糖尿病患者的心血管保护实用版课件.ppt

1、糖尿病患者的心血管保护整个研究中整个研究中未诊断糖尿病未诊断糖尿病确诊糖尿病前确诊糖尿病前确诊糖尿病后确诊糖尿病后 基线时确诊糖尿病基线时确诊糖尿病相对危险相对危险随访期间新发糖尿病病例随访期间新发糖尿病病例Adapted from Hu FB et al.Diabetes Care 2002;25:112934.第1年第2年第3年第4年第5年0-3 危险因子0.7%1.1%2.8%3.8%5.3%4-5 危险因子3.5%7.0%9.3%11.7%14.9%6-7危险因子8.3%14.9%18.8%23.7%27.2%8-11危险因子11.9%26.8%37.6%47.0%53.5%Prof.

2、Peter Tong unpublished CUHK dataLDL 胆固醇舒张压吸烟HDL 胆固醇HbA1cAdapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.Pyrl K,Pedersen TR,Kjekshus J,et al.Diabetes Care.1997;20:614-620.2.Goldberg RB,Mellies MJ,Sacks FM,et al.Circulation.1998;98:2513-2519.3.Garber AJ.Diabetes Obes Metab.2002;4(suppl 1):S5-S12.LDL

3、-C 20%-50%他汀类药物他汀类药物1,2高血糖高血糖39%二甲双胍二甲双胍3 21%(NS)磺脲类磺脲类/胰岛素胰岛素3HDL-C TG25%贝特类药物贝特类药物3高凝状态高凝状态15%-20%阿司匹林阿司匹林高血压高血压25%-44%ACEI/CCB/ARB干预干预危险因子危险因子相对危险度降低相对危险度降低这一资料证实，在预防糖尿病患者这一资料证实，在预防糖尿病患者CHD过程中多因子途径治疗的重要性，因为没有一项过程中多因子途径治疗的重要性，因为没有一项干预措施能够使发生干预措施能够使发生CHD的危险度降低的危险度降低 50%.ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂,CCB=钙离子通道阻滞

4、剂ARB=血管紧张素 II的1型受体阻断剂.标准治疗标准治疗CV1 在诊断时和之后至少每年都评估心血管危险:目前或以前的心血管疾病（CVD）年龄和BMI（腹部肥胖）传统的心血管危险因素包括吸烟、血脂以及早发CVD家族史 其他代谢综合征和肾脏损害的因素（包括低HDL胆固醇，高甘油三酯，白蛋白排泄率升高）心房颤动（对于中风）不应使用针对非糖尿病人群的风险计算方法。可以用UKPDS风险评估进行评估和沟通。在某些情况下（参考肾脏损害、心血管疾病风险的预防两章节），ACEI和ARB较其他药物可以提供更多的获益，但对于非洲裔的患者而言疗效较少5 mmol/L(133mg/dl)女性贝特类药物增加HDLC并

5、降低TG+他汀类降低LDLC 对比单一他汀类降LDLCGoldberg RB,Mellies MJ,Sacks FM,et al.Type 2 diabetes:Practical Targets and Treatments,4th Edition 2005IRMA IIARBN Engl J Med 2003;348:38393.非西班牙白人,总计 男性 女性强化血压控制可改善预后SYST-EUR DHP CCB高血糖39%二甲双胍3 21%(NS)磺脲类/胰岛素3控制血压 医学证据5 mmol/L(97mg/dl)3 mmol/l,HDL 胆固醇 1.标准组 SS SI收缩压、心肌梗死和

6、微血管病变与安慰剂比较或与不同制剂之间的比较CV2 通过生活方式干预（见生活方式治疗节）、和降糖、降压治疗（见血糖控制、血压控制节）保证理想的控制。CV3 为打算减少吸烟量或戒烟的吸烟者提供戒烟建议。CV4 在有CVD证据或者高危因素的人群中每天给予75100mg阿司匹林（除非不能耐受阿司匹林或者血压无法控制）。CV5 积极控制血脂在所有40岁以上人群（或者所有有CVD人群）应用一种标准计量的他汀 在所有20岁以上的有微量白蛋白尿或者评估为风险显著升高的人群中应用一种标准剂量的他汀 在LDL胆固醇得到尽可能的理想控制时，如果血清甘油三酯2.3 mmol/l(200 mg/dl)，在他汀类药物之

7、外加用贝特类药物 在调脂不能达标或者不能耐受传统药物的人群中考虑应用其他降脂药物（依泽替米贝，缓释烟酸，浓缩3脂肪酸）。在临床随诊时重新评估下列指标以期达标LDL胆固醇2.5mmol/l（95 mg/dl）,甘油三脂 2.3 mmol/l（1.0mmol/l(39 mg/dl。CV6 对于下述患者尽早转诊，进行进一步检查并考虑血运重建严重或有症状的外周动脉疾病，有冠心病问题以及有颈动脉疾病证据的患者。全面治疗全面治疗CVC1 评估同标准治疗。进一步检查无症状的外周动脉病变、冠状动脉病变评估同标准治疗。进一步检查无症状的外周动脉病变、冠状动脉病变和颈动脉疾病。和颈动脉疾病。更广泛的检测血脂指标，

8、如直接测定更广泛的检测血脂指标，如直接测定LDL胆固醇和载脂蛋白。胆固醇和载脂蛋白。可能需要咨询专门的血脂专家。可能需要咨询专门的血脂专家。CVC2 干预同标准治疗。只要干预同标准治疗。只要LDL胆固醇、甘油三脂和胆固醇、甘油三脂和HDL胆固醇没有达标，胆固醇没有达标，就给予多种治疗手段和一些更昂贵但是更有效的他汀类药物。就给予多种治疗手段和一些更昂贵但是更有效的他汀类药物。CVC3 抗血小板制剂可以考虑应用氯吡格雷替代阿司匹林抗血小板制剂可以考虑应用氯吡格雷替代阿司匹林,尤其是那些患有多尤其是那些患有多种心血管事件种心血管事件/疾病、周围动脉疾病，或先前接受过冠状动脉旁路移植治疗的疾病、周围

9、动脉疾病，或先前接受过冠状动脉旁路移植治疗的患者。患者。CVC4 为了加强心血管保护，肾素为了加强心血管保护，肾素血管紧缩素阻断剂可作为选择。血管紧缩素阻断剂可作为选择。CV5 提供积极的降脂治疗:40岁以上（或伴有明确的CVD）患者均应接受标准剂量的他汀药治疗伴有微量白蛋白尿的20岁以上患者及高危患者均应接受标准剂量他汀药治疗当LDL得到理想控制后，甘油三酯2.3mmol/l(200 mg/dl)的患者可在他汀类上加用非诺贝特如仍不能达到降脂目标，考虑其它降脂药（如依泽替米贝、缓释烟酸、浓缩omega 3 脂肪酸药）每次常规检查均再评价降脂治疗达标情况LDL胆固醇2.5 mmol/l,甘油三

10、酯 2.3 mmol/l,HDL 胆固醇 1.0 mmol/l.CV5 积极降脂治疗:40岁以上（或伴有明确的CVD）患者均应接受标准剂量的他汀药治疗伴有微量白蛋白尿的20岁以上患者及高危患者均应接受标准剂量他汀药治疗除他汀类以外，甘油三酯2.3mmol/l(200 mg/dl)或以降LDL为主的患者可选用非诺贝特其它降脂药（如依泽替米贝、烟酸缓释剂、富omega 3 脂肪酸药）均不能达到降脂目标再评价降脂治疗达标的常用临床指标LDL胆固醇2.5 mmol/l,甘油三酯 2.3 mmol/l,HDL 胆固醇 1.0 mmol/l.推动上述建议的研究:1.在非糖尿病人群中进行的RCT（随机对照临

11、床研究）研究2.在大型糖尿病人群中进行的RCT研究 HPS（心脏保护研究）CARDS（阿托伐他汀糖尿病合作研究）Circulation 1998;98:2513-2519.4535302520151050发生事件患者发生事件患者%随访时间随访时间(年年)453530252015105001234650123465安慰剂安慰剂普拉固普拉固普拉固普拉固安慰剂安慰剂RR=0.75,P=0.05RR=0.77,P2.CARE:糖尿病亚组主要事件所有既往有CVD病史的患者均应接受他汀类药物治疗，治疗目标LDL 2.4 mmol/l年龄40、LDL 2.5 mmol/l 或总胆固醇 4.5 mmol/l

12、的非CVD患者均应接受他汀类药物治疗伴有其它心血管危险因子的、年龄40岁以上的患者亦应接受他汀类药物治疗所有血脂异常患者均应接受强化生活方式干预Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group.Type 2 diabetes:Practical targets and treatment 4th Ed.Hong Kong:Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group,2005血脂异常患者的治疗血脂异常患者的治疗:2003:35%的病人接受调脂治疗的病人接受调脂治疗,大多数选用他汀类大多数选用他汀类(26%)2001:1

13、9%的患者接受调脂治疗的患者接受调脂治疗,分别选用他汀类分别选用他汀类(10%)或贝特类或贝特类(8%)总胆固醇总胆固醇20032001 1998024681012145.25.44.5174mg/dl mmol/L73%77%78%5.42003 2001199801231.31.31.142 mg/dl38%42%48%HDL 胆固醇胆固醇1.220032001 1998012341.92.01.5133 mg/dl58%61%61%甘油三酯甘油三酯2.0其有效性在高加索人研究中得到证实在非高加索人中是否同样具有降低发病风险的作用?*主要复合终点:CV死亡,非致死性 MI,CABG,经皮冠

14、状动脉介入治疗,非致死性中风,因外周动脉硬化引起的截肢或手术治疗p=0.007Gaede P et al.N Engl J Med 2003;348:38393.随访月数随访月数主要复合终点主要复合终点(%)605040302010001224364860728496观察人群观察人群传统治疗传统治疗807270635950444113强化治疗强化治疗807874716663615919传统治疗传统治疗强化治疗强化治疗Gaede P et al.N Engl J Med 2003;348:38393.强化治疗与传统治疗的相对危险性.基线人数：强化治疗组n=80;传统治疗组n=80平均随访时间=7

15、.8 年误差=95%CI支持强化治疗支持强化治疗0.00.51.01.52.02.5支持传统治疗支持传统治疗变量变量p肾病肾病0.003视网膜病视网膜病0.02自主神经病变自主神经病变0.002周围神经病变周围神经病变0.66So WY et al Am J Managed Care 2003生存时间（月）生存时间（月）一般治疗一般治疗 严格治疗严格治疗患者百分比（患者百分比（%）Type 2 diabetes:Practical Targets and Treatments,4th Edition 2005指标指标目标目标HbA1c6.5%血压血压130/80 mmHg总胆固醇总胆固醇4.5

16、mmol/L(174mg/dl)LDL-胆固醇胆固醇2.5 mmol/L(97mg/dl)HDL-胆固醇胆固醇1.0mmol/L(39mg/dl)甘油三酯甘油三酯1.5 mmol/L(133mg/dl)尿白蛋白：肌酐尿白蛋白：肌酐2.5mg/mmol（22mg/g）男性）男性3.5mg/mmol（31mg/g）女性）女性锻炼锻炼150分钟周分钟周NHANES III=第三次第三次美国国家卫生及营养普查(1988-1994)*130/85 mmHg or 目前服用降压药目前服用降压药非西班牙白人非西班牙白人,总计总计 男性男性 女性女性 总体人群总体人群,总计总计 男性男性 女性女性 百分比百分

17、比非西班牙黑人非西班牙黑人,总计总计 男性男性女性女性 墨西哥的美国人墨西哥的美国人,总计总计 男性男性 女性女性 Geiss LS,et al.Am J Prev Med.2002;22:42-48.图图1 男性糖尿病患者与非糖尿病患者不同收缩血压水平与男性糖尿病患者与非糖尿病患者不同收缩血压水平与CVD死亡的关系死亡的关系糖尿病非糖尿病收缩血压水平（收缩血压水平（mmHg）CVD死亡率（每死亡率（每10000患者患者/年）年）J Hypertension 2003;21:707-16亚洲亚洲大洋州大洋州总体中风总体中风缺血性心脏病缺血性心脏病其他心血管疾病其他心血管疾病收缩压（收缩压（mm

18、Hg）风险率和风险率和95%CI事件发生率（事件发生率（%）UKPDS 35.BMJ 2000;321:405-12 uuuuuuuuuuuul ll ll ll ll ll l010203040500110120130140150160170调整后发病率（调整后发病率（每每1000人每年人每年）平均收缩压平均收缩压(mm Hg)微血管终点微血管终点心肌梗死心肌梗死并发症并发症视网膜病视网膜病肾病肾病神经病变神经病变危险因子危险因子大血管病变大血管病变控制血糖控制血糖控制血压控制血压控制血压控制血压调整血脂调整血脂控制血糖控制血糖戒烟戒烟阿司匹林治疗阿司匹林治疗糖尿病糖尿病糖尿病患者的心血管保

19、护再评价降脂治疗达标的常用临床指标LDL胆固醇2.总体人群,总计 男性 女性LIFE ARB 对比 BB3 mmol/l（1.BMJ 2000;321:405-12CVD死亡率（每10000患者/年）在临床随诊时重新评估下列指标以期达标LDL胆固醇2.血压控制证据与安慰剂比较血压控制 标准治疗替代中点(蛋白尿,GFR)标准组 SS SI任何可以降低血压的药物均可改善预后心肌梗死(27%)40岁以上（或伴有明确的CVD）患者均应接受标准剂量的他汀药治疗强化组 IS II伴有微量白蛋白尿的20岁以上患者及高危患者均应接受标准剂量他汀药治疗女性1998;98:2513-2519.5 mmol/l 或

20、总胆固醇 4.血压控制 标准治疗抗高血压治疗抗高血压治疗控制血压控制血压改善预后改善预后 众多临床研究众多临床研究不同的研究设计不同的研究设计 与安慰剂比较或与不同制剂之间的比较强化治疗与常规治疗血压降低的水平不同糖尿病与非糖尿病一级预防或二级预防研究对象基线特征研究持续时间，药物剂量预后评价 替代中点(蛋白尿,GFR)终点(CVD,肾病)两个主要的循证医学结论两个主要的循证医学结论用任何药物降低血压均可改善预后研究研究药物药物HOPE ACEI HOT DHP CCB SYST-EUR DHP CCBSHEP 利尿剂利尿剂 IRMA IIARB所有研究均证实降低血压可改善预后所有研究均证实降

21、低血压可改善预后以临床证据为基础的两大结论以临床证据为基础的两大结论任何可以降低血压的药物均可改善预后任何可以降低血压的药物均可改善预后强化降压治疗较非强化降压治疗预后更好强化降压治疗较非强化降压治疗预后更好 在1148 例2型糖尿病患者中 “严格”控制血压 150/85 “非严格”控制血压 180/105 严格控制血压至14482(v 154/87)可降低并发症发病风险 任何糖尿病相关终点 糖尿病相关死亡(34%)中风(44%)微血管病变(37%)心肌梗死(27%)强化降压治疗可改善预后强化降压治疗可改善预后标准治疗标准治疗 BP1 每年监测一次血压，如发现血压高（目标水平见下）或已经在每年

22、监测一次血压，如发现血压高（目标水平见下）或已经在接受降压治疗，则在每次常规临床随诊时测量血压接受降压治疗，则在每次常规临床随诊时测量血压使用水银式血压计或经过验证测量准确的血压计，选择合适的袖带使用水银式血压计或经过验证测量准确的血压计，选择合适的袖带（大小根据手臂而定）（大小根据手臂而定）坐下至少坐下至少5分钟后测量，手臂放置在心脏同一水平，应用分钟后测量，手臂放置在心脏同一水平，应用Korotkoff第第1音与第音与第5音来测量血压音来测量血压将所有的血压值记录在糖尿病患者携带的记录卡上将所有的血压值记录在糖尿病患者携带的记录卡上如果怀疑是如果怀疑是“白大衣白大衣”高血压，应监测高血压，

23、应监测24小时动态血压小时动态血压(ABPM),但是但是把目标值下调把目标值下调105mmHg BP2 如果患者存在肾脏疾病、电解质紊乱或其它疾病的证据，那么如果患者存在肾脏疾病、电解质紊乱或其它疾病的证据，那么应考虑继发因素导致的血压升高应考虑继发因素导致的血压升高BP3 将血压控制在13080mmHg以下（对于白蛋白排泄率增高的病人，见肾损害章节）。在当前药物应用到最大剂量而没有仍未达标时加用其它药物，注意评估患者个体的用药倾向和信任度，以及增加药片数量时可能引起的依从性问题。要接受部分患者即使联用35种降压药，血压依然达不到14080mmHg的事实。如果有明显体位性低血压以晕倒的危险时，

24、将个体的血压控制目标升高。目标血压值目标血压值 130/80 mmHgDPB 降至降至80 mmHg证据充分证据充分 SBP 降至降至130 mmHg 证据较少证据较少三个战略性医学问题高血糖强化治疗（HbA1c6.0%）对比 标准治疗（HbA1c7.0%7.0%）血压强化治疗（SBP120mmHg）对比 标准治疗（SBP140mmHg）血脂贝特类药物增加HDLC并降低TG+他汀类降低LDLC 对比单一他汀类降LDLC共入组11,140 例2型糖尿病患者血压 血糖 标准组 强化组标准组 SS SI强化组 IS II强化治疗（SBP120mmHg）对比 标准治疗（SBP2.患者发生CVD或肾脏损

25、害或死亡的百分比40岁以上（或伴有明确的CVD）患者均应接受标准剂量的他汀药治疗二氢吡啶类(如硝苯地平,氨氯地平及尼乐地平)年龄40、LDL 2.ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂,CCB=钙离子通道阻滞剂ARB=血管紧张素 II的1型受体阻断剂.用任何药物降低血压均可改善预后Adapted from Hu FB et al.Circulation 1998;98:2513-2519.在某些情况下（参考肾脏损害、心血管疾病风险的预防两章节），ACEI和ARB较其他药物可以提供更多的获益，但对于非洲裔的患者而言疗效较少总体人群,总计 男性 女性BP4 开始时试验3个月时间的单独的生活方式调整并配合

26、适当的教育（见生活方式治疗节），目标为减少热卡、盐和酒精摄入，以及增加体力活动干预方式降压幅度SBP/DBP降低体重158限制饮酒53限制盐摄入63锻炼43表表7 7：非药物降压治疗：非药物降压治疗1.抑制肾素血管紧张素系统抑制肾素血管紧张素系统 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻断剂(ARB)2.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)二氢吡啶类(如硝苯地平,氨氯地平及尼乐地平)非二氢吡啶类(如地尔硫卓,维拉帕米)3.利尿剂利尿剂 噻嗪类 袢利尿剂 吲哒帕胺4.受体阻滞剂受体阻滞剂5.受体阻滞剂（受体阻滞剂（BB）非心脏选择性 心脏选择性影响因素影响因素:循证 临床并发症(肾脏,C

27、VD 等)不良反应 药代动力学特性 可获得性与成本研究研究 治疗方式治疗方式UKPDS ACEI,BBABCD DHP CCB,ACEIFACET DHP CCB,ACEICAPPP ACEI,BB 和和 利尿剂利尿剂NORDIL 非非 DHP CCB,BB 和和 利尿剂利尿剂STOPHT BB 或或 利尿剂利尿剂 对比对比 ACEI 或或 CCBLIFE ARB 对比对比 BBBP5 只要不伴白蛋白排泄率增加，除了肾上腺素受体阻滞剂外，其他药物均可作为糖尿病患者的初始降压治疗，同时考虑成本，并根据治疗反应积极调整剂量在某些情况下（参考肾脏损害、心血管疾病风险的预防两章节），ACEI和ARB较

28、其他药物可以提供更多的获益，但对于非洲裔的患者而言疗效较少肾上腺素能受体阻滞剂用于合并心绞痛的患者的初始治疗；ACEI和肾上腺素能受体阻滞剂可用于合并心肌梗死病史的患者；ACEI或利尿剂可用于合并心力衰竭的患者因为噻嗪类利尿剂和肾上腺素能受体阻滞剂联合用药有引起代谢控制恶化的风险，因此在应用的时候应加以注意强化血压控制可改善预后一线用药 非 阻断剂 肾病患者首选ACEI/ARB ACEI/ARB 可能是最好的降压药 “最佳”组合用药 资料较少目的在于评价ACEI类药物在预防糖尿病高血压患者心血管事件中是否优于其它药物对随防2年、以明确心血管事件为终点、对比ACEIs和其它药物的随机对照试验进行回顾与荟萃分析有4项试验入选 ABCD(n=470)对比研究依那普利与尼索地平 CAPPP(n=572)对比研究卡托普利与利尿剂或阻滞剂 FACET(n=380)对比研究福辛普利（蒙诺）与氨氯地平 UKPDS(n=758)对比研究卡托普利与阿替洛尔Pahor M,et al.Diabetes Care.2000;23:888-892.Pahor M,et al.Diabetes Care.2000;23:888-892.%相对危险度下降相对危险度下降急性心梗急性心梗心血管事件心血管事件中风中风所有原因引起所有原因引起的死亡的死亡P0.001P0.001P=0.01NS