糖尿病规范化诊治课件.ppt

1、糖尿病的规范化诊治糖尿病的规范化诊治糖尿病规范化诊治 5,000,000不详不详患者人数患者人数总计总计 3.7亿亿 2030年糖尿病患病率在全球普遍上升年糖尿病患病率在全球普遍上升WHO.Available at:/.Last accessed:January 2005.糖尿病规范化诊治中国中国DM患病人数居世界第二位患病人数居世界第二位IDF Diabetes Atlas 3IDF Diabetes Atlas 3rdrd Edition,2006 Edition,2006百万糖尿病规范化诊治 近近2020年我国年我国T2DM患病率急剧上升患病率急剧上升 患病率患病率%人均年收入（元）人均

2、年收入（元）1980年年 0.67 3761996年年 3.21 12712002年年 4-5 58002007年年 11.2 8800中国糖尿病流行现状中国糖尿病流行现状糖尿病规范化诊治我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（1 1）在我国患病人群中，以2型糖尿病为主糖尿病规范化诊治我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（2）经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关在18 岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为 4.5%，农村为1.8%。中国居民营养与健康现状，卫生部，中国居民营养与健康现状，卫生部，20042004糖尿病规范化诊治我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（3 3）2

3、0岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料中国居民营养与健康现状，卫生部，中国居民营养与健康现状，卫生部，20042004糖尿病规范化诊治我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（4）1994 年 25 岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%糖尿病规范化诊治我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（5 5）表型特点肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均 24kg/m2，白种人超过30kg/m2胰岛功能可能更差，更易出现 B 细胞功能衰竭糖尿病规范化诊治中国：仅中国：仅1/4患者血糖

4、控制达标患者血糖控制达标1Saydah SH et al.JAMA 2004;291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments.2002.NHANES 19992000(US)1达到达到HbA1C6.5%的患者的患者比例比例6.5%6.5%CODIC(China)225%75%01020304050607080达到达到HbA1C7.0%的患者的患者比例比例7.0%7.0%37%63%010203040506070糖尿病规范化诊治糖尿病患病

5、率急剧增加的原因糖尿病患病率急剧增加的原因遗传因素中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在 10%以上，明显高于当地的白种人环境因素膳食结构改变，总热量过剩生活模式不健康，体力活动减少，肥胖社会老龄化我国男性预期寿命已达 71 岁，女性达 74 岁糖尿病规范化诊治 致病原因：遗传因素和环境因素长期致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果，各占共同作用的结果，各占50 主要问题：胰岛素不足或和胰岛素主要问题：胰岛素不足或和胰岛素 作用差（抵抗）作用差（抵抗）基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱糖尿病规范化诊治 唯一指标是血糖唯一指标是血糖 葡萄糖氧化酶

6、法测静脉血糖葡萄糖氧化酶法测静脉血糖 折算系数：折算系数：mg/dl=mmol/l18糖尿病规范化诊治糖尿病诊断中应用的指标糖尿病诊断中应用的指标 1.1.空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)正常正常 6.1mmol/l(110mg/dl)2.2.任意时间血浆葡萄糖任意时间血浆葡萄糖 正常正常 11.1mmol/l(200mg/dl)3.3.口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中）中2hPG 正常正常 7.8mmol/l(140mg/dl)糖尿病规范化诊治OGTT试验试验早晨空腹取血，取血后于早晨空腹取血，取血后于5分钟内服完溶分钟内服完溶于于250-300ml水内的无水葡萄糖水

7、内的无水葡萄糖75克（克（1分子水葡萄糖分子水葡萄糖 82.5g）从口服第一口糖水计时，于服糖后从口服第一口糖水计时，于服糖后30分分钟、钟、1小时、小时、2小时及小时及3小时取血小时取血立即或尽早分离血浆及测定血糖（立即或尽早分离血浆及测定血糖（3h）糖尿病规范化诊治试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床不做剧烈运动，无需卧床试验前试验前3日每日碳水化合物摄入量不日每日碳水化合物摄入量不 少于少于150克克试验前停用影响试验前停用影响OGTT的药物如避孕的药物如避孕药、利尿剂、药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯肾上腺能阻滞剂、苯妥英钠、烟酸等妥英

8、钠、烟酸等3-7天，服用糖皮质激天，服用糖皮质激素者不作素者不作OGTTOGTT试验试验糖尿病规范化诊治已达到糖调节受损的人群均应行已达到糖调节受损的人群均应行 OGTT 检查检查理想的流行病学调查应同时检测空腹和理想的流行病学调查应同时检测空腹和OGTT 2小时血糖小时血糖OGTT 不能用来监测血糖控制的好坏不能用来监测血糖控制的好坏OGTT试验试验糖尿病规范化诊治糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准有糖尿病有糖尿病症状症状+下列任意一项下列任意一项血糖血糖 任意时血糖任意时血糖 11.1mmol/l FPG 7.0mmol/l OGTT-2hPG 11.1mmol/l无糖尿病症状无糖尿病症状+重复

9、重复上述任意一项上述任意一项 （血糖血糖+血糖血糖）*儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致糖尿病规范化诊治糖尿病诊断注意点糖尿病诊断注意点在无明显糖尿病症状时，如复测未达糖在无明显糖尿病症状时，如复测未达糖尿病诊断标准，随防尿病诊断标准，随防急性感染、创伤、循环或其他应激情况急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查为糖尿病，须在应激过后复查糖尿病规范化诊治糖调节受损（糖调节受损（Impaired Glucose Regulation，IGR)任何类型糖尿病的前期状态任何类型糖尿病的前

10、期状态糖调节受损有两种状态：糖调节受损有两种状态：空腹血糖受损（空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG)糖耐量受损糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原称糖耐量减退）原称糖耐量减退）IFG及及IGT可单独或合并存在可单独或合并存在糖调节受损糖调节受损糖尿病规范化诊治糖调节受损诊断标准糖调节受损诊断标准 FPG OGTT-2hPG (mmol/l)(mmol/l)IGR IFG 6.1-7.0 7.8 IGT 7.0 7.8-11.1 IFG+IGT 6.1-7.0 7.8-11.1糖尿病规范化诊治 正常正常 IGR DMDM

11、FPG(mmol/l)FPG(mmol/l)6.1 6.1 6.1 6.96.1 6.9 7.07.0 随机随机PG PG 11.1 11.1 11.111.1 OGTT-2hPG OGTT-2hPG 7.8 7.8 7.8 11.07.8 11.0 11.111.1 糖尿病和糖调节受损诊断糖尿病和糖调节受损诊断糖尿病规范化诊治糖尿病和糖调节受损糖尿病和糖调节受损IFGIFG+IGTIGT7.06.1 7.8 11.1DMFPG mmol/lFPG mmol/lOGTT-2hPG mmol/lOGTT-2hPG mmol/l正常正常糖尿病规范化诊治三多一少：多尿、多饮、多食、体力及三多一少：多

12、尿、多饮、多食、体力及体重下降体重下降餐前低血糖反应：胰岛素与血糖不同步餐前低血糖反应：胰岛素与血糖不同步皮肤、外阴瘙痒：高血糖刺激神经末稍皮肤、外阴瘙痒：高血糖刺激神经末稍视力下降：视网膜病变、白内障视力下降：视网膜病变、白内障四肢末端麻木、疼痛：神经病变四肢末端麻木、疼痛：神经病变糖尿病规范化诊治糖尿病自然病程糖尿病自然病程临床阶段临床阶段正常血糖正常血糖正常糖耐量阶段正常糖耐量阶段高血糖阶段高血糖阶段糖调节受损糖调节受损糖尿病糖尿病糖尿病规范化诊治肥胖肥胖 IGR IGR 糖尿病糖尿病0 05050100100150150200200250250-10-10-5-50 05 510101

13、515202025253030糖尿病病史（年）糖尿病病史（年）血糖血糖(mg/dL)(mg/dL)胰岛相对胰岛相对功能功能(%)(%)胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平5050100100150150200200250250300300350350空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖2型糖尿病自然病程型糖尿病自然病程糖尿病规范化诊治糖尿病分型（糖尿病分型（WHO1999）1 1型糖尿病：两个亚型型糖尿病：两个亚型 2 2型糖尿病型糖尿病 其他类型糖尿病：八个亚型其他类型糖尿病：八个亚型 妊娠糖尿病妊娠糖尿病糖尿病规范化诊治糖尿病分型的解释糖尿病分型的解释不再应用胰岛素依赖型糖尿病（不再应用胰

14、岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿病（及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）保留保留1型糖尿病及型糖尿病及2型糖尿病名称，型糖尿病名称，用用1、2数字表示，不用数字表示，不用、表示表示 糖尿病规范化诊治 1 型还是型还是 2 型糖尿病型糖尿病?1型糖尿病的典型特点型糖尿病的典型特点发病年龄通常小于发病年龄通常小于30岁岁起病迅速起病迅速中度至重度的临床症状中度至重度的临床症状明显体重减轻明显体重减轻体型消瘦体型消瘦酮尿或酮症酸中毒酮尿或酮症酸中毒空腹或餐后的血清空腹或餐后的血清C肽浓度肽浓度低低出现免疫标记（谷氨酸脱羧出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶（酶（GAD）抗体）抗体,胰岛细胞胰岛

15、细胞抗体（抗体（ICA），胰岛抗原），胰岛抗原（IA-2）抗体）抗体糖尿病规范化诊治成年人多见，可见于肥胖儿童成年人多见，可见于肥胖儿童发病隐蔽，症状不典型发病隐蔽，症状不典型不易发生酮症酸中毒不易发生酮症酸中毒胰岛素抵抗为主胰岛素抵抗为主口服降糖药物有效，一定阶段应用口服降糖药物有效，一定阶段应用胰岛素治疗胰岛素治疗相关基因多而复杂，难以根治相关基因多而复杂，难以根治糖尿病规范化诊治不能依据血糖水平区分1型还是2型糖尿病不能依据酮症区分1型还是2型糖尿病不能依据年龄区分1型还是2型糖尿病患病前体重、血清C肽、GAD抗体的检测和治疗的反应有助于鉴别诊断诊断不确定时，先做一个临时性分类以指导治疗

16、，依据对治疗的初始反应再重新评估 1 型还是型还是 2 型糖尿病型糖尿病?糖尿病规范化诊治 儿童和青少年儿童和青少年2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病在儿童和青少年中的患病率正在型糖尿病在儿童和青少年中的患病率正在迅速增加迅速增加目前缺乏全国性儿童和青少年目前缺乏全国性儿童和青少年2型糖尿病统型糖尿病统计资料计资料糖尿病规范化诊治青少年青少年1 1型和型和2 2型糖尿病鉴别要点型糖尿病鉴别要点1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病起病起病急性起病急性起病-症状明显症状明显缓慢起病缓慢起病-常无症状常无症状临床特点临床特点体重下降体重下降多尿多尿烦渴，多饮烦渴，多饮肥胖肥胖较强的较强的2 2型糖

17、尿病家族史型糖尿病家族史种族性种族性-高发病率族群高发病率族群黑棘皮病黑棘皮病多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征酮症酮症常见常见通常没有通常没有C C肽肽低低/缺乏缺乏正常正常/升高升高抗体抗体ICAICA阳性阳性GADGAD抗体抗体阳性阳性ICA512ICA512阳性阳性ICAICA阴性阴性GADGAD抗体抗体阴性阴性ICA512ICA512阴性阴性治疗治疗胰岛素胰岛素生活方式、口服降糖药或生活方式、口服降糖药或胰岛素胰岛素相关的自身免疫性疾病相关的自身免疫性疾病有有无无糖尿病规范化诊治 糖尿病的分型注意事项糖尿病的分型注意事项不能依据不能依据血糖水平或酮症区分血糖水平或酮症区分T1DM还是还是T

18、2DM年轻糖尿病患者对年轻糖尿病患者对1型、型、2型和成人迟发性自身免型和成人迟发性自身免疫性糖尿病疫性糖尿病(LADA)的鉴别尤为困难的鉴别尤为困难血清血清C肽和肽和GAD抗体的检测有助于鉴别诊断抗体的检测有助于鉴别诊断诊断不确定时，先做一个临时性分类以指导治疗，诊断不确定时，先做一个临时性分类以指导治疗，依据对治疗的初始反应再重新评估依据对治疗的初始反应再重新评估糖尿病规范化诊治病人不多，种类多（病人不多，种类多（8种）：种）：细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷 胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 内分泌疾病内分泌疾病 药物和化学品所致糖尿病药物和化学

19、品所致糖尿病 感染所致感染所致 不常见的免疫介导糖尿病不常见的免疫介导糖尿病 其他与糖尿病相关的遗传综合征其他与糖尿病相关的遗传综合征糖尿病规范化诊治 妊娠期间发生或发现妊娠期间发生或发现 包括糖尿病和糖耐量受损包括糖尿病和糖耐量受损 必须用胰岛素，控制血糖正常必须用胰岛素，控制血糖正常 产后产后6 6周后需重新定型周后需重新定型糖尿病规范化诊治高危人群高危人群 45 45岁以上岁以上 有糖尿病家族史有糖尿病家族史 肥胖者肥胖者 血糖曾增高、尿糖曾阳性者血糖曾增高、尿糖曾阳性者 有巨大儿分娩史的妇女有巨大儿分娩史的妇女 有代谢综合征证据者有代谢综合征证据者糖尿病规范化诊治代谢综合征代谢综合征代

20、谢综合征代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是是一组疾病的聚集，严重影响机体健康的临床征一组疾病的聚集，严重影响机体健康的临床征候群候群MS 患者发生心脑血管疾病和糖尿病的危险均患者发生心脑血管疾病和糖尿病的危险均显著增加显著增加糖尿病规范化诊治 高体重高体重肥胖症肥胖症 高血糖高血糖糖尿病糖尿病 高血压高血压高血压病高血压病 高血脂高血脂血脂异常症血脂异常症 高纤维蛋白原血症高纤维蛋白原血症高粘血症高粘血症 高尿酸血症高尿酸血症痛风痛风 高胰岛素血症高胰岛素血症 高脂肪肝发生率高脂肪肝发生率 糖尿病规范化诊治中国代谢综合征诊断标准中国代谢综合征诊断标准(2004)具备以下

21、具备以下 4 项组成成分中的项组成成分中的 3 项或全部者：项或全部者：1.超重和超重和/或肥胖：或肥胖：BMI 25kg/m22.高血糖：高血糖：FPG 6.1 mmol/L(110mg/dL)及及/或或 2hPG 7.8mmol/L(140mg/dL)，及，及/或已确诊为糖尿病并治或已确诊为糖尿病并治疗者疗者3.高血压：高血压：SBP/DBP 140/90mmHg，及，及/或或 已确认为已确认为高血压并治疗者高血压并治疗者4.血脂紊乱：空腹血血脂紊乱：空腹血 TG 1.7mmol/L(150mg/dL)，及，及/或空腹或空腹 HDL-C0.9 mmol/L(35mg/dL)(男男)或或 5

22、次，每次次，每次半小时半小时 量力而行：避免强烈、竞争性运动，量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率适宜心率=170-年龄年龄 有氧运动：强度适中、时间较长、有节有氧运动：强度适中、时间较长、有节 奏的全身运动奏的全身运动糖尿病规范化诊治血糖：包括血糖：包括FBGFBG、PBGPBG、餐前血糖、睡前血、餐前血糖、睡前血糖、夜间血糖糖、夜间血糖糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1c）：每）：每2-3月月1次次糖化血清蛋白糖化血清蛋白(GSP):每每2-3周一次周一次尿常规：注意尿酮体、尿蛋白尿常规：注意尿酮体、尿蛋白糖尿病规范化诊治 血糖监测血糖监测糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1c)长期控

23、制血糖最重要的评估指标长期控制血糖最重要的评估指标治疗之初至少每三个月检测一次治疗之初至少每三个月检测一次治疗达标后每六个月检查一次治疗达标后每六个月检查一次糖尿病规范化诊治 血糖自我监测血糖自我监测的频率的频率血糖控制差的病人或病情危重者每天监测血糖控制差的病人或病情危重者每天监测4-7次次（空腹、三餐后；三餐前、三餐后、睡前或午夜）（空腹、三餐后；三餐前、三餐后、睡前或午夜）病情稳定或已达标者可每周监测病情稳定或已达标者可每周监测1-2次次胰岛素治疗者在开始阶段每日至少测胰岛素治疗者在开始阶段每日至少测5次，达标次，达标后每日监测后每日监测2-4次次口服药治疗和生活方式干预者每周监测口服药

24、治疗和生活方式干预者每周监测2-4次次糖尿病规范化诊治 血糖监测时间血糖监测时间出现低血糖症状时出现低血糖症状时餐前血糖监测餐前血糖监测血糖水平很高者血糖水平很高者有低血糖风险者有低血糖风险者餐后餐后2小时血糖监测小时血糖监测空腹血糖控制良好空腹血糖控制良好,但但 HbA1c 仍未达标者仍未达标者睡前血糖监测睡前血糖监测注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者糖尿病规范化诊治 自我血糖监测的重要性自我血糖监测的重要性对注射胰岛素和妊娠期的患者，为了达到严格对注射胰岛素和妊娠期的患者，为了达到严格控制血糖，同时减少低血糖的发生，这些患者控制血糖，同时减少低血糖的发生，这些

25、患者必须进行自我血糖监测必须进行自我血糖监测为调整降糖药物剂量提供直接依据为调整降糖药物剂量提供直接依据能明确低血糖的发生能明确低血糖的发生实现优化血糖控制目标，治不达标，等于没治实现优化血糖控制目标，治不达标，等于没治糖尿病规范化诊治血糖控制目标及状态分类血糖控制目标及状态分类良好良好一般一般差差血糖血糖（mmol/L）空腹空腹4.4-6.17.07.0非空腹非空腹4.4-8.010.010.0HbA1c(%)6.56.5-7.57.5糖尿病规范化诊治胰岛功能胰岛功能:口服葡萄糖胰岛素口服葡萄糖胰岛素-C肽释放试验肽释放试验 0 30 60 120 180（min)2型糖尿病型糖尿病正常人正

26、常人1型糖尿病型糖尿病胰岛素水平胰岛素水平IGR糖尿病规范化诊治 血压：首诊必查，此次高下次再测，血压：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每此次不高每3 3个月查个月查1 1次次 血脂血脂/血粘：首诊必查，此次高下次血粘：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每半年到再测，此次不高每半年到1 1年查年查1 1次次 肝功、肾功、心电图、眼底：根据病肝功、肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数情决定次数糖尿病规范化诊治 体重达标：体重达标：减肥减肥 血糖达标：血糖达标：降糖降糖 血压达标：血压达标：降压降压 血脂达标：血脂达标：调脂调脂 血粘达标：血粘达标：降粘降粘早期、全面、长期血糖达标作用：血糖代谢

27、记忆效应 糖尿病规范化诊治口服降糖药：口服降糖药：磺脲类、磺脲类、苯甲酸衍生物、苯甲酸衍生物、双胍类、噻唑烷二酮类、双胍类、噻唑烷二酮类、葡萄糖苷酶抑制剂类葡萄糖苷酶抑制剂类胰岛素：超短效、短效、中效、长效胰岛素：超短效、短效、中效、长效中药中药糖尿病规范化诊治治疗治疗2型糖尿病的口服药物型糖尿病的口服药物增强胰岛素外周增强胰岛素外周组织作用的药物组织作用的药物噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类双胍类双胍类促进内源性胰岛促进内源性胰岛素分泌的药物素分泌的药物磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类抑制内源性葡萄抑制内源性葡萄糖产生的药物糖产生的药物双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类延缓碳水化合物在延缓碳水化合物在

28、肠道吸收的药物肠道吸收的药物 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖尿病规范化诊治 双胍类药物双胍类药物主要药物：盐酸二甲双胍主要药物：盐酸二甲双胍作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出 增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性 抑制食欲抑制食欲降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 1%-2%主要不良作用：胃肠道反应主要不良作用：胃肠道反应糖尿病规范化诊治 双胍类药物双胍类药物注意事项注意事项与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险血糖的风险禁用于肾功能不全禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者

29、染、严重缺氧或接受大手术的患者使用碘化造影剂时，应暂时停用使用碘化造影剂时，应暂时停用 肾功能不全：血肌酐水平男性133umol/L，女性124umol/L 或肾小球滤过率6.5%3个月后个月后HbA1c6.5%BMI24 2型糖尿病的治疗方案型糖尿病的治疗方案糖尿病规范化诊治饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）格列奈类（两者之一）、-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂加用胰岛素加用胰岛素非超重患者非超重患者3个月后个月后HbA1c6.5%BMI10mM+87.8-9

30、.9mM+66.6-7.7mM+45.5-6.6mM+2发生低血糖时，每次减少胰岛素剂量 24 IU 糖尿病规范化诊治基础胰岛素治疗后可能出现的情况基础胰岛素治疗后可能出现的情况餐后正常餐后正常三餐均高三餐均高仅一主餐升高仅一主餐升高二餐高二餐高餐时胰岛素或口服降血糖药物降低餐后高血糖餐时胰岛素或口服降血糖药物降低餐后高血糖糖尿病规范化诊治补充餐时胰岛素不足速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前 早餐早餐速效胰岛素速效胰岛素早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前 早餐早餐糖尿病规范化诊治补充餐时胰岛素注意事项在用或未用口服降糖药物的基础上餐后血糖控制不良者从小剂

31、量开始：6-8U起始2-3天调整剂量，剂量个体化根据三餐后血糖调整速效胰岛素类似物或速效胰岛素剂量应用速效胰岛素注意下餐前低血糖糖尿病规范化诊治胰岛素强化治疗适应证 胰岛素长期替代治疗 1型糖尿病 2型糖尿病胰岛B细胞功能衰竭期 胰岛素短期替代-胰岛B细胞休息疗法 初发2型糖尿病 高糖抑制作用糖尿病规范化诊治糖尿病胰岛素强化治疗原则 不同的胰岛素剂型 不同的胰岛素给药方式 尽量模拟生理胰岛素分泌方式糖尿病规范化诊治胰岛素强化治疗常见方案餐前三针短效胰岛素餐前三针短效胰岛素/超短效超短效 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前 午夜午夜 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间短效胰岛素短效胰岛素

32、 甘精胰岛素甘精胰岛素早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前 午夜午夜 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间NPH速效胰岛素速效胰岛素 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前 午夜午夜 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间NPH短效胰岛素短效胰岛素餐前三针短效胰岛素餐前三针短效胰岛素/超短效超短效睡前一针睡前一针NPH任何固定时间一针甘精胰岛素任何固定时间一针甘精胰岛素早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前 午夜午夜 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间速效胰岛素速效胰岛素 甘精胰岛素甘精胰岛素最符合最符合生理需求生理需求糖尿病规范化诊治胰岛素泵的强化治疗优点：模拟生理性胰岛素分泌 减少

33、低血糖事件 不需每天多次注射缺点：治疗成本高 必须24小时佩戴 需定期更换导管 操作复杂，对患者要求高临床多用于短期强化降糖糖尿病规范化诊治早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前 午夜午夜 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前睡前 午夜午夜 早餐早餐 上午上午 下午下午 夜间夜间预混胰岛素常用治疗方案 每日两次预混人胰岛素每日两次预混人胰岛素/预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物每日三次预混胰岛素类似物每日三次预混胰岛素类似物1、预混人胰岛素：、预混人胰岛素：集合了集合了R和和NPH的优点和缺点的优点和缺点易发餐前、夜间低血糖易发餐前、夜间低血糖餐后高血糖餐后高

34、血糖需患者配合治疗加餐或分餐需患者配合治疗加餐或分餐需提前需提前30分钟注射分钟注射每次注射前需摇匀每次注射前需摇匀临床现象：临床现象：2、预混胰岛素类似物：、预混胰岛素类似物：两针可见午餐后高血糖两针可见午餐后高血糖三针可见午餐前、晚餐前、三针可见午餐前、晚餐前、夜间低血糖夜间低血糖每次注射前需反复摇匀每次注射前需反复摇匀糖尿病规范化诊治胰岛素治疗的注意点-5调整幅度：每次调整2-4u，全日调整10u先锁定空腹血糖正常化调整基础胰岛素剂量，再调整餐时胰岛素剂量一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超过40u糖尿病规范化诊治T2DM改换口服降糖药指证改换口服降糖药指证 应激消失，血糖满意 全日胰岛素总量已减少到30u以下 空腹血浆C肽0.4nmol/L 餐后C肽0.8nmol/L糖尿病规范化诊治2型糖尿病胰岛素强化治疗的后续治疗完全口服药治疗常见初发或早期糖尿病患者，有的患者强化治疗后相当一段时间不要药物治疗基础与餐时胰岛素比例接近7：3或5：5时转为预混胰岛素基础胰岛素+OAD基础胰岛素+1针餐时基础胰岛素+2针餐时糖尿病规范化诊治 谢谢 谢谢糖尿病规范化诊治