糖尿病教学课件.ppt

1、糖 尿 病Diabetes Mellitus（DM）讲者：尹晓燕糖尿病教学1 概 述 分 型 病因与发病机制 临床表现及并发症 诊断 治 疗 内 容糖尿病教学背景 公元前2世纪“黄帝内经”已有“消渴”的认识 1665年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes（弯弯的泉水）1675年，英国William发现尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德国Mollium观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。1921年，加拿大Banting在胰腺提取了一种激素，导致该病的病因明确。糖尿病教学定 义 糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖(chronic hyperglycaem

2、ia)为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在（defects in insulin secretion,insulin action,or both)，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。概概 述述糖尿病教学流 行 病 学 年龄标化的总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病，男性5,020万，女性4,220万。概概 述述糖尿病教学lobal Projections for the Diabetes Epidemic:20032025(millions)25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.7 5

3、9%13.626.998%World2003=189 million2025=324 million增加增加 7281.8156.1 91%北美北美中美中美南美南美非洲非洲欧洲亚州亚州18.235.997%中东中东大洋洲大洋洲糖尿病教学患病情况 糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。流 行 病 学概概 述述糖尿病教学 1型糖尿病 type 1 diabetes mellitus,T1DM 2型糖尿病 type 2 diabetes mellitus,T2DM 其他特殊类型糖尿病 Other specific types diabet

4、es 含八类，数十种类型 妊娠期糖尿病 Gestational diabetes mellitus,GDM 分分 型型糖尿病教学1型糖尿病 免疫介导性T1DM 典型:青少年起病，发病急，症状明显，有酮症酸中毒倾向，胰岛素分泌不足。成人隐匿自身免疫性糖尿病 Latent autoimmune diabetes in adult，LADA 成年后起病，发病缓，症状隐匿，有诱因的情况下病情迅速恶化，出现严重高血糖，甚至酮症酸中毒，胰岛功能逐渐减退，发病初期易被认为是“2型糖尿病”分分 型型糖尿病教学1型糖尿病 特发性T1DM 某些人种（美国黑人、南亚印度人），发生，明显的家族史，起病早，初发可有酮症

5、，病程中胰岛功能不一定进行性减退，没有自身免疫反应证据，糖尿病自身抗体始终为阴性。分分 型型糖尿病教学其他特殊类型糖尿病分分 型型糖尿病教学其他特殊类型糖尿病分分 型型糖尿病教学l妊娠过程中妊娠过程中初次发现的任何程度初次发现的任何程度 的糖耐量异常。的糖耐量异常。l分娩后分娩后6周周重新复查。重新复查。妊娠糖尿病分分 型型糖尿病教学 尚未完全明了 复合病因的综合征糖尿病教学1、多基因遗传因素 易感基因：IDDM1（6p21），IDDM2（11p15）HLA-Dw 3、-Dw 4（+），HLA-Dw 2（-）DQA-52Arg（+），DQB-57Asp（-）2、环境因素 病毒感染：柯萨奇，腮腺

6、炎，风疹，巨细胞病毒等 化学毒性物质和饮食因素：链脲佐菌素、牛奶 病因与发病机制病因与发病机制1型糖尿病糖尿病教学 3、自身免疫 1）体液免疫：胰岛细胞抗体ICA 胰岛素抗体IAA 谷氨酸脱羧酶抗体GADA 蛋白质酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体IA-2 2）细胞免疫：免疫细胞释放各种细胞因子病因与发病机制病因与发病机制糖尿病教学1、遗传因素与环境因素 遗传因素主要影响细胞功能 环境因素主要影响肥胖2、胰岛素抵抗和细胞功能缺陷 是T2DM发病机制的两个要素病因与发病机制病因与发病机制糖尿病教学 胰岛素抵抗：指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低。病因与发病机制病因与发

7、病机制糖尿病教学糖尿病教学 细胞功能缺陷：胰岛素分泌量的缺陷 胰岛素分泌模式异常病因与发病机制病因与发病机制糖尿病教学糖尿病教学3、胰岛细胞功能异常和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）分泌缺陷 细胞对葡萄糖的敏感性降低 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）水平 病因与发病机制病因与发病机制糖尿病教学病病理理生生理理糖尿病教学代谢紊乱症候群临临床床表表现现糖尿病教学 起病急，易发生酮症 多数在35岁前发病 体重正常或降低 对胰岛素敏感，需要外源性胰岛素治疗1型糖尿病特点临临床床表表现现糖尿病教学 多在40岁以后发病 肥胖者易患 常有糖尿病家族史 可口服降糖药治疗 胰岛分泌功能进行性衰竭 最终将使用胰岛

8、素治疗2型糖尿病特点临临床床表表现现糖尿病教学有糖尿病家族史临临床床表表现现糖尿病教学自然病程自然病程血血 管管 损损 害害IFGIFG：空腹：空腹血糖受损血糖受损IGTIGT：糖耐量异常：糖耐量异常IGRIGR：血糖调节受损血糖调节受损糖尿病教学糖尿病的危害糖尿病的危害临临床床表表现现糖尿病教学 糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic ketoacidosis,DKA)高渗高血糖综合征 (Hyperosmolar hyperglycemic sydrome,HHS)急 性 并发症临临床床表表现现糖尿病教学 皮肤:疖、痈、真菌感染 泌尿系统：肾盂肾炎、膀胱炎 呼吸道：肺结核感染性 并发症临临床床

9、表表现现糖尿病教学动脉粥样硬化(atherosclerosis)冠心病脑血管病心脑血管疾病为T2DM的主要死亡原因临临床床表表现现糖尿病教学糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病心肌病临临床床表表现现糖尿病教学糖尿病肾病（diabetic nephropathy,DN)T1DM：主要死亡原因 T2DM：仅次于冠心病和脑血管意外三种主要病理类型：结节性肾小球硬化 特异性较高 弥漫性肾小球硬化 最常见，对肾功能影响大 渗出性病变 特异性低临临床床表表现现糖尿病教学期：肾小球滤过率增高，无组织学改变期：肾小球基底膜增厚，系膜基质增多，尿白蛋白排泄率UAER多范围，或间歇性增高期：早期糖尿病肾病或微量白蛋白

10、尿期：出现持续微量蛋白尿，UAER 20200g/min，尿白蛋白排泄量30 300mg/24h糖尿病肾病的临床分期：糖尿病肾病的临床分期：临临床床表表现现糖尿病教学期：临床糖尿病肾病期 UAER 200g/min或（24h尿蛋白500mg），GFR逐渐下降，肾功能逐渐减退。期：尿毒症期 血肌酐升高。糖尿病肾病的临床分期：糖尿病肾病的临床分期：临临床床表表现现糖尿病教学糖尿病肾脏病变 糖尿病患者中有20-40%发生糖尿病肾病 糖尿病肾病是导致肾功能衰竭的主要原因 患者在确诊后每年都应做肾脏病变的筛检 尿常规 血肌酐，计算eGFR 尿微量白蛋白 诊断时要排除非糖尿病性肾病糖尿病教学糖尿病肾脏病变

11、 低蛋白饮食 控制血糖 优先选择从肾脏排泄较少的降糖药 严重肾功能不全患者宜选用短效胰岛素 控制血压 目标：3 mg/dl的肾病患者应用RAS抑制剂 透析治疗和移植 GFR降至1520 ml/min或血清肌酐水平超过5mg/dL时应积极准备透析治疗糖尿病教学糖尿病视网膜病变 DM患者失明的主要原因 与病程呈正相关：10年病程者 50%20年病程者 80%90%临临床床表表现现糖尿病教学非增殖（背景）性病变非增殖（背景）性病变增殖性病变增殖性病变临临床床表表现现糖尿病教学糖尿病视网膜病变 成人新发失明的最常见病因 确诊后应尽快进行首次眼底检查和全面的眼科检查 随访频率 无糖尿病视网膜病变患者12

12、年一次 轻度病变患者每年1次 重度病变患者36月1次糖尿病教学慢性并发症 神经病变糖尿病周围神经病变（最多见）diabetic peripheral neuropathy，DPN特点：呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端 发展，进展缓慢。早期：肢端感觉异常（麻木、灼热、针刺、蚁行等，夜间和寒冷季节加重）可伴痛觉过敏，腱反射亢进 后期：肢痛，触觉和温度觉降低，震动觉减弱，反射 减弱或消失，肌力及肌张力减弱，严重者可发生肌 萎缩或瘫痪临临床床表表现现糖尿病教学糖尿病神经病变 缺乏统一的诊断标准和检测方法，其患病率在10%96%至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变 对于糖尿病程较长，或合并有眼底

13、病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔36个月进行复查糖尿病教学远端对称性多发性神经病变的诊断分层糖尿病教学治疗 对因治疗 血糖控制 神经修复：甲钴胺、生长因子等 抗氧化应激：硫辛酸等 改善微循环 改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制剂依帕司他等 对症治疗：缓解疼痛症状糖尿病教学自主神经病变(较常见）可累及多个系统。主要表现：瞳孔改变：不规则缩小，光反射消失 排汗异常：多汗，少汗 胃肠道：胃排空延迟（胃轻瘫），呕吐，腹泻，便秘 心血管：直立性低血压，心动过速 泌尿生殖系统：尿潴留，尿失禁，阳痿中枢神经病变：以动眼神经麻痹常见。临临床床表表现现慢性并发症 神经病变糖尿病教学慢性并发症 糖尿病足 糖尿病

14、足(Diabetic foot,DF)部位：踝及踝关节以下 常合并感染，可继发化脓性骨髓炎临临床床表表现现糖尿病教学慢性并发症 糖尿病足末梢神末梢神经病变经病变下肢动下肢动脉供血脉供血不足不足细 菌 感细 菌 感染等染等足部疼痛足部疼痛皮肤溃疡皮肤溃疡肢端坏疽等肢端坏疽等临临床床表表现现糖尿病教学慢性并发症 糖尿病足临临床床表表现现糖尿病教学慢性并发症 糖尿病足临临床床表表现现糖尿病教学糖尿病足病 糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍 基本发病因素是神经病变、血管病变和感染 筛查 感觉缺失检查：10 g的尼龙丝检查、128 Hz的音叉检查震动觉、凉热感觉检查 下肢动脉病变的检查

15、：触诊足背动脉和胫后动脉的搏动，超声检查踝动脉与肱动脉的比值 糖尿病足病治疗困难，但预防则比较有效糖尿病教学糖尿病教学 糖尿病并发症的流行病学中国医学科学院学报,2002,24:447-451.糖尿病教学中国城市医院糖尿病截肢的临床特点 2010年39家医院共有1684例患者截肢 糖尿病足截肢者475例(28.2),占非创伤性截肢的39.5(475/1204)475例糖尿病截肢患者男性65.9,平均年龄66岁,平均糖尿病病程130个月 糖尿病截肢患者合并神经病变者为50.1、下肢动脉病变74.8、肾病28.4、视网膜病变25.9王爱红，许樟荣，纪立农.中国城市医院糖尿病截肢的临床特点及医疗费用

16、分析 中华医学杂志 2012；92（4）：224-227.糖尿病教学l白内障l视网膜黄斑病l青光眼l屈光改变（近视或远视）l虹膜睫状体病变l皮肤病变（脂肪瘤）慢性并发症 其他病变临临床床表表现现糖尿病教学尿糖测定 间接反映血糖水平 只是提示血糖10mmol/L，超过肾糖阈 尿糖阴性不能排除糖尿病可能 实实验验室室检检查查糖尿病教学 血糖测定实实验验室室检检查查糖尿病教学是诊断糖尿病的确诊试验，广泛应用于临床实践中准 备：试验前 3 天每日进食碳水化合物200 g 禁食8-10 小时无水葡萄糖：成人 75 g，儿童 1.75 g/Kg方 法：将75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5分钟内饮完

17、，分别于服糖前和服第一口糖后30、60、120、180分钟 在前臂采血测血糖糖耐量试验实实验验室室检检查查糖尿病教学OGTT的适应症：无糖尿病症状，随机或空腹血糖异常者；无糖尿病症状，有一过性或持续性糖尿；无糖尿病症状，但有明显糖尿病家族史；有糖尿病症状，但随机或空腹血糖不够诊断标准；妊娠期、甲状腺功能亢进、肝病、感染，出现糖尿者；分娩巨大胎儿的妇女或有巨大胎儿史的个体；不明原因的肾病或视网膜病。糖耐量试验实实验验室室检检查查糖尿病教学对于血糖偏高易发生酮症或者无法耐受葡萄糖的患者行馒头餐试验15分钟内完成进食100g面粉制作的馒头方 法：分别于服馒头前和服第一口馒头后30、60、120、18

18、0分钟 在前臂采血测血糖糖耐量试验实实验验室室检检查查糖尿病教学口服葡萄糖耐量试验相较馒头餐更准切些馒头餐所用的馒头不能做到像糖粉那样定量准确，馒头餐需要通过咀嚼，吞咽，胃肠道消化吸收过程，与喝糖水相比，葡萄糖进入血液中的速度较慢，血糖上升的速度及峰值也会有差异糖耐量试验实实验验室室检检查查糖尿病教学 实实验验室室检检查查糖尿病教学实实验验室室检检查查糖尿病教学糖尿病教学抗体测定 胰岛细胞抗体ICA 胰岛素抗体IAA 谷氨酸脱羧酶抗体GADA 蛋白质酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体IA-2A实实验验室室检检查查糖尿病教学糖代谢分类及标准 IFG或IGT统称为糖调节受损(impaired glucose

19、regulation,IGR)2003年国际糖尿病专家委员会建议将IFG修订为5.6-6.9mmol/L糖尿病教学糖尿病诊断标准 诊诊断断糖尿病教学HbA1c诊断糖尿病？ADA、WHO：HbA1C 6.5%作为诊断切点 我国：HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足 HbA1C测定的标准化程度不够 不推荐但对于采用标准化检测方法，有严格质量控制，正常参考值在4.0%-6.0%的医院，HbA1c6.5%可作为诊断糖尿病的参考糖尿病教学妊娠糖尿病的诊断标准（75 g OGTT）注：1个以上时间点高于上述标准可确定诊断我国卫生部2011年7月1日发布的行业标准中采用了这一妊娠期糖尿病的诊断标准糖尿病教

20、学 2011年中华人民共和国卫生部发布了妊娠期糖尿病诊断，推荐的GDM筛查方法有两种：一步法：一步法：直接行75g OGTT 两步法：两步法：空腹血糖检查，若 FPG5.1mmol/L，则诊断GDM；若4.4mmol/LFPG7%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）预混胰岛素每日1-2次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素类似物每日3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）或或或胰岛素治疗路径糖尿病教学HbA1c9%或 FPG11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续

21、皮下胰岛素输注（CSII）预混胰岛素每日2-3次注射或或新诊断2型糖尿病短期胰岛素强化治疗11糖尿病教学 目标值目标值血糖（血糖（mmol/L）*空空 腹腹3.97.2 非空腹非空腹10.0 HbA1c（%）7.0血压（血压（mmHg）1.0 女女 性性1.3TC4.5TG（mmol/l）1.7LDL-C（mmol/l）未合并冠心病未合并冠心病 2.6 合并冠心病合并冠心病2.07体重指数（体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)男男 性性 女女 性性尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）20g/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/周）周）150中国中国2 2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标糖尿病教学糖尿病教学此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！糖尿病教学118