糖尿病患者心血管多重危险因素综合管理培训课件.ppt
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- 糖尿病患者 心血管 多重 危险 因素 综合 管理 培训 课件
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1、文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。目目 录录 专家共识形成背景专家共识形成背景 2 2型糖尿病患者多重危险因素综合管理型糖尿病患者多重危险因素综合管理 生活方式管理生活方式管理 血糖管理血糖管理 血压管理血压管理 微量白蛋白尿筛查与干预微量白蛋白尿筛查与干预 血脂管理血脂管理 抗血小板管理抗血小板管理 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。共识的目的和背景共识的目的和背景 目的:目的:提高对提高对2型糖尿病患者多重心血管型糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理的重视程度,进一步危险因素综合管理的重视程度,进一步规
2、范其临床防治规范其临床防治 聚集三大学会和多学科权威专家,广泛聚集三大学会和多学科权威专家,广泛征集临床意见征集临床意见 中国老年学学会心脑血管专业委员会中国老年学学会心脑血管专业委员会 中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会心血管内科医师分会 中国医师协会循证医学专业委员会中国医师协会循证医学专业委员会 2010年年7月草拟初稿,经过专家委员会月草拟初稿,经过专家委员会两次讨论,两次讨论,征询征询1000多名临床医生意见。多名临床医生意见。2010年年9月定稿月定稿文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。共识编委会成员共识编委会成员专家委员会主席:专
3、家委员会主席:胡大一胡大一核心专家核心专家(按姓氏拼音排序)(按姓氏拼音排序)蔡迺绳蔡迺绳 谌贻璞谌贻璞 董吁钢董吁钢 高高 妍妍 郭艺芳郭艺芳 胡大一胡大一 霍霍 勇勇 李李 焱焱 李李 勇勇 林善锬林善锬 陆菊明陆菊明 潘长玉潘长玉 孙宁玲孙宁玲 吴平生吴平生 谢良地谢良地 徐徐 标标 严晓伟严晓伟 曾正陪曾正陪 张宇清张宇清 周晓芳周晓芳 朱建华朱建华执执 笔:笔:郭艺芳郭艺芳 谌贻璞谌贻璞 陆菊明陆菊明文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。ACCORD研究研究强化降糖治疗显著提高全因死亡风险强化降糖治疗显著提高全因死亡风险1.ACCORD Stu
4、dy Group.N Engl J Med.2008;358:2545-59.全因死亡的患者比例全因死亡的患者比例(%)时间时间(年年)25020151050123456标准治疗标准治疗强化治疗强化治疗HR 1.22(1.01-1.46)P=0.04文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。STENO-2研究:多重危险因素干预研究:多重危险因素干预显著降低心血管事件和全因死亡风险显著降低心血管事件和全因死亡风险多重危险因素干预:降压、降糖、降低胆固醇和甘油三酯水平多重危险因素干预:降压、降糖、降低胆固醇和甘油三酯水平主要复合终点:复合CV死亡、非致死性心梗、
5、CABG、PCI、非致死性卒中、因PAD截肢或手术2.N Engl J Med 2008;358:580-91.随访时间(年)随访时间(年)常规治疗常规治疗强化治疗强化治疗P0.001任何心血管事件累计发生率(任何心血管事件累计发生率(%)累计死亡率(累计死亡率(%)常规治疗常规治疗强化治疗强化治疗P=0.02随访时间(年)随访时间(年)文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。可控性危险因素可控性危险因素 高血压高血压 血脂异常血脂异常 超重超重/肥胖或缺乏运动肥胖或缺乏运动 吸烟吸烟 精神紧张精神紧张 动脉粥样硬化性心血管并发症动脉粥样硬化性心血管并发症
6、是是2型糖尿病致死致残的主要机制型糖尿病致死致残的主要机制 合理应用抗血小板药物对于改善患者心血管预后至关重要合理应用抗血小板药物对于改善患者心血管预后至关重要1,2 肾脏也是肾脏也是2型糖尿病最常累及的靶器官之一型糖尿病最常累及的靶器官之一 研究显示,研究显示,微量白蛋白尿微量白蛋白尿是早期肾脏损害的可靠标志,并与患者心是早期肾脏损害的可靠标志,并与患者心血管预后密切相关血管预后密切相关3,4 不可控性危险因素不可控性危险因素 增龄增龄 男性性别男性性别 早发心血管病家族史早发心血管病家族史 种族种族 3.Buse JB,Ginsberg HN,Bakris GL,et al.Diabete
7、s Care 2007;30:162-172.4.Antithrombotic Trialists(ATT)Collaboration.Lancet 2009;373:1849-1860.5.Garg JP,Bakris GL.Vasc Med 2002;7:35-43.6.Klausen K,Borch-Johnsen K,Feldt-Rasmussen B,et al.Circulation 2004;110:32-35.2型糖尿病患者型糖尿病患者需干预多重心血管危险因素需干预多重心血管危险因素文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。共识建议共识建议2
8、型糖尿病患者型糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理应包括多重心血管危险因素综合管理应包括 生活方式管理生活方式管理 血糖管理血糖管理 血压管理血压管理 血脂管理血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗抗血小板治疗37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。生活方式管理生活方式管理 纠正不良生活方式是改善包括纠正不良生活方式是改善包括2型糖尿病患者在内
9、型糖尿病患者在内 的所有心血管高危人群心血管预后的重要措施的所有心血管高危人群心血管预后的重要措施 改善生活方式主要包括改善生活方式主要包括 合理饮食合理饮食:以低碳水化合物、低脂肪饮食为主:以低碳水化合物、低脂肪饮食为主 适量运动适量运动:坚持规律性的中等强度有氧运动:坚持规律性的中等强度有氧运动 控制体重控制体重:体重指数体重指数(BMI)控制于控制于19.0-23.9kg/m2 限制饮酒、戒烟限制饮酒、戒烟 矫治不良情绪矫治不良情绪37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志2010.18(1
10、2):1177-1183文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。血糖管理血糖管理降糖治疗目标值降糖治疗目标值 对于病史较短(特别是新诊断对于病史较短(特别是新诊断2型糖尿病型糖尿病)、一般健康状况良好、)、一般健康状况良好、无明显靶器官损害、预期寿命较长的较年轻患者,在安全和容易无明显靶器官损害、预期寿命较长的较年轻患者,在安全和容易控制血糖的糖尿病人群中将控制血糖的糖尿病人群中将HbA1c6.5%对于病史较长、一般健康状况较差、已发生严重大血管并发症、对于病史较长、一般健康状况较差、已发生严重大血管并发症、年龄较大、预期寿命较短、有严重低血糖事件史和独居
11、者,宜采年龄较大、预期寿命较短、有严重低血糖事件史和独居者,宜采取较为宽松的降糖目标值取较为宽松的降糖目标值治疗干预措施治疗干预措施 空腹血糖受损和空腹血糖受损和/或糖耐量受损,以饮食控制、合理运动与降低体或糖耐量受损,以饮食控制、合理运动与降低体重为核心的生活方式干预应作为此类患者的重为核心的生活方式干预应作为此类患者的基本治疗措施基本治疗措施 不能坚持有效改善生活方式、或虽经改善生活方式仍不能满意控不能坚持有效改善生活方式、或虽经改善生活方式仍不能满意控制血糖者,可以考虑应用药物干预制血糖者,可以考虑应用药物干预37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会糖尿病患者多重危险因
12、素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。糖尿病伴高血压需要更严格的治疗目标糖尿病伴高血压需要更严格的治疗目标20052005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南20072007年年ESH/ESCESH/ESC指南指南20072007年年NKF-KDOQINKF-KDOQI指南指南20082008年年ASHASH指南指南20112011年年ADAADA指南指南血压控制目标血压控制目标文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本
13、人删除。Intensive Intensive Events(%/yr)Events(%/yr)StandardStandardEvents(%/yr)Events(%/yr)HR(95%CI)HR(95%CI)P PPrimaryPrimary208(1.87)237(2.09)0.89(0.73-1.07)0.20Total MortalityTotal Mortality150(1.28)144(1.19)1.07(0.85-1.35)0.55Cardiovascular Cardiovascular DeathsDeaths60(0.52)58(0.49)1.06(0.74-1.52)
14、0.74Nonfatal MINonfatal MI126(1.13)146(1.28)0.87(0.68-1.10)0.25Nonfatal StrokeNonfatal Stroke34(0.30)55(0.47)0.63(0.41-0.97)0.03Total StrokeTotal Stroke36(0.32)62(0.53)0.59(0.39-0.89)0.01ACCORD研究研究强化降压未显著降低主要复合终点事件强化降压未显著降低主要复合终点事件但更有效降低卒中风险但更有效降低卒中风险降压治疗后两组血压平均水平降压治疗后两组血压平均水平 标准降压标准降压 133.5mmHg vs.
15、强化降压强化降压 119.3 mmHg,=14.2 mmHg文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。血压控制目标血压控制目标 考虑到我国人群中卒中发生率显著高于欧美国家人群,降低考虑到我国人群中卒中发生率显著高于欧美国家人群,降低卒中致死致残率应成为我国高血压防治主要内容,因此严格卒中致死致残率应成为我国高血压防治主要内容,因此严格控制血压水平对于我国的控制血压水平对于我国的2型糖尿病患者具有更为重要的意型糖尿病患者具有更为重要的意义。义。本共识仍推荐将本共识仍推荐将130/80 mmHg 作为多数作为多数2型糖尿病患者的型糖尿病患者的降压治疗目标值降压治
16、疗目标值 对于高龄患者、一般健康情况较差或已发生严重大血管对于高龄患者、一般健康情况较差或已发生严重大血管 并发症的患者,可将并发症的患者,可将140/90mmHg作为降压目标作为降压目标37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。血压管理血压管理 治疗时机:治疗时机:所有血压所有血压140/90 mmHg的的2型糖尿病患者均应型糖尿病患者均应 在改善生活方式的同时,积极启动降压药
17、物治疗在改善生活方式的同时,积极启动降压药物治疗 降压药物的选择降压药物的选择 糖尿病伴高血压患者有诸多特殊性,选择药物需考虑糖尿病伴高血压患者有诸多特殊性,选择药物需考虑 降压疗效降压疗效 心肾脑靶器官保护作用心肾脑靶器官保护作用 对糖代谢的影响对糖代谢的影响 目前常用的降压药物目前常用的降压药物 血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂(ARB)血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)利尿剂利尿剂 b b-受体阻滞剂受体阻滞剂 a a-受体阻滞剂受体阻滞剂37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会糖尿病患者多重危险因素综合管
18、理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。共识对于降压药物选择的建议共识对于降压药物选择的建议 肾素肾素-血管紧张素系统抑制剂:血管紧张素系统抑制剂:ARB和和ACEI 基于大量临床试验证据基于大量临床试验证据ARB与与ACEI被推荐为治疗糖尿病被推荐为治疗糖尿病 伴高血压的基石药物伴高血压的基石药物 ARB/ACEI不仅有效降压,而且有效改善糖代谢,并可不仅有效降压,而且有效改善糖代谢,并可 显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等,显著减少尿微量白蛋白排
19、泌、延缓肾脏损害的进展等,因而被推荐为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物因而被推荐为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物 虽然虽然ARB与与ACEI 类药物具有相似的作用机制,但迄今在类药物具有相似的作用机制,但迄今在 2型糖尿病型糖尿病的降压治疗与相关并发症(特别是肾脏损害)的降压治疗与相关并发症(特别是肾脏损害)的防治方面,的防治方面,ARB类药物具有更为充分的研究证据,推荐类药物具有更为充分的研究证据,推荐 首先考虑选用首先考虑选用37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志2010.18(12):
20、1177-1183文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。共识对于降压药物选择的建议共识对于降压药物选择的建议 CCB 长效长效CCB 具有可靠的降压效果和靶器官保护作用,且对具有可靠的降压效果和靶器官保护作用,且对 糖代谢无不良影响糖代谢无不良影响 可用作不能耐受可用作不能耐受ARB/ACEI治疗的糖尿病伴高血压患者治疗的糖尿病伴高血压患者 的首选药物,或在单用的首选药物,或在单用ARB/ACEI 治疗血压不能达标时治疗血压不能达标时 与之联合应用与之联合应用 利尿剂利尿剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物不推荐将此类药物作为高血压伴
21、糖代谢异常患者的首选药物 小剂量噻嗪类利尿剂小剂量噻嗪类利尿剂(25 mg)对糖代谢的影响甚微,对糖代谢的影响甚微,联合联合 应用应用ARB/ACEI+小剂量噻嗪类利尿剂可显著增进降压效果,小剂量噻嗪类利尿剂可显著增进降压效果,提高血压达标率,降低低血钾发生率提高血压达标率,降低低血钾发生率37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。共识对于降压药物选择的建议共识对于降压药物选择的
22、建议 b b-受体阻滞剂受体阻滞剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 对于存在交感张力增高、心动过速、冠心病和心力衰竭的对于存在交感张力增高、心动过速、冠心病和心力衰竭的 患者,可考虑在患者,可考虑在ARB/ACEI 的治疗基础上联合应用的治疗基础上联合应用 a a-受体阻滞剂受体阻滞剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 对于应用对于应用ARB/ACEI、CCB 和利尿剂治疗后血压仍不能达标和利尿剂治疗后血压仍不能达标 的的2型糖尿病患者,可以考虑联合
23、应用此类药物型糖尿病患者,可以考虑联合应用此类药物37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志2010.18(12):1177-1183文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。共识推荐共识推荐2型糖尿病伴高血压型糖尿病伴高血压首选首选ARB/ACEI为基础的联合治疗为基础的联合治疗 启动治疗时机启动治疗时机 血压超过目标值血压超过目标值20/10 mmHg,可直接启动联合治疗,可直接启动联合治疗 血压轻度升高者若能耐受,可直接小剂量联合应用两种降压药物血压轻度升
24、高者若能耐受,可直接小剂量联合应用两种降压药物 联合治疗方案联合治疗方案 推荐首选推荐首选ARB/ACEI与小剂量噻嗪类利尿剂或长效与小剂量噻嗪类利尿剂或长效CCB联合联合,特别是特别是ARB/HCTZ或或ARB/CCB单片联合制剂单片联合制剂 患者合并冠心病或心力衰竭,可考虑在患者合并冠心病或心力衰竭,可考虑在ARB/ACEI 治疗基础上治疗基础上 加用加用b b-受体阻滞剂受体阻滞剂 不推荐不推荐ARB与与ACEI联合联合37.糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志中华高血压杂志2010.18(12):117
25、7-1183文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。安博维独具环戊基结构安博维独具环戊基结构与与AT1受体亲和力更高受体亲和力更高安博维安博维独有的环戊基结构独有的环戊基结构与与AT1受体的袋状结构底部紧密嵌合受体的袋状结构底部紧密嵌合结构稳定、亲和力高、解离度低结构稳定、亲和力高、解离度低各种各种ARB的的AT1受体亲和力比较受体亲和力比较8.Fujino,et al Hypertension Research 2010;33:1044-10529.Schinichiro Miura.et al Therapeutic Research 2009;30(
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