精神病学-器质性精神障碍课件.ppt

1、10/10/20221目目的的 1.掌握脑器质性精神障碍综合征的临床表现；2.熟悉脑器质性精神障碍综合征的诊断与治疗原则；3.了解常见脑器质性精神障碍的特点。首先区分器质性精神障碍与功能性精神首先区分器质性精神障碍与功能性精神障碍。障碍。1 1、脑部疾病：脑器质性精神障碍。、脑部疾病：脑器质性精神障碍。脑变性病、脑血管病、颅内感染、脑外脑变性病、脑血管病、颅内感染、脑外伤、脑肿瘤、癫痫。伤、脑肿瘤、癫痫。2 2、躯体疾病：躯体疾病所致精神障碍。、躯体疾病：躯体疾病所致精神障碍。躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍。躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍。3 3、精神活性物质所致精神障碍。、精神活性物

2、质所致精神障碍。10/10/20223 谵妄综合征谵妄综合征 器质性遗忘综合征器质性遗忘综合征 痴呆综合征痴呆综合征10/10/20224（一）、谵妄 （delirium）10/10/20225 定义：定义：急性、一过性、广泛性的认知障碍，以急性、一过性、广泛性的认知障碍，以 意识意识障碍为主征。急性起病、病程短暂、病情发展迅速障碍为主征。急性起病、病程短暂、病情发展迅速又称又称急性脑病急性脑病综合征综合征：流行学：流行学：综合医院中最常见的精神障碍综合医院中最常见的精神障碍 内、外科住院病人：内、外科住院病人：5%15%；内科内科ICU：15%25%；外科外科ICU：18%30%；老年病房：

3、老年病房：16%50%；严重烧伤住院病人：严重烧伤住院病人：20%30%；心脏手术后：心脏手术后：30%10/10/20226谵妄状态谵妄状态10/10/20227 感染：感染：中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 代谢障碍性疾病代谢障碍性疾病 物质滥用物质滥用 中毒中毒 营养缺乏营养缺乏10/10/20228 急性起病，症状变化大，急性起病，症状变化大，1012天可完全天可完全恢复恢复 意识障碍意识障碍：昼轻夜重。：昼轻夜重。定向障碍：时间、地点、人物定向障碍。定向障碍：时间、地点、人物定向障碍。记忆障碍：即刻记忆、近记忆出现障碍，睡眠记忆障碍：即刻记忆、近记忆出现障碍，睡眠-觉醒周期不规律，出

4、现遗忘。觉醒周期不规律，出现遗忘。感知障碍：感知障碍：幻觉妄想：幻觉妄想：情绪紊乱：焦虑、抑郁、恐怖、欣快。情绪紊乱：焦虑、抑郁、恐怖、欣快。行为紊乱：冲动。行为紊乱：冲动。10/10/20229 急性起病。急性起病。意识障碍。意识障碍。定向障碍。定向障碍。伴波动性认知功能损害。伴波动性认知功能损害。认知功能紊乱。认知功能紊乱。病史、查体、辅检找病因。病史、查体、辅检找病因。脑电图：弥漫性脑电波活动缓慢。脑电图：弥漫性脑电波活动缓慢。10/10/202210 病因治疗：病因治疗：支持疗法：水电平衡、维生素、营养等；支持疗法：水电平衡、维生素、营养等；对症治疗：小剂量、短期治疗，抗精神对症治疗：

5、小剂量、短期治疗，抗精神病药，安定药。最好不用病药，安定药。最好不用BZ 因会抑制因会抑制呼吸，加重意识障碍及认知损害。呼吸，加重意识障碍及认知损害。加强护理监护，预防伤人、自伤等意外加强护理监护，预防伤人、自伤等意外事件发生。事件发生。10/10/202211 病程短暂，大多数小时，数天缓解，病程短暂，大多数小时，数天缓解，极少大于极少大于1月。月。预后一般良好。预后一般良好。10/10/202212 定义：又名柯萨可夫综合征定义：又名柯萨可夫综合征(Korsakoff Syndrome），以记忆减退为主要或唯一临），以记忆减退为主要或唯一临床表现的器质性精神障碍。病人意识清楚，床表现的器质

6、性精神障碍。病人意识清楚，其它认知功能并无缺损。选择性或局灶性认其它认知功能并无缺损。选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主征，无意知功能障碍，以近事记忆障碍为主征，无意识障碍，智能相对完好。识障碍，智能相对完好。病因：下丘脑后部和近中线结构的大脑损伤，病因：下丘脑后部和近中线结构的大脑损伤，双侧海马损害。酒精滥用导致硫胺（维生素双侧海马损害。酒精滥用导致硫胺（维生素B1）缺乏是最常见病因）缺乏是最常见病因10/10/202213临床 严重记忆障碍，特别是近记忆障碍，学习新事物很困严重记忆障碍，特别是近记忆障碍，学习新事物很困难，记不住新近发生的事情。难，记不住新近发生的事情。记忆力明

7、显受损，远记忆力也受损，瞬间记忆记忆力明显受损，远记忆力也受损，瞬间记忆力尚可；力尚可；对记忆减退有自知力，因此出现虚构以填补对记忆减退有自知力，因此出现虚构以填补（Condabulation）；）；定向障碍；定向障碍；意识清楚，无其它认知缺损意识清楚，无其它认知缺损10/10/202214治疗 病因治疗，大量病因治疗，大量VitB1 康复训练计划康复训练计划10/10/202215（三）痴呆（三）痴呆10/10/202216 痴呆是指严重的、持续的认知障碍。痴呆是指严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢的智能减退为主要特征，临床上以缓慢的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但无意识伴有

8、不同程度的人格改变，但无意识障碍。障碍。主要发生于老年期（主要发生于老年期（65岁），年龄岁），年龄愈高，发生率愈高。愈高，发生率愈高。病理基础：脑部广泛性病变病理基础：脑部广泛性病变病程：慢性、进行性、不可逆（病程：慢性、进行性、不可逆（15%15%可逆）可逆）10/10/202217正在护理痴呆患者正在护理痴呆患者10/10/202218 最常见：最常见：Alzhermer病，占痴呆总数病，占痴呆总数60%-70%；其次：多发梗塞性痴呆（血管性痴呆），其次：多发梗塞性痴呆（血管性痴呆），约占约占10%；酒精中毒痴呆：将近酒精中毒痴呆：将近10%；其他：颅内感染，脑肿瘤、脑外伤、躯体其他：颅

9、内感染，脑肿瘤、脑外伤、躯体疾病及精神活性物质所致痴呆；疾病及精神活性物质所致痴呆；早发现、早治疗。早发现、早治疗。10/10/202219 痴呆起病缓慢，隐匿，最早的症状常为近记忆减退；逐痴呆起病缓慢，隐匿，最早的症状常为近记忆减退；逐渐远记忆也受损，思维缓慢，贫乏，抽象思维丧失，理渐远记忆也受损，思维缓慢，贫乏，抽象思维丧失，理解力和判断力下降，计算困难，时间、人物、地点定向解力和判断力下降，计算困难，时间、人物、地点定向出现障碍。出现障碍。发生人格改变：兴趣减少，主动性差，社会性退发生人格改变：兴趣减少，主动性差，社会性退缩；冲动、幼稚，焦虑、易激惹、抑郁和情绪不缩；冲动、幼稚，焦虑、易

10、激惹、抑郁和情绪不稳；情感淡漠，出现稳；情感淡漠，出现“灾难反应灾难反应”、大哭或愤怒；、大哭或愤怒；坐立不安，漫游，尖叫，冲动也可出现幻觉妄想。坐立不安，漫游，尖叫，冲动也可出现幻觉妄想。出现社会功能受损，生活不能自理，穿衣，洗澡，出现社会功能受损，生活不能自理，穿衣，洗澡，进食，大小便需他人协助。进食，大小便需他人协助。10/10/202220 痴呆痴呆ICD-10：1、脑部疾病：、脑部疾病：慢性进行性记忆障碍，出现思慢性进行性记忆障碍，出现思维、定向、理解、计算、学习能力、语言、维、定向、理解、计算、学习能力、语言、判断障碍。判断障碍。2、意识清楚。意识清楚。3、认知功能常伴、认知功能常

11、伴情感控制、社会行为或机动情感控制、社会行为或机动退化，对个人生活能力产生影响。退化，对个人生活能力产生影响。10/10/2022213、首先确定痴呆病因首先确定痴呆病因 根据临床表现根据临床表现进行性加重的智能减退及个性衰退；进行性加重的智能减退及个性衰退；由此导致工作、社交、生活能力下降到丧失。由此导致工作、社交、生活能力下降到丧失。智力测验。智力测验。10/10/202222 与老年人良性记忆减退相区别与老年人良性记忆减退相区别 与抑郁症鉴别：抑郁症典型的抑郁心境，与抑郁症鉴别：抑郁症典型的抑郁心境，兴趣缺乏，对生活和工作丧失信心，全身兴趣缺乏，对生活和工作丧失信心，全身疲乏或不适，睡眠

12、障碍，体重减轻，食欲疲乏或不适，睡眠障碍，体重减轻，食欲及生理欲望都下降，思维迟缓，言语减少，及生理欲望都下降，思维迟缓，言语减少，对周围事情不闻不问导致判断能力下降，对周围事情不闻不问导致判断能力下降，似假性痴呆，负性情绪为核心症状，经抗似假性痴呆，负性情绪为核心症状，经抗抑郁药治疗抑郁症状消失，智能记忆正常。抑郁药治疗抑郁症状消失，智能记忆正常。10/10/2022231.早发现、早诊断、早治疗；早发现、早诊断、早治疗；2.加强监护、康复训练，减轻、延缓其功加强监护、康复训练，减轻、延缓其功能残缺，促进社会功能恢复。能残缺，促进社会功能恢复。3.给予对症处理：益智药、抗精神病药物、给予对症

13、处理：益智药、抗精神病药物、抗抑郁药、抗抑郁药、BZ.10/10/202224三、器质性精神障碍的诊断原则三、器质性精神障碍的诊断原则1.详尽的询问病史详尽的询问病史2.完整的精神检查完整的精神检查3.仔细体格检查和神经系统检查仔细体格检查和神经系统检查4.实验室检查、影像学检查实验室检查、影像学检查10/10/202225 器质性：器质性：认知功能损害认知功能损害 意识障碍明显意识障碍明显 明显的神经体征或症状明显的神经体征或症状 如属如属“器质性器质性”急性器质性反应？急性器质性反应？慢性器质性反应？慢性器质性反应？10/10/202226急性：急性：最大特征是具有不同程度的意识障碍；最大

14、特征是具有不同程度的意识障碍；病情波动大，昼轻夜重；病情波动大，昼轻夜重；更多见到知觉损害，特别是错视与幻觉；更多见到知觉损害，特别是错视与幻觉；思维是杂乱无章，行为紊乱而不象慢性者思思维是杂乱无章，行为紊乱而不象慢性者思维贫乏行为迟缓；维贫乏行为迟缓；起病急，病程短；起病急，病程短；常继发于这种急性感染、中毒和躯体疾病，常继发于这种急性感染、中毒和躯体疾病，大多可逆。大多可逆。10/10/202227 目的是为了寻找病因和有的放矢地治疗。目的是为了寻找病因和有的放矢地治疗。10/10/202228奶奶不见了 45秒一、阿尔茨海）定义：一组病因未明、原发性、退行性、脑变形定义：一组病因未明、原

15、发性、退行性、脑变形疾病。多起病于老年期、潜隐起病、病程缓慢进疾病。多起病于老年期、潜隐起病、病程缓慢进展、不可逆，以智能损害为主。病理改变：皮质展、不可逆，以智能损害为主。病理改变：皮质弥漫性萎缩、脑回变窄、脑沟增宽、脑室扩大、弥漫性萎缩、脑回变窄、脑沟增宽、脑室扩大、神经元大量减少、脑重量减轻，见老年斑（神经元大量减少、脑重量减轻，见老年斑（SP）、）、神经元纤维缠结神经元纤维缠结(NFT)病变。病变。脑组织中的乙酰胆碱脑组织中的乙酰胆碱(Ach)显著减少，乙酰胆碱转显著减少，乙酰胆碱转移酶移酶(ChAT)活性显著降低活性显著降低。10/10/202231（一）一）流流 AD是最常见的痴呆

16、。是最常见的痴呆。占痴呆占痴呆60-70%。与年龄正相关。与年龄正相关。女性多于男性。女性多于男性。危险因素：年老、女性、阳性家族史、脑危险因素：年老、女性、阳性家族史、脑外伤、抑郁症、低教育水平。外伤、抑郁症、低教育水平。10/10/202233（二）病因 病理改变：皮质弥漫性萎缩、脑回变窄、病理改变：皮质弥漫性萎缩、脑回变窄、脑沟增宽、脑室扩大、神经元大量减少、脑沟增宽、脑室扩大、神经元大量减少、脑重量减轻，大脑皮质出现老年斑（脑重量减轻，大脑皮质出现老年斑（SP）、）、神经元中出现神经元纤维缠结神经元中出现神经元纤维缠结(NFT)病变。病变。脑组织中的乙酰胆碱脑组织中的乙酰胆碱(Ach)

17、显著减少，乙酰显著减少，乙酰胆碱转移酶胆碱转移酶(ChAT)活性显著降低。活性显著降低。海马最先受累。海马最先受累。10/10/202234Preclinical ADMild to Moderate ADSevere AD（三）临 隐匿起病、缓慢进展、进行性加重、不可逆、无隐匿起病、缓慢进展、进行性加重、不可逆、无缓解，自发病到死亡平均病程缓解，自发病到死亡平均病程8-10年年 以智能损害为主，最终严重痴呆，因褥疮、骨折、以智能损害为主，最终严重痴呆，因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等衰竭死亡。肺炎、营养不良等衰竭死亡。近记忆障碍首发、遗物忘事、错构虚构、定向障近记忆障碍首发、遗物忘事、错构虚构

18、、定向障碍、失认失用、计算力减退、学习困难、一般常碍、失认失用、计算力减退、学习困难、一般常识、理解力、判断力下降识、理解力、判断力下降 人格改变，社会功能受损，日常生活能力受限。人格改变，社会功能受损，日常生活能力受限。10/10/202236（四）ICD-10中中AD诊断要点：诊断要点：1、存在痴呆、存在痴呆 2、潜隐起病，缓慢衰退、潜隐起病，缓慢衰退 3、无临床证据或辅检结果痴呆有它病引起、无临床证据或辅检结果痴呆有它病引起 4、缺乏突然卒中样发作，在疾病早期无局、缺乏突然卒中样发作，在疾病早期无局限性神经系统损害的体征限性神经系统损害的体征10/10/202237治 一、药物治疗：一、

19、药物治疗：1、多奈哌齐：初始量、多奈哌齐：初始量5mgqn、1月；月；10mgqn、1-3月为月为1疗程。疗程。2、利斯的明：、利斯的明：1.5mgbid(最大量最大量6mgbid)。3、美金刚：第、美金刚：第1周周5mg早、早、每周递加每周递加5mg、第第4周后维持量周后维持量20mg/日。日。二、早期干预、监护照料。二、早期干预、监护照料。三、对症治疗。三、对症治疗。10/10/202238二、血管性D VD是除是除AD外次常见的痴呆。外次常见的痴呆。占痴呆占痴呆10%。与年龄有关。与年龄有关。男性多于女性。男性多于女性。危险因素：高龄、男性、心脑血管病、房危险因素：高龄、男性、心脑血管病

20、、房颤、高血压、高血脂、高血糖、吸烟、往颤、高血压、高血脂、高血糖、吸烟、往有卒中史。有卒中史。10/10/202239（一）临 起病较急，病程呈阶梯式恶化且波动较大；起病较急，病程呈阶梯式恶化且波动较大；有卒中或有卒中或TIA病史或脑血管障碍；病史或脑血管障碍；查体有局灶性神经系统症状和体征；查体有局灶性神经系统症状和体征；CT/MRT可见多发性梗死灶；可见多发性梗死灶；痴呆较局限。痴呆较局限。10/10/202240（二）预 1、控体重、降三高、戒烟限酒。、控体重、降三高、戒烟限酒。2、注意躯体疾病，关注房颤、颈动脉狭窄、注意躯体疾病，关注房颤、颈动脉狭窄 3、药物：小剂量阿司匹林；血管舒

21、张剂；、药物：小剂量阿司匹林；血管舒张剂；脑代谢药；银杏叶；钙通道阻滞剂（尼莫脑代谢药；银杏叶；钙通道阻滞剂（尼莫地平）；胆碱酯酶抑制剂。地平）；胆碱酯酶抑制剂。10/10/20224110/10/202242 躯体疾病所致精神障碍是指由于脑以外躯体疾病所致精神障碍是指由于脑以外的躯体疾病，如躯体感染、内脏器官疾的躯体疾病，如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等，引病、内分泌障碍、营养代谢疾病等，引起功能紊乱而产生的精神障碍。起功能紊乱而产生的精神障碍。10/10/202243 能量代谢障碍。能量代谢障碍。中枢神经系统缺氧。中枢神经系统缺氧。毒性物质作用于中枢神经系统。毒性物质作

22、用于中枢神经系统。躯体水和电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调等造躯体水和电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调等造成中枢神经系统的功能紊乱。成中枢神经系统的功能紊乱。神经生化改变造成中枢神经系统功能紊乱。神经生化改变造成中枢神经系统功能紊乱。躯体对各种外源有害因素发生应激反应可影响躯体对各种外源有害因素发生应激反应可影响脑功能。脑功能。10/10/202244 精神障碍的发生、发展、严重程度及其精神障碍的发生、发展、严重程度及其转归等与所患躯体疾病的病程变化一致。转归等与所患躯体疾病的病程变化一致。精神症状一般呈现出精神症状一般呈现出“昼轻夜重昼轻夜重”现象。现象。有相应躯体疾病的症状、体征及实验室有相应躯体

23、疾病的症状、体征及实验室阳性发现。阳性发现。10/10/202245 急性脑综合征急性脑综合征 慢性脑综合征慢性脑综合征 智能障碍智能障碍 人格改变人格改变 遗忘综合征遗忘综合征 各种神经症综合征各种神经症综合征 其他其他 10/10/202246 原发疾病的诊断。原发疾病的诊断。精神障碍的诊断。精神障碍的诊断。躯体疾病与精神障碍之间的关系的诊断。躯体疾病与精神障碍之间的关系的诊断。10/10/202247 症状标准症状标准1.通过病史、躯体及神经系统检查、实验通过病史、躯体及神经系统检查、实验室检查发现躯体疾病的证据；室检查发现躯体疾病的证据；2.精神障碍的发生、发展及病程与原发疾精神障碍的

24、发生、发展及病程与原发疾病相关，并至少有下列病相关，并至少有下列1项：项：（1）智能损害；）智能损害；（2）遗忘综合征；）遗忘综合征；（3）人格改变；）人格改变；10/10/202248（4）意识障碍（如谵妄）；）意识障碍（如谵妄）；（5）精神病性症状（如幻觉、妄想、紧张）精神病性症状（如幻觉、妄想、紧张综合征等）；综合征等）；（6）情感障碍综合症）情感障碍综合症（7）神经症样症状）神经症样症状。3.无精神障碍由其他原因导致的足够证据无精神障碍由其他原因导致的足够证据（如酒精或药物滥用、应激因素）。（如酒精或药物滥用、应激因素）。10/10/202249 严重程度标准严重程度标准 社会功能受损

25、。社会功能受损。病程标准病程标准 精神障碍的发生、发展及病程与原发精神障碍的发生、发展及病程与原发性躯体疾病相关。性躯体疾病相关。排除标准排除标准 排除精神分裂症、心境障碍的严重躁排除精神分裂症、心境障碍的严重躁狂发作或狂发作或 抑郁发作。抑郁发作。10/10/202250 治疗原发疾病治疗原发疾病 治疗精神症状治疗精神症状 支持治疗支持治疗 加强护理加强护理 10/10/202251 躯体感染所致精神障碍躯体感染所致精神障碍 内分泌疾病和代谢性疾病所致精神障碍内分泌疾病和代谢性疾病所致精神障碍 甲状腺功能亢进所致精神障碍甲状腺功能亢进所致精神障碍 甲状腺功能减低所致精神障碍甲状腺功能减低所致

26、精神障碍 性腺功能异常所致精神障碍性腺功能异常所致精神障碍 糖尿病伴发精神障碍糖尿病伴发精神障碍 10/10/202252 病因病因:各种细菌、病毒、真菌、螺旋体、寄生虫各种细菌、病毒、真菌、螺旋体、寄生虫等。等。临床表现临床表现:急性期表现:意识障碍；精神病性症状；行为紊乱、欣快或情绪高涨、情绪低落等。感染后期或恢复期感染后期或恢复期精神症状精神症状:神经症综合征；神经症综合征；人格改变。人格改变。10/10/202253 症状标准症状标准：1.符合躯体疾病所致精神障碍的诊断标符合躯体疾病所致精神障碍的诊断标准；准；2.有明显的感染史；有明显的感染史；3.在体检或细菌学检查中可发现与感染在体

27、检或细菌学检查中可发现与感染相关的症状、体征与实验室检查所见。相关的症状、体征与实验室检查所见。10/10/202254 严重程度标准严重程度标准：社会功能受损。社会功能受损。病程标准病程标准：精神障碍的发生、发展及病程精神障碍的发生、发展及病程与原发性感染相关。与原发性感染相关。排除标准排除标准：排除其他疾病的意识障碍，如排除其他疾病的意识障碍，如中中毒性谵妄、癔症样意识障碍等；排毒性谵妄、癔症样意识障碍等；排除精神分裂症。除精神分裂症。10/10/202255 病因病因：甲状腺素水平的增高、心理应激、：甲状腺素水平的增高、心理应激、遗传素质等。遗传素质等。临床表现临床表现：在高代谢症状群基础上出现：躁狂、易在高代谢症状群基础上出现：躁狂、易激激 惹、幻觉、妄想等。惹、幻觉、妄想等。甲状腺危象：谵妄。甲状腺危象：谵妄。10/10/202256 病因病因：性激素平衡失调。：性激素平衡失调。临床表现临床表现：经前期综合征经前期综合征 妊娠期精神障碍妊娠期精神障碍 更年期精神障碍更年期精神障碍10/10/202257 病因病因：糖尿病。：糖尿病。临床表现临床表现：抑郁情绪和抑郁情绪和/或抑郁综合征或抑郁综合征 焦虑情绪焦虑情绪 偏执状态偏执状态 神经衰弱综合征神经衰弱综合征10/10/20225810/10/202259