糖尿病肾病的透析-课件.ppt

1、糖尿病肾病的透析特点糖尿病肾病的透析特点及应对策略及应对策略王丽王丽山东省千佛山医院山东省千佛山医院 血透室血透室1ppt课件内容内容n概述概述n糖尿病肾病开始透析治疗的时机糖尿病肾病开始透析治疗的时机n透析方式的选择透析方式的选择n糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病血液透析特点n糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施施2ppt课件埃及埃及墨西哥墨西哥巴西巴西巴基斯坦巴基斯坦日本日本德国德国俄罗斯俄罗斯美国美国中国中国印度印度成人糖尿病：百万成人糖尿病：百万3ppt课件中国是糖尿病大国中国是糖尿病大国n中国在糖尿病人口绝对数上一直是全球之冠。中国在糖尿

2、病人口绝对数上一直是全球之冠。20072007年年中国糖尿病的发病率是中国糖尿病的发病率是9.7%9.7%，虽然近几年中国群众健，虽然近几年中国群众健康意识有所增强，但糖尿病患者人数快速增加这一趋康意识有所增强，但糖尿病患者人数快速增加这一趋势并未得到根本性的改变。势并未得到根本性的改变。n由中华医学会内分泌学分会前任主任委员、上海交大由中华医学会内分泌学分会前任主任委员、上海交大附属瑞金医院宁光教授与中国疾控中心赵文华带领的附属瑞金医院宁光教授与中国疾控中心赵文华带领的团队的长期随访调查显示，团队的长期随访调查显示，我国我国1818岁及以上成人样本岁及以上成人样本中，根据国际最新临床诊断标准

3、进行诊断的糖尿病估中，根据国际最新临床诊断标准进行诊断的糖尿病估测测患病率为患病率为11.611.6，约，约1.1391.139亿人亿人。新数据进一步说明。新数据进一步说明了糖尿病已经成为我国重大的公共卫生问题，了糖尿病已经成为我国重大的公共卫生问题，“东亚东亚病夫病夫”的噩梦似乎再次降临。的噩梦似乎再次降临。4ppt课件令人震惊：中国糖尿病发病率超令人震惊：中国糖尿病发病率超11%n本次研究是我国首次应用国际最新临床诊断标准本次研究是我国首次应用国际最新临床诊断标准(糖化血红蛋白糖化血红蛋白 6.5%)6.5%)，在全国范围内完成的，在全国范围内完成的2 2型糖尿病调查。相关研究论文在型糖尿

4、病调查。相关研究论文在线发表于国际顶级医学刊物线发表于国际顶级医学刊物美国医学会杂志美国医学会杂志。n本次研究随访了本次研究随访了9865898658名成年人，并由上海市内分泌代谢病研究名成年人，并由上海市内分泌代谢病研究所实验室统一检测糖化血红蛋白。结果显示，所实验室统一检测糖化血红蛋白。结果显示，20102010年中国成人糖年中国成人糖尿病患病率男性为尿病患病率男性为12.1%12.1%，女性为，女性为11.%11.%；城市居民患病率为；城市居民患病率为14.3%14.3%，农村居民为农村居民为10.3%10.3%。n按照之前国际糖尿病联合会估计，现在全球共有超过按照之前国际糖尿病联合会估

5、计，现在全球共有超过3 3亿的糖尿亿的糖尿病患者，新发布的中国糖尿病发病率数据意味着全球三分之一的病患者，新发布的中国糖尿病发病率数据意味着全球三分之一的糖尿病人来自中国。而这一数字与糖尿病人来自中国。而这一数字与20072007年相比短短年相比短短3 3年中国就增年中国就增加了加了22002200万名糖尿病人，几乎相当于澳大利亚全国人口总和。万名糖尿病人，几乎相当于澳大利亚全国人口总和。n5ppt课件密切关注：中国成年人一半是糖尿病密切关注：中国成年人一半是糖尿病后备军后备军n中国成年人群中糖尿病前期（中国成年人群中糖尿病前期（IGTIGT）患病率为）患病率为50.1%50.1%。糖尿病前期

6、。糖尿病前期是介于糖尿病和正常血糖之间的一种状态，是糖尿病的预警信号。是介于糖尿病和正常血糖之间的一种状态，是糖尿病的预警信号。是餐后血糖在是餐后血糖在7.8mmol/L7.8mmol/L到到11.1mmol/L11.1mmol/L之间（即糖耐量减弱），之间（即糖耐量减弱），或空腹血糖在或空腹血糖在6.1mmol/L6.1mmol/L到到7.0mmol/L7.0mmol/L之间（即空腹血糖受损）的之间（即空腹血糖受损）的状态。状态。n中国人中国人BMIBMI远低于美国人的情况下出现这种代谢疾病意味着经济远低于美国人的情况下出现这种代谢疾病意味着经济的迅速发展，人们饮食习惯的改变和身体活动减少，

7、导致与肥胖的迅速发展，人们饮食习惯的改变和身体活动减少，导致与肥胖相关疾病提前出现。相关疾病提前出现。40%40%的的18-2918-29岁的青年人为糖尿病潜在人群，岁的青年人为糖尿病潜在人群，这些人罹患这些人罹患中风、心脏病和肾功能衰竭中风、心脏病和肾功能衰竭的风险增加。的风险增加。n中国大约三分之二的糖尿病患者没有进行足够的血糖控制。中国中国大约三分之二的糖尿病患者没有进行足够的血糖控制。中国糖尿病发病率属于亚洲最高的国家之一，绝对数是全世界最大。糖尿病发病率属于亚洲最高的国家之一，绝对数是全世界最大。“社会发展太快，胚胎和童年营养不良、后期营养过剩、运动不社会发展太快，胚胎和童年营养不良

8、、后期营养过剩、运动不足相结合，造成糖尿病加速蔓延。足相结合，造成糖尿病加速蔓延。”6ppt课件血管性疾病是糖尿病主要并发症血管性疾病是糖尿病主要并发症7ppt课件糖尿病肾病糖尿病肾病发病率发病率n 1978-0.78%，1996-3.2%，2002-5.89%n 约约30%DMDKDn 占占ESRDESRD的的1/3-1/21/3-1/2 8ppt课件9ppt课件糖尿病肾病病因和发病机制糖尿病肾病病因和发病机制多因素参与，一定的遗传背景及部分危险因素的共同作用。多因素参与，一定的遗传背景及部分危险因素的共同作用。1 1遗传因素遗传因素 男性发生糖尿病肾病的比例较女性高；非洲男性发生糖尿病肾病

9、的比例较女性高；非洲及墨西哥裔较白人易发生糖尿病肾病；某些家族易患糖尿及墨西哥裔较白人易发生糖尿病肾病；某些家族易患糖尿病肾病。病肾病。1 1型糖尿病中型糖尿病中40%40%50%50%发生微量白蛋白尿，发生微量白蛋白尿，2 2型糖型糖尿病在观察期间也仅有尿病在观察期间也仅有20%20%30%30%发生糖尿病肾病，提示遗发生糖尿病肾病，提示遗传因素。传因素。2 2肾脏血流动力学异常肾脏血流动力学异常 糖尿病肾病早期就可观察到肾脏糖尿病肾病早期就可观察到肾脏血流动力学异常，表现为肾小球高灌注和高滤过血流动力学异常，表现为肾小球高灌注和高滤过,肾血流肾血流量和肾小球滤过率（量和肾小球滤过率（GFR

10、GFR）升高，且增加蛋白摄入后升高）升高，且增加蛋白摄入后升高的程度更显著。的程度更显著。3 3高血糖造成的代谢异常高血糖造成的代谢异常4 4高血压高血压 几乎任何糖尿病肾病均伴有高血压。几乎任何糖尿病肾病均伴有高血压。5 5血管活性物质代谢异常血管活性物质代谢异常 糖尿病肾病的发生发展过程中糖尿病肾病的发生发展过程中可有多种血管活性物质的代谢异常。可有多种血管活性物质的代谢异常。RASRAS，内皮素、前列，内皮素、前列腺素族和生长因子等代谢异常。腺素族和生长因子等代谢异常。10ppt课件11ppt课件糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期（Mogensen）I期期II期期III期期V期期IV期期肾小球

11、高滤肾小球高滤过和肾脏肥过和肾脏肥大期大期GFR约约150ml/min无明显组织无明显组织病理学损害病理学损害正常白蛋白尿正常白蛋白尿期期,UAER 20 g/min或或 30mg/24hGFR增高或正增高或正常约常约130150 ml/minGBM开始增厚开始增厚和系膜基质增和系膜基质增加加早期早期DN,微量微量白蛋白尿期白蛋白尿期,UAER20g/min30mg/24hGFR大致正常大致正常约约130ml/minGBM增厚和系增厚和系膜基质增加明膜基质增加明显显,部分小球结部分小球结节性硬化节性硬化临床临床DN,大量大量白蛋白尿期白蛋白尿期,UAER200g/min 或或0.5g/24hG

12、FR明显下降明显下降约约60130 ml/min结节性肾小球结节性肾小球硬化硬化,毛细血毛细血管腔闭塞管腔闭塞,肾肾小动脉硬化、小动脉硬化、玻璃样变玻璃样变,肾肾小球部分毁损ESRD期期（尿（尿毒症期）毒症期）GFR呈进行呈进行性下降，晚性下降，晚期期10 ml/min大量蛋白尿大量蛋白尿，肾小球广，肾小球广泛硬化、毁泛硬化、毁损损DND Prevention12ppt课件病理病理 光镜光镜n早期早期n肾小球增大肾小球增大n足突增宽、间隙变窄、足突增宽、间隙变窄、GBMGBM增厚增厚n晚期晚期n弥漫病变弥漫病变n结节病变结节病变两者重叠两者重叠n玻璃样变或渗出病变（缺血）玻璃样变或渗出病变（缺

13、血）n肾小管萎缩，肾小管萎缩，TBMTBM增厚增厚n血管内膜、弹力层增厚，玻璃样物质沉积导致血管内膜、弹力层增厚，玻璃样物质沉积导致 动脉硬化动脉硬化13ppt课件14ppt课件15ppt课件糖尿病肾病的临床诊断糖尿病肾病的临床诊断n多年糖尿病病史多年糖尿病病史n微量白蛋白尿水平以上蛋白尿微量白蛋白尿水平以上蛋白尿n伴有其它靶器官损害伴有其它靶器官损害(眼底眼底)n除外其它肾脏病除外其它肾脏病 一般不需要肾穿刺一般不需要肾穿刺16ppt课件DN发病率发病率n在欧美国家，在欧美国家，DNDN是所有肾衰病因最常见是所有肾衰病因最常见的，中国过去不是，现在可以说是。的，中国过去不是，现在可以说是。n

14、欧美以欧美以IDDMIDDM引起多见，患者年轻；中国引起多见，患者年轻；中国则则NIDDMNIDDM，年龄大，合并症多。，年龄大，合并症多。n往往合并失明、肢体坏疽、心脏病等往往合并失明、肢体坏疽、心脏病等。17ppt课件内容内容n概述概述n糖尿病肾病开始透析治疗的时机糖尿病肾病开始透析治疗的时机n透析方式的选择透析方式的选择n糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病血液透析特点n糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施施18ppt课件DN 保守治疗保守治疗n饮食：优质低蛋白饮食饮食：优质低蛋白饮食0.6g/kg.d0.6g/kg.d -酮酸酮酸n控制血糖：首

15、选胰岛素控制血糖：首选胰岛素n控制血压：控制血压：CCBCCB，ARBARB，ACEIACEI，利尿剂，利尿剂19ppt课件DN特点特点n糖尿病肾衰比其他原因肾衰发展快。糖尿病肾衰比其他原因肾衰发展快。n一旦进入尿毒症期，发展快且不可逆。一旦进入尿毒症期，发展快且不可逆。n水钠潴留严重，高血压严重，并容易出现浆膜腔积水钠潴留严重，高血压严重，并容易出现浆膜腔积液、充血性心衰危及生命，同时促使视网膜病变恶液、充血性心衰危及生命，同时促使视网膜病变恶化化 因此，因此，糖尿病肾衰应早期透析糖尿病肾衰应早期透析。20ppt课件终末期终末期DKDDKD透析治疗的时机选择透析治疗的时机选择 21ppt课件

16、内容内容n概述概述n糖尿病肾病开始透析治疗的时机糖尿病肾病开始透析治疗的时机n透析方式的选择透析方式的选择n糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病血液透析特点n糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施施22ppt课件DKDDKD肾脏替代治疗方式的选择肾脏替代治疗方式的选择n腹膜透析腹膜透析 n血液透析、血液滤过血液透析、血液滤过n肾移植或胰肾联合移植肾移植或胰肾联合移植 23ppt课件DN 患者腹透好还是血透好？患者腹透好还是血透好？24ppt课件腹膜透析方法腹膜透析方法n早透析早透析n控制血糖控制血糖n无菌操作无菌操作n处方：处方：1.5%-4.25%PD

17、液液 2L 日交换日交换4次，根据需要应用胰岛素或氯化钾次，根据需要应用胰岛素或氯化钾。25ppt课件并发症并发症n体位性低血压体位性低血压n高血糖、血脂异常高血糖、血脂异常n感染感染n营养不良营养不良n超滤或毒素清除差超滤或毒素清除差26ppt课件内容内容n概述概述n糖尿病肾病开始透析治疗的时机糖尿病肾病开始透析治疗的时机n透析方式的选择透析方式的选择n糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病血液透析特点n糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施施27ppt课件糖尿病肾病血液透析特点n南京军区总医院南京军区总医院DKD MHDDKD MHD患者患者 8383

18、例（例（1998-20091998-2009）中位数中位数n年龄年龄 6262岁（岁（42.342.3）nDM 12DM 12年年nDNESRD 2.5DNESRD 2.5年年n心脏并发症心脏并发症 53%53%n长期管：长期管：1313例；例；2323例多次内瘘手术例多次内瘘手术n1 1年、年、3 3年、年、5 5年、年、1010年年 存活分别存活分别85%85%、68%68%、46%46%和和33%33%n非非DN MHD DN MHD 分别分别90%90%、86%86%、73%73%、61%61%n近期死亡多为心脑血管并发症，远期死亡为感染及肿瘤近期死亡多为心脑血管并发症，远期死亡为感染

19、及肿瘤28ppt课件糖尿病肾病血液透析特点n中日友好医院中日友好医院7575例例DKD MHDDKD MHD患者患者n并发症并发症 例例n心血管事件：心血管事件：37 37（心衰（心衰3434例，心脏猝死例，心脏猝死3 3例）例）n脑血管事件：脑血管事件：7 7（脑出血（脑出血3 3例，脑梗死例，脑梗死4 4例）例）n糖尿病足坏死：糖尿病足坏死：6 6 n营养不良：营养不良：3 3n高血钾：高血钾：3 3n视网膜病变失明：视网膜病变失明：202029ppt课件DKD血液透析特点nDKD MHDDKD MHD患者患者5 5年生存率年生存率n美国美国USRDUSRD数据数据2008 2008：25

20、-27%25-27%（42-44%42-44%）n澳大利亚：澳大利亚：42%42%n日本日本:47%:47%30ppt课件DKD血液透析特点-血管通路血管通路n终末期终末期DKDDKD多为高龄、常合并高血压、动脉粥样硬化和多为高龄、常合并高血压、动脉粥样硬化和脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱,血管通路问题突出血管通路问题突出n1.1.内瘘成熟慢，应该早做瘘，等待成熟内瘘成熟慢，应该早做瘘，等待成熟n2.2.动动-静脉瘘：可能失败或无法使用静脉瘘：可能失败或无法使用n3.3.移植血管寿命短移植血管寿命短n4.4.动脉盗血综合征：手术侧远端肢体疼痛、坏疽、疼动脉盗血综合征：手术侧远端肢体疼痛、坏疽、疼痛性

21、溃疡和感染痛性溃疡和感染n5.5.长期留置导管：感染、血栓形成长期留置导管：感染、血栓形成 31ppt课件DKD血液透析特点-抗凝剂 DNDN患者多合并高脂血症、高血糖、高黏血症，多数患者患者多合并高脂血症、高血糖、高黏血症，多数患者抗凝剂的用量较大抗凝剂的用量较大n肝素首剂肝素首剂2500U,2500U,维持量维持量1250 U/h1250 U/h，根据透析后透，根据透析后透析器凝血情况或监测凝血状况及时调整肝素用量析器凝血情况或监测凝血状况及时调整肝素用量n低分子肝素更安全可靠，副作用少，可一次性给予低分子肝素更安全可靠，副作用少，可一次性给予4000 U4000 U，并酌情追加，并酌情追

22、加32ppt课件内容内容n概述概述n糖尿病肾病开始透析治疗的时机糖尿病肾病开始透析治疗的时机n透析方式的选择透析方式的选择n糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病血液透析特点n糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施施33ppt课件并发症之一-低血压低血压低血压心肌收缩力下降心肌收缩力下降贫血、低蛋白贫血、低蛋白自主神经病变自主神经病变脱水量大于血管再灌脱水量大于血管再灌注注减慢超滤减慢超滤透前不用降压药低温、高低温、高钠、碳酸钠、碳酸盐透析盐透析改善贫血、改善贫血、吸氧、血管吸氧、血管活性药活性药透析前胰岛透析前胰岛素调整素调整34ppt课件并发症之二-高

23、血压容量负荷增加容量负荷增加 肾素分泌增多肾素分泌增多 高血压高血压交感神经兴奋交感神经兴奋 EPO EPO副反应副反应 血管内皮血管内皮功能紊乱功能紊乱 控制干体控制干体重重多种降压药多种降压药物联合物联合35ppt课件并发症之三-心脏病变心绞痛、心衰、心律失常心绞痛、心衰、心律失常血糖、血容量、血糖、血容量、钙磷、甲旁亢钙磷、甲旁亢血压异常血压异常贫血、酸中毒贫血、酸中毒RAAS激活激活 交感兴奋交感兴奋控制血糖、血压、电解质控制血糖、血压、电解质充分透析充分透析纠正贫血、甲旁亢纠正贫血、甲旁亢36ppt课件并发症之四-低血糖透析后周围组织对胰岛素敏感性增强 胰岛素清除和降解减少 低血糖低

24、血糖透析后清除胰岛素聚合物,改善胰岛素抵抗 监测血糖，调整胰岛素用量含糖透析液透析透析第透析第3-43-4小时补充小时补充 37ppt课件并发症之五-营养不良营养不良营养不良糖异生糖异生 肌肉分解肌肉分解透析不充分透析不充分炎症状态炎症状态胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱肠外营养肠外营养充分透析充分透析胰岛素控制胰岛素控制血糖血糖38ppt课件糖尿病MHD患者常见死亡原因n急性左心衰并肺水肿急性左心衰并肺水肿n心肌梗塞，因为无痛易被漏诊心肌梗塞，因为无痛易被漏诊n心律失常心律失常n脑梗塞脑梗塞n脑出血脑出血n感染，糖尿病足等感染，糖尿病足等n肿瘤，营养不良肿瘤，营养不良39ppt课件预后及其影响因素预

25、后及其影响因素nDKD MHDDKD MHD患者患者1010年生存率较非年生存率较非DKD DKD 患者低患者低(33%(33%vsvs60%)60%)n病死率高的主要原因之一是心血管疾病病死率高的主要原因之一是心血管疾病n肥胖与营养不良进一步增加死亡风险肥胖与营养不良进一步增加死亡风险40ppt课件提高糖尿病肾脏替代治疗的生存率n强化对心脑血管并发症的治疗强化对心脑血管并发症的治疗n个体化透析方案个体化透析方案n正确选择开始透析的时机：早正确选择开始透析的时机：早n充分透析：水、各种毒素充分透析：水、各种毒素n营养支持：营养透析营养支持：营养透析n护理工作的重要性：宣教，密切观察，护理工作的重要性：宣教，密切观察，及时处理及时处理41ppt课件42ppt课件