糖尿病和妊娠培训课件.ppt

1、糖尿病和妊娠糖尿病和妊娠概述概述n1922年胰岛素问世前，孕产妇年胰岛素问世前，孕产妇死亡率及死亡率及PMRPMR很高，此后，很高，此后，PMRPMR 40n30年代，由于巨大儿及产间死年代，由于巨大儿及产间死亡亡CSCS率率 n以后主要问题是不明原因的死胎以后主要问题是不明原因的死胎及早产及早产糖尿病和妊娠2概述概述n1949年年White分级后，了解疾分级后，了解疾病的严重性与胎儿的危险成正比，病的严重性与胎儿的危险成正比，需根据具体情况决定分娩，使需根据具体情况决定分娩，使PMR n50年代胎儿存活率可达年代胎儿存活率可达85%，目前，除畸形外，目前，除畸形外，PMR 与正常与正常妊娠相

2、近妊娠相近 糖尿病和妊娠3发生率发生率 nUSA在在所有活产中为所有活产中为2.6n其中，其中，90%均为均为GDM糖尿病和妊娠4糖尿病的分型糖尿病的分型分型遗传发病年龄血浆胰岛素血浆高血糖素分型遗传发病年龄血浆胰岛素血浆高血糖素 I型染色体型染色体40 正常高高耐受正常高高耐受糖尿病和妊娠5糖尿病的分型糖尿病的分型分型急性并发症分型急性并发症Insulin sulfnylurea 治疗治疗治疗治疗型酮症酸中毒有反应无型酮症酸中毒有反应无II型高渗性昏迷反应型高渗性昏迷反应/耐受耐受 有有糖尿病和妊娠6孕期糖尿病的分类孕期糖尿病的分类 分类开始分类开始FBG 2hBG 治疗治疗A1 孕期孕期1

3、05 105 120 insulin 糖尿病和妊娠7孕期糖尿病的分类孕期糖尿病的分类分类开始年龄病程血管病治疗分类开始年龄病程血管病治疗_B20 10 无无insulinC 10-19 10-19 无无 insulinD 20 良视网膜良视网膜 insulinF 任何任何 任何肾病任何肾病 insulinR 任何任何 任何增生性任何增生性 insulin 视网膜视网膜H 任何任何 任何心脏任何心脏 insulin_糖尿病和妊娠8诊断诊断 糖尿病糖尿病 n随机血糖随机血糖200mg/dl+症状症状体征体征n 空腹血糖（空腹血糖（FBG）126mg/dl（美国糖尿病学会（美国糖尿病学会1999）n

4、126mg/dl是根据视网膜病变危是根据视网膜病变危险明显增加的水平而定险明显增加的水平而定 糖尿病和妊娠9诊断诊断 高危情况高危情况 n肥胖肥胖n家族史家族史n出生体重过大出生体重过大n持续糖尿持续糖尿n不明原因的死胎不明原因的死胎、新生儿死亡史、新生儿死亡史n胎儿畸形史胎儿畸形史糖尿病和妊娠10诊断诊断 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 n孕期首次发现孕期首次发现n24周发现诊断同于周发现诊断同于B类糖尿病类糖尿病n孕早期血糖高，更多地表明是糖孕早期血糖高，更多地表明是糖尿病而不是尿病而不是GDM糖尿病和妊娠11妊娠期糖尿病筛查妊娠期糖尿病筛查第四届国际第四届国际GDM大会提出据危险情况大会提出据

5、危险情况评估的策略评估的策略低危：以下情况不需常规筛查：低危：以下情况不需常规筛查：n发生发生DM倾向低的种族成员倾向低的种族成员n在一级亲属中不知有糖尿病在一级亲属中不知有糖尿病n105mg/dl时，妊娠最时，妊娠最后后4-8周死胎的危险增加周死胎的危险增加n巨大儿的发生使创伤分娩增加，尤巨大儿的发生使创伤分娩增加，尤其是肩难产其是肩难产糖尿病和妊娠18妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病对母儿的影响对母儿的影响n巨大儿，除脑外，多数器官均受累巨大儿，除脑外，多数器官均受累n巨大儿不同于巨大儿不同于LGA，前者在肩及躯，前者在肩及躯干有过度的脂肪积存，由于胎儿的干有过度的脂肪积存，由于胎儿的高胰岛素血症

6、，刺激躯体过度生长高胰岛素血症，刺激躯体过度生长及脂肪沉积所及脂肪沉积所n常因头盆不称而增加剖宫产常因头盆不称而增加剖宫产n生 后 数 分 钟 可 发 生 低 血 糖生 后 数 分 钟 可 发 生 低 血 糖（105mg/dl,饮食控制不能饮食控制不能维持维持105mgn或餐后不能或餐后不能120mg/dln推荐用推荐用insuline(ACOG)糖尿病和妊娠21妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病处理处理饮食控制目标：饮食控制目标：l l提供母儿必要的营养提供母儿必要的营养l l控制血糖水平控制血糖水平l l预防饥饿性酮症预防饥饿性酮症热能热能1200-1800kcal/day糖尿病和妊娠22妊娠期糖尿

7、病妊娠期糖尿病处理处理体重与热能的关系体重与热能的关系当前体重与理想体重每日热能当前体重与理想体重每日热能 孕期体重增加孕期体重增加的关系的关系(kcal/kg)（磅）（磅）_150%12-18 15-25糖尿病和妊娠23妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病处理处理2运动运动3胰岛素胰岛素Insulin：nFBG150mg/dl 95%同时需饮食同时需饮食控制控制n总量总量20-30u/日日n 2/3用中效作用、用中效作用、1/3用短效作用用短效作用的胰岛素的胰岛素糖尿病和妊娠24妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病处理处理产科处理：产科处理：n不需用胰岛素者很少需要早分娩不需用胰岛素者很少需要早分娩或其它干涉。或其

8、它干涉。n需用胰岛素者，应做胎儿监测，需用胰岛素者，应做胎儿监测，处理同于显性糖尿病处理同于显性糖尿病糖尿病和妊娠25妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病处理处理n产后：产后：6-12周需行周需行75gOGTTn正常者正常者3年后再评估年后再评估n20年后年后50%发生显性的糖尿病。发生显性的糖尿病。FBG105-130mg/dl,43%发展为显性发展为显性的糖尿病的糖尿病 FBG130mg/dl,86%发展为显性糖发展为显性糖尿病尿病 糖尿病和妊娠26妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病处理处理n24周前需周前需Insulin者是很强的产者是很强的产后糖尿病的指征后糖尿病的指征n由于血脂水平异常，以后发生心由于血脂

9、水平异常，以后发生心血管疾病的并发症、高血压、肥血管疾病的并发症、高血压、肥胖均增加胖均增加糖尿病和妊娠27妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病处理处理n再孕再孕30例中有例中有20例再发例再发GDM，由于改变生活方式、控制体重、由于改变生活方式、控制体重、运动等不一定再发生运动等不一定再发生n避孕：避孕：用低量的口服避孕药安全用低量的口服避孕药安全糖尿病和妊娠28显性糖尿病显性糖尿病（overt diabetes）n对妊娠有明显的影响对妊娠有明显的影响n预后与疾病是否控制有关预后与疾病是否控制有关,与有无心、血管、肾病的并发症与有无心、血管、肾病的并发症有关有关 糖尿病和妊娠29糖尿病合并妊娠糖尿病合并

10、妊娠糖尿病的并发症糖尿病的并发症_并发症并发症I型（型（491)无无DM(279,000)P先兆子痫先兆子痫21%5%0.001早产早产 25%6%0.001巨大儿巨大儿 20%4%0.001生长受限生长受限1%3%0.05死产死产2%0.4%0.01围产死亡率围产死亡率3%0.7%12%,持续餐前血糖持续餐前血糖120mg/dl流产率增加流产率增加2早产分娩：早产分娩：10年有关年有关n从从600例的研究看到：即使例的研究看到：即使HbA1C的水的水平正常，并不能担保不发生畸形平正常，并不能担保不发生畸形n经控制发生率为经控制发生率为5%，而未控制者为，而未控制者为9%nSchaefer(2

11、000)报道：畸形与妊娠开报道：畸形与妊娠开始时的始时的FBG水平有关水平有关(FGB166mg)糖尿病和妊娠34糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠对胎儿的影响对胎儿的影响动物实验表明：动物实验表明：n给孕鼠抗氧化剂如：给孕鼠抗氧化剂如：VE，可预防畸，可预防畸形。因为高血糖可诱发过氧化物自形。因为高血糖可诱发过氧化物自由基释放。导致胚胎毒性，由基释放。导致胚胎毒性，抗氧化抗氧化剂抑制该过程剂抑制该过程n高血糖可减少特殊基因的活性，产高血糖可减少特殊基因的活性，产生花生四烯酸的缺乏状态，引起生花生四烯酸的缺乏状态，引起NTDNTD的发生的发生 糖尿病和妊娠35糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠对胎儿的影响

12、对胎儿的影响4不能解释的胎死宫内：不能解释的胎死宫内：n常发生常发生35周或以后周或以后n胎儿常常很大胎儿常常很大n多于临产前死亡多于临产前死亡n发生率约为发生率约为1%n伴严重的先兆子痫、血管并发症、伴严重的先兆子痫、血管并发症、酮症酸中毒增加死胎的发生酮症酸中毒增加死胎的发生糖尿病和妊娠36糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠对胎儿的影响对胎儿的影响n最近通过脐血管穿刺研究发现最近通过脐血管穿刺研究发现:胎儿有酸碱代谢的异常，胎儿有酸碱代谢的异常，pH,伴伴有有PCO2、乳酸及红细胞生成素、乳酸及红细胞生成素（EPO）的增加）的增加n高血糖导致对胎儿供氧高血糖导致对胎儿供氧，并改变胎，并改变胎盘的

13、渗透压盘的渗透压绒毛水肿，使氧输到绒毛水肿，使氧输到胎儿受损胎儿受损糖尿病和妊娠37糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠对胎儿的影响对胎儿的影响5 羊水过多：羊水过多：n原因不明原因不明n可能与胎尿的增多有关可能与胎尿的增多有关n羊水量与羊水中的葡萄糖浓度成正羊水量与羊水中的葡萄糖浓度成正比比糖尿病和妊娠38糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠对胎儿的影响对胎儿的影响6对新生儿的影响：对新生儿的影响：n早产发生率增加，早产发生率增加，NICU预后改善预后改善nRDS：糖尿病影响肺功能的看法尚有糖尿病影响肺功能的看法尚有争论争论n低血糖：母高血糖刺激胎儿胰岛细胞低血糖：母高血糖刺激胎儿胰岛细胞过度增生所致过度增

14、生所致n低钙：低钙：7mg/dl，由于钙镁通道，由于钙镁通道的改变、早产、窒息等原因的改变、早产、窒息等原因糖尿病和妊娠39糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠对胎儿的影响对胎儿的影响v心脏增大引起充血性心衰，由于心脏增大引起充血性心衰，由于新生儿高胰岛素血症，为巨大儿新生儿高胰岛素血症，为巨大儿所致。所致。v远期认知、智力、心理、运动：远期认知、智力、心理、运动：190例随访至例随访至9岁，影响不大岁，影响不大v遗传：遗传：1-3%发生发生IDM糖尿病和妊娠41糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠处理处理 孕前：孕前：n预防畸形及流产，孕前教育及保健预防畸形及流产，孕前教育及保健n控制空腹血糖在控制空腹血糖

15、在70-100mg，餐后，餐后1h140mg/dl,餐后餐后2h 10%,畸形的发生畸形的发生率率 n孕前可用叶酸孕前可用叶酸0.4mg/日，预防神经日，预防神经管畸形管畸形 糖尿病和妊娠42糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠处理处理孕期早孕孕期早孕n监测血糖水平，控制血糖监测血糖水平，控制血糖 控制饮食控制饮食或加用胰岛素或加用胰岛素n不用口服降糖药物，在墨西哥裔美不用口服降糖药物，在墨西哥裔美国妇女中服口服降糖药有增加畸形国妇女中服口服降糖药有增加畸形的报道的报道n用用Insulin可泵入可泵入n夜间低血糖发生夜间低血糖发生，需小心，需小心 糖尿病和妊娠43糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠处理处理自

16、我监测血糖的目标（毛细血管）自我监测血糖的目标（毛细血管）时间时间血糖血糖mg/dlFBG60-90餐前餐前餐后餐后2Am-6Am60-105100-12060-120糖尿病和妊娠44糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠处理处理饮食：饮食：n热量热量30-35kcal/kg,55%碳水碳水化物，化物，20%蛋白，蛋白，25%脂肪脂肪（10饱和脂肪酸）饱和脂肪酸）n注意避免高血糖及低血糖发作注意避免高血糖及低血糖发作n肥胖妇女要减少热量，但注意要肥胖妇女要减少热量，但注意要避免酮症发生避免酮症发生糖尿病和妊娠45糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠处理处理n早孕糖尿病不稳定，约从早孕糖尿病不稳定，约从24周周I

17、nsulin的需要增加的需要增加n低血糖的影响：低血糖的影响：n70%发生在发生在10-15周，可发生丧周，可发生丧失知觉，抽搐失知觉，抽搐糖尿病和妊娠46糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠处理处理n孕中期：在孕中期：在16-20周需做周需做AFP并并行行B超检查，以除外畸形。超检查，以除外畸形。n孕晚期：孕晚期：n每周监测血糖每周监测血糖n评估有无并发先兆子痫评估有无并发先兆子痫糖尿病和妊娠47糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠处理处理v每每3-4周超声评估胎儿是否过度周超声评估胎儿是否过度生长或胎儿生长受限、羊水量生长或胎儿生长受限、羊水量v行胎心监测行胎心监测v控制不好需住院控制不好需住院糖尿病和妊

18、娠48糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠处理处理n分娩：分娩：n肯定胎龄，胎肺成熟度测定，满肯定胎龄，胎肺成熟度测定，满38周分娩周分娩n早产者避免用早产者避免用 受体兴奋剂，促胎受体兴奋剂，促胎肺成熟用糖皮质激素均有加重糖尿肺成熟用糖皮质激素均有加重糖尿病的问题，要十分小心病的问题，要十分小心n合并严重高血压者，需尽早分娩合并严重高血压者，需尽早分娩糖尿病和妊娠49ACOG(1994)n早产避免用早产避免用 受体兴奋剂，因受体兴奋剂，因难以控制酮症、酸中毒难以控制酮症、酸中毒nB、C类类DM-CS，避免创伤性分，避免创伤性分娩。进展性的糖尿病，尤其是有娩。进展性的糖尿病，尤其是有血管并发症时，增加

19、早产，可选血管并发症时，增加早产，可选CS，多数糖尿病多数糖尿病70-80%CS分分娩娩糖尿病和妊娠50ACOG(1994)n若胎儿不过大，宫颈条件好，可若胎儿不过大，宫颈条件好，可引产引产n分娩时不用长效胰岛素，用分娩时不用长效胰岛素，用RI，因为产后需立即减少因为产后需立即减少RI用量，最用量，最好泵入好泵入糖尿病和妊娠51产后胰岛素用量产后胰岛素用量血糖血糖RI（u/h)液量液量200 2.5 NS糖尿病和妊娠52产后处理产后处理n产后需输液同时加葡萄糖，以维产后需输液同时加葡萄糖，以维持正常的血糖持正常的血糖n需经常测血糖，按规定给胰岛素，需经常测血糖，按规定给胰岛素，常产后常产后24h不给胰岛素，以后数不给胰岛素，以后数日胰岛素水平波动明显，应及时日胰岛素水平波动明显，应及时发现及治疗发现及治疗 糖尿病和妊娠53产后避孕产后避孕n血栓栓塞、中风及心梗危险血栓栓塞、中风及心梗危险增加增加n安全性：低量雌素、无血管安全性：低量雌素、无血管病变、单纯孕激素对糖代谢病变、单纯孕激素对糖代谢影响小影响小nIUD增加感染，最好绝育增加感染，最好绝育糖尿病和妊娠54谢谢！谢谢！糖尿病和妊娠55