精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读培训课件.ppt

1、精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读复发是精神分裂症的本质特点Lieberman JA,et al.J Clin Psychiatry.1996;57(suppl 11):68-71.Birchwood M,et al.Br J Psychiatry.1998;172(suppl 33):53-59.2精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读目前主要的精神分裂症治疗指南NICE指南英国精神药理学会指南APA指南PORT共识美国长效抗精神病药物治疗指南3精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读指南有哪些共同理念？预防复发需要长期维持治疗 预防复发从首次发作做起 预防复发药物的优势选择 长效针剂问与

2、答指南有哪些观点值得推敲？提纲：指南关于预防复发的几个重要问题提纲：指南关于预防复发的几个重要问题指南为什么这样认为？4精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读首次发作的患者需要维持治疗多久？首次发作的患者需要维持治疗多久？Robinson DG,Predictors of treatment response from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder.Am J Psychiatry 1999;156:5449 抗精神病药物长期维持治疗的疗程曾经一直有争议，尤其是仅发作过1次的患者 Robinson报道：1

3、8%首次发作患者停药后随访5年未出现复发 权衡风险与收益5精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读复发：不能承受之重复发：不能承受之重 即使我们承认部分患者不用药物也不会复发，但我们无法分辨出这样的患者 而复发的后果是我们不能接受的Lieberman J,et al.J Clin Psychiatry 1996;57(Suppl.9):68716精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读案例 姚某在20岁上大学那年首次发作精神分裂症 她离开学校，住院治疗了4周，然后在门诊治疗了6个月 随后她找到了一个办公室文员的工作，工作8个月后重返学校 那时她确定她已经完全恢复了，不再需要药物 7个月后复发，住院

4、治疗，并再也没有返回过课堂在疾病的初始阶段，1-2次的复发会对患者造成严重打击，葬送了他们上学、工作、重返社会的机会7精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读各国指南对维持期疗程的表述各国指南对维持期疗程的表述指南时间国家原文首次发作多次发作精分病人预后研究组推荐1998美国急性期治疗缓解后至少维持1年未述未述NICE指南2002英国首次发作后维持至少1-2年，再随访2年1-2年未述APA指南2004美国急性期缓解后至少6月，多次发作后的疗程依情况而定6个月不确定精分临床指南2005加拿大首次发作后至少1-2年，多次发作后至少5年1-2年5年8精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读 各国指南对维

5、持期治疗的建议过于各国指南对维持期治疗的建议过于保守或者不清晰，尤其对于首次发保守或者不清晰，尤其对于首次发作的患者作的患者 原因可能是大部分临床证据随访期原因可能是大部分临床证据随访期不超过不超过2 2年年 精神分裂症患者维持期应当强调长精神分裂症患者维持期应当强调长期治疗，即使是首次发作患者。对期治疗，即使是首次发作患者。对于多次发作患者，甚至可以考虑终于多次发作患者，甚至可以考虑终身用药身用药John M.KaneThe Zucker Hillside HospitalJohn Kane The British Journal of Psychiatry 2009 195:63-679精

6、神分裂症全病程干预全面降复发指南解读对首次发作患者的对首次发作患者的5 5年随访研究年随访研究 104例首次发作患者 目的：了解首发患者的复发情况和影响因素Robinson D，Am J Psychiatry 156:4,April 199910精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读对首次发作患者的对首次发作患者的5 5年随访研究年随访研究 5年随访研究显示，不持续治疗是复发唯一的、强烈的预测因素！中断治疗患者的首次和第二次复发风险是维持治疗者的5倍 精神分裂症患者应坚持长期维持治疗！Robinson D，Am J Psychiatry 156:4,April 199911精神分裂症全病程干预

7、全面降复发指南解读指南有哪些共同理念？预防复发需要长期维持治疗 预防复发从首次发作做起 预防复发药物的优势选择 长效针剂问与答指南有哪些观点值得推敲？提纲：指南关于预防复发的几个重要问题提纲：指南关于预防复发的几个重要问题指南为什么这样认为？12精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读案例 丁某，女性，23岁时首发精神分裂症，住院治疗2周，对药物反应良好 出院4个月后中止了药物治疗，5个月后复发 再次住院3周后出院，随后又自行停药 这个过程重复了3回 再次住院时医生建议使用长效针剂，此时患者社会功能已严重丧失这是一个非常常见的住院-停药-再住院的病例，每天在门诊都可以遇到。往往在复发多次后才考虑

8、长效针剂治疗。13精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读预防复发要从首次发作做起在首次发作的急性期时，就要为患者计划未来预防复发的维持期治疗！John Kane The British Journal of Psychiatry 2009 195:63-67大多数首发患者在正规治疗6-12月后均可达到病情的较好缓解，但与此同时，越是治疗效果好的患者越无法承受复发的痛苦！14精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team(PORT)指南 许多患者在首次发作后经历了误诊、治疗的拖延，造成不必要的长期残疾 为了提

9、升这些患者的预后，应当为新近发作的患者建立有效的组合措施：药物治疗 家庭干预 工疗Schizophrenia Bulletin vol.36 no.1 pp.4870,201015精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读PRACTICE GUIDELINE FOR THE Treatment of PRACTICE GUIDELINE FOR THE Treatment of Patients With Schizophrenia(Patients With Schizophrenia(APA指南)急性期的治疗目标除了控制阳性症状，还需要了解患者此次发作的诱因，尽快使患者回到正常的社会功能，以及

10、制定长期的维持治疗计划16精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读PORT指南：急性期药物选择的考虑 急性期用药时需要考虑：之前的治疗反应 此前经历的药物副作用 依从性 个人对用药的偏好 长期维持治疗计划Schizophrenia Bulletin vol.36 no.1 pp.4870,201017精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读计划长期维持治疗时需要考虑的问题18精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读指南有哪些共同理念？预防复发需要长期维持治疗 预防复发从首次发作做起 预防复发药物的优势选择 长效针剂问与答指南有哪些观点值得推敲？提纲：指南关于预防复发的几个重要问题提纲：指南关于预防复

11、发的几个重要问题指南为什么这样认为？19精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读CATIE研究：非典型抗精神病药物的治疗有效性Lieberman,J.A.et al.(2005).N Engl J Med,353(12),1209-1223.18个月平均治疗中断率：74%20精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读CATIECATIE研究：不同非典型药物的中断率研究：不同非典型药物的中断率Lieberman,J.A.et al.(2005).N Engl J Med,353(12),1209-1223.奥氮平 喹硫平 利培酮 奋乃静 齐哌西酮21精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读CATIE研究

12、说明，口服非典型抗精神病药物的治疗中断率均很高，中断意味着复发，复发意味着不良的预后。维持治疗预防复发该选择什么样的药物？22精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读长效针剂对维持治疗期预防复发的优势23精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读长效针剂停药后的延迟效应长效针剂停药后的延迟效应有效血药浓度在停止注射后仍可维持6周左右，为依从性提供最大的保护25mg/2W中断治疗的血药浓度水平：最后1次注射时间为第4周William H.Wilson.Journal of PsychiatriccPractice 2004;10:393-4014w4w从第4+6周开始影响整体血药浓度停药停药25精神分

13、裂症全病程干预全面降复发指南解读长效针剂为漏药提供宽容度长效针剂为漏药提供宽容度偶尔一次漏药不会影响患者的长期疗效，血药谷浓度在漏药34周后才会低于治疗水平在25mg/2W注射治疗中在第12周漏注射1次William H.Wilson.Journal of PsychiatriccPractice 2004;10:393-401Active moity:risperdone+9-hydroxy-risperidone10w14w漏服漏服26精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读提前用药提前用药偶尔一次提前用药也不会影响患者整体血药浓度水平的稳定在25mg/2W注射治疗中在第11周提前1周注射W

14、illiam H.Wilson.Journal of PsychiatriccPractice 2004;10:393-401Active moity:risperdone+9-hydroxy-risperidone提前提前给药给药11w11w提前1周给药，其后又间隔2周给药，影响14-16w波峰及17-18w波谷明显。27精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读长效针剂血药浓度处于下限，最少不良反应长效针剂血药浓度处于下限，最少不良反应时间（周）活性药物血浆浓度(ng/mL)*60504030201000246810121416有效血浆浓度有效血浆浓度口服利培酮 峰谷比值：3.53.6长效利培

15、酮微球 峰谷比值：1.72.1Eerdekens M,et al.Schizphr.Res.2004,70:91-100.Mannaert et al.psychopharmacologie.2005 31:609-15.平均血浆浓度处于下限时，平均血浆浓度处于下限时，5HT是是D2拮抗强度的拮抗强度的100倍倍28精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读长效针剂带来更低的复发率长效针剂带来更低的复发率Robinson D,et al.Arch Gen Psychiatry.1999;56:241247.Rossella Medori.Relapse Prevention and Effecti

16、veness in Schizophrenia with risperidone Long-acting Versus Quetiapine.Presented at:The annual meeting of the American Psychiatric Association.Washington,DC,USA,3-8 May,2008.天数天数一项比较长效利培酮与口服喹硫平治疗精神分裂症疗效的2年多中心试验长效利培酮针剂：16.5%喹硫平：31.3%29精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读指南有哪些共同理念？预防复发需要长期维持治疗 预防复发从首次发作做起 预防复发药物的优势选择

17、长效针剂问与答指南有哪些观点值得推敲？提纲：指南关于预防复发的几个重要问题提纲：指南关于预防复发的几个重要问题指南为什么这样认为？30精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读1.1.患者对针剂的接受度患者对针剂的接受度 如APA指南所示，许多指南都建议，在表达偏好和意向的患者中使用长效针剂。临床工作中，许多患者对针剂不接受。31精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读患者对长效针剂接受度的系统分析患者对长效针剂的接受度随使用经历而增加。态度最积极的患者是使用过的患者！32精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读对于首发患者呢？对于首发患者呢？74例首发患者进行的针剂和口服药物对照研究 随机到长效针剂

18、组的患者中73%可接受针剂治疗 由第三方进行的调查显示，长效针剂组和口服组对治疗的态度没有统计学差异。治疗依从性长效针剂组显著好于口服组长效针剂治疗的阻碍往往不是患者而是医生假设患者会抵制该治疗！33精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读2.2.长效针剂治疗的适用人群长效针剂治疗的适用人群 首发患者的长期维持治疗，使复发率降至最低 具有复发高风险，需要长期维持治疗者 有过多次复发和反复住院史的治疗不依从者 足量、足疗程口服药物治疗，疗效仍不好者，可能存在首过效应或其他代谢差异者 症状控制但对原治疗不耐受者，长效针剂的血药峰-谷浓度平和，有力于减少种种不良反应；难治性精神分裂症患者，一般不推荐长

19、效针剂治疗34精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读临床表现临床表现一线一线高选择二线高选择二线二线二线部分依从部分依从换用长效非典型抗精神长效非典型抗精神病药物病药物换用长效注射用经典抗精神病药物合并使用长效注射用的非典型抗精神病药物不改变药理学治疗，加强社会心理学治疗换用未使用过的口服抗精神病药物常规监测血药浓度加用长效的注射用的抗精神病药物不依从不依从换用长效的非典型抗精长效的非典型抗精神病药物神病药物换用长效的经典的注射用抗精神病药物加用长效的注射用的非典型抗精神病药物加用长效的注射用的经典抗精神病药物定期监测血药浓度换用不同的未用过的口服抗精神病药物John M.Kane,et al

20、.The Journal of Clinical Psychiatry 2003;64(suppl 12):1-100.John KaneJohn Kane指南：指南：非典型长效针剂是依从性差患者一线首选非典型长效针剂是依从性差患者一线首选35精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读3.3.长效针剂的使用时机长效针剂的使用时机 住院患者：急性期患者病情一旦稳定即可开始非典型长效针剂的使用。住院患者尽量在出院前开始使用可以密切观察患者首次注射的反应方便进行宣教，有利于维持治疗 门诊患者：病情稳定可开始非典型长效针剂的使用Kane Clin J Psychiatry，2004 65，120131 3

21、6精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读4.4.使用长效针剂急性期的选药使用长效针剂急性期的选药 APA指南：如计划在维持期使用长效针剂，急性期的初治治疗最好为对应的口服剂型 如准备使用长效利培酮针剂，则急性期使用口服利培酮37精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读总结 复发是精神分裂症的本质特点，是造成预后不良和远期神经功能衰退的核心因素 预防复发需要长期维持治疗，即使是首次发作患者。对于多次发作患者，甚至可以考虑终身用药 预防复发应从首次发作做起，各指南均建议在首次发作的急性期时，为患者计划未来预防复发的维持期治疗 长效针剂是具有预防复发优势的维持治疗选择 长效针剂不仅是依从性不佳患者的一线选择，更是首次发作患者长期维持治疗的优选38精神分裂症全病程干预全面降复发指南解读