糖尿病急性并发症诊治课件.ppt

1、1.http:/www.idf.org/sites/default/files/5E_IDFAtlasPoster_2012_EN.pdf.2.http:/www.idf.org/diabetesatlas/5e/diabetes3.YANG WY.et al.N Engl J Med.2010 Mar 25;362(12)_1090-101.4.Xu Y,et al.JAMA.2013;310(9):948-958.患病率(年)2012IDF数据 全球每10秒中就有2人新诊断为糖尿病，即每年有近10万例新发糖尿病患者2007-2010年流行病学调查数据1.139亿 糖尿病患病率逐年增长，最新

2、流行病学调查数据显示，2010年中国糖尿病患病率为11.6%，共计1.139亿2020/11/142对于糖尿病患者来讲，糖尿病本身并不可怕，真正致命的杀手是糖尿病并发症！2020/11/143（一般管腔直径500微米）(动脉粥样硬化为主）高血压缺血性心脏病脑血管病周围血管病变2020/11/144糖尿病性低血糖症糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）高血糖高渗综合征（HHS）糖尿病酮症酸中毒（DKA）2020/11/145糖尿病性低血糖症糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）高血糖高渗综合征（HHS）糖尿病酮症酸中毒（DKA）2020/11/146 DKA是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代

3、谢严重紊乱综合征，以致水、电解质和酸碱平衡失调，临床以高血糖、高血酮、和代谢性酸中毒为主要表现。DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症。每年1型糖尿病DKA发病率约3-4%。年轻人死亡率约2-4%，大于64岁患者，死亡率达20%。2020/11/1472020/11/148胰岛素不足 (相对或绝对)升糖激素增加胰升糖素、肾上腺素皮质醇等 血糖升高 FFA增加 细胞外液高渗大量酮体产生细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒DKA临床表现2020/11/149胰岛素分泌量升糖激素分泌脂肪分解高血糖乙酰CoA草酰乙酸 酮体羟丁酸丙酮柠檬酸三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸+2020/11/1410202

4、0/11/1411血糖：升高，一般在16.733.3mmol/L1血电解质和尿素氮：总体钾、钠、氯均低，尿素氮多升高3其它：血常规、尿常规、血脂可升高、胸透、心电图5尿糖及尿酮：尿糖多为（+）（）；尿酮多为（）（）2酸碱度：轻度（PH7.35)；中度（pH7.20);重度（PH14mmol/L血酮5mmol/L糖尿病酮症阴离子隙增加CO2结合率降低PH7.35HCO3-降低糖尿病酮症酸中毒2020/11/1414临床表现有重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷血pH7.1，CO2CP33.3mmol/L 伴有血浆高渗现象血尿素氮持续增高出现电解质紊乱，如血钾过高或过低危重指标 2020/11/1415诊断

5、：病史+临床表现+实验室检查鉴别诊断:（1）其他类型的糖尿病昏迷低血糖昏迷（Hypoglycemia）高血糖高渗综合征乳酸酸中毒昏迷（2）其他疾病昏迷 脑血管意外、脑炎等2020/11/1416补液胰岛素的应用纠正电解质紊乱（补钾等）处理诱因纠正酸碱失衡2020/11/1417 输入液量(按发病前体重10%补充)：前2h:1000-2000ml；第2-6小时：1000-2000ml；第一天：4000-6000ml 输液速度：根据心功能与脱水情况而定 输注液体：生理盐水（血糖高时）第二阶段（5%葡萄糖/糖盐水）：血糖降至13.9mmol/L 时，葡萄糖与胰岛素之比26：1 补液过程中观察P Bp

6、 尿量 为合理治疗 休克者酌补代血浆（低右或706）高渗状态：有效血浆渗透压320mosm/L可用半渗盐水（0.45%）有效血浆渗透压=2（Na+K)+糖(mmol/L)病情允许可经胃肠道补液 2-3h：1000ml 4-6h：1000ml 2020/11/1418小剂量胰岛素治疗方案：最常采用小剂量短效胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h（成人57u）胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注；血糖下降速度：2.84.2mmol/L/h；如24h后血糖下降原水平的30%或无明显下降者，可将胰岛素的剂量加倍；血糖下降到13.9mmol/L时，胰岛素剂量减至0.050.1U/kg/h（36u/h），至尿酮

7、体稳定转阴后过渡到平时治疗；在停止静滴胰岛素之前1小时，皮下注射短效胰岛素一次，或在餐前胰岛素注射后12小时再停止静脉给药。2020/11/1419补钾根据尿量及血钾水平：当血钾6.0mmol/L或尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L,输注胰岛素的同时即应开始补钾。纠正酸中毒：pH7.1，HCO3-5mmol/L时补碱（1.251.4%碳酸氢钠）补碱过多过快的不利影响：（1）脑脊液pH反常性降低，脑细胞酸中毒（2）血pH骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增加，加重组织缺氧（3）促进钾离子向细胞内转移2020/11/1420休克严重感染心力衰竭肾功能衰竭脑水肿胃肠道表现2020/11/14212

8、020/11/1422糖尿病性低血糖症糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）高血糖高渗综合征（HHS）糖尿病酮症酸中毒（DKA）2020/11/1423本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷HHS意识障碍与血浆渗透压增高明显相关发生率：远低于DKA（约后者的1/101/6），多见于老年2型糖尿病患者死亡率：为DKA的10倍以上，抢救失败原因主要是高龄、严重感染、重度心力衰竭、肾衰、急性心梗和脑梗死等2020/11/14242020/11/1425脱水、低血钾拮抗激素高渗性利尿胰岛素高血糖新确诊糖尿病某些药物利尿剂口渴中枢受损限制进水应激因素2020/11/

9、14262020/11/1427血糖33mmol/L1有效渗透压320mmol/L2血清HCO3-18mmol/L或血气PH7.303尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。42020/11/1428凡中年以上患者有下列情况，无论有无糖尿病史，均应警惕本病的发生：54321有进行性意识障碍和严重脱水而无明显深大呼吸表现者。有中枢神经系统症状和体征，如癫痫样抽搐和病理反射征阳性者。在合并感染、心肌梗死、手术等应激情况下出现多尿者。在大量摄糖，静脉输糖或使用激素、苯妥英钠、普萘洛尔等可致血糖增高的药物，出现多尿和意识改变者。有水入量不足，失水和用利尿药，脱水治疗与透析治疗者。2020/11/1429治疗措

10、施积极补液胰岛素应用纠正电解质紊乱及酸中毒去除诱因、治疗并发症2020/11/1430HHS威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要！液体种类：一般先补等渗溶液 输入低渗液体（0.45%0.6%盐水）的指征：血糖33.3mmol/L 血浆有效渗透压350mOsm/L 血Na+155mmol/L补液量的估计：按发病前体重的1012%估算，开始2h输入1000-2000ml；第一个12h输入全天液体的量1/2+尿量，其余在24内输入输液中监测尿量和心功能，必要时进行中心静脉监护2020/11/14312020/11/14322020/11/1433糖尿病性低血糖症糖尿病

11、乳酸性酸中毒（DLA）高血糖高渗综合征（HHS）糖尿病酮症酸中毒（DKA）2020/11/1434各种原因引起体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血PH值降低，即为乳酸性酸中毒。在糖尿病的基础上所发生的乳酸性酸中毒称为糖尿病乳酸性酸中毒(DLA)。DLA发病率、诊断率低，但死亡率极高。大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，主要见于服用苯乙双胍者，二甲双胍治疗者发病率约9.7-16.9/(10万人年)，约为苯乙双胍的1/50。2020/11/14352020/11/1436糖代谢障碍1肝及肾脏疾病影响乳酸的代谢、转化和排泄，进而导致乳酸性酸中

12、毒2糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳酸堆积，诱发酸中毒3糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织器官缺氧，可引起乳酸生成增加42020/11/1437多有服用双胍类药物的历史长期血糖控制不良临床症状:有Kussmaul呼吸 不同程度的意识障碍 呕吐 非特异性的腹部疼痛 2020/11/1438血乳酸测定：34 mmol/L时，死亡率50%5mmol/L时，死亡率80%血AG测值(血清钠+钾-CO2CP-血清氯)18HCO3-明显降低，常33.3mmol/L正常或增高血酮显著增高正常正常或稍增高正常或稍增高血钠降低或正常正常正常或显著升高降低或正常PH降低正常正常或降低降低CO2CP降低正常正常或降低降低乳酸稍升高正常正常显著升高2020/11/14572020/11/1458