糖尿病足的护理查房课件.ppt

1、糖尿病护理查房护士长：孔莉 护士：赵延荣、王娟、刘静、孙静、张莎莎、刘文文 病史再现v20床安相美，66岁，老年女性，诊断为糖尿病2型，糖尿病周围神经病变，糖尿病足，高血压病3级。患者因口渴、多饮、多尿、易饥、多食、消瘦20年，四肢麻木10年，左足第三趾溃烂8月，发热4天于5月22日入院。既往病史v于1991年，患者无明显诱因感口渴、多饮，日饮水达30004000ml，尿量相应增加，易饥、多食，消瘦明显，常感双下肢麻木、乏力，有时疼痛，足趾端明显，走路时有踏棉感，并觉四肢发冷，有时大便干稀交替。在新泰第一人民医院多次查血糖高于正常，诊断为“糖尿病”。自服“胰复生”治疗，血糖未定期监测。2010

2、年10月患者左足第三趾不慎挤压后出现破溃，伴少许黄色渗液，就诊当地诊所给予抗生素静滴，无好转。于2010年11月及2011年3月就诊于新泰城关医院，给予抗生素治疗，好转出院，渗液消失。1月前患者自服中药（具体不详）及用药渣泡脚治疗后，第三趾逐渐变黑，并于5月18日出现发热，体温最高达42。入院查体v患者入院后意识清，精神差，查体：体温37.9，脉搏84次/分，血压160/80mmHg，左足皮色较红，轻度水肿，皮温高，触痛明显，足背动脉搏动弱，左足第三趾溃烂变黑。入院后随机血糖16.9mmol/L。Norton压疮风险评估得分：17分，有发生压疮的可能，但可能性较小。营养评估得分：28分，患者不

3、易患压疮。Norton压疮风险评估表营养评估表治疗措施v医嘱给予主食六两，静滴疏血通、血塞通活血化瘀、增强胰岛功能，奥硝唑、头孢噻肟钠12小时一次抗感染，口服阿司匹林抗凝，单硝酸异山梨酯营养心肌，复方罗布麻片I、氯沙坦钾片降压，伊托必利片保护胃粘膜，皮下注射低分子肝素钠防止血栓形成，胰岛素一天四次皮下注射降糖治疗，于入院后第3天，在局麻下行第三趾去除术，手术顺利，术后给予纱布包扎固定并每天给予换药。阳性资料v入院后第二天完善各项辅助检查：血常规示：白细胞计数12.83*109/L，血红蛋白97g/L，血小板计数474*109/L。生化示：白蛋白30g/L，谷丙转氨酶114u/L，谷草转氨酶95

4、u/L，空腹血糖10.7mmol/L，甘油三酯1.76mmol/L。尿常规示：葡萄糖+，酮体+-。尿微量白蛋白：32mg/L，糖化血红蛋白9.3。彩超示：左侧腹股沟增大淋巴结，双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，左侧胫前动脉狭窄。心电图示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，T波改变。心理状态v患者入院时心理状态焦虑，住院态度及学习愿望积极。护理诊断及措施v1、体温过高：与糖尿病足感染有关。措施:密切观察病情变化，及时监测体温，脉搏，并做好记录。病室开窗通风，保持室内空气清新。嘱患者多饮水，必要时给予物理降温。在无菌条件下给予破溃处清创包扎。遵医嘱给予静滴头孢噻肟钠、奥硝唑抗感染治疗。结果:患者于5月28

5、日之后未再出现发热。护理诊断及措施v2、疼痛：与糖尿病足有关。措施：积极与患者沟通，倾听其感受，缓解其疼痛压力。每日按摩双下肢，促进下肢血液循环。根据患者疼痛耐受情况，必要时给予止痛药物治疗。遵医嘱给予静滴头孢噻肟钠、奥硝唑抗感染治疗。结果:患者疼痛明显减轻。护理诊断及措施v3、营养失调：低于机体需要量。措施：严密观察血糖变化，定时监测血糖。向患者详细介绍糖尿病饮食，严格饮食控制。向患者介绍低血糖症状，如出现心慌、饥饿等症状及时监测血糖并进食糖块、饼干等以缓解低血糖症状。结果:患者空腹血糖8.6mmol/L，餐后两小时血糖9.6mmol/L，能简单了解糖尿病饮食，基本适应饮食规律。护理诊断及措

6、施v4、焦虑：与血糖过高导致的皮肤溃烂及疼痛有关。措施：积极了解患者心理状况，多与患者交谈，讲解糖尿病及糖尿病足有关知识。告诉患者去除坏死足趾及清创的重要性，以缓解紧张情绪，积极配合治疗。指导患者缓解疼痛的方法，如多与医护人员及家人交谈分散注意力等。结果:患者焦虑明显减轻，积极配合治疗。护理诊断及措施v5、皮肤完整性受损：与糖尿病足所致皮肤破溃有关。措施：在无菌条件下每天给予破溃处清创包扎，促进伤口愈合。及时监测血糖，皮下注射胰岛素降糖，促进伤口愈合。双下肢给予赛肤润涂抹，每日3-4次，促进血液循环。结果:患者足背部红肿明显减轻，第三趾处仍有少量渗液。护理诊断及措施v6、知识缺乏：缺乏糖尿病有

7、关知识。措施：入院后向患者详细介绍糖尿病及其饮食的重要性等相关知识。告诉患者应用胰岛素的安全性和重要性，在饮食治疗的基础上配合胰岛素治疗来降低血糖。告诉患者低血糖症状及危险性，及时口服糖块等以缓解低血糖症状。向患者讲解糖尿病并发症的有关知识，以及预防措施。结果:患者及家人现已基本掌握糖尿病饮食及其治疗等有关知识。糖尿病概述定义v糖尿病是由多种原因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱性疾病。高血糖是由于胰岛素分泌不足或作用的缺陷或两者同时存在引起的。糖尿病可造成眼、肾脏、心脏和血管等多种器官的慢性损害、功能障碍以及衰竭。糖尿病发病率v世界卫生组织统计，全球糖尿病患者人数目前为1.94亿。v目前中国

8、糖尿病患者已经达到5000万，占世界糖尿病人群总数的1/5，患病率在印度之后居世界第二位。并且以每天至少3000人速度增加，每年增加超过120万。v在目前的糖尿病患者中2型糖尿病约占糖尿病病人的90%，1型糖尿病约占5%-10%。按病死人数统计，平均每10秒就有1人死于糖尿病并发症。诊断(1)有典型的糖尿病症状（多饮、多食、多尿和不能解释的体重下降）加上一日任何时候的血糖11.1mmol/L，或空腹（至少空腹8小时）血糖7.0 mmol/L，可以确诊。(2)服糖后2小时(糖耐量试验)血糖11.1mmol/L可以确诊。(3)空腹血糖6.1mmol/L为正常血糖，饭后两小时7.8mmol/L为糖耐

9、量正常。(4)饭后2小时7.8mmol/L而11.1 mmol/L为糖耐量异常。(5)空腹血糖6.1而7.0mmol/L为空腹血糖损害。分型v1型糖尿病v2型糖尿病v妊娠糖尿病v其他特殊类型糖尿病1型糖尿病v特点：（1）起病急，易发生酮症。（2）三多一少症状典型。（3）典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病。（4）血浆胰岛素及C-肽水平低，服糖刺激后仍呈低平曲线。（5）必须依赖胰岛素治疗，一旦骤停即发生酮症酸中毒威胁生命。（6）遗传为主要诱因，表现于第六对染色体上HLA某些抗原的阳性率减低。（7）胰岛细胞抗体常阳性。2型糖尿病v大约占糖尿病总人数的90。v特点：（1）起病慢（2）多数患者

10、为肥胖型（3）典型病例见于成人，中、老年，偶见于幼儿。（4）血浆胰岛素水平仅相对性降低。（5）家族史遗传亦为主要诱因，但HLA属阴性。（6）胰岛素抗体呈阴性（7）胰岛素效应往往甚差。（8）单用口服抗糖尿病药物一般可以控制血糖。妊娠糖尿病v妊娠过程中初次发现的糖耐量异常，不论是否需要胰岛素或单用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续。应在产后6周以上复查，根据检查结果重新归类。其他特殊类型糖尿病vB细胞功能遗传性缺陷v胰岛素作用遗传性缺陷v胰腺外分泌疾病v内分泌疾病v药物或化学品所致v感染v不常见的免疫介导糖尿病v其他糖尿病临床表现 1.代谢紊乱症状群：多饮、多尿、多食、消瘦。2.并发症和（或）

11、伴发症3.反应性低血糖4.其他多饮、多尿多食、消瘦急性并发症v糖尿病酮症酸中毒v高渗性非酮症糖尿病昏迷v感染慢性并发症v大血管并发症v微血管并发症v神经病变v眼睛病变v糖尿病足糖尿病并发症v急性并发症v慢性并发症大血管并发症v冠心病v缺血性或出血性脑血管病v肾动脉硬化v肢体动脉硬化糖尿病神经病变v周围神经为主v自主神经糖尿病眼睛并发症v白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体炎微血管并发症v糖尿病肾病v糖尿病视网膜病变v糖尿病心肌病糖尿病治疗v五 驾 马 车 1.饮食控制2.运动疗法3.血尿糖监测4.药物治疗5.糖尿病健康教育饮食治疗v饮食治疗是治疗的基础，且在于控饮食治疗是治疗的基础，且在于控制

12、体重和减轻胰岛负担制体重和减轻胰岛负担运动治疗v有氧运动v循序渐进v长期坚持运动治疗 1.微微的出汗2.微微的气喘3.微微的心跳4.微微的腿酸药物治疗v口服药物v胰岛素口服药物胰岛素类型v根据作用时间：分为速效、短效、中效、长效v根据来源分为：动物、人、胰岛素类似物低血糖症状糖尿病教育v1、饮食控制；2、坚持运动；3、学会自测尿糖；4、使用胰岛素者应掌握胰岛素注射技术；5、使用降糖药物的注意事项；6、自我保护：注意清洁卫生，防止皮肤损伤，预防感冒及其他感染。保持生活规律，情绪稳定。外出时随身携带疾病卡，并带糖果，以备低血糖时迅速食入；7、定期复查血糖、肾功能、眼底。v糖尿病是可以预防的。首先饮

13、食上要注意清淡，少吃油腻及高热量食物、多吃蔬菜、水果。粗粮；每天坚持运动，适量的体力活动对于预防糖尿病及其他心血管病都是有好处的。此外，要戒烟，少饮酒。已经患了糖尿病，也要注意预防并发症，主要是及早诊断和正确治疗。糖尿病足糖尿病足v糖尿病人因为神经病变，使足部失去感觉并出现畸形和因血管病变使足部缺血，局部组织失去活力，因此容易发生严重的损伤、溃疡、坏疽及感染，最后有的需截肢，这些足部的病理变化称为糖尿病足，糖尿病足是因神经病变失去感觉和缺血组织失去活力合并感染的足。临床表现v患者缺血症状：皮肤苍白、温度降低、肢体发凉干燥无汗、脱鞘脱毛、趾甲增厚、肌肉萎缩等营养性改变以及动脉波动减弱或消失、间歇

14、性跛行、剧烈静息痛、肢端坏疽等。v分型：干性坏疽、湿性坏疽、混合型坏疽护理要点1、积极治疗糖尿病，严格控制高血糖。2、坚持每日的运动，维持正常体重，肥胖者设法减轻体重。3、绝对禁止吸烟。4、每天检查足部的情况，若发生水疱、皮裂、磨伤、鸡眼、足癣、甲沟炎及时处理治疗，如发现皮肤发红、肿胀或脓肿等感染症象时应立即到医院治疗。5、保持足部卫生洗脚同洗脸同样重要，每晚用温水（不超过37度）及软皂洗脚并用软毛巾擦干脚趾缝间，然后用植物油涂抹并按摩足部。6、穿鞋应宽大、舒适、合脚，使足趾在鞋内完全伸直并少可活动，鞋的透气性要好，勿穿高跟鞋及肩头皮鞋，以皮鞋和布鞋为好，鞋带勿过紧，提倡穿棉线袜子，袜口不可过

15、紧，护理要点 不穿有洞或修补不平的袜子，汗多者应在鞋内及袜中放少许滑石粉，袜子要勤换洗。7、勿赤足行走以防足部损伤，剪趾甲勿将趾甲两角剪去以防感染、创伤。8、严禁使用刺激性强的消毒液，如碘酒等；避免使用侵蚀性酸性药物图擦鸡眼、足癣。9、严禁使用热水袋、电热毯及其他热源保暖足部，以免烫伤，使用热水袋的水温不易超过50度并用软布包裹。10、每天做小腿及足部运动，改善血液循环。思考v糖尿病足的分级？v糖尿病酮症酸中毒的护理？糖尿病足分级v0级：无开放性病变，明显供血不足。v级：浅表性溃疡，可有水疱或其他损伤所致或自发产生的。v级：溃疡深达肌腱、韧带、骨关节。v级：深部溃烂感染并有骨髓炎和脓疡窦道形成

16、。v级：有趾及（和）部分足坏疽。v级：全部足坏疽，一般需要截肢。糖尿病酮症酸中毒的护理密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及神志变化，如有昏迷，按昏迷病人常规护理，去枕侧卧，及时清除分泌物或呕吐物，做好口腔护理，保持皮肤清洁，维持呼吸道通畅，防止吸入性肺炎。留置导尿管时，注意防止继发感染。正确记录出入量。及时皮下或静脉给足量普通胰岛素，根据血糖随时调整剂量。糖尿病酮症酸中毒的护理及时输入足量生理盐水。糖尿病酮症酸中毒早期，因酸中毒脱水，肾循环障碍，血钾可能不降低，但随着输液后血容量的纠正，以及应用胰岛素，血钾可能骤降，故在用胰岛素治疗后2-6小时，根据血钾情况补充氯化钾。糖尿病酮症酸中毒早期治疗不宜

17、应用葡萄糖，但治疗后血糖浓度下降至13.9mmol/L左右时，酌情适量应用5%葡萄糖液，并在葡萄糖液中加入普通胰岛素。如病人清醒，可鼓励饮水。谢谢 谢 谢护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的

18、有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的v了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；v检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；v可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多

19、学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的

20、制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生

21、主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任

22、制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房v是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。v采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。v包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况

23、；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 v病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。v查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划v制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨

24、论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备v查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 v有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位v以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限v根据查房的性

25、质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人

26、床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 评价和指导评价和指导 v主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。v根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导评价和指导 v指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点

27、解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。v同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结查房总结v简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房v是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning

28、，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房中文护理教学查房v形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。v目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。v作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房中文护理教学查房v护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。v从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。v其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。v主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。v带教老师

29、进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的举例：良性前列腺增生病人的护理查房护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型

30、病例查房典型病例查房 健康教育查房健康教育查房v健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。v具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。v主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房护理技术查房v常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程

31、序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。v新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房护理技术查房v由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。v如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的操举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房作

32、性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。v一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。v二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.v三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特

33、殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢

34、！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查

35、房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护

36、士护士护士长护士长 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或

37、护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高

38、级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助

39、解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责

40、任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信

41、息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织 脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑

42、卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。v脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。v缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血、脑血栓和脑栓塞栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。v脑梗塞（内科护理查房）v基本资料v患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。v现病史v患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。v于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下

43、肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。v入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。v于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。v生命体征稳定于21日改内护级。v22日神志转清，但是反应迟钝。v既往史v患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。v既往有先锋铋过敏史。v功能性健康型态v健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。v营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米

44、食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。v排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。v功能性健康型态v活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。v睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。v认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。v自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。v功能性健康型态v角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。v性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。v应对应激耐受型态：

45、遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。v价值信仰型态：患者信仰佛教。v家属健康史v父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。v心理社会史v家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。v客观资料v头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。v心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。v头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。v痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。v客观资料v电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。v

46、电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。v血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。v血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。v血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。v血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。v血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。v主要的护理诊断v调节颅内压能力下降v低效型呼吸型态v营养失调：

47、低于机体需要量v排尿异常-留置导尿v皮肤完整性受损的危险v便秘v躯体移动障碍v调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现v1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。v2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。v3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。v4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。v5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。v现患者生命体征正常，无颅内高压出现。v低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善v1）保持病室空气清新，温湿度适宜。v2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。v3）及时监

48、测生命体征的变化，注意SaO2的变化。v4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。v5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。v现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。v营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态v1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。v2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。v3）保证每日的输液量。v4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。v患者现神志清，仍于鼻饲流质v排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。v1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。v2）在无菌操作下更

49、换引流管QD，会阴消毒QD。v3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。v4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。v5）每周做好尿培养。v6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。v患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染v皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损v1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。v2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。v3）进高蛋白高维生素富热量食物。v4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。v5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。v患者皮肤完整无破损v便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次v1）行顺时针腹部按摩。v2）定时鼻饲温开水。v3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。v4）鼓励病人养成定时排便习惯。v现患者在开塞露辅助下每天排便一次。v躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强v1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。v2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。v3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。v4）意识恢复后鼓励进行主动运动。v现患者肢体肌力无明显改善谢谢！