糖尿病的用药指导学习课件.ppt

1、1992年年 一个与所有国家所有人有关的健康一个与所有国家所有人有关的健康2000年年 新千年糖尿病和生活方式新千年糖尿病和生活方式2001年年 糖尿病心血管疾病与社会负担糖尿病心血管疾病与社会负担2002年年 糖尿病与您的眼睛：不可忽视的危险因素糖尿病与您的眼睛：不可忽视的危险因素2003年年 糖尿病损害肾脏糖尿病损害肾脏2004年年 糖尿病与肥胖糖尿病与肥胖2005年年 糖尿病与足部护理糖尿病与足部护理2006年年 糖尿病与脆弱人群糖尿病与脆弱人群2007年年 关心儿童和青少年糖尿病关心儿童和青少年糖尿病2008年年 青少年儿童的糖尿病青少年儿童的糖尿病2009，2010,2012年糖尿病

2、教育与预防年糖尿病教育与预防糖尿病日 主题糖尿病的用药指导内容内容 糖尿病概述糖尿病概述防治目标及原则防治目标及原则 胰岛素胰岛素 口口服降糖药服降糖药 基于肠促胰素的治疗基于肠促胰素的治疗药药 现状现状 临床表现临床表现124定义及诊断定义及诊断32危害危害一、糖尿病概述一、糖尿病概述 糖尿病现状糖尿病现状TSH值为何是下降的？值为何是下降的？该诊断是否正确？该诊断是否正确？20102010年年 9.7%9.7%TSH值为何是下降的？值为何是下降的？1986年年 1.92%19941994年年 2.28%2.28%20022002年年 5.5%5.5%p 不健康不科学的生活模式：对糖尿病的无

3、知生活水平提高，热量摄取过多体力活动减少而导致肥胖心理应激增多 患病率剧增的环境因素p平均寿命延长：老龄化p 医疗条件改善：警惕性及发现率提高 患病率剧增的环境因素 患病率剧增的遗传因素p 中国人为好发人群：华人在10%以上p 节约基因学说，基因改变慢于环境因素的改变千万年千万年几百年糖尿病的定义糖尿病的定义1 1型型(胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病)(Insulin-dependent diabetis mellitus,IDDM)2 2型型(非胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病)(non-insulin dependent diabetis mellitus,NIDDM)30岁以

4、岁以下下胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降，即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物降，即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态学效应的一种状态治疗：治疗：依赖依赖胰岛素胰岛素治疗：治疗：以饮食和运动治疗以饮食和运动治疗口服降糖药为主口服降糖药为主20-30%需要需要胰岛素胰岛素30岁以岁以上上黑棘皮病黑棘皮病是一种特异型糖尿病。临床特点为：高胰岛素血症、肥胖、颈部黑棘皮样色素沉着 其他特殊型糖尿病妊娠期糖尿病在我国糖尿病患病人群中，以2型糖尿病为主2007年版中国2型糖尿病防治指南我国糖尿病的流行特点我国糖尿病的流行特点14 糖尿病糖尿病

5、7.0 7.0 或或 11.111.1 糖耐量减低（糖耐量减低（IGTIGT）7.0 7.8,7.0 7.8,11.111.1它反映的是糖负荷后的代谢异常。它反映的是糖负荷后的代谢异常。空腹血糖异常（空腹血糖异常（IFGIFG）6.1,6.1,7.0 7.0 7.87.8 反映基础状态的糖代谢异常，进食葡萄糖后血糖调节能力尚好。反映基础状态的糖代谢异常，进食葡萄糖后血糖调节能力尚好。正常正常 6.1 6.1 7.87.8 空腹血糖空腹血糖（mmol/L）餐后餐后2h血糖（血糖（mmol/L）诊断标准16多饮、多尿多食其他体重下降间歇跛行间歇跛行四肢发冷，麻木四肢发冷，麻木脑梗死、急性心梗脑梗死

6、、急性心梗糖尿病典型症状糖尿病典型症状糖尿病有什么危害？complicationcomplication 急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒、低血糖昏迷 慢性并发症：大血管病变、微血管病变（视网膜、肾、神经、心肌组织）19 如果糖尿病没有血管并发症如果糖尿病没有血管并发症,糖尿病将不糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题再是一个重大的公共健康难题20慢性并发症糖尿病视网糖尿病视网膜病变膜病变在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病心血管疾病中风中风心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3糖尿病神经病变糖尿病神经病变

7、导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4糖尿病眼部病变视网病变黄斑病变白内障糖尿病足糖尿病并足背溃疡糖尿病并足背溃疡 右中趾尖坏疽发黑右中趾尖坏疽发黑 糖尿病并右中趾溃糖尿病并右中趾溃 疡、骨髓炎、骨坏死疡、骨髓炎、骨坏死糖尿病与牙齿病变糖尿病与牙齿病变糖尿病合并皮肤感染促进加重肝脓肿糖尿病合并严重的高甘糖尿病合并严重的高甘油三酯血症、皮肤脂肪油三酯血症、皮肤脂肪瘤瘤35%35%30%30%25%25%20%20%15%15%10%10%5%5%0%0%糖尿病肾病糖尿病肾病足损害足损害神经病变神经病变坏疽坏疽失明失明蛋白尿蛋白尿心梗心梗脑卒中脑卒中中国糖尿

8、病治疗费用耗资巨大内容内容 糖尿病概述糖尿病概述防治目标及原则防治目标及原则 胰岛素胰岛素 口口服降糖药服降糖药 基于肠促胰素的治疗基于肠促胰素的治疗药药 防治目标防治目标患者的宣传教育患者的宣传教育124治疗原则治疗原则32饮食及运动疗法饮食及运动疗法二、糖尿病防治目标及治疗原则二、糖尿病防治目标及治疗原则糖尿病的三级预防p 一级防治：一级防治：非糖尿病者不得糖尿病非糖尿病者不得糖尿病p 二级防治：糖尿病病人二级防治：糖尿病病人不得并发症不得并发症p 三级防治：三级防治：有并发症的糖尿病病人不残废有并发症的糖尿病病人不残废或早亡或早亡30 治疗糖尿病的首要目标治疗糖尿病的首要目标糖尿病总控制

9、目标p血糖达标：降糖血糖及糖化血红蛋白达标p体重达标：减肥体重指数达标p血压达标：降压血压达标p 血脂达标：调脂血脂达标p 血黏达标：降黏防血栓32（mmol/L）糖尿病患者相关的主要指标糖尿病患者主要指标控制p 糖尿病教育糖尿病教育p 饮食疗法饮食疗法p 运动运动疗法疗法p 药物疗法药物疗法p 监测血糖监测血糖 糖尿病的治疗原则宣传糖尿病的危害性宣传糖尿病的危害性宣传糖尿病基本知识和治疗控制要求宣传糖尿病基本知识和治疗控制要求宣传良好生活方式宣传良好生活方式宣传饮食、运动和药物治疗宣传饮食、运动和药物治疗学会监测血糖学会监测血糖学会胰岛素注射方法学会胰岛素注射方法糖尿病宣传教育第一步 确立每

10、日饮食总热量计算标准体重标准体重（kg）=身高（cm）100计算每日所需食物总热量食物总热量（kcal）=理想体重每公斤体重所需热量 休息状态2530 kcal 中度体力劳动 3540kcal轻体力劳动 3035kcal 重体力劳动者40kcal以上饮食控制 三步曲第二步：第二步：饮食治疗饮食治疗 三步曲三步曲每日所需的各营养要素的比例每日所需的各营养要素的比例A：尽量少吃的食物：尽量少吃的食物-糖、脂肪、酒类糖、脂肪、酒类B：蛋白质类，是每：蛋白质类，是每天重要的副食天重要的副食C：主食（淀粉类）：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果蔬菜和适当水果第三步：合理分配餐次第三步：合理分配餐次 三餐热量分

11、配一般为三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或或1/3，1/3，1/3 随访调整随访调整饮食治疗饮食治疗 三步曲三步曲q目的目的 减轻体重减轻体重 改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗q制定运动计划、循序渐进、长期坚持制定运动计划、循序渐进、长期坚持年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件注意安全控制血糖控制血糖运动治疗运动治疗体重达标 体重指数=体重（kg）/身高（米）的平方 kg/m2 正常体重：体重指数=18-25 超重：体重指数=25-30 轻度肥胖：体重指数 30 中度肥胖：体重指数 35 重度肥胖：体重指数 40 内容内容 糖尿病概述糖尿病概述防治目标及原则防治目标及原则 胰岛素胰

12、岛素 口口服降糖药服降糖药 基于肠促胰素的治疗基于肠促胰素的治疗药药 概述概述 适应症适应症124分类及特点分类及特点32不良反应不良反应三、胰岛素三、胰岛素用药注意用药注意5世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物胰岛素胰岛素46 上左：Frederick G.Banting (1891-1941)上右：James B.Collip (1892-1965)下左：Charles H Best (1899-1978)下右：J.J.R.Macleod (1876-1935)19231923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者47 14岁的男孩，处于死

13、亡边缘 1922年1月1日接受胰岛素注射-注射部位形成脓肿 1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射-血糖正常，尿糖及尿酮体消失 生存到27岁历史上第一位接受胰岛素注射的患者历史上第一位接受胰岛素注射的患者血糖血糖胰岛素胰高糖素胰高糖素生长激素生长激素生长抑素生长抑素糖皮质激素糖皮质激素儿茶酚胺儿茶酚胺甲状腺激素甲状腺激素作用作用最突出最突出降血糖激素降血糖激素升血糖激素升血糖激素就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门三多一少多尿、多饮、多食、体重减轻？糖尿病典型症状糖尿病典型症状pharmacologic actionglycometabolism促进葡萄糖进入细胞，氧化或促进葡萄糖进

14、入细胞，氧化或酵解产生能量；促进糖原的合酵解产生能量；促进糖原的合成和储存，抑制糖原的分解和成和储存，抑制糖原的分解和异生，异生，fat metabolism增加脂肪酸转运，促进合成，增加脂肪酸转运，促进合成，抑制分解抑制分解protein metabolism增加氨基酸转运，促进合成，增加氨基酸转运，促进合成，抑制分解抑制分解 血糖的来源与去路血糖的来源与去路 来源来源 去路去路食物糖类食物糖类肝糖原肝糖原非糖类物质乳非糖类物质乳酸、氨基酸、酸、氨基酸、甘油甘油血糖血糖3.9-6.1吸收吸收分解分解糖异生糖异生糖原合成糖原合成 提供能量提供能量 脂肪、蛋白质脂肪、蛋白质 核糖核糖 氧化氧化o

15、r酵解酵解 肝糖原、肌糖原肝糖原、肌糖原脂类、脂类、Aa代谢代谢磷酸戊糖途径磷酸戊糖途径 8.3-9.4 8.3-9.4 mmolmmolL-1L-1尿糖尿糖“三多一少”与胰岛素的关系胰岛素制剂胰岛素制剂n种属：猪、牛种属：猪、牛InsIns，人，人InsIns逐渐取代动物逐渐取代动物InsIns 口服无效，注射给药，皮下注射吸收快。口服无效，注射给药，皮下注射吸收快。短效：普通胰岛素短效：普通胰岛素（RI）唯一可静脉注射胰岛素唯一可静脉注射胰岛素 中效：低精蛋白胰岛素（中效：低精蛋白胰岛素（NPH ）长效：精蛋白锌胰岛素注射液（长效：精蛋白锌胰岛素注射液（PZI ）加入碱性蛋白质（如精蛋白、

16、珠蛋白），降加入碱性蛋白质（如精蛋白、珠蛋白），降低溶解度，使吸收缓慢，再加锌使之稳定，延长低溶解度，使吸收缓慢，再加锌使之稳定，延长一次给药的作用时间。一次给药的作用时间。不同来源的胰岛素不同来源的胰岛素 人胰岛素类似物：优泌林、诺和锐人胰岛素类似物：优泌林、诺和锐 具有与人胰岛素相同的生物活性，注射吸收快。具有与人胰岛素相同的生物活性，注射吸收快。动物胰岛素：从猪或者牛的胰脏中提取。动物胰岛素：从猪或者牛的胰脏中提取。人胰岛素：半生物合成人胰岛素人胰岛素：半生物合成人胰岛素 基因重组人胰島素基因重组人胰島素 基因工程经过发酵产生的人胰岛素，与天基因工程经过发酵产生的人胰岛素，与天然人胰岛素

17、完全相同。然人胰岛素完全相同。胰岛素研发进步的趋势2012年基本药物（胰岛素及口服降糖药）国家基本药物重庆市补充药物目录（2013年版）动物胰岛素：短效、中效、长效和预混动物胰岛素：短效、中效、长效和预混400单位、单位、300单位（增补）单位（增补）万苏林万苏林30R(30%猪胰岛素猪胰岛素和和70%低精蛋白锌猪胰岛低精蛋白锌猪胰岛素，素，400单位单位/支支)诺和灵诺和灵R中性可溶性人胰岛素中性可溶性人胰岛素可用于：皮下注射可用于：皮下注射 肌肉注射肌肉注射 静脉点滴静脉点滴无色澄清溶液无色澄清溶液起始作用时间起始作用时间:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:1-3小时小时作用持续时间

18、作用持续时间:8小时小时药物的效用时间药物的效用时间 (小时小时)0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222短效人胰岛素65起始作用时间起始作用时间:1.5小时小时最大作用时间最大作用时间:4-12小时小时作用持续时间作用持续时间:24小时小时0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222诺和灵诺和灵N(NPH)低精蛋白锌人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射只用于皮下注射白色混悬液白色混悬液药物的效用时间药物的效用时间 (小时小时)66中效人胰岛素中效人胰岛素起始作用

19、时间起始作用时间:0.5:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:2-8:2-8小时小时作用持续时间作用持续时间:24:24小时小时0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222诺和灵诺和灵30R30R双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射只用于皮下注射白色混悬液白色混悬液药物的效用时间药物的效用时间 (小时小时)67预混人胰岛素 30R起始作用时间起始作用时间:0.5:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:2-8:2-8小时小时作用持续时间作用持续时间:24:24小时小时0 024242 24 46 68

20、81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222诺和灵诺和灵50R50R双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射只用于皮下注射白色混悬液白色混悬液药物的效用时间药物的效用时间 (小时小时)68（非基药）预混人胰岛素 50R超短效胰岛素类似物诺和锐诺和锐人胰岛素类似物人胰岛素类似物无色澄清溶液无色澄清溶液起始作用时间起始作用时间:5-10分钟分钟最大作用时间最大作用时间:30分钟分钟作用持续时间作用持续时间:3-5小时小时药物的效用时间药物的效用时间 (小时小时)0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2

21、020 2222超短效人胰岛素超短效人胰岛素71（门冬胰岛素）诺和锐3030 AspartAspart7070精蛋白结合精蛋白结合AspartAspart预混胰岛素类似物诺和锐30更好控制餐后血糖，低血糖发生率更低速效部分回落更快速效部分回落更快与中效部分叠加更少与中效部分叠加更少低血糖低血糖发生率更低发生率更低McSorley PT et al.Clin Ther.2002;24(4):530-9峰值更高峰值更高更好控制更好控制餐后血糖餐后血糖起效更快起效更快紧邻餐时注射紧邻餐时注射地特胰岛素长效胰岛素类似物去除胰岛素B链30位的苏氨酸，同时将14碳脂肪酸（肉豆蔻酸）连接到B链29位赖氨酸1

22、型糖尿病2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制糖尿病合并各种急、慢性并发症围手术期妊娠和分娩继发性糖尿病胰岛素治疗胰岛素治疗 适应症适应症1、皮下注射 最常用，可应用注射器、胰岛素笔、胰岛素喷射器和胰岛素泵持续皮下输注方式。2、静脉给药 只能用速效胰岛素，主要用于糖尿病急症的抢救和含糖液体的输注时。胰岛素易与两价金属离子如钙离子、镁离子和锌离子等形成复合物，因此这些物质在输液瓶中不应与胰岛素相混合。胰岛素的给药方式胰岛素的给药方式3.肌肉 肌肉注射吸收较皮下快，尤易发生运动后低血糖，且注射使用不方便、不适感和个体变异性大，临床很少使用。4.鼻腔或口腔 通过鼻或口腔黏膜吸收胰岛素可降低餐

23、后血糖，但血浓度不稳定，生物利用度低，约为皮下注射的9%，临床不实用。5.肺部吸入 经肺吸入胰岛素雾化剂，更接近胰岛素生理分泌曲线，对餐后血糖的控制较好，使用比较方便，已在临床应用，但其胰岛素的生物利用度明显低。79l腹部腹部-吸收最快吸收最快l上臂上臂l大腿大腿l臀部臀部-吸收最慢吸收最慢*注意经常更换注射部位注意经常更换注射部位注射器注射器瓶装胰岛素瓶装胰岛素笔芯胰岛素笔芯胰岛素笔式注射器笔式注射器特充特充胰岛素泵1922年年1985年年1999年 个体化，从小剂量开始（皮下）1 型糖尿病：替代治疗 初始剂量可按0.50.8U/（Kg.d），一般不超过1.0U/（Kg.d）胰岛素使用原则胰

24、岛素使用原则2型糖尿病：补充治疗或替代治疗开始就单用胰岛素，初始剂量可按0.30.5U/（Kg.d）计算。若口服降糖药物转为胰岛素替代治疗，考虑到口服降血糖药物在体内的蓄积作用，初始剂量可0.20.3U/（Kg.d），每日初始剂量一般不超过20U。病例：一老年患者，已用胰岛素多年。某日，突感心慌、饥饿、头晕、出冷汗，请问出现了什么问题？应采取什么措施？胰岛素不良反应胰岛素不良反应 低血糖反应：多见于胰岛素剂量过大。表现为交感神经兴奋症状，饥饿感、出汗、心跳加快、焦虑等，严重可引起昏迷、休克及脑损伤，甚至死亡 胰岛素抵抗:胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降 皮下脂肪营养不良 胰岛素过敏 胰岛素

25、水肿：数日内可自行吸收 屈光不正：24周自愈 体重增加：尤以老年2型糖尿病人多见如何处理？发生：胰岛素剂量过大、未按时进餐、肝肾功能不全、升血糖反应有缺陷者。预防及缓解措施：应教会病人熟知反应症状，以便及早发现和进餐，或饮用糖水等。抢救：严重者应立即静脉注射50%葡萄糖。低血糖反应低血糖反应 与进餐、运动等相配合一致。动物胰岛素换用人胰岛素时，总量需减少20%左右。胰岛素的保存？注意事项注意事项内容内容 糖尿病概述糖尿病概述防治目标及原则防治目标及原则 胰岛素胰岛素 口口服降糖药服降糖药 基于肠促胰素的治疗基于肠促胰素的治疗药药磺酰脲类磺酰脲类双胍类双胍类124非磺酰脲类促分泌剂非磺酰脲类促分

26、泌剂32 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂四、口服降糖药四、口服降糖药噻唑烷二酮类（胰岛素增敏）剂噻唑烷二酮类（胰岛素增敏）剂5醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂691 用于治疗2型糖尿病：饮食控制和运动治疗 不达标！不达标！口服降糖药的适应证92 安全、有效、依从性佳 降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖 避免严重低血糖 个体化，合理选择口服降糖药的选择原则93磺酰脲类：格列本脲、格列齐特非磺酰脲类促胰岛素分泌剂：瑞格列奈，那格列奈双胍类：苯乙双胍，二甲双胍糖苷酶抑制剂:阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰岛素增敏剂：（噻唑烷二酮类）：罗格列酮，吡格列酮醛糖还原酶抑制药：依帕司他 口服降糖药的分类口服降糖药的

27、分类口服降糖药基本药物高血糖高血糖磺脲类药物磺脲类药物和苯甲酸衍和苯甲酸衍生物刺激胰生物刺激胰岛素分泌岛素分泌-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物的延迟碳水化合物的分解吸收分解吸收双胍抑制糖异生双胍抑制糖异生及糖原分解及糖原分解双胍类促进双胍类促进外周组织无外周组织无氧糖酵解氧糖酵解TZD增加外周增加外周组织对胰岛素组织对胰岛素的敏感性的敏感性 口服降糖药物的作用机理模拟图96 第一代磺脲降糖药19551966年 （甲磺丁脲D860、氯磺丙脲）第二代磺脲降糖药1960年代以后 格列本脲（优降糖、消渴丸）格列齐特（达美康）格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）格列喹酮（糖适平）1990年代 新的剂型（控

28、释片、缓释片）格列吡嗪控释片 第三代：格列齐特缓释片 新的药物（格列美脲）1、磺脲类药物药药 名名 mg/mg/片片 半衰期半衰期(h)(h)肾排率肾排率 低血糖低血糖 作用特点及强度作用特点及强度甲磺丁脲甲磺丁脲 500 500 3-8 3-8 100 100 短、缓短、缓 6-8h 6-8h 强度强度1 1格列齐特格列齐特 4040、80 10-12 70 80 10-12 70 缓和缓和 24h24h 强度强度3030格列喹酮格列喹酮 30 30 1 13 5 3 5 缓和缓和 12h 强度强度2020格列吡嗪格列吡嗪 5 25 24 90 4 90 短、快短、快 6-12h 6-12h

29、 强度强度100格列格列脲脲 2.5 102.5 1016 50 16 50 强而持久强而持久10-24h 强度强度200 格列美脲格列美脲 1 1、2 2 3 34 60 4 60 作用快而强作用快而强 24h磺脲类药物作用特点磺脲类药物作用特点血糖下降血糖下降肝对胰岛素消肝对胰岛素消除减慢除减慢胰岛素与靶组织胰岛素与靶组织结合能力结合能力刺激胰岛素分泌刺激胰岛素分泌降低肝糖生成降低肝糖生成药理作用及机制药理作用及机制降血糖降血糖对水排泄的影响对水排泄的影响对凝血功能的影响对凝血功能的影响使血小板粘附力减弱，刺激纤溶酶原的合成使血小板粘附力减弱，刺激纤溶酶原的合成格列苯脲、氯磺苯脲有抗利尿作

30、用，是由于促进格列苯脲、氯磺苯脲有抗利尿作用，是由于促进ADHADH分泌和增强其作用的结果分泌和增强其作用的结果临床应用临床应用胰岛功能尚存的胰岛功能尚存的NIDDMNIDDM且单用饮食控制无效者且单用饮食控制无效者尿崩症：只用氯磺丙脲尿崩症：只用氯磺丙脲对对胰岛素有耐受的病人，减少胰岛素用量胰岛素有耐受的病人，减少胰岛素用量101可作为非肥胖可作为非肥胖2 2型糖尿病一线用药型糖尿病一线用药 餐后血糖升高为主者宜选用短效类餐后血糖升高为主者宜选用短效类（格列吡嗪、格列喹酮（格列吡嗪、格列喹酮 ）轻轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮中度肾功能不全患者可选用格列喹酮 病程较长，空腹血糖较高的病

31、程较长，空腹血糖较高的2 2型糖尿病可选用中型糖尿病可选用中-长效类药物长效类药物（格列吡嗪控释片、格列美脲、格列齐特）（格列吡嗪控释片、格列美脲、格列齐特）趋势趋势:选用格列美脲、选用格列美脲、二代磺脲类新剂型二代磺脲类新剂型磺脲类药物的选药原则磺脲类药物的选药原则102体重增加-恶心，呕吐，肝功能异常，白细胞减少，贫血，粒细胞缺乏，血小板减少，皮疹等-胆汁淤积性黄疸，肝功能异常最常见，增加药物低血糖事件的主要因素有高龄，饮酒，肝肾疾病，多种药物相互作用。-格列吡嗪控释片和格列美脲增加体重作用不明显 或较其它二代磺脲药物低 其它少见的不良反应低血糖反应磺脲类药物的不良反应磺脲类药物的不良反应

32、 这类药应在餐前30分钟左右服用 所有磺酰脲类药物都能引起低血糖 肝肾功能不全的病人慎用 磺脲药物继发性失效 有些患者在初始治疗时反应良好，但经过数月或数年后疗效减弱或消失。继发失效原因-细胞功能逐渐恶化和外周组织对胰岛素抵抗不能缓解 注意注意 胰岛功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿病后期 妊娠 应激状态下，如手术、创伤、心梗、中风等 严重糖尿病慢性并发症 磺脲类药物过敏禁忌证禁忌证105 常用药物：瑞格列奈（商品名诺和龙）那格列奈（商品名唐力）作用机理：作用在胰岛B细胞膜上的KATP，模拟胰岛素生理分泌 作用特点：降糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖2、非磺酰脲类促胰岛素分泌剂106 由于其

33、快速作用，快速代谢的特点，使得这类药物使用可以有效的控制餐后血糖，并且使用方式灵活 治疗剂量很少出现低血糖，有良好的安全性 主要由肝脏代谢并排出，因此轻中度肾功能不全的患者仍可安全使用 研究发现这类药物不加速细胞功能衰竭瑞格列奈瑞格列奈107 作用更迅速，持续时间更短。那格列奈那格列奈临床用于饮食控制及运动不能有效控制血糖的2型糖尿病。108 种类 二甲双胍 苯乙双胍（乳酸性酸血症，少用）作用机理尚未完全阐明，包括 促进外周组织摄取葡萄糖（有氧氧化，无氧酵解）降低葡萄糖的吸收 抑制糖原异生 减少肝脏葡萄糖的输出3、双胍类、双胍类双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制减少胰岛素分泌负担减少胰岛素分

34、泌负担减少肝糖输出减少肝糖输出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取增加肌肉葡萄糖摄取肌肉肌肉 脂肪脂肪胰胰 腺腺肝脏肝脏超重和肥胖的2型糖尿病病人一线用药，肥胖者首选；对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用；在非肥胖型2型糖尿病患者与磺脲类药联用以增强降糖效应；1型糖尿病患者与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰岛素剂量。一次0.25-0.5g,一日2-3次；可从小剂量开始；餐前、餐中、餐后均可服用；适应证及用法用量适应证及用法用量111 胃肠道反应：腹泻、恶心、腹胀、食欲减退等。乳酸酸中毒：二甲双胍少见。单独使用不会引起低血糖双胍类药物不良反应双胍类药物不良反应112-葡葡萄萄糖糖苷酶苷酶淀粉

35、酶淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖-伏伏格格列列波波糖糖-4、-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂113114改善糖尿病患者餐后高血糖用于糖耐量受损（IGT）患者适应证及不良反应适应证及不良反应单独不引起低血糖，一旦发生应直接用葡萄糖处理肠道多气，腹胀，腹痛，腹泻偶见黄疸，转氨酶升高或严重肝功能障碍115 阿卡波糖：起始剂量25mg，一般维持量为一次50100mg，一日三次 伏格列波糖：每日0.2mg，一日三次 服药时与第一口糖类食物同时咀嚼服用，才能发挥效果-糖苷酶抑制剂的用法用量糖苷酶抑制剂的用法用量116 罗格列酮（文迪雅，太罗）吡格列酮（艾可拓，艾汀，卡司平）曲格列酮（因肝衰竭

36、被63例死亡，2000年撤销）5、噻唑烷二酮类、噻唑烷二酮类117作用：增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，改善胰岛素敏感性，包括肝脏、脂肪组织、肌肉的胰岛素抵抗。还改善脂肪代谢紊乱，对2型糖尿病血管并发症有防治作用。用途：主要用于胰岛功能尚存的胰岛素抵抗的糖尿病病人和其他降糖药疗效不佳的2型糖尿病者。噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类作用及用途118 头痛、乏力、腹泻 与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。部分患者的体重增加。可加重水钠瀦留 可增加心脏负荷2级以上心功能不全者禁用 可引起贫血和红细胞减少 应监测肝功能噻唑烷二酮类常见不良反应噻唑烷二酮类常见不良反应6、醛糖还原酶抑制剂、醛糖还原酶

37、抑制剂依帕司他：可逆地抑制多元醇代谢中葡萄糖转化为山梨醇山梨醇的醛糖还原酶（限速酶）而发挥作用。已知山梨醇能影响神经细胞功能，它在神经元内蓄积会引起糖尿病性支配感觉运动的外周神经病症状。山梨醇山梨醇是糖尿病并发症如白内障和神经疾病的主要原因。可用于预防、改善和治疗糖尿病并发的末梢神经障碍（麻木感、疼痛）。依帕司他作用和用途 适用于饮食疗法、运动疗法、口服降血糖药或用胰岛素治疗而糖化血红蛋白值高的糖尿病患者。对伴有不可逆的器质性变化的糖尿病性末梢神经障碍的患者不能肯定其效果。用药12周无效时应改用其它方法治疗。不良反应发生率低，2.5%。与其它糖尿病药物并用时有时出现低血糖。本品可延迟双糖类的消

38、化、吸收，出现低血糖症状时不应给予蔗糖而应给予葡萄糖进行处理。有时出现腹部胀满、排气增加。服用本品后尿液呈黄褐色，会影响脸红素及酮体尿定性试验。偶见肌酐、胆红素及氨基转移酶升高等.此外尚可出现红斑、水疱等症状，应停药并适当处置。妊娠及哺乳妇女忌用。口服：成人饭前1次50mg，1日3次。随年龄及症状适当增减。依帕司他不良反应及用药注意IDDM胰岛素抵抗胰岛素抵抗 刺激胰岛刺激胰岛B B细胞释放胰岛素细胞释放胰岛素肥胖的糖尿病患者肥胖的糖尿病患者空腹血糖正常而餐后明显升高者空腹血糖正常而餐后明显升高者胰岛素胰岛素罗格列酮罗格列酮格列苯脲格列苯脲瑞格列奈瑞格列奈二甲双胍二甲双胍阿卡波糖阿卡波糖该用什

39、么药？该用什么药？改善糖尿病患者末梢神经障碍依帕司他内容内容 糖尿病概述糖尿病概述防治目标及原则防治目标及原则 胰岛素胰岛素 口口服降糖药服降糖药 基于肠促胰素的治疗基于肠促胰素的治疗药药124五、基于肠促胰岛素的治疗药物五、基于肠促胰岛素的治疗药物2022-10-10125人体的人体的GLP-1GLP-1具有多重生理作用具有多重生理作用大脑大脑 胰岛素分泌胰岛素分泌(葡萄糖依赖葡萄糖依赖)胰高血糖素分泌胰高血糖素分泌胰岛素合成胰岛素合成细胞量（动物试验）细胞量（动物试验）胰腺胰腺 肝脏肝脏 肝糖输出肝糖输出 抑制食欲及摄食抑制食欲及摄食胃肠道胃肠道延缓胃内容物排空延缓胃内容物排空胰高糖素样肽

40、胰高糖素样肽1 1(glucagon-likepeptide1(glucagon-likepeptide1，GLP-1)GLP-1)外源性胰高糖素胰高糖素样肽样肽1 1 GLP-1二肽基肽酶-4（DPP-4）水解半衰期仅为12分钟降解产物 对GLP-1进行结构修饰使其不易被DPP-4降解；抑制DPP-4，延缓内源性GLP-1的降解使其水平升高。127治疗糖尿病的新手段治疗糖尿病的新手段-肠促胰岛素肠促胰岛素 GLP-1受体受体激动剂激动剂二肽基肽酶-4 DPP-IV抑制剂抑制剂如：西格列汀如：西格列汀 维格列汀维格列汀 沙格列汀沙格列汀基于肠促胰素的基于肠促胰素的治疗治疗人人GLP-1类似物类

41、似物利拉鲁肽利拉鲁肽（每日一次注射）（每日一次注射）艾塞那肽艾塞那肽（每日两次注射）（每日两次注射）2022-10-10128首选TZD、双胍类或-葡萄糖苷酶抑制剂等首选胰岛素促分泌剂口服降糖药的合理选择口服降糖药的合理选择1297698HbA1c(%)10口服降糖药口服降糖药单药治疗单药治疗饮食饮食口服降糖药口服降糖药联合治疗联合治疗口服降糖药口服降糖药+胰岛素胰岛素口服降糖药口服降糖药单药剂量单药剂量递增治疗递增治疗糖尿病病程糖尿病病程 口服降糖药口服降糖药+多次胰岛素多次胰岛素高血糖的保守治疗：传统的渐进法高血糖的保守治疗：传统的渐进法130 T2DM治疗流程生活方式干预生活方式干预生活

42、干预二甲双胍生活干预二甲双胍增加第二种药物增加第二种药物强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗第一步第二步第三步T2DM治疗指南治疗指南131联合治疗的目的 改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护 细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡口服降糖药的联合应用口服降糖药的联合应用132 如何预防糖尿病的五个要点：1、多懂一点，即对糖尿病的知识多懂一点，对其危害多懂一点，对其防治措施多懂一点。2、少吃一点，让摄入的总热量少一点，不只主食要少吃，而且副食，特别是高热量的副食也要少吃。3、勤动一点，要经常保持一定的运动量。这样控制了饮食，再加上锻炼，体重就不至于过胖。4、放松一点，好的心态对糖尿病的预防也有积极的作用。5、积极一点，定期查体，发现糖耐量异常，应在专业医生的指导下积极进行干预治疗，避免糖尿病的发生。总 结