代谢性酸中毒酸中毒细胞内外细胞内外水分丢失水分丢失7最新糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗 临床表现临床表现8最新糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗主要表现有多尿、烦渴多饮

4、和乏力症状加重。主要表现有多尿、烦渴多饮和乏力症状加重。失代偿阶段出现食欲减退、恶心呕吐，常伴有失代偿阶段出现食欲减退、恶心呕吐，常伴有头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；压下降、四肢厥冷；晚期，各种反射迟钝甚至消失，终止昏迷。晚期，各种反射迟钝甚至消失，终止昏迷。9最新糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗5 5、诊断、诊断临床表现临床

5、表现病情开始病情开始酮症酸中毒开始时，糖尿病的症状加重，明显地多尿、多饮、疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐。有的病人伴有激烈腹痛，腹肌紧张，无反跳痛，酷似急腹症。病情加剧病情加剧病情发展病情发展血浆pH降低至7.2或更低，出现深而快的Kussmal呼吸，呼气中带有丙酮味。病人的神智状态改变，淡漠、嗜睡，乃至昏迷。明显的脱水体征，皮肤失去弹性，眼眶凹陷，舌面干红，尿量减少，这时失水约为体重的5%。继续脱水如达到体重的10%以上，则血容量减少，心率增快，四肢厥冷，血压下降，呈休克状态。10最新糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗部分少年儿童发病的部分少年儿童发病的1 1型糖尿病人，无糖尿病史，酮症酸型糖尿病

6、人，无糖尿病史，酮症酸中毒为首发症状。病人出现多尿、多饮，未能引起家长中毒为首发症状。病人出现多尿、多饮，未能引起家长的注意：表现恶心、呕吐，精神萎靡，易被误诊为胃肠的注意：表现恶心、呕吐，精神萎靡，易被误诊为胃肠炎；神智不清，血压下降，易被误诊为炎；神智不清，血压下降，易被误诊为感染性休克。感染性休克。对于未提供糖尿病病史，或症状不典型（如腹对于未提供糖尿病病史，或症状不典型（如腹痛），临床上易于疏忽，应警惕本病的可能性，痛），临床上易于疏忽，应警惕本病的可能性，及时作血糖、血酮体及尿酮体检查。及时作血糖、血酮体及尿酮体检查。5 5、诊断、诊断临床表现临床表现补充补充11最新糖尿病酮症酸中毒

7、的诊断与治疗5 5、诊断、诊断化验检查化验检查血糖升高，一般均超过血糖升高，一般均超过16.7-33.3mmol/L 16.7-33.3mmol/L；超过；超过33.3mmol/L33.3mmol/L时多伴有高血糖高渗综合征或肾功能障碍。时多伴有高血糖高渗综合征或肾功能障碍。若脱水严重，肾功能减退，血糖可高达若脱水严重，肾功能减退，血糖可高达56mmol/L(1000mg/dl)56mmol/L(1000mg/dl)。1 1、血糖、血糖酮症酸中毒病人，尿糖阳性，尿酮体阳性或强阳性。酮症酸中毒病人，尿糖阳性，尿酮体阳性或强阳性。如有条件可检测血酮，可早期发现酮症或酮症酸中毒。如有条件可检测血酮，

8、可早期发现酮症或酮症酸中毒。血酮体增高，多在血酮体增高，多在3.0mmol/L3.0mmol/L以上。以上。2 2、尿酮尿酮12最新糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗5 5、诊断、诊断化验检查化验检查反映酸中毒的程度，一般的血反映酸中毒的程度，一般的血 pH pH 低于低于7.357.35，严重者，严重者血血PHPH值在值在7.07.0以下；碱剩以下；碱剩 余（余（BEBE）及实际重碳酸盐（）及实际重碳酸盐（ABAB）降低。）降低。3 3、血气分析血气分析13最新糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗5 5、诊断、诊断化验检查化验检查酮症酸中毒时，尿糖与尿酮体从尿中排出，渗透性利尿酮症酸中毒时，尿糖与尿酮体从

9、尿中排出，渗透性利尿，带走大量钾离子，因而总体钾丢失很多。但脱水，血，带走大量钾离子，因而总体钾丢失很多。但脱水，血容量不足，细胞外液量减少的情况下，测定血清中的钾容量不足，细胞外液量减少的情况下，测定血清中的钾离子可能正常或增高。钾离子从尿中丢失，而酮症酸中离子可能正常或增高。钾离子从尿中丢失，而酮症酸中毒时由于恶心呕吐等胃肠症状使钾的摄入不足，血钾常毒时由于恶心呕吐等胃肠症状使钾的摄入不足，血钾常偏低或正常。偏低或正常。血尿素氮和肌酐轻中度升高，一般为肾前性。血尿素氮和肌酐轻中度升高，一般为肾前性。4 4、低血钾、低血钾14最新糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗5 5、诊断、诊断化验检查化验检查

10、直接测定渗透压或计算获得渗透压值，均显示血浆渗透压直接测定渗透压或计算获得渗透压值，均显示血浆渗透压升高。升高。血浆渗透压正常值 280-310mOsm/L(毫渗压/升）5 5、血浆渗透压血浆渗透压15最新糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗 诊断诊断 对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到DKA的可能性。如尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血的可能性。如尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血PH和和CO2-CP降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为为DKA.16最新糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗6 6、治疗、治疗治疗成功的关键治疗成功的关键充分补

11、液充分补液抗感染抗感染胰岛素胰岛素治疗治疗纠正电解纠正电解质紊乱质紊乱17最新糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗 对单有酮症者，需要补充液体和胰岛素治疗，持续对单有酮症者，需要补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失。到酮体消失。1.补液，补液，2.胰岛素治疗，胰岛素治疗，3.纠正水、电解质紊乱和酸中毒，纠正水、电解质紊乱和酸中毒，4.去除诱因和治疗并发症，去除诱因和治疗并发症，5.预防。预防。18最新糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗v 是治疗的关键，只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛是治疗的关键，只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。素的生物效应才能充分发挥。v 迅速评估脱水状态

12、迅速评估脱水状态，建立静脉通道。同时采血测血糖、血，建立静脉通道。同时采血测血糖、血酮、电解质、血气分析等指标。根据病情可留置胃管，给酮、电解质、血气分析等指标。根据病情可留置胃管，给予吸氧等相应处理。予吸氧等相应处理。v 低血容量是无并发症的糖尿病酮症酸中毒最主要的死亡原低血容量是无并发症的糖尿病酮症酸中毒最主要的死亡原因，因而积极有效的补液十分重要。补液的原则是因，因而积极有效的补液十分重要。补液的原则是先快后先快后慢、先盐后糖慢、先盐后糖。v 补液量和补液速度应视临床情况而定。一般来说，开始的补液量和补液速度应视临床情况而定。一般来说，开始的1-2h1-2h的液体量为的液体量为1-2L1

13、-2L等渗的盐水，前等渗的盐水，前4 4小时输入所计算失水小时输入所计算失水量量1/31/3的液体，如有低血压、严重的高血糖和少尿，补液量的液体，如有低血压、严重的高血糖和少尿，补液量还应该增加。还应该增加。v 2424小时输液量小时输液量=已失水量已失水量+部分继续失水量。部分继续失水量。6 6、治疗、治疗补液补液19最新糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗 v胃管补液：心脏病和老年人静脉输液速度和量受胃管补液：心脏病和老年人静脉输液速度和量受限制，可给予插胃管补温生理盐水限制，可给予插胃管补温生理盐水.v当血糖降为当血糖降为250-300mg/dl250-300mg/dl（14-16.7mmol/

14、L14-16.7mmol/L）时改为时改为5%5%GSGS或或5%5%GNSGNS（2-4g2-4g葡萄糖葡萄糖+1u+1u短效胰岛素）补充水分。脱水纠正的效果根据短效胰岛素）补充水分。脱水纠正的效果根据血压和尿量来判断。血压和尿量来判断。20最新糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗 胰岛素治疗胰岛素治疗一般采用小剂量（短效）胰岛素治疗方案，使血清一般采用小剂量（短效）胰岛素治疗方案，使血清胰岛素浓度恒定达到胰岛素浓度恒定达到100-200uU/ml，这已有抑，这已有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应以及相当强的降制脂肪分解和酮体生成的最大效应以及相当强的降低血糖效应，而促进钾离子运转的作用较弱。低血糖

15、效应，而促进钾离子运转的作用较弱。1.持续泵入持续泵入2.间歇静脉注射间歇静脉注射均可加用首次负荷量，均可加用首次负荷量，10-20U，21最新糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗v 首次静推及随后每小时维持首次静推及随后每小时维持剂量剂量1、可以0.15U/kg.h一次性静脉冲击，随后静脉输注胰岛素按0.1U/kg.h2、根据血糖值6 6、治疗、治疗胰岛素治疗胰岛素治疗v 采用小剂量持续胰岛素静脉采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法滴注法 开始剂量为 0.1U/kg.h 加入0.9%生理盐水中静脉滴注（或每小时给予胰岛素5-10U/或首次静推一个剂量胰岛素随后静脉维持小剂量），直到血糖降至13.9mmol

16、/L。改为5%葡萄糖溶液并减少胰岛素输液量至0.050.1U/kg.h。每小时血糖下降3.96.1mmol/L，可维持原滴注速度。血糖值（mmol/L）首次静推胰岛素剂量（U）随后每小时维持剂量（U）6.1-12.2 2212.2-15.9 4415.9-33.3 6433.3 106提示：提示：静脉滴注胰岛素直到酮体转阴为止，仅仅酸中毒的纠正是不够的。一般来说血糖降至250-300mg/dl需要4-5h，而酮体的消失大约需要12-24h。22最新糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗 v 在胰岛素治疗和补液开始以后，患者尿量正常，血钾低于在胰岛素治疗和补液开始以后，患者尿量正常，血钾低于5.2mmol

17、/L5.2mmol/L，即可静脉补钾，即可静脉补钾，v 治疗前已有低钾，尿量治疗前已有低钾，尿量40ml/h40ml/h，则必须同时补钾。，则必须同时补钾。v 血钾正常、尿量大于血钾正常、尿量大于40ml/h40ml/h，也应立即补钾，也应立即补钾，v 血钾正常、尿量血钾正常、尿量30ml/L30ml/L，暂缓补钾，暂缓补钾，v 严重低钾可危及生命，应立即补钾，当血钾升至严重低钾可危及生命，应立即补钾，当血钾升至3.5mmol/L3.5mmol/L，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸机麻痹。脏骤停和呼吸机麻痹。v 治疗过程中定期检测血钾和

18、尿量，调整补钾量和速度。治疗过程中定期检测血钾和尿量，调整补钾量和速度。v 病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。24最新糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗6 6、治疗、治疗关于碱性药物治疗关于碱性药物治疗v 酸中毒的问题随着胰岛素和补液治疗可自行纠正，不必给酸中毒的问题随着胰岛素和补液治疗可自行纠正，不必给予碱性药物。予碱性药物。除非是严重的酸中毒除非是严重的酸中毒pH7.1pH7.1或或HCO3-HCO3-5mmol/L40ml/h的前提下，应开始的前提下，应开始静脉补钾；血钾静脉补钾；血钾3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗。，应优先进行补钾治疗。v（2）纠正酸碱

19、失衡：原则上不积极补碱，避免过量补碱，）纠正酸碱失衡：原则上不积极补碱，避免过量补碱，仅血仅血pH6.9进行补碱治疗，可考虑适当补充等渗碳酸氢进行补碱治疗，可考虑适当补充等渗碳酸氢钠液，直到钠液，直到pH7.0。静脉。静脉pH应每应每2h测定一次，维持测定一次，维持pH在在7.0以上。以上。v 5.严密监测严密监测v 密切观察生命体征，记密切观察生命体征，记24h出入量，补液后保持尿量出入量，补液后保持尿量2 ml/min为宜。在起初为宜。在起初6h内每内每1h检测血酮、血糖，每检测血酮、血糖，每2h检测血电解质。目标检测血电解质。目标24h内纠正酸中毒和酮症。内纠正酸中毒和酮症。v 6.诱因和并发症治疗诱因和并发症治疗v 积极寻找诱发因素并予以相应治疗，感染是最常见的诱因，积极寻找诱发因素并予以相应治疗，感染是最常见的诱因，应及早使用敏感抗生素（详细诊治流程见下图）。应及早使用敏感抗生素（详细诊治流程见下图）。35最新糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗36最新糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗 临床表现临床表现37最新糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗