精分症急性期管理与药物选择(新洲)课件.ppt
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1、精神分裂症急性期管理与药物选择武汉市精神卫生中心讨论内容u精神分裂症急性期临床表现u传统抗精神病药物在急性期的使用u新型抗精神病药物在急性期的使用u齐拉西酮在急性期的使用技巧u氨磺必利在急性期的使用技巧急性激越的典型临床表现 易激惹易激惹 更衣查体欠合更衣查体欠合作作 言语粗秽言语粗秽 有恐吓性举止有恐吓性举止 冲动伤人冲动伤人 暴力毁物暴力毁物3San L,Arranz B,Escobar R.Pharmacological management of acutely agitated schizophrenic patients.Curr Pharm Des.2005;11(19):247
2、1-7临床表现异常兴奋异常兴奋敌意敌意攻击冲动攻击冲动攻击行为攻击行为暴力或破坏性行为暴力或破坏性行为恐吓性言行恐吓性言行污言秽语污言秽语言语异常和过多言语异常和过多严重的幻觉妄想严重的幻觉妄想该患者具有急性激越该患者具有急性激越的典型临床表现的典型临床表现激越和敌对症状常与阳性症状相伴 攻击性症状如使用暴力和言语辱骂常与阳性症状有关。妄想、幻觉攻击和谩骂Stahl 精神药理学精要:神经科学基础与临床应用(第三版),司天梅等译,北京大学出版社,P221精神分裂症急性激越患者的临床治疗需求5有效性需求安全性需求方便性需求治疗连续性 起效快,有效果,不仅对急性激越有效,而且对精神病性症状也有效(能
3、同时治疗精神分裂症)不良反应少,安全性好 给药途径方便易行,部分急性激越患者对用药不合作,口服给药有时不现实 不需要提前计划和全身麻醉(无抽搐电休克治疗在这些方面存在问题)后续过渡到口服给药治疗不需要换药过程李会谱,黄继忠.第二代抗精神病药速效针剂在精神分裂症兴奋激越处理中的临床价值.中国新药与临床杂志.2012;31(9):511-515以 终 为 始精神分裂症的治疗目标急性期治疗方案与药物选择7控制危险性减少自杀促进个人卫生状况1950年前没有专门的药物降低阳性症状;去机构化五十年代以来传统抗精神病药问世使阳性症状降到最小减少复发19601990优化经典药物治疗方案,开发长效剂型1990年
4、开始非经典药物时代降低不良反应,控制阴性症状延长稳定期改善偏见和疾病耻感90年代末以来优化非经典药物,新剂型,新分子治疗目标的演变改善认知;促进社会功能回归社会生活 认知症状是唯一最影响现实功能的症状群,甚至超过阴性症状停药:复发几乎无法避免11、Gitlin M,et al.Am J Psychiatry 2001;158:183542;2、Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia,2nd Ed.Am J Psychiatry 2004;161(2):23 1.00.80.60.40.20 12 2
5、4 36 48 60 72 84无精神病性症状的病人恶化或复发(%)周复 发保持稳定保持稳定 APA精神分裂症的治疗指南:精神分裂症的治疗指南:“如果没有维持治疗如果没有维持治疗,60-70%的病人会在的病人会在1年内复发年内复发,并且大约并且大约 90%的病人会在的病人会在2年年内复发内复发”2多次复发的影响4连续复发期间达到痊愈所需的天数(n=10)3.Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia,2nd Ed.Am J Psychiatry 2004;161(2):234.Derived from
6、Lieberman J,et al.J Clin Psychiatry.1996;57(Suppl.9):68-71多次复发增加缓解的难度与时间多次复发增加缓解的难度与时间Reference达到缓解的天数患者停药(中断治疗)主要原因-CATIE1研究 疗效缺乏41%不能耐受38%患者自行停药40%1、Alessandro Rossi et al.Postgraduate medicine.2011;123(1):135-159 首次随机使用抗精神病药物治疗18个月内中断治疗的比例达74%疗效目标 消除阳性症状 消除敌对攻击性改善阴性症状改善情感症状改善认知功能预防复发控制失眠/兴奋症状 过度镇
7、静 体位性低血压 QTc延长 EPS&TD 高血糖症 QTc延长 体重增加血清泌乳素不良反应1-7天2-8周 36个月及以上 EPS 高血糖症 QTc延长 体重增加血清泌乳素全病程治疗过程中平衡疗效与耐受性 PORT指南1急性期用药时需评估2之前的治疗反应此前经历的药物副作用依从性个人对用药的偏好长期维持治疗计划1、PORT:Schizophrenia Patient Outcomes Research Team 2、Dixon.L.B.et al.Schizophrenia Bulletin.vol.36 no.1 pp48-70,2010急性期对药物的要求快速控制兴奋、激越症状,但不引起过
8、度镇静(国际专家共识建议)能保证当前治疗效果又具有长期治疗依从性(尽量不中途换药)同一化合物具有多种剂型可用兼具优秀的短期临床疗效和长期治疗的安全性13现有的治疗手段是否满足临床需求?现有治疗方法江开达,精神病学,2005:人民卫生出版社 典型抗精神病药或苯二氮卓类针剂 传统抗精神病药,如氟哌啶醇注射针剂、氯丙嗪注射针剂 苯二氮卓类,如氯硝西泮注射针剂、劳拉西泮注射针剂 非典型抗精神病药 奥氮平片剂 利培酮口服液 齐拉西酮针剂 无抽搐电休克治疗15传统抗精神病药的快速控制氟哌啶醇注射针剂传统抗精神病药,抗幻觉妄想作用突出,在传统抗精神病药里抗激越疗效突出治疗方案:首先临时肌注5mg观察患者对药
9、物的反应灵敏度,以后根据患者对药物反应灵敏度和病情酌情使用。注意事项和副反应处理注射前和注射后检查心电图;查电解质等相关检查,注意患者的饮食及躯体情况;如果患者拒绝饮食和进水注意补充生理需要量的液体2500ml锥体外系反应(EPS)较大抗胆碱能副作用:排尿困难、口干、便秘联用苯海索等抗胆碱能药物可对症处理EPS,但容易引起排尿困难、增加认知损害16氯丙嗪注射针剂传统抗精神病药,镇静作用强治疗方案:首先肌注25mg观察患者对药物的反应灵敏度,以后根据对药物反应灵敏度和病情酌情使用。50mg-150mg.im./iv.静脉点滴注意速度控制。注意事项和副反应处理注射前和注射后检查心电图;查电解质等相
10、关检查,注意患者的饮食及躯体情况;如果患者拒绝饮食和进水注意补充生理需要量的液体2500ml治疗前,中,后测血压.锥体外系反应:震颤、迟发性运动障碍、僵直、流涎、静坐不能、急性肌张力障碍抗胆碱能作用明显:口干、便秘、尿潴留心血管影响较大:体位性低血压、心悸或心电图改变,最好把患者约束保护在床171.江开达 精神病学 2005 人民卫生出版社2.原著Stephen M.Stahl 主译于欣,司天梅等.精神药理学精要:处方指南(第二版).北京大学医学出版社,2009年典型抗精神病药治疗急性激越的局限性Mohr P,et al.Neuro Endocrinol Lett.2005;26(4):327
11、-35.优势局限性抗精神病作用疗效确切高剂量时有强镇静作用数十年的临床使用经验不良反应多见:锥体外系症状、静坐不能、低血压、恶性综合征在转换使用非典型抗精神病药作为长期治疗时需换药,增加复发风险1819苯二氮卓类药氯硝西泮注射针剂苯二氮卓类药苯二氮卓类药对精神分裂症不能对因治疗对精神分裂症不能对因治疗治疗方案:治疗方案:首先肌注首先肌注1mg1mg观察患者对药物的反应灵敏度,以后根据对药物反观察患者对药物的反应灵敏度,以后根据对药物反应灵敏度和病情酌情使用。应灵敏度和病情酌情使用。1mg-2mg.qd/bid/tid.1mg-2mg.qd/bid/tid.酌情静脉用药酌情静脉用药。注意事项和副
12、反应处理注意事项和副反应处理:过度镇静、嗜睡、肌肉松弛、共济失调(摔倒风险)、呼吸抑制过度镇静、嗜睡、肌肉松弛、共济失调(摔倒风险)、呼吸抑制注意患者摔倒,最好把患者约束保护在床注意患者摔倒,最好把患者约束保护在床20江开达 精神病学 2005 人民卫生出版社 在全身麻醉下进行,需要计划性,设备、人员要求高,不适用于应急处理 副作用(如近记忆丧失)疗程较长,国内一般为12次,持续1个月 价格昂贵 适应症 禁忌症 治疗前准备无抽搐电休克治疗(MECT)江开达 精神病学 2005 人民卫生出版社现有治疗方法不能全方位满足临床需求治疗手段治疗手段疗效疗效安全性安全性方便性方便性治疗连续性治疗连续性传
13、统抗精神病药针剂满足不良反应明显,EPS多见满足存在问题苯二氮卓类针剂不能有效治疗精神分裂症不良反应较明显,过度镇静满足存在问题非典型抗精神病药口服制剂起效时间存在问题满足对不合作的患者,口服给药较困难满足无抽搐电休克治疗短期疗效满足;长期疗效不明确满足需要提前计划和全身麻醉满足李会谱,黄继忠.第二代抗精神病药速效针剂在精神分裂症兴奋激越处理中的临床价值.中国新药与临床杂志.2012;31(9):511-51523非典型抗精神病药的快速控制Currier et al.,2004p0.0001 vs.baseline at each time point for both groupsPatie
14、nts with agitation and active psychosis,n=147;IM,intramuscular aDerived from the Positive and Negative Syndrome Scale(PANSS)肌注氟派啶醇(5 mg)+肌注劳拉西泮(2 mg)口服利培酮(2 mg)+口服劳拉西泮 (2 mg)平均急性激越症状评分a给药后的时间(min)252015105003060120终点改善改 善治疗一周各BPRS分量表分均值改变0-0.1-0.2-0.3-0.40.20.1兴奋紧张抑郁*奎硫平 150-750 mg/day安慰剂*p0.05;*p0.
15、01 vs.placeboAnalysis of 3 placebo-controlled studies in 620 patients with acute schizophreniaSmall et al.,2004影响患者耐受性的主要因素Stahl 精神药理学精要:神经科学基础与临床应用(第三版),司天梅等译,北京大学出版社,P344CATIE研究结果理想的抗激越药物降低攻击行为和激越的外观表现(镇静)快速起效初始剂量有良好的疗效具有多种给药方式,既可口服(口腔崩解片、口服液、片剂),又可胃肠外给药(速效肌注和长效)整体获益和患者耐受性良好,包括:无明显的过度镇静作用,不影响患者的警觉
16、性、反应速度和清晰度等急性肌张力障碍发生率低 QTc延长发生率低不需或尽可能的少合用其他药物(巩固、维持治疗期)药物间的相互作用小27San L,Arranz B,Escobar R.Pharmacological management of acutely agitated schizophrenic patients.Curr Pharm Des.2005;11(19):2471-7非典型抗精神病药非典型抗精神病药+BZD+BZD急性期症状控制的发展趋势,已成为急性期症状控制的发展趋势,已成为主流治疗选择主流治疗选择精神分裂症药物治疗:单一VS联合?病因病理机制复杂 症状丰富 单一作用机制
17、药物很难满足全部需求 肿瘤、高血压的最佳治疗方案是联合治疗Stahl 精神药理学精要:神经科学基础与临床应用(第三版),司天梅等译,北京大学出版社,P388急性期需要将镇静作为一种短期治疗手段Stahl 精神药理学精要:神经科学基础与临床应用(第三版),司天梅等译,北京大学出版社苯二氮卓类药物用于非镇静性抗精神病药物的“导入”或“增效”Stahl 精神药理学精要:神经科学基础与临床应用(第三版),司天梅等译,北京大学出版社:p37430 齐拉西酮急性期使用技巧31齐拉西酮作用机制:三高三低齐拉西酮作用机制:三高三低1、Daniel E.Casey,et al.J Clin Psychiatry
18、2001;62(suppI7):4-10.三高:5-HT5-HT2A2A/D/D2 2、5-HT5-HT1A1A/D/D2 2、5-HT5-HT2C2C/D/D2 2比值最高三低:对M1胆碱能受体几乎没有作用,对H1、a1受体具有中等亲和力 H1-中等度拮抗作用较少出现镇静作用,和体重增加 1-中等度拮抗作用较少出现体位性低血压 5HT1D-强效拮抗作用 5HT2C-强效拮抗作用5-HT5-HT2C2C/D/D2 2受体亲和力比受体亲和力比值最高值最高,增强皮质DA和NE的释放,有助于改善认知症状及情感症状 5HT1A-强效激动作用5-HT5-HT1A1A/D/D2 2受体亲和力比受体亲和力比
19、值最高值最高,有助于改善阳,有助于改善阳性症状和情感症状等性症状和情感症状等 D2-强效拮抗作用 5HT2A-强效拮抗作用5-HT2AD25-HT1A5-HT2C5-HT1D2、Stahl 精神药理学精要:神经科学基础与临床应用(第三版),司天梅等译,北京大学出版社:p3585-HT2A/D25-HT2A/D2受体亲和力受体亲和力比值最高,有助于改善比值最高,有助于改善阳性症状、阴性症状和阳性症状、阴性症状和减少减少EPSEPS 大量研究表明,齐拉西酮对精神分裂症阳大量研究表明,齐拉西酮对精神分裂症阳性症状具有很好的疗效,对精神分裂症的性症状具有很好的疗效,对精神分裂症的阴性症状和双相障碍中的
20、躁狂症状也有很阴性症状和双相障碍中的躁狂症状也有很好疗效好疗效1 1。但在临床实践中,齐拉西酮的疗效往往被但在临床实践中,齐拉西酮的疗效往往被低估!低估!齐拉西酮疗效增强主要与下列两个因素有关齐拉西酮疗效增强主要与下列两个因素有关 采用高剂量采用高剂量 与食物同服与食物同服如何发挥齐拉西酮疗效如何发挥齐拉西酮疗效如何提高齐拉西酮的疗效?如何提高齐拉西酮的疗效?多数患者的有效剂量多数患者的有效剂量120-160mg/d120-160mg/dn 非典型抗精神病药发挥临床有效作用时,非典型抗精神病药发挥临床有效作用时,D2 受体结合率大约为受体结合率大约为60%-80%n D2 受体结合率为受体结合
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