糖尿病肾病教学查房示范课件.ppt

1、糖尿病肾病教学查房30年间患病率增长年间患病率增长14倍倍中华医学会内分泌中华医学会内分泌学会糖尿病教育学会糖尿病教育心血管病心血管病心血管疾病增长心血管疾病增长 2 24 4 倍倍与与65%65%75%75%糖尿病死亡有关糖尿病死亡有关中风中风中风危险性增加中风危险性增加2 24 4倍倍非创伤性下肢截肢的非创伤性下肢截肢的主要原因（主要原因（60%60%）下肢血管病变下肢血管病变成年人中新发成年人中新发失明的主要原因失明的主要原因神经病变神经病变导致非创伤性下肢截导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因肢手术的首要原因终末期肾病的主要终末期肾病的主要原因原因肾脏病变肾脏病变视网膜病变视网膜病变 微

2、血管病变微血管病变（一般管腔直径（一般管腔直径100500500微米）微米）(动脉粥样硬化为主）动脉粥样硬化为主）患病率高患病率高 致残率高致残率高 死亡率高死亡率高 医药费高医药费高 糖尿病足糖尿病足糖尿病的危害是不是糖尿病？排除特殊类型糖尿病；1型糖尿病与2型糖尿病鉴别；糖尿病并发症筛查。糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学（早期糖尿病肾病）（临床糖尿病肾病）Diabetes Care 2003;26(Supp 1):594-598GFR的正常值：男（12515）ml/min.3定时尿标本如果是20199ug/min之间，称为微量白蛋白尿；Degree of thickening:No r

3、elation to renal function (related to duration period of hyperglycemia)对于2型糖尿病患者诊断时，相当大比例的患者已经具有尿mALB和临床肾病。糖尿病肾病的筛查和诊断控制在130/80mmHgTC HDL-C TG LDL-CCCr25ml/min 0.肾脏病变总计 33.湖南科技出版社，1997；1随机尿标本尿白蛋白与肌酐的比值介于30299ug/g.200(M),300(F)尿毒症期 707 各受累系统（肾功不全代偿期）BUN9mmol/l中风危险性增加24倍(1)缺乏糖尿病视网膜病变。如果ACEI和ARBs有任何一种不

4、能耐受，则应该用另一种替代最初的筛查开始于:（1）1型糖尿病诊断后5年(A级证据)；(mg/g creatinine2）结节性肾小球硬化症：病变肾小球的系膜区出现圆形或卵圆形均质嗜伊红的蛋白性物质沉积，称为Kimmelstiel-Wilson结节。影响尿白蛋白的因素影响尿白蛋白的因素代谢紊乱：酮症、高血糖血流动力学因素：运动、蛋白摄入、利尿剂、感染*邹万忠主编，肾脏病理与临床。湖南科技出版社，1997；7374谌贻璞，糖尿病肾病的病理表现。中华老年多器官疾病杂志，2002；1（3）：167169 Excess production of type IV collagen by epitheli

5、al cells Degree of thickening:No relation to renal function (related to duration period of hyperglycemia)Accumulation of increased mesangial matrix 肾组织活检对肾组织活检对DN诊断本身意义不大，但仍是排除其诊断本身意义不大，但仍是排除其他肾病变的主要手段。他肾病变的主要手段。糖尿病肾病的筛查和诊断糖化血红蛋白应6.5mg/dl）的患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展。对于2型糖尿病患者诊断时，相当大比例的患者已经具有尿mALB和临床肾病。1型糖尿病

6、患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病所致，通常在出现微量白蛋白尿后开始逐渐升高；不影响AT-2受体 增加AT-2受体的作用最初的筛查开始于:（1）1型糖尿病诊断后5年(A级证据)；(1)缺乏糖尿病视网膜病变。无法解释的肾功能迅速下降尿毒症期 707 各受累系统1型糖尿病与2型糖尿病鉴别；在大多数糖尿病患者中，如果存在下列情况，(动脉粥样硬化为主）1）弥漫性肾小球硬化症：肾小球系膜区弥漫性增宽，并有逐渐增多的PAS阳性的均质蛋白性物质，少数可有系膜细胞增生。从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下：肾功能正常时,所有口服降糖药尚可应用;谌贻璞，糖尿病肾病的病理表现。筛查应包括:(1)在一个时间点的

7、尿标本中测量mALB(B级证 据)；肾功能正常时,所有口服降糖药尚可应用;Excess production of type IV collagen by epithelial cells300 54 1974肾小球入球小动脉扩张肾小球入球小动脉扩张高血糖终末糖基化物产生终末糖基化物产生肾小球高灌注、高压力肾小球高灌注、高压力IV型胶原增生变性型胶原增生变性炎症因子产生炎症因子产生血浆蛋白与肾小球基底膜结合血浆蛋白与肾小球基底膜结合肾小球蛋白降解肾小球蛋白降解血浆蛋白滤过血浆蛋白滤过内皮损伤内皮损伤 系膜损伤系膜损伤 上皮损伤上皮损伤血栓形成血栓形成 细胞增生细胞增生基质增生基质增生蛋白尿蛋白

8、尿肾小球硬化肾单位数量系膜间质增生系膜间质增生细胞增殖细胞增殖蛋白尿蛋白尿形成自身恶性循环形成自身恶性循环高血压高血压1 1型糖尿病患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病型糖尿病患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病所致，通常在出现微量白蛋白尿后开始逐渐升高；所致，通常在出现微量白蛋白尿后开始逐渐升高；无法解释的肾功能迅速下降收缩压140mmHg，肾功能下降速度为每年13.只阻断Ang-增加的经典合成途径 同时阻断经典和非经典的途经*邹万忠主编，肾脏病理与临床。30年间患病率增长14倍(3)迅速增加的蛋白尿或肾病综合征。接下来的36个月复查mALB,2次mALB增加阳性且排除尿路感染确诊为微量白蛋白尿(B

9、级证据)：（1)微量白蛋白尿定义30300mg/24h。与65%75%糖尿病死亡有关糖尿病肾病组织学诊断标准我国成为糖尿病第一大国Scr265 umol/l(3mg/dl)or GFR 265 umol/l(3mg/dl)or GFR 30%时不用ACEI 与 ARB血浆蛋白与肾小球基底膜结合CCr25ml/min 0.5mg/dl）的患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展。ACEI ARBACEI ARB作用在作用在ACEACE水平面水平面 作用在作用在Ang-Ang-受体水平受体水平只阻断只阻断Ang-Ang-增加的经典合成途径增加的经典合成途径 同时阻断经典和非经典的途经同时阻断经典和非经

10、典的途经不影响不影响AT-2AT-2受体受体 增加增加AT-2AT-2受体的作用受体的作用阻断缓激肽灭活阻断缓激肽灭活 对缓激肽无作用对缓激肽无作用副作用副作用 干咳干咳,血管神经性水肿瘤血管神经性水肿瘤 副作用少副作用少ACEI ACEI 与与 ARBARB生理作用的区别生理作用的区别 ACEI ARBACEI ARB降低醛固酮降低醛固酮 +降低纤溶酶原活化抑制剂降低纤溶酶原活化抑制剂-1 +-1 +降低转化生长因子降低转化生长因子 +增加缓激肽增加缓激肽 +_+_增加肾素水平增加肾素水平 +增加增加Ang-Ang-水平水平 -+-+ACEI ACEI 与与 ARBARB疗效的比较疗效的比较肾功能不全时肾功能不全时ACEI ACEI 与与 ARBARB应用时注意点应用时注意点肾功能不全者用肾功能不全者用ACEI ACEI 与与 ARBARB后出现后出现ScrScr升升高后怎么办高后怎么办?