糖尿病性神经病变要领课件.ppt

1、本文档由医学百事通高端医生网提供本文档由医学百事通高端医生网提供在线咨询医生在线咨询医生网址：网址：国内报道的糖尿病性神经病变的发生率国内报道的糖尿病性神经病变的发生率 Wang Shao Chung等等 Wang等等 首都医院首都医院 钟等钟等(1937)(1955)(1962)(1960)(1977)(1978)(1982)糖尿病患者数糖尿病患者数糖尿病性神经糖尿病性神经病变病变(%)周围神经病周围神经病(%)自主神经病自主神经病(%)347 107 922 175 1000 177 1503484.6 3.7 6.1 90349 40 21.8 49.1 85350 21 5.4 38.

2、5 56 因诊断标准不同，并发神经损害率报因诊断标准不同，并发神经损害率报道不一。道不一。若以周围神经传导速度或临床判若以周围神经传导速度或临床判断，糖尿病性多发性神经病损害几乎可占断，糖尿病性多发性神经病损害几乎可占糖尿病患者的糖尿病患者的47%91%。Partanen等（等（1995）2型糖尿病患者型糖尿病患者随访随访10年，由电生理为异常评估的神经病年，由电生理为异常评估的神经病流行率为流行率为40%。糖尿病性周围神经病变的分类糖尿病性周围神经病变的分类1.对称性多发性周围神经病对称性多发性周围神经病(1)感觉性多发性神经病感觉性多发性神经病:麻木麻木 型、疼痛型、麻木型、疼痛型、麻木-

3、疼痛型疼痛型(2)感觉运动性多发性神经病感觉运动性多发性神经病(3)急性或亚急性运动型多发急性或亚急性运动型多发 性神经病性神经病2.非对称性单一或多根周围非对称性单一或多根周围 神经病神经病(1)肢体或躯干的单神经病肢体或躯干的单神经病(2)颅神经病颅神经病(3)神经根病神经根病(?)(4)近端运动神经病近端运动神经病(proxi-mary motor neuropathy)(5)自主神经病自主神经病 神经症状常见于神经症状常见于40岁以上血糖未能很好控岁以上血糖未能很好控制和病程较长的糖尿病人。制和病程较长的糖尿病人。无明显性别差异。无明显性别差异。症状的程度与血糖水平、病程长短、糖尿症状

4、的程度与血糖水平、病程长短、糖尿病的治疗等情况不一定平行，有时发生于病的治疗等情况不一定平行，有时发生于病史不长和治疗良好的病人或作为糖尿病病史不长和治疗良好的病人或作为糖尿病首发症状。首发症状。对称性多发性周围神经病最为常见。对称性多发性周围神经病最为常见。可发生于任何类型的糖尿病。可发生于任何类型的糖尿病。糖尿病性多发性神经病糖尿病性多发性神经病以女性为多见，平均发病年龄为以女性为多见，平均发病年龄为58.7岁。均大岁。均大于于30岁，糖尿病病程大于岁，糖尿病病程大于15年。年。麻木型占麻木型占79.6%，疼痛型占，疼痛型占5.6%，麻木，麻木-疼痛疼痛型为型为14.8%。（一）糖尿病性感

5、觉性多发性神经病（一）糖尿病性感觉性多发性神经病糖尿病麻木型感觉性多发性神经病糖尿病麻木型感觉性多发性神经病 肢远端对称（尤其以双下肢远端为多见的肢远端对称（尤其以双下肢远端为多见的麻、木、蚁走感、发冷等异样感觉。麻木型主麻、木、蚁走感、发冷等异样感觉。麻木型主要为四肢。要为四肢。糖尿病疼痛型感觉性多发性神经病糖尿病疼痛型感觉性多发性神经病 疼痛型为下肢肢端、大腿内侧、小腹和会疼痛型为下肢肢端、大腿内侧、小腹和会阴部自发性灼痛，手部和全身者少见，呈闪电阴部自发性灼痛，手部和全身者少见，呈闪电样疼痛，活动后疼痛加剧，十分难以忍受，夜样疼痛，活动后疼痛加剧，十分难以忍受，夜间、抚摸等可使疼痛加重。

6、间、抚摸等可使疼痛加重。糖尿病麻木糖尿病麻木-疼痛型感觉性多发性神经病疼痛型感觉性多发性神经病有手套、袜子样感觉障碍，四肢腱反射减低或有手套、袜子样感觉障碍，四肢腱反射减低或消失，其中以髁反射最重要。下肢振动觉障碍消失，其中以髁反射最重要。下肢振动觉障碍或消失。有感觉性共济失调，出现共济失调步或消失。有感觉性共济失调，出现共济失调步态和态和Romberg征阳性。征阳性。Simoneau等（等（1994）通）通过站立时位置的不稳定性来判断其深感觉的障过站立时位置的不稳定性来判断其深感觉的障碍。碍。肌肉萎缩一般不明显。肌肉萎缩一般不明显。病程长久者四肢远端常有皮肤发冷、色素沉着、病程长久者四肢远端

7、常有皮肤发冷、色素沉着、干燥等营养障碍。晚期严重病例有神经源性关干燥等营养障碍。晚期严重病例有神经源性关节、缺血性坏疽和足部溃疡。节、缺血性坏疽和足部溃疡。0.3%患者足部患者足部溃疡和坏疽可以致死溃疡和坏疽可以致死.(二）糖尿病性感觉运动性多发性神经病二）糖尿病性感觉运动性多发性神经病 四肢远端有感觉异常（见糖尿病性感四肢远端有感觉异常（见糖尿病性感觉性多发性神经病）、同时合并有四肢远觉性多发性神经病）、同时合并有四肢远端的肌力减退及肌肉萎缩、腱反射消失或端的肌力减退及肌肉萎缩、腱反射消失或明显减退、四肢远端振动觉和位置觉障碍，明显减退、四肢远端振动觉和位置觉障碍，这就成为感觉运动性多发性神

8、经病。这就成为感觉运动性多发性神经病。（三）急性或亚急性运动型多发性神经病（三）急性或亚急性运动型多发性神经病 本型十分罕见。以四肢远端，尤其是下本型十分罕见。以四肢远端，尤其是下肢的急性或亚急性起病的肌无力和肌萎缩，肢的急性或亚急性起病的肌无力和肌萎缩，也可伴有轻的感觉障碍。也可伴有轻的感觉障碍。二二.非对称性单一或多根周围神经病非对称性单一或多根周围神经病区别点区别点 多发性神经病多发性神经病 单或多根周围神经病单或多根周围神经病发病发病类型类型预后预后 大多起病慢大多起病慢或隐匿或隐匿四肢对称的感觉四肢对称的感觉和和/或运动障碍或运动障碍差差,很难恢复很难恢复.大大多只有不发展多只有不发

9、展,但也有病情恶化但也有病情恶化大多急起大多急起单或多根神经支配区单或多根神经支配区内的感觉运动障碍内的感觉运动障碍大多在大多在6月内恢复月内恢复.(一一)糖尿病性颅神经病糖尿病性颅神经病糖尿病性颅神经病的发病率糖尿病性颅神经病的发病率 Watanase等等(1990)*0.010.01颅神经病的临床表现颅神经病的临床表现多见于老年人，平均年龄多见于老年人，平均年龄60.29.0起病急，数天即发病。起病急，数天即发病。单根和单侧为主。单侧动眼神经多见，其次单根和单侧为主。单侧动眼神经多见，其次是展神经（总共是展神经（总共10/19）。）。面神经（面神经（9/19），三叉神经。），三叉神经。、十

10、十分少见。多根和双侧损害少见。复发者少见。分少见。多根和双侧损害少见。复发者少见。恢复时间约为恢复时间约为16.513.1周周(252)。伴发病高血压（伴发病高血压（7/19）、高血脂（）、高血脂（6/19）。）。对照组高血压仅为对照组高血压仅为4/10。常伴有多发性神经病，视网膜病或肾病。常伴有多发性神经病，视网膜病或肾病。糖尿病性颅神经麻痹的临床分析糖尿病性颅神经麻痹的临床分析糖尿病性颅神经病患者常伴有糖尿病性颅神经病患者常伴有动脉硬化和其它并发症动脉硬化和其它并发症*P0.05P0.05(二二)肢体或干单神经病肢体或干单神经病下肢以坐骨神经及股神经多见。下肢以坐骨神经及股神经多见。上肢以

11、臂丛、正中神经多见。上肢以臂丛、正中神经多见。腓神经、尺神经、同上、胸长、闭孔等均可累及。腓神经、尺神经、同上、胸长、闭孔等均可累及。33%33%有腕管综合征、胰岛移植后有腕管综合征、胰岛移植后1.71.7年后发生年后发生(Mu-(Mu-ller.1993)ller.1993)。DupuytrenDupuytren病病糖尿病性多发性神经病、手关节糖尿病性多发性神经病、手关节活动受累、屈肌腱鞘炎、腕管综合征。活动受累、屈肌腱鞘炎、腕管综合征。（三）糖尿病性近端神经病（三）糖尿病性近端神经病本病又称糖尿病性肌萎缩或糖尿病性腰丛病。本病又称糖尿病性肌萎缩或糖尿病性腰丛病。老年患者。老年患者。2型比型

12、比1型多。型多。神经症状往往早发现于糖尿病。神经症状往往早发现于糖尿病。急性起病，亚急性地进展。急性起病，亚急性地进展。常为急性一侧大腿部的疼痛或双侧大腿部疼痛，常为急性一侧大腿部的疼痛或双侧大腿部疼痛，逐渐在数周内加重，出现不对称的下肢近端肌逐渐在数周内加重，出现不对称的下肢近端肌萎缩。萎缩。以股四头肌萎缩明显。髂腰肌、内收和外侧肌以股四头肌萎缩明显。髂腰肌、内收和外侧肌群均可影响。群均可影响。膝反射消失。膝反射消失。感觉正常。感觉正常。早期一侧下肢近端萎缩。早期一侧下肢近端萎缩。半数以上双下肢近端受累。半数以上双下肢近端受累。也可合并上肢近端肌萎缩。也可合并上肢近端肌萎缩。脑脊液蛋白增多。

13、脑脊液蛋白增多。肌电图示失神经支配。腓和股神经肌电图示失神经支配。腓和股神经传导延迟。传导延迟。618月后月后1/5患者完全恢复。患者完全恢复。1/5患者可复发。患者可复发。糖尿病性近端肌病可能是一种炎性微糖尿病性近端肌病可能是一种炎性微血管病血管病(inflammatory microvascul-opathy)造成缺血性糖尿病性腰骶神造成缺血性糖尿病性腰骶神经和丛的神经病变。经和丛的神经病变。用糖类皮质激素和免疫球蛋白治疗。用糖类皮质激素和免疫球蛋白治疗。三三.糖尿病性自主神经病糖尿病性自主神经病几乎所有糖尿病患者有不同的自主神经病几乎所有糖尿病患者有不同的自主神经病可与神经病、脑病、脊髓

14、病合并发生。可与神经病、脑病、脊髓病合并发生。280例例2型糖尿病患者中神经病的型糖尿病患者中神经病的症状和体症流行率症状和体症流行率瞳瞳 孔：面积小、对光反应潜伏期、迟钝、孔：面积小、对光反应潜伏期、迟钝、扩瞳药物作用缓慢。扩瞳药物作用缓慢。心血管系统：血管张不全、低血压、晕厥。心率心血管系统：血管张不全、低血压、晕厥。心率 变异大等。变异大等。胃肠道紊乱：食管蠕动慢、腹胀、胃排空慢、胃胃肠道紊乱：食管蠕动慢、腹胀、胃排空慢、胃 张力低、便泌或腹泻。张力低、便泌或腹泻。尿尿 路：路：男性男性ED、神经源性膀胱、尿失禁等。、神经源性膀胱、尿失禁等。汗腺分泌障碍：腰下部下汗、上半身多汗。汗腺分泌

15、障碍：腰下部下汗、上半身多汗。关节病。关节病。诊断 神经电生理检查亚临床神经病变临床神经病变诊断 拇指振动觉 位置觉 冷热觉 10g尼龙丝 腱反射发病机制 同一发病机制同一发病机制 共同土壤学说共同土壤学说氧化应激与糖尿病微血管并发症氧化应激与糖尿病微血管并发症973子课题子课题大鼠尾神经神经电生理检查大鼠尾神经神经电生理检查 16周后各组大鼠运动神经传导指标比较周后各组大鼠运动神经传导指标比较注注:与正常对照组比较与正常对照组比较,P0.05,P0.01;与模型组比较与模型组比较,P0.0516周后各组大鼠感觉神经传导指标比较周后各组大鼠感觉神经传导指标比较注注:与正常对照组比较与正常对照组

16、比较,P0.05,P0.001;与模型组比较与模型组比较,P0.05,P0.001;与小剂量比较与小剂量比较,P0.05各组大鼠坐骨神经氧化应激指标变化各组大鼠坐骨神经氧化应激指标变化注注:与正常对照组比较与正常对照组比较,P0.05,P0.01;与模型组比较与模型组比较,P0.05正常大鼠正常大鼠坐骨神经超微结构坐骨神经超微结构（3000）正常大鼠正常大鼠神经滋养血管超微结构（神经滋养血管超微结构（4000 ）糖尿病大鼠糖尿病大鼠坐骨神经超微结构（坐骨神经超微结构（3000）糖尿病大鼠糖尿病大鼠滋养血管超微结构（滋养血管超微结构（3000）-硫辛酸治疗组硫辛酸治疗组坐骨神经超微结构（坐骨神经

17、超微结构（2000）-硫辛酸治疗组硫辛酸治疗组滋养血管超微结构（滋养血管超微结构（4000）通络方药治疗组通络方药治疗组坐骨神经超微结构（坐骨神经超微结构（2500）通络方药治疗组通络方药治疗组滋养血管超微结构（滋养血管超微结构（4000）糖尿病周围神经病变普通病理改变糖尿病周围神经病变普通病理改变 CNDMTLR 糖尿病大鼠血浆和坐骨神经中丙二醛（糖尿病大鼠血浆和坐骨神经中丙二醛（MDA）含量明显增加含量明显增加 超氧化物歧化酶（超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物）、谷胱甘肽过氧化物酶（酶（GSH-Px）活性显著降低）活性显著降低 摆尾阈值提高，坐骨神经传导速度降低摆尾阈值提高，坐骨

18、神经传导速度降低 坐骨神经出现脱髓鞘以及轴突萎缩等病理变化坐骨神经出现脱髓鞘以及轴突萎缩等病理变化小小 结结 与与DM大鼠相比，大鼠相比，硫辛酸、褪黑素和通络方硫辛酸、褪黑素和通络方药可以增加还原性物质药可以增加还原性物质GSH的含量，增强抗的含量，增强抗氧化酶氧化酶SOD的活性，提高的活性，提高T-AOC能力能力 硫辛酸、褪黑素和通络方药可在一定程度硫辛酸、褪黑素和通络方药可在一定程度上清除过氧化物，降低高糖引起的氧化损伤，上清除过氧化物，降低高糖引起的氧化损伤，同时增加机体的抗氧化能力同时增加机体的抗氧化能力小小 结结DPN药物治疗的疗效和安全性评价药物治疗的疗效和安全性评价 治疗药物选择

19、治疗药物选择 血管扩张药物血管扩张药物 神经修复剂神经修复剂抗氧化剂抗氧化剂 抗凝抑制血小板聚集抗凝抑制血小板聚集 联合用药联合用药入选标准入选标准 确诊糖尿病，确诊糖尿病，18岁岁年龄年龄70岁，男女不限；岁，男女不限；空腹血糖空腹血糖8mmol/L，稳定至少一个月。糖化血，稳定至少一个月。糖化血红蛋白红蛋白10%；具有以下一种或一种以上神经病变症状者：如烧具有以下一种或一种以上神经病变症状者：如烧灼感、麻木感、针刺感、异样感、电击感和痉挛灼感、麻木感、针刺感、异样感、电击感和痉挛性疼痛，或伴有难以区分冷热水、手足干燥、发性疼痛，或伴有难以区分冷热水、手足干燥、发冷、夜间疼痛加重或直立性低血

20、压、多汗、餐后冷、夜间疼痛加重或直立性低血压、多汗、餐后饱胀、腹泻、便秘、排尿困难、阳痿等饱胀、腹泻、便秘、排尿困难、阳痿等病例选择病例选择入选标准入选标准 神经电生理检查：测定正中神经、尺神经、神经电生理检查：测定正中神经、尺神经、胫神经运动传导速度和腓浅神经、正中神经胫神经运动传导速度和腓浅神经、正中神经感觉传导速度，二项或二项以上减慢；感觉传导速度，二项或二项以上减慢；入选者对药物治疗有良好的依从性；入选者对药物治疗有良好的依从性；获得患者的知情同意书获得患者的知情同意书SYDNEY TRIAL：TSS评分评分 评估的症状包括：刀割样痛、烧灼感、针刺样评估的症状包括：刀割样痛、烧灼感、针

21、刺样疼痛和麻木疼痛和麻木 TSS 症状评分症状评分 （Range：014.64）SYDNEY TRIAL：NSC评分评分 症状数目症状数目(Number)症状严重度症状严重度(Severity)总严重度总严重度=数目症状严重程度（数目症状严重程度（1=轻，轻，2=中，中，3=重）重）症状变化症状变化(Change)未变化：未变化：0 有好转：有好转：1=轻微好转、轻微好转、2=中度好转、中度好转、3=明显好转明显好转 恶化：分别为恶化：分别为-1、-2、-3 Ref:Dan Ziegler et al.Diabetes Care 2003;26:770-6(一一)血管扩张药物疗效及安全性血管扩

22、张药物疗效及安全性 A 凯时凯时 10g IV 1/日日15天天 B 保达欣保达欣 20g VD 1/日日15天天 C 潘通潘通 100mg VD 1/日日15天天 D 尼莫通尼莫通 10mg VD 1/日日15天天各组各组30例例(男男15例，女例，女15例例)，平均年龄，平均年龄529岁岁各各 组组 TSS 评评 分分u 各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常(一一)血管扩张药物疗效及安全性血管扩张药物疗效及安全性各各 组组 NSC 变变 化化u 各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常(一一)血管扩张药物疗效及安全

23、性血管扩张药物疗效及安全性 弥可保弥可保 A 500g IM 1/隔日隔日30天天 B 500g IV 1/日日30天天 C 2500g VD 1/日日15天天(二二)神经修复剂神经修复剂各组各组3030例例(男男1515例，女例，女1515例例)，平均年龄，平均年龄51518 8岁岁(二二)神经修复剂神经修复剂各各 组组 TSS 评评 分分u 各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常（三（三)抗氧化剂抗氧化剂 奥力宝奥力宝治疗对象男治疗对象男 40例女例女 35例例 年龄年龄 589岁岁 治疗方案治疗方案600mg VD 1/日日15天天 TSS计分治疗前

24、计分治疗前7.91.5 治疗后治疗后 4.30.8各组治疗前后肝肾功、血尿常规均正常各组治疗前后肝肾功、血尿常规均正常（三）抗氧化剂（三）抗氧化剂 依帕司他依帕司他治疗对象男治疗对象男 35例女例女 35例例 年龄年龄 558岁岁 治疗方案治疗方案50mg PO 3/日日30天天 TSS计分治疗前计分治疗前8.21.3 治疗后治疗后 5.11.0 各组治疗前后肝肾功、血尿常规均正常各组治疗前后肝肾功、血尿常规均正常（四）抗凝及抑制血小板凝集（四）抗凝及抑制血小板凝集 银杏达莫银杏达莫治疗对象男治疗对象男 40例女例女 35例例 年龄年龄608岁岁 治疗方案治疗方案6支支 VD 1/日日15天天

25、TSS计分治疗前计分治疗前8.21.6治疗后治疗后 5.11.7 各组治疗前后肝肾功、血尿常规均正常各组治疗前后肝肾功、血尿常规均正常（五）联合用药（五）联合用药A 凯时弥可保凯时弥可保 奥力宝银杏达莫奥力宝银杏达莫 奥力宝银杏达莫凯时奥力宝银杏达莫凯时 弥可保凯时，奥力宝银杏达莫弥可保凯时，奥力宝银杏达莫（五）联合用药（五）联合用药A1、凯时弥可保、凯时弥可保 治疗对象治疗对象 男男 40例女例女 20例例 年龄年龄567岁岁 治疗方案治疗方案 凯时凯时10 IV 1/日日 弥可保弥可保6支支 VD 1/日日 15天天 TSS计分计分 治疗前治疗前8.31.5 治疗后治疗后 4.10.7 (

26、五五)联合用药联合用药A2、奥力宝银杏达莫、奥力宝银杏达莫 治疗对象治疗对象 男男 24例女例女 20例例 年龄年龄524岁岁 治疗方案治疗方案 奥力宝奥力宝600mg VD 1/日日 银杏达莫银杏达莫6支支 VD 1/日日 15天天 TSS计分计分 治疗前治疗前8.11.6 治疗后治疗后 5.11.1 （五）联合用药（五）联合用药A3、奥力宝银杏达莫凯时、奥力宝银杏达莫凯时 治疗对象男治疗对象男 24例女例女 20例例 年龄年龄553岁岁 治疗方案治疗方案 奥力宝奥力宝 600mg VD 1/日日 银杏达莫银杏达莫6支支 VD 1/日日 15天天 凯时凯时 10 IV 1/日日TSS计分治疗

27、前计分治疗前 8.31.5 治疗后治疗后 3.10.7 （五）联合用药（五）联合用药A4、弥可保凯时，奥力宝银杏达莫、弥可保凯时，奥力宝银杏达莫治疗对象男治疗对象男 15例女例女 15例例 年龄年龄526岁岁 治疗方案弥可保凯时治疗方案弥可保凯时奥力宝银杏达莫奥力宝银杏达莫15天天TSS计分治疗前计分治疗前 9.43.1治疗治疗15天后天后 7.32.1治疗治疗30天后天后 4.01.2 （五）联合用药（五）联合用药B弥可保凯时弥可保凯时 IV 15天天 联合联合 A 弥可保弥可保 500g 口服口服 3/日日3个月个月 B 依帕司他依帕司他 50mg 口服口服 3/日日3个月个月 C 通心络

28、胶囊通心络胶囊 2粒粒 口服口服 3/日日3个月个月*每组每组20人人(男男15例，女例，女15例例)，年龄，年龄 503岁岁各各 组组 TSS 评评 分分u 各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常（五）联合用药（五）联合用药B各各 组组 NSC 评评 分分u 各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常（五）联合用药（五）联合用药B运动神经传导速度改善运动神经传导速度改善u 各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常（五）联合用药（五）联合用药B感觉神经传导速度改善感觉神经传导速度改善u

29、各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常各组治疗前后肝功、肾功、血尿常规均正常（五）联合用药（五）联合用药B 小小 结结 扩血管药对扩血管药对DPN主观症状、体征均有明显改善作主观症状、体征均有明显改善作用，进一步说明缺血学说的可能性用，进一步说明缺血学说的可能性 神经营养剂弥可保对神经营养剂弥可保对DPN主观症状、体征及神经主观症状、体征及神经传导速度均有明显改善作用传导速度均有明显改善作用 抗氧化剂抗氧化剂ALA、银杏达莫剂及醛糖还原酶抑制剂、银杏达莫剂及醛糖还原酶抑制剂对对DPN症状、体征、神经传导速度均有改善作用，症状、体征、神经传导速度均有改善作用，说明同一发病机制及共同土壤学说的可能性说明同一发病机制及共同土壤学说的可能性 联合用药疗效更佳联合用药疗效更佳Q&AThank You For Your Attention