糖尿病酮症酸中毒教学版培训课件.ppt
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1、糖尿病酮症酸中毒教糖尿病酮症酸中毒教学版学版定义n糖尿病酮症酸中毒(Diabetic Ketoacidosis,DKA)是由于体内胰岛素缺乏、升糖激素不适当升高,引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱而出现的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒与水、电解质平衡失调等一系列改变为主要表现的临床综合症。nDKA是最常见的一种糖尿病急性并发症。2糖尿病酮症酸中毒教学版概述nDKA是1型糖尿病突出的并发症,也多见于2型糖尿病。是临床上最常见、最重要、经及时合理的治疗可逆转的糖尿病急性代谢并发症。nDKA的死亡率在胰岛素问世以前为60%,发明胰岛素以后降至515%;在非专业化的医疗机构仍高达19%。且死亡率随增龄而增
2、加。n造成死亡的原因:低血容量休克、严重的低血钾、代谢性酸中毒、脑水肿。3糖尿病酮症酸中毒教学版诱发因素 n感染n过量摄入高糖、高脂饮食n应激情况n降糖药物剂量不足或中断n妊娠或分娩n胰岛素抵抗n不合理应用对糖代谢有影响的药物等4糖尿病酮症酸中毒教学版诱发糖尿病酮症酸中毒的原因 28%1%43%5%13%10%原因未知原因未知心肌梗塞心肌梗塞感染感染新诊断新诊断1型糖尿病型糖尿病治疗错误治疗错误其它原因其它原因5糖尿病酮症酸中毒教学版发病机制胰岛素分泌量升糖激素分泌病理生理脂肪分解高血糖乙酰CoA草酰乙酸 酮体羟丁酸丙酮柠檬酸三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸+儿茶酚胺、胰高血糖素、儿茶酚胺
3、、胰高血糖素、糖皮质激素糖皮质激素经肺呼出,烂苹果经肺呼出,烂苹果味味肝6糖尿病酮症酸中毒教学版发病机制INS 肝糖 血 血糖 细胞外液高渗 细胞内脱水 水电解质丢失 游离脂肪酸 (肝内)血酮体 大量酮体(乙酰乙酸,-羟丁酸、丙酮)周围组织 肾 血浆NaHCO3 酮尿 血PH 代酸7糖尿病酮症酸中毒教学版 临床表现临床表现8糖尿病酮症酸中毒教学版症状和体征症状和体征 n糖尿病症状加重:肢软无力,极度口渴,多饮多尿,体重下降。n消化道症状:早期可产生厌食、恶心、呕吐。后期发生胃扩张时可产生严重的呕吐。部分患者有腹痛。n呼吸系统症状:代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢,引起呼吸改变。当pH7.2时可引起
4、深而快的呼吸(Kussmaul呼吸);当pH16.7mmol/L多有脱水,33.3mmol/L则多伴有高渗或肾功能不全。n血酮、尿酮:血酮升高1mmol/L,5mmol/L(50mg/dl)时为高酮血症。尿酮阳性。n尿糖:强阳性。n尿素氮、肌酐:尿素氮、肌酐可升高。n血钠:一般135mmol/L,少数正常,亦可高于正常。n血钾:一般初期正常或低,但失水和酸中毒可升高。n血PH:代偿期血pH在正常范围内;失代偿期常pH320mOsm/L。公式:血浆渗透压=2(钠+钾)+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)n外周血象:红细胞压积及血红蛋白可增高;白细胞在无感染的情况下可增高,提示失水后血液
5、浓缩。10糖尿病酮症酸中毒教学版诊断诊断 11糖尿病酮症酸中毒教学版诊断标准 n对临床凡具有DKA症状而疑为DKA的患者,立即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血pH或碳酸氢盐降低者,无论既往有无糖尿病史即可诊断。12糖尿病酮症酸中毒教学版 DKA分级 碳酸氢盐(mmol/L)pH轻度 15 7.3中度 10 7.2重度 5 33.3mmol/L;血浆渗透压350mOsm/L,或有效渗透压320mOsm/L;血钠145mmol/L;血酮正常或偏高,尿酮()或弱阳性;CO2CP正常或偏低;血pH7.35左右或正常。体征方面多有神经系统征象,有时伴有脑卒中和冠心,有时和DKA并存,
6、需鉴别。n糖尿病乳酸性酸中毒:常见于糖尿病人并发各种休克、严重感染、严重缺氧、肝肾功能衰竭时。特征:血乳酸5mmol/L;血pH13.9mmol/L以上:可补生理盐水,伴低血压或休克者联合胶体溶液,注意监测血钠。n血糖13.9mmol/L时:可过渡到5%葡萄糖或糖盐,葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生。22糖尿病酮症酸中毒教学版补液速率n先快后慢、见尿补钾n1000-2000ml/前2h内,4000-6000ml/24h内n推荐开始500ml/h,共4小时;其后4小时250ml/h。有研究表明,非极度失水,低速补液的结果是代谢改善更快,且电解质紊乱和酸碱平衡失调更少。对老年人及心、肾功能不全者
7、更应注意减少液量及减慢输液速度。可将补液量的1/31/2经口服补充,昏迷者可鼻饲。23糖尿病酮症酸中毒教学版2.胰岛素治疗 n胰岛素剂型:一律采用短效胰岛素。n胰岛素剂量:目前提倡小剂量胰岛素治疗。小剂量胰岛素界定范围:平均4-6u/h为常用有效剂量;或0.1u/kg/h,血糖下降速度3.9-6.1mmol/l为宜。n给药途径:持续静滴,为目前首选。24糖尿病酮症酸中毒教学版3.补钾nDKA时失钾严重。即使就诊时血钾正常,但此时由于酸中毒总体钾已降低,患者常在纠酮治疗1-4小时后发生低钾。n补钾时机:如开始血钾在正常范围(4.5-5.5mmol/L),可暂不补钾,但需严密监测,一旦血钾低于4.
8、0mmol/L立即补钾。n尿量少于30ml/h不补;见尿补钾。n血钾高于 5.5mmol/L不补。n补钾量:每日可补氯化钾4-6g。应经常检测血钾。待病情好转,血钾正常,已能进食者可改为口服补钾。由于钾随葡萄糖、镁、磷等进入细胞较慢,补钾需进行5-7天才能纠正钾代谢紊乱。25糖尿病酮症酸中毒教学版4.纠正酸中毒n目前明确认为DKA治疗时补碱并非必要及有益。因DKA的基础是酮酸生成过多,非碳酸氢盐损失过多。通过胰岛素治疗后抑制酮体的产生,促进酮体的氧化,且酮体氧化后可产生碳酸氢盐,DKA时的酸中毒自然会被纠正。n轻中度DKA胰岛素+葡萄糖输入多可纠正,仅当血PH7.0时用小量碳酸氢钠。26糖尿病
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