糖尿病患者的调脂治疗培训课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血脂的概念和存在形式血脂的概念和存在形式n血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯(triglyceide，TG)和类脂如磷脂等的总称。n与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG，其他还有游离脂肪酸(FFA)和磷脂等。n在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在。TG是甘油分子中的三个羟基被脂肪酸酯化而形成。n循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apolipoprotein，ap)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脂质的

2、作用能量储存能量产生甘油三酯胆固醇文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脂蛋白的结构胆固醇磷 脂载脂蛋白胆固醇酯甘油三酯ECB-100VLDLVLDL文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为：乳糜微粒(chylomicron，CM)、极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL）中间密度脂蛋白(intermediate densi

3、ty lipoprotein，IDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。乳糜微粒文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n1CM：CM是血液中颗粒最大的脂蛋白，含TG近90%，因而其密度也最低。正常人空腹12h后采血时，血清中无CM。餐后以及某些病理状态下血液中含有大量的CM时，因其颗粒大能使光发生散射，血液外观混浊。将含有CM的血清放在4静置过夜，CM会漂浮到血清表面，

4、状如奶油，此为检查有无CM存在的简便方法。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。nVLDL：VLDL是由肝脏合成，其TG含量约占55，胆固醇含量为20，磷脂含量为15，蛋白质含量约为10。n由于CM和VLDL中都是以含TG为主，所以将其统称为富含TG的脂蛋白。在没有CM存在的血清中，其TG的水平主要反映VLDL的多少。n由于VLDL分子比CM小，空腹l2h的血清清亮透明，当空腹血清TG水平3.39mmol/L(3O0mg/dl)时，血清才呈乳状光泽直至混浊。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。nLDL：LDL由V

5、LDL转化而来，LDL颗粒中含胆固醇酯40、游离胆固醇10、TG6、磷脂20、蛋白质24,是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，故称为富含胆固醇的脂蛋白。n血液中的胆固醇约60是在LDL内，单纯性高胆固醇血症时，血清胆固醇浓度的升高与血清LDL-C水平呈平行关系。n由于LDL颗粒小，即使LDL-C的浓度很高，血清也不会混浊。LDL中载脂蛋白95以上为apoB100。nLDL将胆固醇运送到外周组织，大多数LDL是由肝细胞和肝外的LDL受体进行分解代谢。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n一般情况下，LDL-C与TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影响，

6、故最好采用LDL-C取代TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。nHDL：HDL主要由肝脏和小肠合成。HDL是颗粒最小的脂蛋白，其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半。HDL中的载脂蛋白以apoAI为主。nHDL是一类异质性的脂蛋白，由于HDL颗粒中所含的脂质、载脂蛋白、酶和脂质转运蛋白的量和质均不相同，采用不同分离方法，可将HDL分为不同的亚组分。nHDL将胆固醇从周围组织(包括动脉粥样硬化斑块)转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为胆固醇逆转运。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不

7、当之处，请联系网站或本人删除。HDL抑制动脉粥样硬化斑块进展文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n血糖升高使脂蛋白，载脂蛋白及一些酶的氨基酸残基糖化，Apo-B糖基化引起LDL的化学修饰，修饰后的LDL易于氧化，且与其受体结合减少，而转为“清道夫”途径代谢，被巨噬细胞吞噬沉积在动脉壁上，促进动脉硬化的发生发展。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。nTC和LDL-C升高率在男性和女性都随年龄增高，到5069岁组到高峰，70岁以后略有降低，50岁以前男性高于女性，5O岁以后女性明显增高，甚至高于男性.nTC：TC是

8、指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响TC水平的主要因素有:(1)年龄与性别:TC水平常随年龄而上升，但到70岁后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性绝经后TC水平较同年龄男性高。(2)饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高。(3)遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起TC显著升高的主要原因。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。TG水平也受遗传和环境因素的双重影响。与TC不同，同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一个体在多次测定时，TG

9、值可能有较大差异。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n血清总胆固醇(total cholesterol，TC)或低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoproten-cholesterol，LDL-C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。nUKPDS的研究：2型糖尿病中LDL-C升高，HDL-C降低，以及TG，糖化血红蛋白，收缩压，空腹血糖的升高与冠心病密切相关。nStrong Heart Study发现：LDL-C升高10mg/L（1mmol/L=38.4mg）冠心病危险性增加12%；HDL-C降低10mg/L，冠心病危险性增

10、加22%。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。nHDL-C：基础研究证实，HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示HDL具有抗动脉粥样硬化作用。由于HDL所含成分较多，临床上目前尚无方法全面地检测HDL的量和功能，故通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血浆中HDL的多少。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。nLDL-C：LDL代谢相对较简单，且胆固醇占LDL重量的50左右，故目前认为，LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量。LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。文档仅供参

11、考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。为什么要调脂？为什么要调脂？n血脂异常引起动脉粥样硬化的机制是目前研究的热点。现有研究结果证实，高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。以下领域的研究已证实高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系:(1)动物实验。(2)人体动脉粥样斑块的组织病理学研究。(3)临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测。(4)遗传性高胆固醇血症易早发冠心病。(5)流行病学研究中的发现。(6)大规模临床降脂治疗试验的结果。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。LDL-C的危害的危害

12、nLDL是致动脉粥样硬化的基本因素。LDL通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下滞留的LDL被修饰成氧化型LDL(Ox-LDL)，巨噬细胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫细胞，后者不断地增多、融合，构成了动脉粥样硬化斑块的脂质核心。大量研究提示，在动脉粥样硬化形成过程中，持续发生一系列的慢性炎症反应。所以，有研究认为，动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病。然而，LDL可能是这种慢性炎症的始动和维持的基本要素。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HDL-C的益处的益处nHDL被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白。因为HDL可将泡沫细胞中的胆固醇带出来，转运给肝脏进

13、行分解代谢。也有研究提示，HDL还可能通过抗炎、抗氧化和保护血管内皮功能而发挥其抗动脉粥样硬化作用。n大量的流行病资料表明，血清HDL-C水平与冠心病发病成负相关。流行病学资料发现血清HDL-C每增加0.40mmol/L，则冠心病危险性降低23。若HDL-Cl.55mmol/L(60mg/dl)被认为是冠心病的保护性因素。nHDL-C的高低也明显受遗传因素的影响。严重营养不良者，伴随血浆TC明显降低，HDL-C也低下。肥胖者HDL-C也多偏低。吸烟可使HDL-C下降；而少至中量饮酒和体力活动会升高HDL-C。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低HDL-C。高甘油三脂血症患者往往伴有低HDL-

14、C。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。TG的危害的危害n虽然继发性或遗传性因素可升高TG水平，但临床中大部分血清TG升高主要见于糖尿病和代谢综合征。TG轻至中度升高常反映CM和VLDL残粒增多，这些残粒脂蛋白由于颗粒变小，可能具有直接致动脉粥样硬化作用。n多数研究提示，TG升高很可能是通过影响LDL或HDL的结构，而具致动脉粥样硬化作用。调查资料表明，血清TG水平轻至中度升高者患冠心病的危险性增加。当TG重度升高时，常可伴发急性胰腺炎。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血脂异常分类血脂异常分类n继发性或原发

15、性高脂血症 继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。可引起血脂升高的系统性疾病主要有糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外，某些药物如利尿剂、受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后，即可诊断为原发性高脂血症。已知部分原发性高脂血症是由于先天性基因缺陷所致，例如LDL受体基因缺陷引起家族性高胆固醇血症等；而另一部分原发性高脂血症的病因目前还不清楚。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高脂蛋白血

16、症的表型分型法高脂蛋白血症的表型分型法分型分型TCTCTGTGHDL-CHDL-C相当于相当于WHOWHO表型表型高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型高脂血症低高密度脂蛋白血症增高增高增高增高降低a、b、V文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高脂血症的基因分型法高脂血症的基因分型法疾病名称疾病名称血清血清TCTC浓浓度度血清血清TGTG浓浓度度家族性高胆固醇血症家族性apo B缺陷症家族性混合型高脂血症家族性异常脂蛋白血症多基因家族性高胆固醇血症家族性脂蛋白(a)血症家族性高甘油三酯血症中至重度升高中至重度升高中度升高中至重度升高轻至中度升高正常或升高正常

17、正常或轻度升高正常或轻度升高中度升高中至重度升高正常或轻度升高正常或升高中至重度升高文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血脂异常的检出血脂异常的检出 n建议20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂，包括TC、LDLC、HDL-C和TG测定。n对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每36个月测定1次血脂。n对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24h内检测血脂。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n哪些病人需要查血脂？哪些病人需要查血脂？已有冠心病、脑血管病或周围血管动脉粥样硬已有冠心病、脑血管病或周围

18、血管动脉粥样硬 化者化者 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 有早发动脉粥样硬化家族史者有早发动脉粥样硬化家族史者 有家族性高脂血症者有家族性高脂血症者 黄色瘤或黄疣者黄色瘤或黄疣者重点人群文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。哪些人要检查血脂哪些人要检查血脂n为了及时发现和检出血脂异常，建议20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂，包括TC、LDLC、HDL-C和TG测定。对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每36个月测定1次血脂。对于因缺血性心血管

19、病住院治疗的患者应在入院时或24h内检测血脂。n血脂检查的重点对象:(1)己有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者。(2)有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者。(3)有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者。(4)有皮肤黄色瘤者。(5)有家族性高脂血症者。n建议40岁以上男性和绝经期后女性应每年均进行血脂检查。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。已有冠心病、脑血管病或周围血管动脉粥样硬已有冠心病、脑血管病或周围血管动脉粥样硬 化者化者 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 有早发动脉粥样硬

20、化家族史者有早发动脉粥样硬化家族史者 有家族性高脂血症者有家族性高脂血症者 黄色瘤或黄疣者黄色瘤或黄疣者n哪些病人需要查血脂？哪些病人需要查血脂？文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血脂水平分层标准血脂水平分层标准分层分层TCTCLDL-CLDL-CHDL-CHDL-CTGTG合适范围合适范围边缘升高边缘升高升高升高降低降低5.18 mmol/L5.186.19 mmol/L6.22 mmol/L3.37 mmol/L3.37 4.12 mmol/L4.14 mmol/Ll.

21、04 mmol/L1.55 mmol/L 1.04 mmol/L 1.70 mmol/L1.702.25mmol/L2.26 mmol/L文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胆固醇的临床标准胆固醇的临床标准n我国队列研究分析结果显示：TC从3.63mmol/L(140mg/dl)开始，随TC水平的增加，缺血性心血管病发病危险增高。TC水平与缺血性心血管病发病危险的关系是连续性的，并无明显的转折点。诊断高胆固醇血症的切点只能人为制定。当TC增至5.186.19mmol/L(200230mg/dl)时，其缺血性心血管病的发病危险较TC3.63mmol/L(

22、140mg/dl)者增高50左右，当TC增至6.22mmol/L(240mg/dl)以上时，其缺血性心血管病的发病危险较TC3.63mmol/L(l4Omg/dl)者增高2倍以上，且差异具有统计学意义。n综合以上资料，对我国人群TC分层的合适切点建议下：TC5.18mmol/L(2OOmg/dl)为合适范围；TC5.186.1gmmol/L(200239mg/dl)为边缘升高；TC6.22mmol/L（240mg/dl)为升高。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。LDL-C的临床标准的临床标准nLDL-C：随着LDL-C水平的增加，缺血性心血管病发病的

23、相对危险及绝对危险上升的趋势及程度与TC相似。LDL-C的分层切点应与TC的分层切点相对应。根据我国资料，LDL-C3.37mmol/L(130mg/dl)与TC5.18mmol/L(2OOmg/dl)的10年发病率(绝对危险)接近，LDL-C4.14mmol/L(16Omg/dl)与TC6.22mmol/L(240mg/dl)的人年发病率(绝对危险)接近，说明对缺血性心血管病的影响程度相当。LDL-C分层诊断的切点建议如下：LDL-C3.37mmol/L(13Omg/dl)为合适范围；LDL-C3.374.12mmol/L(130159mg/dl)为边缘升高；LDL-C4.14mmol/L(

24、160mg/dl)为升高。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HDL-C的临床标准的临床标准nLDL-C：随着LDL-C水平的增加，缺血性心血管病发病的相对危险及绝对危险上升的趋势及程度与TC相似。LDL-C的分层切点应与TC的分层切点相对应。根据我国资料，LDL-C3.37mmol/L(130mg/dl)与TC5.18mmol/L(2OOmg/dl)的10年发病率(绝对危险)接近，LDL-C4.14mmol/L(16Omg/dl)与TC6.22mmol/L(240mg/dl)的人年发病率(绝对危险)接近，说明对缺血性心血管病的影响程度相当。LDL-C

25、分层诊断的切点建议如下：LDL-C3.37mmol/L(13Omg/dl)为合适范围；LDL-C3.374.12mmol/L(130159mg/dl)为边缘升高；LDL-C4.14mmol/L(160mg/dl)为升高。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。甘油三酯的临床标准甘油三酯的临床标准n我国现有队列研究表明，随TG水平上升缺血性心血管病发病危险有所升高，但由于结果差异未达到显著统计学意义，并考虑到TG与心血管病的关系受多种因素的影响，建议仍沿用1997年血脂异常防治建议的标准，即1.7Ommol/L(l5Omg/dl)以下为合适范围，1.702.

26、25mmol/L(l50199mg/dl)以上为边缘升高，2.26mmol/L(2OOmg/dl)为升高。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心血管病整体危险评估心血管病整体危险评估 血脂异常危险分层方案血脂异常危险分层方案危 险 分 层TC5.18-6.19 mmol/L或LDL-C3.37-4.12 mmol/LTC6.22mmol/L或LDL-C4.14mmol/L无高血压且其他危险因素数100 mg/dL(2.6 mmol/L)有糖尿病，无心血管病史的患者：LDL-C 130 mg/dL(3.4 mmol/L)n治疗目标值:LDL-C 100

27、mg/dL(3 mmol/L(115 mg/dL)TC 5 mmol/L(190 mg/dL)n治疗目标值:LDL-C 2.5 mmol/L(100 mg/dL)TC 4.5 mmol/L(175 mg/dL)De Backer G,Ambrosioni E,Borch-Johnsen K,et al.Eur Heart J.2003;24(17):1601-1610.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NCEP ATP III 目前对目前对2型糖尿病患者的临床治疗指南型糖尿病患者的临床治疗指南n“由于糖尿病10年CHD风险很高，所以糖尿病应作为CHD

28、的等危症”n开始药物治疗的起始血脂水平:有糖尿病和心血管病史者：LDL-C 100 mg/dL(2.6 mmol/L)有糖尿病，无心血管病史者：LDL-C 130 mg/dL(3.4 mmol/L)LDL-C 129 mg/dL(3.4 mmol/L),也可考虑药物治疗n治疗目标值:有糖尿病和心血管病史者：LDL-C 70 mg/dL(1.8 mmol/L)有糖尿病，无心血管病史者：LDL-C 100 mg/dL(2.6 mmol/L)Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in

29、Adults.JAMA.2001;285(19):2486-2497.Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ACP 目前对目前对2型糖尿病患者的临床治疗指南型糖尿病患者的临床治疗指南n2型糖尿病患者，不论有无心血管疾病，均应接受降脂治疗（最好应用他汀类药物）n开始药物治疗的起始血脂水平和治疗目标值：未限定 应接受至少一个中等剂量的他汀n开始他汀治疗的起始血脂水平以及治疗的目标水平应由医生和患者共同决定Snow V,et al.Ann Intern Med.2004:

30、140:644-649.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。极高危极高危:u ACSu PCIu CHD+糖尿病糖尿病u 糖尿病卒中糖尿病卒中TC120LDL-C160LDL-C 80TC120LDL-C80高危高危:u CHDu 糖尿病糖尿病u 卒中卒中u 其他动脉粥样硬化病其他动脉粥样硬化病TC160LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100中危中危:高血压高血压TC200LDL-C 240LDL-C 160TC200LDL-C130低危低危:10年危险性年危险性5%TC240LDL-C270LDL-C190TC240LDL

31、-C160文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2型糖尿病患者的血脂异常特征型糖尿病患者的血脂异常特征n TG n LDL-C 小而密的小而密的LDL-C n HDL-C 以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素，其中小而密LDL及LDL-C 最危险。Taskinen M-R.Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Haffner SM,Lehto S,Rnnemaa T,et al.N Engl J Med.1998;339:229-

32、234.n 无心梗病史的糖尿病患者，与无糖尿病但有心梗病史的患者，具有同样高的心梗风险糖尿病患者心血管疾病风险增加糖尿病患者心血管疾病风险增加24倍倍01020304050607年致死性或非致死性年致死性或非致死性心梗发生率（）心梗发生率（）有糖尿病，有心梗病史;n=169无糖尿病，有心梗病史;n=69 有糖尿病，无心梗病史;n=890无糖尿病，无心梗病史;n=13044518.820.23.5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病、心血管疾病风险和他汀类药物糖尿病、心血管疾病风险和他汀类药物n糖尿病患者的心血管疾病风险增加24倍 nLDL-C是糖

33、尿病患者最重要的心血管疾病危险因素n在立普妥 CARDS研究公布前，对糖尿病患者进行降脂治疗一级预防的益处还不明确，尤其是对LDL-C水平无显著升高者。LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇Geiss LS,et al.In:National Diabetes Data Group.Diabetes in America.2nd ed.Bethesda,Md:National Institutes of Health,National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases,1995:233-257.Haffner SM,Leht

34、o S,Rnnemaa T,et al.N Engl J Med.1998;339:229-234文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。综上所述综上所述文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病患者糖尿病患者LDL-C目标值目标值LDL-C100mg/dL无心血管疾病的糖尿病患者无心血管疾病的糖尿病患者文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病患者糖尿病患者LDL-C目标值目标值LDL-Cmg/dL心血管疾病糖尿病患者心血管疾病糖尿病患者糖尿病卒中糖尿病卒中文档仅供参考，

35、不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。混合性高脂血症患者：混合性高脂血症患者：文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变(therapeutic life-style change，TLC)n1减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。n2选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维)。n3减轻体重。n4增加有规律的体力活动。n5采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗

36、 n临床上供选用的调脂药物可分为5类：(1)他汀类。(2)贝特类。(3)烟酸类。(4)树脂类。(5)胆固醇吸收抑制剂。(6)其他。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药物选择的基本原则药物选择的基本原则首先处理LDL-C升高：他汀-效果不好，加用胆酸螯合剂（树脂类药物），但该类药物可能会刺激VLDL-C合成导致TG升高；升高HDL-C：加强体育锻炼，减肥保持理想体重，改变不良生活方式如吸烟。n 烟酸类药物是最强的升高HDL-C的药物，但与他汀合用，会增加肌溶解危险性，而且会加重胰岛素抵抗引起血糖恶化，所以一般不用。n降低TG：良好的控制血糖就可以降低T

37、G，贝特类药物可以通过过氧化体增生激活受体（PPAR）来减少VLDL的生成，还可以增加脂蛋白脂酶的活性，从而降低TG。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（LDL-C18-55%，HDL-C5-15%，TG7-30%）辛伐他汀（舒降之，辛可，）舒降之20mg/片 普伐他汀（美百乐镇，普拉固，）注意监测转氨酶，超过3倍不能服用。美百乐镇20mg/片 洛伐他汀 20mg/片 （血脂康的主要成分）氟伐他汀（来适可）20 mg/片 阿托伐他汀（立普妥）10mg/片 瑞舒伐他汀（可定）5-10 mg/片他汀类（三羟基三甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂）文档仅供参考，

38、不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。现有他汀类药物降低现有他汀类药物降低LDT-C水平水平3040所需剂量所需剂量(标准剂量标准剂量)药 物剂量（mg/d）LDLC降低阿托伐他汀洛伐他汀普伐他汀辛伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀10404020404080510393134354125353945文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。他汀临床应用注意事项及安全性评价他汀临床应用注意事项及安全性评价 n大多数人对他汀类药物的耐受性良好，副作用通常较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。有0.52.0

39、的病例发生肝脏转氨酶如丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高，且呈剂量依赖性。由他汀类药物引起并进展成肝功能衰竭的情况罕见。减少他汀类药物剂量常可使升高的转氨酶回落；当再次增加剂量或选用另一种他汀类药物后，转氨酶常不一定再次升高。胆汁郁积和活动性肝病被列为使用他汀类药物的禁忌证。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n他汀类药物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶(CK)升高。肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高超过正常上限的10倍即lOULN(upper

40、limits of normal，ULN，表示酶学指标的正常上限升高倍数)和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿，这是他汀类药物最危险的不良反应，严重者可以引起死亡。n肌炎最常发生于合并多种疾病和(或)使用多种药物治疗的患者。单用标准剂量的他汀类药物治疗，很少发生肌炎，但当大剂量使用或与其他药物合用时，包括环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加。n他汀类药物忌用于孕妇。他汀临床应用注意事项及安全性评价他汀临床应用注意事项及安全性评价 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n为了预防他汀类药物相关性肌病的发生，应十分注意可增

41、加其发生危险的情况:(1)高龄(尤其大于80岁)患者(女性多见)。(2)体型瘦小、虚弱。(3)多系统疾病(如慢性肾功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全)。(4)合用多种药物。(5)围手术期。(6)合用下列特殊的药物或饮食，如贝特类(尤其是吉非贝齐)、烟酸(罕见)、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮(抗抑郁药)、维拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒(肌病的非独立易患因素)。(7)剂量过大。n在启用他汀类药物时，要检测肝转氨酶(ALT、AST)和CK，治疗期间定期监测复查。轻度的转氨酶升高(少于3ULN)并不看作是治疗的禁忌证。无症状的轻度CK升高常见。他汀

42、临床应用注意事项及安全性评价他汀临床应用注意事项及安全性评价 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。贝特类贝特类（TC6-15%，TG22-43%）用于高甘油三酯或者以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症 非诺贝特（力平之是微粒型非诺贝特制剂）0.2 每天一次 轻度转氨酶升高 吉非贝齐（诺衡，康利脂）0.6 每天两次 降胆固醇作用很弱。苯扎贝特（必降脂）：0.2 每天三次文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。烟酸类（烟酸类（B族维生素）族维生素）既可以降低胆固醇也可以降低甘油三酯，还具有升高HDL-C的作用。（LDL-

43、C15-20%，TG20-40%）烟酸：1-2g/次，3次/天 有不良反应：面红，皮肤瘙痒，胃部不适。可以从小剂量开始，0.1-0.5g/次 可以用烟酸缓释片减少不良反应。阿西莫司：（乐脂平）：0.25g/次，2-3次/天 是合成的烟酸衍生物，副作用较少。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胆酸螯合剂（碱性阴离子交换树脂）胆酸螯合剂（碱性阴离子交换树脂）在肠道内和胆酸不可逆结合，促进胆酸随大便排出，降低LDL-C和胆固醇。考来烯胺（消胆胺）4-5g 每天三次。有异味，易恶心。考来替泊（降胆宁）10-20g 1-2次/天文档仅供参考，不能作为科学依据，请

44、勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖尿病患者血脂达标人数低于理想值糖尿病患者血脂达标人数低于理想值nAUDIT 是对全球2043位医师做的一项调研，旨在了解医师们对2型糖尿病患者血脂异常的评估和治疗的模式。Q.在你的2型糖尿病患者中，大约有多少能达到设定 的治疗目标值？A.仅有大约一半病人达到脂质治疗目标值TC：55%LDL-C：54%Leiter LA,Betteridge DJ,The AUDIT Investigators.Diabetes.2004;53(suppl 2);page A285.Poster P1170文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联

45、系网站或本人删除。胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂n依折麦布：在肠道抑制胆固醇吸收 10mg/天 可以和他汀合用增强作用 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。其他调脂药其他调脂药n普罗布考（丙丁酚）普罗布考（丙丁酚）0.5 每天两次每天两次 吸收入体内后可以改变LDL的结构，使LDL易被清除。用于高胆固醇血症。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。调脂药物的联合应用调脂药物的联合应用 n1他汀类与依折麦布联合应用：已有较多的临床试验观察了依折麦布与他汀类药物联合应用的降脂效果和安全性。lOmg/d依折麦布与lOm

46、g/d阿托伐他汀或辛伐他汀联合应用，降低LDL-C的作用与80mg/d阿托伐他汀或辛伐他汀相当，使降脂达标率由单用他汀的19提高到合用的72。依折麦布与其他他汀类药物合用也有同样效果。合用并不增加他汀类药物的不良反应。因此，依折麦布与低剂量他汀联合治疗使降脂疗效大大提高，达到高剂量他汀类药物的效果，但无大剂量他汀类药物发生不良反应的风险。因此，在大剂量使用他汀类药物仍不能达标时，加用依折麦布也不失为当前的最佳选择。依折麦布不良反应小，联合使用他汀类药物和依折麦布治疗的患者耐受性好。联合治疗不增加肝脏毒性、肌病和横纹肌溶解的发生。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站

47、或本人删除。n他汀类与贝特类药物联合应用：此种联合治疗适用于混合型高脂血症患者，目的为使TC、LDL-C和TG的水平明显降低，HDL-C的水平明显升高。此种联合用药适用于有致动脉粥样硬化血脂异常的治疗，尤其在糖尿病和代谢综合征时伴有的血脂异常。联合治疗可明显改善血脂谱。由于他汀类和贝特类药物均有潜在损伤肝功能的可能，并有发生肌炎和肌病的危险，合用时发生不良反应的机会增多，他汀类和贝特类药物联合用药的安全性应高度重视。因此，开始合用时宜都用小剂量，采取早晨服用贝特类药物，晚上服用他汀类药物，避免血药浓度的显著升高。密切监测ALT、AST和CK，如无不良反应，可逐步增加剂量。治疗期间继续注意肌肉症

48、状，监测ALT、AST和CK。对于老年、女性、肝肾疾病、甲状腺机能减退的患者，慎用他汀类和贝特类联合治疗，并尽量避免与大环内酯类抗生素、抗真菌药物、环孢素、HIV蛋白酶抑制剂、地尔硫卓、胺碘酮等药物合用。贝特类药中，吉非贝齐与他汀类合用发生肌病的危险性相对较多，但其他贝特类如非诺贝特与他汀类合用时，发生肌病的危险性较少。调脂药物的联合应用调脂药物的联合应用 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n他汀类与烟酸类药物联合应用：在常规他汀类药物治疗的基础上，加用小剂量烟酸是一种合理的联合治疗方法，其结果表明联合治疗可显著升高HDT-C，而不发生严重的不良反应

49、。高密度脂蛋白动脉粥样硬化治疗研究(HATS)发现烟酸与他汀类联合治疗可进一步降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和血管重建术的比例。缓释型烟酸与洛伐他汀复方制剂的临床观察证实其疗效确切、安全，更利于血脂全面达标。调脂药物的联合应用调脂药物的联合应用 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n他汀类与胆酸螯合剂联合应用：两药合用有协同降低血清LDL-C水平的作用。他汀类与胆酸螯合剂联用可增加各自的降脂作用，并且研究还表明，两者联用可延缓动脉粥样硬化的发生和发展进程，可减少冠心病事件的发生。他汀类与胆酸螯合剂合用并不增加其各自的不良反应，且可因减少用药剂量而降低

50、发生不良反应的风险。由于胆酸螯合剂具体服用的一些不便，此种联合方案仅用于其他治疗无效或不能耐受者。调脂药物的联合应用调脂药物的联合应用 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n其他调脂治疗措施有外科手术治疗、透析疗法和基因治疗等。外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。基因治疗对单基因缺陷所致的家族性高胆固醇血症是一种有希望的治疗方法，但目前技术尚不成熟。n透析疗法是一种通过血液体外转流而除去血中部分LDL的方法，能降低TC、.LDL-C，但不能降低TG，也不能升高HDL-C。这种措施降低LDL-C的作用也只能维持1周左右，故需每周重复1