类风湿性关节炎教学课件完整版.pptx

1、RA概念以对称性、多关节炎为主要临床表现异质性、系统性、自身免疫性疾病。特点特点：慢性、进行性、侵蚀性疾病。早期诊断、早期治疗至关重要。患病率患病率：0.32%0.36%（我国）0.5%1%（世界平均水平）病因、发病机制尚无定论。可能与下列因素有关。1、环境因素：感染因素：做为RA发病的诱发和启动因素，可能通过某 些途径影响RA的发病和进展。2、遗传易感性：做为背景因素而起作用，HLA-DR4单倍 型与RA发病相关。3、免疫紊乱：RA的主要发病因素。活化的CD4T细胞和MHC-型 阳性的抗原递呈细胞（APC）浸润滑模关节为特点。细胞因子：TNF、IL-1、IL-6、IL-8增多；B细胞激活分化

2、为浆细胞免疫球蛋白；RF形成；Fas分子或Fas分子与Fas配体比例失调影响 滑膜细胞的正常凋亡 ；病理改变 是类风湿性关节炎的基本病理改变。早期（急性期）：滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。病理改变 滑膜肥厚：绒毛状突起,滑膜细胞增殖所致。血管翳：可以破坏软骨血管组织，造成关节破坏，关节畸型，功能障碍的病理基础。向关节腔内生长，造成关节粘连。释放炎性介质，刺激破坏软骨。软骨和滑膜液分离影响其代谢。破坏骨组织造成关节受损。病理改变病理改变（图4）病理改变 类风湿结节：类风湿结节：在任何关节外组织出现：皮肤、肺较多。常见关节伸侧受压部位的皮下组织 RA结节中心：纤维素样坏死组织，周围为上皮细胞、肉芽

3、组织，其内有大量淋巴细胞和浆细胞。CD20单克隆抗体，抗炎药的新目标：COX-2以对称性、多关节炎为主要临床表现异质性、系统性、自身免疫性疾病。干燥综合征：1/3可有继发性SS，症状可以明显或不明显。目前沿用ACR1987修订的分类标准：减少或阻止骨关节破坏。RA临床表现：关节炎症时量白细胞数量2000-75000106/L，2、肩、髋关节：局部痛及活动受限Felty综合征：RA合并脾大、中性粒细胞减少，甚至贫血及血小板减少。RA临床表现：关节4-10 小关节心包炎：30%可以有中少量心包积液，临床症状不明显 肾上腺皮质激素多数起病缓和，病程长、数周、数月、血液系统，贫血，小细胞低色素贫血。R

4、A临床表现：关节外表现（2）、抗角蛋白抗体谱：急性期反应物(0-1)RARA临床表现：临床表现：关节关节 任何年龄均可发病：多见于35-50岁女性男性：3:1少数急性起病，数日内多关节受累;多数起病缓和，病程长、数周、数月、数年。一般表现：发热、乏力、不适，体重 降低。RA临床表现：临床表现：关节关节关节疼痛、肿胀：关节僵硬感关节僵硬感：关节变形，功能丧失 RA临床表现临床表现:关节早期滑膜炎症表现，可逆可逆晚期关节破坏表现，不可逆不可逆对称性多关节炎：红，肿，热，痛 及功能障碍。常累及关节常累及关节：掌指关节、近端指间关节、腕关节掌指关节、近端指间关节、腕关节 足趾关节、膝、踝、肘、肩关节。

5、少累及关节：远端指间关节、拇指，骶髂 关节，胸、腰椎。RA临床表现：关节外表现破坏骨组织造成关节受损。RA临床表现：关节外表现COX1选择性抑制剂。皮肤、肺较多。RA临床表现：关节ESR：活动明显。血清学抗体检测(0-3)肺：A：间质性肺炎（30%）抗炎药的新目标：COX-24、对称性关节炎6周。RA临床表现：关节心包炎：30%可以有中少量心包积液，临床症状不明显2、肩、髋关节：局部痛及活动受限目前沿用ACR1987修订的分类标准：肺：A：间质性肺炎（30%）早期滑膜炎症表现，可逆阳性的抗原递呈细胞（APC）浸润滑模关节为特点。女性男性：3:1RA临床表现：关节1 中大关节骶髂关节骶髂关节髋关

6、节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早期常累及的关节早期常累及的关节晚期受影响的关节晚期受影响的关节RA：通常侵犯的关节：通常侵犯的关节晨僵晨僵：关节在较长时间静止后出现僵硬和粘胶样感觉，95%病人可出现。与关节炎症成正比。活动性指标之一。关节畸形：肌肉萎缩、肌力减退、晚期可见关节脱位、半脱位、过伸过曲，“天鹅颈”畸形及“钮扣花样”畸形。梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜 纽扣花样畸形美国欣凯公司 爱若华病友会踝关节肿胀变形踝关节肿胀

7、变形距下关节内翻距下关节内翻爪形趾，跖骨头跖屈、爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜腓侧偏斜 Bakers cyst腘窝囊肿腘窝囊肿RA临床表现临床表现:特殊特殊关节颈椎：颈痛、活动受限。环、枢椎：关节脱位、半脱位、脊髓受压2、肩、髋关节：局部痛及活动受限3、颞颌关节：早期讲话、咀嚼时疼，晚期张口受限RA临床表现：临床表现：关节外表现类风湿结节 20-30%出现，多位于关节粗隆部及受压部位皮下、大小不等、对称分布，表示病情活动。类风湿血管炎，可出现任何系统，指甲 下及指端小血管炎，组织缺血坏死。眼部可造成巩膜炎，巩膜软化。亚临床型血管炎：RF阳性者。皮下类风湿结节皮下类风湿结节类风湿结节类风湿结节AC

8、R/EULAR2009年RA诊断标准6分或以上肯定RA诊断RA临床表现：关节外表现早期滑膜炎症表现，可逆RA临床表现：关节 肾上腺皮质激素类风湿结节 20-30%出现，多位于关节粗隆部及受压部位皮下、大小不等、对称分布，表示病情活动。多数起病缓和，病程长、数周、数月、C：胸膜炎（10%）RA临床表现：关节外表现常见关节伸侧受压部位的皮下组织可暂时缓解，必须同时应用DMARDS目前沿用ACR1987修订的分类标准：神经系统：神经受压是常见原因。时易出现大量肺结节。2、起病时关节受累数多，有跖趾关节受累；可暂时缓解，必须同时应用DMARDS心包炎：30%可以有中少量心包积液，临床症状不明显减轻关节

9、肿痛和关节外的症状；抗炎药的新目标：COX-2C、慢性感染。炎症时量白细胞数量2000-75000106/L，4-10 小关节图图肺：A：间质性肺炎（30%）B：结节性改变 C：胸膜炎（10%）D：Caplan综合征综合征：尘肺患者合并RA 时易出现大量肺结节。或类风湿性尘肺病。E：肺动脉高压RA临床表现：临床表现：关节外表现RA临床表现：关节外表现心包炎：30%可以有中少量心包积液，临床症状不明显胃肠道：上腹不适、恶心、纳差肾脏较少受影响，但NSAIDS可影响肾脏。亦可出现淀粉样变。神经系统：神经受压是常见原因。周围神经正中神经受损腕管综合征。多发性单神经炎。RA临床表现：关节外表现血液系统

10、，贫血，小细胞低色素贫血。Felty综合征：RA合并脾大、中性粒细胞减少，甚至贫血及血小板减少。干燥综合征：1/3可有继发性SS，症状可以明显或不明显。RA临床表现：临床表现：关节外表现关节外表现 实验室检查实验室检查 轻、中度贫血 活动期血小板增高 WBC正常。活动明显。病情活动明显。是一种自身抗体，临床上有IgM、lgG、lgA型RF。临床意义：A、RA中70%阳性。滴度与本病活动性和严重程 度呈正比 B、见于其他CTD。C、慢性感染。D、5%正常人。实验室检查实验室检查 CIC C3、C4 升高或降低。实验室检查实验室检查 正常关节腔内滑膜液6周。2、3 个或3个以上的关节区肿胀6周。3

11、、腕及掌指关节、近端指间关节肿6周。4、对称性关节炎6周。5、类风湿结节。6、类风湿因子阳性（1:20）所用方法在正常人中阳性率10 至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间(0-1)10 至少一个为小关节对称性多关节炎：红，肿，热，痛临床意义：A、RA中70%阳性。5%1%（世界平均水平）RA临床表现：关节感染降低。受累关节数(0-5)软骨和滑膜液分离影响其代谢。1 中大关节急性期反应物(0-1)长期应用副作用大，可作为过渡治疗。减轻关节肿痛和关节外的症状

12、；达到控制关节肿痛的目的。1、环境因素：感染因素：做为RA发病的诱发和启动因素，可能通过某型与RA发病相关。1、NSAIDS：作用机制：通过抑制环氧化物酶（COX）减少花生四烯酸转化为前列腺素PGE2，达到控制关节肿痛的目的。起效快、疗效确切，不能阻止病情的进展，属于酸类化合物，口服药为主，胃肠道粘膜PG受抑制故可以胃肠道症状，长期可能有肾损害。COX-2理论抗炎药的新目标：COX-2根据对两种酶的抑制作用不同，NSAIDS 可分为：COX1选择性抑制剂。（消炎痛）非选择性抑制剂。（布洛芬，扶他林等）COX2选择性抑制剂。（美洛昔康、尼美舒利、塞来昔布、罗非昔布等）2、肾上腺糖皮质激素、肾上腺

13、糖皮质激素：口服、注射、外用三种，长期应用副作用大，可作为过渡治疗。适应症：A：有关节外症状者 B：关节炎明显 C：关节炎急性发作者。方法：强的松 3040mg/日10mg/日or 10mg/日。有控制病情发展的作用，有免疫抑制作用，影响RA免疫病理进展，降低活动性，减少或阻止骨关节破坏。宜早用药，联合用药。首选甲氨蝶呤（MTX），是联合治疗的基本药物。包括：传统常常用用于于 R RA A 的的 D DM M A AR RD Ds s 药药物物 起起效效时时间间(个个月月)常常用用剂剂量量(mg)给给药药途途径径 毒毒性性反反应应 甲甲氨氨蝶蝶呤呤 1-2 7.515 每每周周 口口服服 肌肌

14、注注 静静注注 胃胃肠肠道道症症状状、口口腔腔炎炎、皮皮疹疹、脱脱发发，偶偶有有骨骨髓髓抑抑制制、肝肝脏脏毒毒性性，肺肺间间质质变变（罕罕见见但但严严重重，可可能能危危及及生生命命）柳柳氮氮磺磺吡吡啶啶 1-2 1000 23 次次/日日 口口服服 皮皮疹疹，偶偶有有骨骨髓髓抑抑制制、胃胃肠肠道道不不耐耐受受。对对磺磺胺胺过过敏敏者者不不宜宜服服用用 来来氟氟米米特特 1-2 1020 1 次次/日日 口口服服 腹腹泻泻、瘙瘙痒痒、可可逆逆性性转转氨氨酶酶升升高高，脱脱发发、皮皮疹疹 氯氯喹喹 2-4 250 1 次次/日日 口口服服 头头晕晕、头头痛痛、皮皮疹疹、视视网网膜膜毒毒性性、心心肌

15、肌损损害害，禁禁用用于于窦窦房房结结功功能能不不全全，传传导导阻阻滞滞者者 常常用用于于 R RA A 的的 D DM M A AR RD Ds s 药药物物 起起效效时时间间(个个月月)常常用用剂剂量量(mg)给给药药 途途径径 毒毒性性反反应应 羟羟氯氯喹喹 2-4 200 12 次次/日日 口口服服 偶偶有有皮皮疹疹、腹腹泻泻，罕罕有有视视网网膜膜毒毒性性，禁禁用用于于窦窦房房结结功功能能不不全全，传传导导阻阻滞滞者者 金金诺诺芬芬 4-6 3 12 次次/日日 口口服服 可可有有口口腔腔炎炎、皮皮疹疹、骨骨髓髓抑抑制制、血血小小板板减减少少、蛋蛋白白尿尿，但但发发生生率率低低，腹腹泻泻

16、常常见见。硫硫唑唑嘌嘌呤呤 2-3 50150 1 次次/日日 口口服服 骨骨髓髓抑抑制制、偶偶有有肝肝毒毒性性、早早期期流流感感样样症症状状（如如发发热热、胃胃肠肠道道症症状状、肝肝功功能能异异常常）青青霉霉胺胺 3-6 250750 1 次次/日日 口口服服 皮皮疹疹、口口腔腔炎炎、味味觉觉障障碍碍、蛋蛋白白尿尿、骨骨髓髓抑抑制制、偶偶有有严严重重自自身身免免疫疫病病 生物制剂生物制剂：需要联合MTX。抗IL-1单抗 TNF受体拮抗剂,TNF 单抗，CD20单克隆抗体，主要副作用：皮疹、感染、淋巴系统肿瘤4、植物药制剂：雷公藤总苷青藤碱：正清风痛宁白芍总苷3、外科手术关节置换滑膜切除可暂时

17、缓解，必须同时应用DMARDS预后不良指标1、女性、发病年龄早；2、起病时关节受累数多，有跖趾关节受累；3、持续高滴度RF阳性，持续血沉增快、CRP增高、血嗜酸性粒细胞增高；4、有严重全身症状：发热、贫血、乏力、关节外表现：类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎。预后影响预后因素：病程 治疗早晚 治疗方案的合理性死亡原因：内脏血管炎 感染 淀粉样变晚期可见关节脱位、半脱位、过伸过曲，RA临床表现：关节外表现血清学抗体检测(0-3)减少或阻止骨关节破坏。2、起病时关节受累数多，有跖趾关节受累；四、免疫复合物及补体抗炎药的新目标：COX-2RA临床表现：关节炎症时量白细胞数量200

18、0-75000106/L，早期滑膜炎症表现，可逆治疗方案的合理性干燥综合征：1/3可有继发性SS，症状可以明显或不明显。COX2选择性抑制剂。向关节腔内生长，造成关节粘连。ACR/EULAR2009年RA诊断标准6分或以上肯定RA诊断急性期反应物(0-1)常累及关节：掌指关节、近端指间关节、腕关节常见关节伸侧受压部位的皮下组织CD20单克隆抗体，2、遗传易感性：做为背景因素而起作用，HLA-DR4单倍可暂时缓解，必须同时应用DMARDSRA临床表现：关节外表现RA临床表现：关节外表现心包炎：30%可以有中少量心包积液，临床症状不明显胃肠道：上腹不适、恶心、纳差 实验室检查实验室检查 正常关节腔

19、内滑膜液10 至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间(0-1)10 至少一个为小关节破坏骨组织造成关节受损。抗角蛋白抗体(AKA)、APF、抗CCP、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）等可呈阳性。对称性多关节炎：红，肿，热，痛早期滑膜炎症表现，可逆任何年龄均可发病：多见于35-50岁RA结节中心：纤维素样坏死组织，抗炎药的新目标：COX-2急性期反应物(0-1)造成关节破坏，关节畸型，肺：A：间质性肺炎（30%）3、腕及掌指关节、近端指间关节肿6周。B：结节

20、性改变2、遗传易感性：做为背景因素而起作用，HLA-DR4单倍目前沿用ACR1987修订的分类标准：控制病情药时易出现大量肺结节。B：关节炎明显RF或抗CCP至少一项低滴度阳性向关节腔内生长，造成关节粘连。目前沿用ACR1987修订的分类标准：心包炎：30%可以有中少量心包积液，临床症状不明显RA临床表现:特殊关节TNF 单抗，血液系统，贫血，小细胞低色素贫血。MRI：显示关节软组织早期病变：滑膜水肿、骨破坏病变的前期表现骨髓水肿。Fas分子或Fas分子与Fas配体比例失调影响休息、关节制动（急性期）。破坏骨组织造成关节受损。破坏骨组织造成关节受损。多数起病缓和，病程长、数周、数月、可暂时缓解

21、，必须同时应用DMARDS阳性的抗原递呈细胞（APC）浸润滑模关节为特点。晚期可见关节脱位、半脱位、过伸过曲，5%1%（世界平均水平）四、免疫复合物及补体根据对两种酶的抑制作用不同，NSAIDS 可分为：ACR/EULAR2009年RA诊断标准6分或以上肯定RA诊断心包炎：30%可以有中少量心包积液，临床症状不明显RF或抗CCP至少一项低滴度阳性目前沿用ACR1987修订的分类标准：爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜2、肩、髋关节：局部痛及活动受限受累关节数(0-5)炎症时量白细胞数量2000-75000106/L，早期诊断困难，晚期很容易，RA临床表现:特殊关节周围为上皮细胞、肉芽组织，类风湿血管炎，可出现任何系统，指甲 下及指端小血管炎，组织缺血坏死。任何年龄均可发病：多见于35-50岁心包炎：30%可以有中少量心包积液，临床症状不明显中性粒细胞，粘度差，含糖量下降。B、见于其他CTD。中性粒细胞，粘度差，含糖量下降。一般表现：发热、乏力、不适，体重肺：A：间质性肺炎（30%）靶抗原：细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白，环瓜氨酸肽是主要成分。预后影响预后因素：病程 治疗早晚 治疗方案的合理性死亡原因：内脏血管炎 感染 淀粉样变