糖尿病肾病经典病例讨论培训课件.ppt

1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。患者：秦某，男性，44岁，司机。主诉：眼睑及下肢浮肿，血压升高2月余 于2008-3-24入住我科。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。有高血压病史6年，血压最高220/130mmHg，间断服用“北京降压零号”治疗，血压波动在140/90mmHg左右。有2型糖尿病史3年，间断服用“格列喹酮、格列齐特”治疗，空腹血糖9-10mmol/L,餐后血糖未监测。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人

2、删除。父亲患有高血压病及2型糖尿病；母亲患有高血压病。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。P:96次/分 BP:180/90mmHg BMI:29.4kg/m2 营养中等，神清语利。眼睑水肿，睑结膜无苍白。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心音有力，心律齐，心率96次/分，杂音（）。腹软，无压痛，肝脾未触及,移动性浊音（+），双下肢度凹陷性水肿。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本

3、人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2008-3-24 血常规：Hgb132g/L 尿常规：蛋白1.01.0g/L；潜血10ery/ul。2008-3-27 24小时尿蛋白定量：4.56g4.56g。2012-3-25 肝功能：ALT22U/L,ALB19.4g/LALB19.4g/L；空腹血糖：10.7610.76mmol/L；HbA1c8.58.5%;肾功能：BUN14.5714.57mmol/L，Cr101.7101.7umol/L，UA399umol/L;血脂：TC11.5711.57mmol/L,TG4.04.0mm

4、ol/L。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2008-3-25免疫全项IgG 6.07g/L IgA 1.55g/L IgM 1.87g/L IgE 39g/LC3 0.93g/L IC（-）dsDNA（-）C4 0.4g/L抗Sm（-）抗UIRNP（-）抗SSA（-）抗SSB（-）抗JO-1（-）抗SCL70（-）抗Rib（-）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。甲状腺功能：T3 1nmol/L T4 52.33nmol/L sTSH 4.28uIU/ml rT3 0.2

5、1ng/ml FT3 4.77pmol/L FT4 8.54pmol/L 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。TGAb抗甲状腺球蛋白抗体 （）TMAb抗甲状腺微粒体抗体 （）TRAb促甲状腺激素受体抗体（+）TSI:甲状腺刺激性免疫性球蛋白（+）HTG:人甲状腺球蛋白 normal本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肾脏彩超：双肾体积明显增大，右肾：13.577.27cm,左肾：13.88.4cm，包膜光滑，实质增厚，皮髓质分界欠清，右肾实质厚2.42cm，左肾实质厚2.45

6、cm。双眼B超：右眼晶状体混浊，右眼玻璃体出血，左侧无异常。双眼视网膜中央动脉及眼动脉血流速度及阻力正常。心脏彩超：左室肥厚，EF：64%，左室舒张功能降低，心包少量积液。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。未见糖尿病视网膜病变改变。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.中年男性,有“糖尿病”史3年;2.未规律用药,长期血糖控制较差;3.T3、T4下降，TSH正常；TRAb、TSI（+）；4.具备肾病综合征典型表现低蛋白血症、大量蛋白尿、水肿、高脂血症。5.眼底检查未见糖尿

7、病视网膜病变改变。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.肾病综合征 糖尿病肾病？原发性肾小球肾炎？继发性肾小球肾炎待除外 2.2型糖尿病3.高血压病3级（极高危）4.甲状腺功能减退症本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。大量蛋白尿原因？是否需行肾活检？甲状腺功能异常的原因？下一步治疗？本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（

8、1 1）无糖尿病视网膜病变；（）无糖尿病视网膜病变；（）（2 2）GFRGFR迅速降低；迅速降低；（3 3）急剧增多蛋白尿或肾病综合征；（）急剧增多蛋白尿或肾病综合征；（）（4 4）顽固性高血压；）顽固性高血压；（5 5）尿沉渣活动表现（红细胞）；）尿沉渣活动表现（红细胞）；（6 6）其它系统性疾病的症状或体征；）其它系统性疾病的症状或体征；（7 7）ACEIACEI或或ARBARB治疗后治疗后2-32-3个月内个月内GFRGFR下降超过下降超过30%30%。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（1 1）糖尿病病程较短；（）糖尿病病程

9、较短；（）（2 2）不伴视网膜病变；（）不伴视网膜病变；（）（3 3）在短期内肾功能迅速恶化；）在短期内肾功能迅速恶化；（4 4）突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常；（）突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常；（）（5 5）单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿；）单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿；（6 6）合并明显的异常管型；）合并明显的异常管型；（7 7）显著肾小管功能减退。）显著肾小管功能减退。中国2型糖尿病防治指南（2010）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病病程较短（糖尿病病程较短（3 3年）年）眼底检查不伴视网膜病变眼底检查不伴

10、视网膜病变肾病综合征肾病综合征肾功能正常肾功能正常肾脏增大，皮质增厚肾脏增大，皮质增厚 符合肾活检指征符合肾活检指征本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（2008-4-22008-4-2）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肾小球：肾小球细胞数增多，100160个/球：系膜细胞增生、局灶节段系膜细胞溶解，弥漫基质增加呈KW结节样改变；毛细血管袢开放，基膜增厚，无袢坏死；球囊壁节段增厚，偶见球囊渗出、球囊粘连，未见新月体。肾小管：上皮颗粒变性，小管囊性扩张，灶性萎缩，腔内蛋白管

11、型。肾间质：病变重，散在炎细胞浸润，灶性聚集，中等纤维化。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肾血管：小动脉壁增厚PAS,Masson，PASM特染：未见特殊免疫荧光：IgG+假线样沉积，IgM+，C3+点状、小块状节段分布于系膜区，Fib+分布于血管袢及节段系膜区，IgA-、C1q-本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肾病综合征 糖尿病肾病期本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作

12、为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。发病率最高：IgA肾病及膜性肾病其次：间质性肾炎 高血压肾损害 缺血性肾病 肾淀粉样变性 紫癜性肾炎本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。华西医院华西医院1998-20081998-2008糖尿病患者接受肾活检病理类型分析糖尿病患者接受肾活检病理类型分析分类分类病理类型病理类型n n比例比例 （%）NDRDNDRD膜性肾病膜性肾病9 947.447.4系膜增生性肾病系膜增生性肾病4 421.121.1高血压肾损害高血压肾损害1 15.35.3脂蛋白肾病脂蛋白肾病1 15.35.3

13、IgAIgA肾病肾病1 15.35.3DN+NDRDDN+NDRDDN+DN+膜性肾病膜性肾病1 15.35.3 DN+DN+轻微病变性肾病轻微病变性肾病1 15.35.3DN+IgADN+IgA肾病肾病1 15.35.3合计合计1919100100本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。正常情况下甲状腺素从甲状腺分泌到血液以后，99%以上和血浆蛋白结合，NS时大量蛋白尿排出，甲状腺素随结合蛋白被排出。机体在NS时产生的保护性适应机制，通过减少

14、分解代谢减少蛋白消耗，从而使血中甲状腺素浓度下降。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。正常甲状腺病态综合征（ESS)：机体在严重创伤、疾病或应急时，甲状腺在末梢的转运与代谢、TSH分泌的调节发生改变。这些改变单独或共同作用可导致血液甲状腺素浓度发生改变，但并非甲状腺本身病变所致。表现形式：3、F3,4 F4正常或。r3SH正常。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。流行病学：国外：T2DM合并甲状腺功能异常的患病率为12.5，较非糖尿病人群高6.6；国内：T2DM患者甲状腺功能

15、异常者占40，其中16功能亢进，23功能减退；也有报道T2DM患者中新诊断的甲状腺功能异常以亚甲减最常见，占甲状腺功能异常的40以上。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病合并甲状腺疾病的可能机制免疫学机制 尤其是 T1DM合并AITD（共同的易感基因HLA-)糖尿病对下丘脑一垂体一甲状腺轴影响 血糖胰岛素分泌不足 5-脱碘酶活性 TH水平及活性甲状腺功能减低。糖尿病治疗药物对甲状腺疾病的影响亚临床甲低hsCRP胰岛素抵抗本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3、F3下降；

16、4 F4下降；SH正常；肾病综合征典型表现正常甲状腺病态综合征rT3正常（）TSITRAb（+）？#应复查甲状腺自身抗体(TPO-Ab)除外自身免疫性甲状腺炎本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肾病综合征 糖尿病肾病期2型糖尿病正常甲状腺病态综合征（ESS)本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。强化降糖：三餐前诺和灵R及睡前甘精胰岛素；降血压：硝苯地平控释片60mg Q12h、酒石酸

17、美托洛尔片25mg bid、甲磺酸多沙唑嗪控释片4mg qd、氯沙坦钾100mg qd；抗凝：低分子肝素钙6000u IH QD；调脂：氟伐他汀40mg QN；利尿：呋塞米片20mg BID；改善足细胞功能，降尿蛋白：雷公藤多甙片20mgtid。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2008.4.3 尿常规：蛋白-潜血50ery/ul2008.4.17 24小时尿蛋白2.29g2008.4.21 血白蛋白16.4g/L肾功能：BUN11.97mmol/L，Cr88.3umol/L，UA361.5umol/L 血脂：TC9.93mmol/

18、L TG1.38mmol/L2008.4.23出院本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。尿常规：蛋白1.0g/L 潜血10ery/ul24小时尿蛋白：3.2g

19、血白蛋白：27.8g/L肾功能：BUN7.45mmol/L,Cr97umol/L,UA279umol/L血脂：TC5.11mmol/L,TG1.75mmol/L血常规：Hgb110g/L开始换用门冬胰岛素30早晚注射以控制血糖患者自行停用雷公藤本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。尿常规：蛋白5.0g/L，潜血50ery/ul；血白蛋白：27.7g/L；肾功能：BUN5.26mmol/L,Cr75umol/L,UA192.1umol/L血常规：Hgb118g/L。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，

20、请联系网站或本人删除。尿常规：蛋白5.0g/L，潜血50ery/ul；血白蛋白27.3g/L；肾功能：BUN8.97mmol/L,Cr108umol/L,UA521umol/L；血脂：TC7.20mmol/L，TG4.33mmol/L；血常规：Hgb167g/L；开始服用包醛氧淀粉胶囊治疗慢性肾功能不全。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主诉：双下肢水肿4年余，乏力1年于2012-11-9入住我科。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。BP180/90mmHg，BMI29.1

21、kg/m2 神清。眼睑水肿。睑结膜略苍白，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，无啰音。心界不大，心音有力，心律齐，心率90次/分，杂音阴性。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢度凹陷性水肿。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肾功能：BUN37.63mmol/L,Cr1392umol/L,UA363umol/L；电解质：K6.1mmol/L,Na133mmol/L,CL107mmol/L P3.85mmol/L,Ca1.49mmol/L；血白蛋白：22.2g/L；24小时尿蛋白：5.07g空腹血糖：7-8mmol/L，餐后血糖12-14mmol

22、/L；血脂：TC6.31mmol/L,TG41.80mmol/L；iPTH：262pg/ml；血常规：Hgb78g/L。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肾脏彩超：右肾11.9cm*7.2cm，左肾11.4*7.5cm，包膜欠光滑，皮质回声增强，结构

23、欠清，可见多个小囊状无回声团，右侧最大1.5cm，左侧最大1.1cm。CDFI示肾小叶间动脉RI：0.85。双眼B彩超：右眼晶状体置换术后，玻璃体轻度混浊，左眼晶状体轻度混浊，双眼视网膜未见脱离，眼底血管未见明显异常。心脏彩超：左房大，左室壁轻度增厚，左室舒张功能降低，二尖瓣及三尖瓣轻度反流。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.慢性肾功能不全-尿毒症期（CKD5期）肾性贫血 肾性骨营养不良 肾性高血压 继发性肾囊肿2.2型糖尿病 糖尿病肾病期3.高血压病3级（极高危）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有

24、不当之处，请联系网站或本人删除。2012-11-9急诊股静脉插管，血液透析治疗，逐渐过渡到每周3次血液透析；静脉共补充白蛋白70g，ALB升高到29.4g/L,于2012-12-2行动静脉内瘘成形手术。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病肾病早期诊断对于预后的改善十分关键，应更加重视“亚临床期”DKD更早期诊断的研究。GFR肾体积间歇性蛋白尿肾小管早期损害（视黄醇蛋白、1球蛋白、NAG等小分子蛋白质）视网膜病变？动态血压检测尿中其他分子标志物本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病肾病目前无特效药物，应立足多途径、多靶点综合治疗。包括生活方式、健康指导和降低危险因素的治疗，如血糖强化治疗、血压控制（ACEI或ARB目前仍是首选）、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等。自我管理策略是多途径干预治疗的关键部分之一，包括监测血糖、血压、营养治疗、戒烟、运动、坚持治疗。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Thanks for Your Attention