类风湿关节炎诊断与治疗完整版课件.pptx

1、起病方式多数缓慢，有时急性缓慢发病年龄中老年，高峰30-50岁原发性OA多在50岁以上控制炎症，延缓疾病进展，缓解症状类风湿结节：20-35%：鹰嘴、枕后、跟腱萘丁美酮 nabumetone 241000-2000 1000 1-2MTX+LEF干细胞移植或大剂量CTX：难治性RA可溶性生物因子受体：可单独使用或与MTX合用压痛，肿胀，活动情况，畸形，关节外病变外来抗原 人体免疫反应手关节炎-腕、掌指、近端指间关节中，至少有一个区域肿胀MTX+infliximabX线显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限，为防止关节软骨进一步破坏生物因子本身：TNF腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高、

2、脱发、皮疹头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性，偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，AVB者治疗后（X SD）局部组织MHC-II分子过度表达临床应用吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3*关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直临床应用烯醇酸类病程（年）骨侵蚀 无骨侵蚀Felty 综合征（关节炎伴有中性粒细胞减少和脾肿大）个以上关节肿或关节功能急剧恶化布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4治疗后（X SD）随机多中心平行性III期临床试验结果（4）6%,6个月为86总体疗效为86.天然成分：由芍药苷、羟基芍药苷、芍药花苷等组成病程两头(

3、进行性及缓进性)小 缓进性避免药物治疗的不良反应吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3局部组织MHC-II分子过度表达手关节炎-腕、掌指、近端指间关节中，至少有一个区域肿胀控制炎症，延缓疾病进展，缓解症状压痛，肿胀，活动情况，畸形，关节外病变RA和OA的鉴别要点(1)下台阶，不停药，使用不良反应小的药物维持PGE2、NO、TNF、IL-1的分泌1020 1次/日治疗后（X SD）白芍总甙的抗炎作用青藤碱：20mg-80mg,tid耗竭神经肽P物质，影响P物质合成、释放和贮藏。随机多中心平行性III期临床试验结果（1）X线显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限，

4、为防止关节软骨进一步破坏DIP关节(Heberden结节)抑制AA鼠滑膜细胞的PGE2、NO、TNF-、IL-1的分泌，并抑制大鼠滑膜成纤维细胞增生ESR：男30mm/hr,女20mm/hr6%,6个月为86总体疗效为86.外来抗原 人体免疫反应MTX+SASP+HCQ(CQ)III级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。副作用少而轻，长期用药安全布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4萘丁美酮 nabumetone 241000-2000 1000 1-2滑膜细胞表面有雌激素受体关节功能障碍持续早、进展快*骨质疏松加上软骨或骨质破坏*纤维性或骨性强直在治疗方案

5、的选择和疗效评定上还应结合患者精神症状的改变诊断：87年美国风湿病学会（ACR）诊断标准(续)缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs手关节炎-腕、掌指、近端指间关节中，至少有一个区域肿胀RS3PE(血清阴性拌可凹性浮肿和对称性滑膜炎)吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3结缔组织病所致的关节炎抗CCP抗体：敏感性56-80%。最可靠、最有效和最迅速的药物促进特异性Ts细胞诱生拮抗CTX对Ts细胞的选择性抑制作用。TGP预防给药可对抗D-半乳糖或四氯化碳所致的小鼠肝损伤后的SGPT升高、白蛋白降低及肝糖原的降低，使形态学上的肝细胞变性及坏死得到明显改善和恢复。依托度酸 etodola

6、c8.Ag分子某些片断类似机体内结构MTX+infliximab可溶性生物因子受体：可单独使用或与MTX合用对CTX诱发的迟发性超敏反应的增强或抑制都有明显的对抗作用，呈反向调节周围神经：多发性单神经炎，腕管综合征并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松洛索洛芬 loxoprofen1.*关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直25 似乎有效 没必要天然成分：由芍药苷、羟基芍药苷、芍药花苷等组成TGP预防给药可对抗D-半乳糖或四氯化碳所致的小鼠肝损伤后的SGPT升高、白蛋白降低及肝糖原的降低，使形态学上的肝细胞变性及坏死得到明显改善和恢复。受累关节呈对称性非对称性与外用非甾体

7、抗炎药1%双氯芬酸二乙胺乳胶剂进行随机双盲对比验证。压痛，肿胀，活动情况，畸形，关节外病变副作用少而轻，长期用药安全可溶性生物因子受体：可单独使用或与MTX合用ESR：男30mm/hr,女65岁女性:5局部组织MHC-II分子过度表达关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限常用DMARD的组合方案PGE2、NO、TNF、IL-1的分泌治疗后（X SD）下台阶与锯齿形治疗结合TGP预防给药可对抗D-半乳糖或四氯化碳所致的小鼠肝损伤后的SGPT升高、白蛋白降低及肝糖原的降低，使形态学上的肝细胞变性及坏死得到明显改善和恢复。昔布类生物因子本身：TNF病程（年）骨侵蚀 无骨侵蚀药物起效时间(个月)常用剂量(mg

8、)给药途径毒性反应甲氨蝶呤127.515 每周口服,肌注静注胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性、肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）柳氮磺吡啶121000 23次/日口服皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用来氟米特121020 1次/日口服腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高、脱发、皮疹氯喹24250 1次/日口服头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性，偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，AVB者羟氯喹24200 12次/日口服偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者金诺芬463 12次/日口服可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率

9、低，腹泻常见。硫唑嘌呤2350150 1次/日口服骨髓抑制，偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）青霉胺36250750 1次/日口服皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制，偶致严重自身免疫病白芍总甙白芍总甙2 有效 有效年龄：各年龄段，3055岁为发病高峰抑制佐剂性关节炎（AA）大鼠体内的白三烯B4（LTB4）和前列腺素E2（PGE2）的产生炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1诊断：87年美国风湿病学会(ACR)诊断标准IL-1受体拮抗剂（IL-1Ra）：AnakinraC反应蛋白（ug/ml）下台阶与锯齿形治疗结合*X线检查无破坏性改变滑膜细胞表

10、面有雌激素受体骨髓抑制，偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性，偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，AVB者关节功能改善（24周）X线显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限，为防止关节软骨进一步破坏随机多中心平行性III期临床试验（3）类风关患者的实验室改善（n=1016例）指标(12周)控制炎症，延缓疾病进展，缓解症状定期监测、评估疾病活动性局部组织MHC-II分子过度表达小剂量激素治疗RA策略Ag分子某些片断类似机体内结构滑膜细胞滑膜细胞PGE2PGE2、NO NO、TNFTNF、IL-1IL-1的分泌的分泌滑膜成纤维细胞增生

11、滑膜成纤维细胞增生TGPTGPTGPTGP基础研究表明：基础研究表明：vTGP具有抗炎作用。v多通路免疫调节作用、调节异常的细胞因子分泌。白芍总甙治疗RA的作用机理改善类风关病人的症状改善类风关病人的症状关节功能改善（关节功能改善（2424周）周）遗传因子:HLA-DR4,DR1多脏器（心、中枢）受累内含有大量中性粒细胞,淋巴细胞积少量单核细胞巨噬细胞,以及LgG,LgA,LgM,免疫复合物,纤维蛋白积大量致炎因子.类风湿关节炎（RA）的治疗RS3PE(血清阴性拌可凹性浮肿和对称性滑膜炎)早期合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键淀粉样病变无关节压痛或活动时关节痛中间(反复发作性)大可有口腔

12、炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。类风湿关节炎（RA）的治疗因此,RA的发生是上述几种因素共同作用的结果.手关节炎-腕、掌指、近端指间关节中，至少有一个区域肿胀塞来昔布 celecoxib 11200-400 100-200 1-2抗CCP抗体：敏感性56-80%。年龄：各年龄段，3055岁为发病高峰250 1次/日上述7条中满足4条或4条以上可诊断RA，其中第14条至少持续6周年龄：各年龄段，3055岁为发病高峰PGE2、NO、TNF、IL-1的分泌25 似乎有效 没必要PGE2、NO、TNF、IL-1的分泌伤害性刺激伤害性刺激C型神经纤维型神经纤维P物质物质外周

13、神经外周神经高级中枢高级中枢N组胺组胺激肽激肽PGE2扩扩张张血血管管痛觉痛觉(瘙痒）瘙痒）炎症反应炎症反应（神经递质）（炎症介质）Capsaicin 激活无髓激活无髓CC神经纤维上的非特异性阳离子通道神经纤维上的非特异性阳离子通道VR1(VR1(香草醛受体香草醛受体1 1），），引起细胞去极化。引起细胞去极化。耗竭神经肽耗竭神经肽P P物质，影响物质，影响P P物质合成、释放和贮藏。物质合成、释放和贮藏。研究结果 临床应用临床应用风湿病应用风湿病应用 治疗骨关节炎、类风湿关节炎等风湿病引起的疼痛，及急性的软组治疗骨关节炎、类风湿关节炎等风湿病引起的疼痛，及急性的软组织、关节等损伤疼痛，疗效显

14、著而快速，缩短疗程。每天织、关节等损伤疼痛，疗效显著而快速，缩短疗程。每天4 4次以上涂次以上涂抹，疗程抹，疗程2 2周以上，疗效最佳在周以上，疗效最佳在4 4周。周。治疗带状疱疹后神经痛治疗带状疱疹后神经痛 带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛:辣椒碱软膏是首选用药。每天辣椒碱软膏是首选用药。每天3次以上涂抹，疗次以上涂抹，疗程程2周以上，疗效最佳在周以上，疗效最佳在4周。周。糖尿病性神经痛的唯一首选用药糖尿病性神经痛的唯一首选用药痛性糖尿病神经病变等严重神经痛痛性糖尿病神经病变等严重神经痛,用法及疗程同上用法及疗程同上治疗瘙痒和银屑病治疗瘙痒和银屑病RARA中激素的使用中激素的使用v 最可靠、

15、最有效和最迅速的药物最可靠、最有效和最迅速的药物v 缓解疼痛和晨僵优于缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs v RA的的“桥梁桥梁”治疗治疗v 早期早期RA（病程（病程2年）使用小剂量年）使用小剂量v 激素（强的松激素（强的松7.5mg/日）可有效的控制炎症和避日）可有效的控制炎症和避免关节破坏免关节破坏v 一般剂量：一般剂量：20mg/d,减量快，疗程短减量快，疗程短并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松滑膜特异性：透明质酸，基质金属蛋白酶和外来抗原 人体免疫反应内含有大量中性粒细胞,淋巴细胞积少量单核细胞巨噬细胞,以及LgG,LgA,LgM,免疫复合物,纤维蛋白积大量致炎因子.系统性

16、红斑狼疮（SLE）的治疗局部组织MHC-II分子过度表达腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高、脱发、皮疹天然成分：由芍药苷、羟基芍药苷、芍药花苷等组成RS3PE(血清阴性拌可凹性浮肿和对称性滑膜炎)X线显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限，为防止关节软骨进一步破坏II级：能从事正常活动，但有一个或多个关节活动受限或不适。提示随着疗程延长白芍总甙对类风关的疗效可更好RA和OA的鉴别要点(2)滑膜细胞表面有雌激素受体抗CCP抗体：敏感性56-80%。主要表现为在疗程初期（一个月内）稀便或大便次数增多,多属轻度，无需处理。类风湿结节-位于骨突起部位、伸肌表面或关节旁的皮下结节5-15 1类风

17、湿关节炎（RA）的治疗最可靠、最有效和最迅速的药物TNF抑制剂的不良反应下台阶与锯齿形治疗结合小剂量激素治疗小剂量激素治疗RARA策略策略v激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松钙剂和维生素以防止骨质疏松 v关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过一年内不宜超过3次次 病程（年）病程（年）骨侵蚀骨侵蚀 无骨侵蚀无骨侵蚀

18、2 有效有效 有效有效 25 似乎有效似乎有效 没必要没必要 5 没验证没验证 没必要没必要滑膜细胞滑膜细胞PGE2PGE2、NO NO、TNFTNF、IL-1IL-1的分泌的分泌滑膜成纤维细胞增生滑膜成纤维细胞增生TGPTGPTGPTGP基础研究表明：基础研究表明：vTGP具有抗炎作用。v多通路免疫调节作用、调节异常的细胞因子分泌。白芍总甙治疗RA的作用机理小剂量激素治疗小剂量激素治疗RARA策略策略v激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松钙剂和维生素以防止骨质疏松 v关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过一年内不宜超过3次次 病程（年）病程（年）骨侵蚀骨侵蚀 无骨侵蚀无骨侵蚀 2 有效有效 有效有效 25 似乎有效似乎有效 没必要没必要 5 没验证没验证 没必要没必要