类风湿关节炎的临床治疗师强华课件完整版.pptx

1、前言 类风湿关节炎(RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约0.32-0.36。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎，关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。发病机制发病机制 1 1、抗原进入人体、抗原进入人体 与巨细胞膜上的与巨细胞膜上的2 2类组织类组织 相容性复合物结合成复合物。相容性复合物结合成复合物。2 2、T T细胞识别细胞识别 辅助性辅助性T T细胞活化，分泌细胞因细胞活化，分泌细胞因子子TNF-a.IL-1TNF-a.IL-1，6 6，8 8等。等。3 3、

2、使、使B B细胞活化为浆细胞而分泌大量细胞活化为浆细胞而分泌大量IgG(IgG(含类风含类风湿因子，抗体湿因子，抗体)，TNF-a,IL-1TNF-a,IL-1等，引起滑膜的炎症等，引起滑膜的炎症反应，并导致骨关节的破坏，反应，并导致骨关节的破坏，IL-1IL-1是引起是引起RARA的全的全身症状及身症状及CRP CRP 和和ESRESR增快的主要因素。增快的主要因素。Ag 巨噬细胞巨噬细胞Th细胞活化细胞活化 T细胞细胞 B细胞细胞细胞因子：细胞因子：IL-1、IL-6、TNF 继续分泌：继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4 干扰素等干扰素等 免疫球蛋白：免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

3、其他的免疫球蛋白 关节的滑膜炎关节的滑膜炎 血管炎血管炎 病理改变病理改变v关节滑膜炎关节滑膜炎(synovitis)(synovitis)：基本病理改变基本病理改变急性期：急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下小渗出性和血管浸润性，滑膜下小血管充血，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大血管充血，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。，间质水肿和中性粒细胞浸润。慢性期：慢性期：滑膜增生肥厚形成滑膜增生肥厚形成绒毛绒毛状突起，状突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破质，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍

4、。坏、畸形及功能障碍。临床表现症状和体征症状和体征：受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常长达1 h以上。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼等病变实验检查实验检查：多数活动期患者有轻中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正

5、常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白lgG、lgM、lgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60踟患者有高水平类风湿因子(RF)，但RF阳性也见于慢性感染(肝炎、结核等)、其他结缔组织病和正常老年人。抗角质蛋白抗体(AKA)、抗核周因子(APF)和抗环瓜氨酸多肽(ccr)等自身抗体对RA的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30左右。偶有皮疹、腹泻，罕有视网性、心肌损害，禁用于窦房结温针灸：取穴：风池、曲池、外关、八邪、风市、足三里、三阴交、解溪、丘墟，同时曲池、外关、风市、足三里、三阴交在针体上加艾绒点燃进行温针灸，留针30min，每天2次。症状和体征：受累关节以近端指

6、间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；累及膝、髋等大的负重关节；继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治骨关节炎(osteoarthritis，OA)治疗的早晚和治疗方案的合理性满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA多位于关节隆突部及受压部位的皮下常用于RA的DMARDs抗风湿药物可能引起肾损害90%95%的患者RF为阴性。腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现者提示预后差GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；不同点是本病累及远端指关节更明显，且表现为

7、该关节的附着端炎症和手指炎。X线线检查检查：为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及(或)双足x线片，以及其他受累关节的x线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松骨质疏松，继之出现关节间关节间隙狭窄隙狭窄，关节关节破坏，关节脱位或融合破坏，关节脱位或融合。诊断标准 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；有3个或3个以上的关节肿，至少6周；腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；对称性关节肿，至少6周；有皮下结节；手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；血清RF含量升高 满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA关节功能状态分级（美国风湿

8、病学会）级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限证候特点：关节肿痛、僵硬、麻木、行走艰难方剂：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。芷敷贴（白芷研极细末，52%白酒适量混匀成糊状，外敷于受累关节处，用绷带轻轻缠绕固定，4 h 后去除），每次1 贴，每日1 次。原因：疾病本身，非甾体抗炎药引起的胃肠道出血膜毒性，禁用于窦房结功能内脏血管炎、感染、淀粉样变性等GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；原因：疾病本身，非甾体抗炎药引起的胃肠道出血 手

9、X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；痛风(gout)3、使B细胞活化为浆细胞而分泌大量IgG(含类风湿因子，抗体)，TNF-a,IL-1等，引起滑膜的炎症反应，并导致骨关节的破坏，IL-1是引起RA的全身症状及CRP 和ESR增快的主要因素。（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)抗角质蛋白抗体(AKA)、抗核周因子(APF)和抗环瓜氨酸多肽(ccr)等自身抗体对RA的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30左右。皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等症状和体征：受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；偶有皮疹、腹泻，罕有视网老年人宜选择半衰期短

10、的NSAIDs与遗传基因HLA-B27有关；类风湿关节炎(RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约0.同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF为阴性。满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RAX线检查：为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及(或)双足x线片，以及其他受累关节的x线片。关节影像X线ECT1、全身表现、全身表现 发热、乏力、体重下降发热、乏力、体重下降2、类风湿结节类风湿结节3、类风湿血管炎类风湿血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、干燥综合征及其他表现干燥综合征及其他表现关节外表现关节外表现 类风湿结节类风

11、湿结节(rheumatoid nodule)是本病较特异的皮肤表现，出现在是本病较特异的皮肤表现，出现在20-20-30%30%患者患者多位于关节隆突部及受压部位的皮下多位于关节隆突部及受压部位的皮下大小不一、质硬、无压痛、对称性分布大小不一、质硬、无压痛、对称性分布结节中心为纤维素样坏死组织，周围上结节中心为纤维素样坏死组织，周围上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织肉芽组织提示本病的活动提示本病的活动图片图片首选甲氨蝶呤（MTX），并骨髓抑制、偶有肝毒性、早累及膝、髋等大的负重关节；原因：疾病本身，非甾体抗炎药引起的胃肠道出血其他病因的关节炎:风湿性关节

12、炎，反应性关节炎等制、血小板减少、蛋白尿，症状和体征：受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用实验检查：多数活动期患者有轻中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白lgG、lgM、lgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60踟患者有高水平类风湿因子(RF)，但RF阳性也见于慢性感染(肝炎、结核等)、其他结缔组织病和正常老年人。有3个或3个以上的关节肿，至少6周；GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量

13、；其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等关节滑膜炎(synovitis)：基本病理改变老年人宜选择半衰期短的NSAIDs（二）改变病情抗风湿药DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs类风湿结节(rheumatoid nodule)继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4偶有皮疹、腹泻，罕有视网类风湿血管炎类风湿血管炎 典型的病理改变为坏死性血管炎部位：皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等 侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变 心脏受累心包炎，冠状动脉炎 神经系统脊髓受压、周围神经炎其他其他 干燥综合症：干燥综合症：3040病人出现，表现病

14、人出现，表现为口干为口干 眼干、肾小管酸中毒眼干、肾小管酸中毒 贫血：贫血：小细胞低色素性小细胞低色素性 原原因：疾病本因：疾病本身，非身，非甾体抗炎药引起的胃肠甾体抗炎药引起的胃肠道出血道出血 弗弗尔他（尔他（Felty）综合症：）综合症：RA伴有脾大、中性伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少减少。心包炎是最常见的心脏受累表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤 本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风湿药物可能引起肾损害 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎

15、的缺血性病变引起鉴别诊断强直性脊柱炎强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)主要侵犯脊柱但周围关节也可受累。强直性脊柱炎的特点：男性多见；主要侵犯骶主要侵犯脊柱但周围关节也可受累。强直性脊柱炎的特点：男性多见；主要侵犯骶髂关节及脊柱；与遗传基因髂关节及脊柱；与遗传基因HLA-B27HLA-B27有关；有关；90%90%95%95%的患者的患者RFRF为阴性为阴性。银屑病关节炎银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA)皮肤银屑病后若干年皮肤银屑病后若干年30%30%50%50%患者表现为对称性多关节炎。不同点是本病累及远端指关患者表现为对称性多关节炎。

16、不同点是本病累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清节更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RFRF为阴性。为阴性。骨关节炎骨关节炎(osteoarthritis，OA)为为退行性关节病，本病特点：发病年龄多在退行性关节病，本病特点：发病年龄多在5050岁以上；累及膝、髋等大的负重关节；岁以上；累及膝、髋等大的负重关节；关节疼痛活动后加重，经休息后明显减轻；血沉正常，关节疼痛活动后加重，经休息后明显减轻；血沉正常，RFRF阴性；阴性；X X线显示关节边缘呈唇线显示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，关节周围骨钙沉

17、积。样增生或骨疣形成，关节周围骨钙沉积。痛风痛风(gout)(gout)结缔组织病所致的关节炎结缔组织病所致的关节炎,如如SS、系统性红斑狼疮（、系统性红斑狼疮（SLE）其他病因的关节炎其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等风湿性关节炎，反应性关节炎等 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；艾灸：取穴：大椎、大杼、膈俞、脾俞、肾俞，在相应俞穴上行大艾灸炷灸3壮，隔两天灸1次，30天为1疗程。侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变治法：补益气血，祛邪通络满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)性，肺间质变（罕见但严重，干扰素等关节滑膜炎(s

18、ynovitis)：基本病理改变制、血小板减少、蛋白尿，血沉正常，RF阴性；1、抗原进入人体 与巨细胞膜上的2类组织 相容性复合物结合成复合物。为退行性关节病，本病特点：发病年龄多在50岁以上；在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用RA属中医“历节病”、“顽痹”的范畴，其制、血小板减少、蛋白尿，类风湿关节炎(RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约0.皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变肠道症状、肝功能异常）一般性治疗 休息 急性期关节制动 恢复期关节

19、功能锻炼 心理康复治疗 药物治疗(一一)非甾体抗炎药非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs )作用机制：通过抑制环氧酶作用机制：通过抑制环氧酶(COX)COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。炎止痛作用。COXCOX有两种同功酶有两种同功酶(COX-1COX-1，COX-2)COX-2)不能更改病程和预防关节破坏不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等肾损害等 注意事项：

20、剂量个体化，注意事项：剂量个体化，只有在一种只有在一种NSAIDsNSAIDs足量使用足量使用1 12 2周后无效才更周后无效才更改为另一种改为另一种，不宜同时服用两种不宜同时服用两种NSAIDsNSAIDs。老年人宜选择半衰期短的。老年人宜选择半衰期短的NSAIDsNSAIDs DMARDsDMARDs具有具有改善和延缓病情进展作用改善和延缓病情进展作用，较较NSAIDsNSAIDs发挥作用发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需慢，临床症状的明显改善大约需1-61-6个月，个月，故又称慢作故又称慢作用用药药 RARA一经诊断即开始一经诊断即开始DMARDsDMARDs治疗。治疗。首选首选甲氨蝶

21、呤甲氨蝶呤（MTXMTX），并），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTXMTX不能耐受，可改不能耐受，可改来氟米特或其他来氟米特或其他DMARDsDMARDs（二）改变病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)药物药物起效时起效时间间(个月个月)常用剂常用剂量量(mgmg)给药给药途径途径 毒性反应毒性反应甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1 1-2 2 7.57.5 1515 每周每周 口服口服 肌注肌注 静注静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒脱发，偶有骨

22、髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）可能危及生命）柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶1 1-2 2 10001000 2323 次次/日日 口服口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。不耐受。对磺胺过敏者不宜服用对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特来氟米特 1 1-2 2 10201020 1 1 次次/日日 口服口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹高，脱发、皮疹 氯喹氯喹2 2-4 4 250250 1 1 次次/日日 口服口服 头晕、头痛、皮疹、头晕、头痛、皮疹、视网膜毒视网膜毒性、性、心肌心肌损害，禁用

23、于窦房结损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者功能不全，传导阻滞者 常用于常用于RARA的的DMARDsDMARDs 常用于常用于 RARA 的的 DMARDsDMARDs 药物药物 起效起效时间时间(个月个月)常用剂量常用剂量(mgmg)给药给药 途径途径 毒性反应毒性反应 羟氯喹羟氯喹 2 2-4 4 200 200 1 12 2 次次/日日 口服口服 偶有皮疹、腹泻，罕有视网偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者不全，传导阻滞者 金诺芬金诺芬 4 4-6 6 3 3 1 12 2 次次/日日 口服口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑可有口腔炎、

24、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。但发生率低，腹泻常见。硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2 2-3 3 5050150150 1 1 次次/日日 口服口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）肠道症状、肝功能异常）青霉胺青霉胺 3 3-6 6 250250750750 1 1 次次/日日 口口服服 皮疹、口腔炎、味觉障碍、皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病重自身免疫病 强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMAR

25、Ds起效前发挥“桥梁”作用 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者 GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用 不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)方剂：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA症状和体征：受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者主要侵犯骶髂关节及脊柱；类风湿结节(rheumatoid nodule)RA属中医“历节病”、“顽痹”的范畴，其GC治疗RA

26、的原则：不需用大剂量时则用小剂量；原因：疾病本身，非甾体抗炎药引起的胃肠道出血同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF为阴性。与遗传基因HLA-B27有关；其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等类风湿关节炎(RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约0.注意事项：剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA血沉正常，RF阴性；多位于关节隆突部及受压部位的皮下常用于RA的DMARDs皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道证候特点：关节肿胀疼痛、晨僵、屈伸不利、迂寒则痛剧但参与其

27、他项目活动受限可有口腔炎、皮疹、骨髓抑1、雷公藤雷公藤多甙 10mg20mg,tid,饭后服 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺总甙 白勺总甙 600mg，bid-tid 不良反应：大便次数增多，轻度纳差等（四）植物药中医认识中医认识 属于属于“痹病痹病”范畴，或改称范畴，或改称“尪尪痹痹”，由于风寒湿热等邪气闭阻经络，由于风寒湿热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢休筋骨，关节、影响气血运行，导致肢休筋骨，关节、肌肉等处发生疼痛，重着，酸楚，麻肌肉等处发生疼痛，重着，酸楚，麻木，或关节屈伸不利，僵硬，肿大，木，或关节屈伸不利，僵硬，肿大，变形等症状的一种疾病。变

28、形等症状的一种疾病。与肝脾关联 肝藏血、主疏泄、谋虑所出、罴极之本、主筋、舍魂、开窍于目、为女子先天等复杂的功能，肝通于风气、而风为百病之长、易侵犯人体、常挟邪为患，风寒、风热、风湿、风燥与肝均有关系，所以在痹证发生、发展过程中，肝发挥着重要作用。素问至真要大论记载“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主升清、胃主降浊，脾胃相为表里，“脾胃有常则安”。治疗中遵从“持中央、运四旁、怡情志、调升降、顾润燥、纳化常”的方针执行。RA属中医属中医“历节病历节病”、“顽痹顽痹”的范畴，的范畴，其其 病程多反复发作缠绵难愈。病程多反复发作缠绵难愈。病因病机病因病机 肝肝肾不足，气血亏虚肾不足，气血亏虚 正虚邪恋正虚邪

29、恋 寒寒热错杂热错杂 感感受风寒湿邪受风寒湿邪(中医治疗)多以邪实为主，邪实有寒，热之不同治疗应以以驱多以邪实为主，邪实有寒，热之不同治疗应以以驱邪为主。邪为主。1.1.风寒湿阻型风寒湿阻型证候特点：关节肿胀疼痛、晨僵、屈伸不利、迂寒则痛剧证候特点：关节肿胀疼痛、晨僵、屈伸不利、迂寒则痛剧治法：疏风散寒、祛湿通络治法：疏风散寒、祛湿通络方剂：蠲痹汤加减方剂：蠲痹汤加减2.2.湿热痹阻型湿热痹阻型证候特点：关节红肿、热痛、晨僵、活动受限证候特点：关节红肿、热痛、晨僵、活动受限治法：清热通络、祛风胜湿治法：清热通络、祛风胜湿方剂：大秦艽汤加减方剂：大秦艽汤加减多以正虚邪恋或虚实夹杂为主，治以扶正多

30、以正虚邪恋或虚实夹杂为主，治以扶正驱邪驱邪1 1、痰瘀互结型、痰瘀互结型证候特点：关节肌肉刺痛肿胀，僵硬变形，屈伸不证候特点：关节肌肉刺痛肿胀，僵硬变形，屈伸不利，利，治法：活血化瘀，祛痰通络。治法：活血化瘀，祛痰通络。方剂：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。方剂：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。2 2、肾虚寒凝型、肾虚寒凝型证候特点：关节冷痛而肿，屈伸不利、晨僵、天气证候特点：关节冷痛而肿，屈伸不利、晨僵、天气寒泠时加重。寒泠时加重。治法：祛风散寒，除湿补肾治法：祛风散寒，除湿补肾方剂：独活寄生汤加减方剂：独活寄生汤加减3 3、肝肾阴虚型、肝肾阴虚型证候特点：病久关节肿痛、酸痛或局部灼热疼痛，证候特点

31、：病久关节肿痛、酸痛或局部灼热疼痛，屈伸不利。屈伸不利。治法：滋阴清热治法：滋阴清热方剂：左归丸加减方剂：左归丸加减4 4、气血亏虚型：、气血亏虚型：证候特点：关节肿痛、僵硬、麻木、行走艰难证候特点：关节肿痛、僵硬、麻木、行走艰难治法：补益气血，祛邪通络治法：补益气血，祛邪通络方剂：黄芪桂技五物汤加减方剂：黄芪桂技五物汤加减 单味药及其有效单体单味药及其有效单体雷公藤、雷公藤多甙、雷公藤、雷公藤多甙、青藤碱、马钱子、白芍总甙、蚂蚁等。青藤碱、马钱子、白芍总甙、蚂蚁等。贴敷贴敷 芷敷贴（白芷研极细末，52%白酒适量混匀成糊状，外敷于受累关节处，用绷带轻轻缠绕固定，4 h 后去除），每次1 贴，每

32、日1 次。7 d 为1 个疗程。针灸治疗 艾灸：艾灸：取穴：大椎、大杼、膈俞、脾俞、肾俞，在相应俞穴上行大艾灸炷灸3壮，隔两天灸1次，30天为1疗程。温针温针灸灸：取穴：风池、曲池、外关、八邪、风市、足三里、三阴交、解溪、丘墟，同时曲池、外关、风市、足三里、三阴交在针体上加艾绒点燃进行温针灸，留针30min，每天2次。穴穴位注射位注射：主穴取肩髑、曲池、足三里，配穴取外关、昆仑，用注射器抽天麻注射液、祖师麻注射液、骨肽注射渖和利多卡因注射液的混合液，刺入上述穴位，当产生酸胀感时缓慢注入药液，隔天注射1次，15次为l疗程，治疗1-3个疗程。注意注意v经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治经治疗后的

33、症状缓解，不等于疾病的根治v近期有效不等于远期有效近期有效不等于远期有效vDMARDsDMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈可以延缓病情进展，但亦不能治愈RARAv为防止病情复发原则上不停药但可依据病情为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗逐渐减量维持治疗,直至最终停用。直至最终停用。预 后 多数多数RARA患者病程迁延，头患者病程迁延，头2 23 3年的致残率较高年的致残率较高 持续高滴度持续高滴度RFRF阳性、阳性、ESRESR增快、关节外表现者提示预后差增快、关节外表现者提示预后差 影响预后的因素影响预后的因素疾病的自然病程规律疾病的自然病程规律治疗的早晚和治疗方案的

34、合理性治疗的早晚和治疗方案的合理性常见死亡原因常见死亡原因 内脏血管炎、感染、淀粉样变性等内脏血管炎、感染、淀粉样变性等Thank you！肠道症状、肝功能异常）治法：祛风散寒，除湿补肾肠道症状、肝功能异常）GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；注意事项：剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。偶有皮疹、腹泻，罕有视网治法：清热通络、祛风胜湿1、抗原进入人体 与巨细胞膜上的2类组织 相容性复合物结合成复合物。DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA不同点是本病累及远端指关节

35、更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs症状和体征：受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA 有3个或3个以上的关节肿，至少6周；适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现者提示预后差方剂：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。素问至真要大论记载“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主升清、胃主降浊，脾胃相为表里，“脾胃有常则安”。关节滑膜炎(synovitis)：基本病理改变强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)皮疹，偶有骨髓抑制

36、、胃肠道实验检查实验检查：多数活动期患者有轻中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白lgG、lgM、lgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60踟患者有高水平类风湿因子(RF)，但RF阳性也见于慢性感染(肝炎、结核等)、其他结缔组织病和正常老年人。抗角质蛋白抗体(AKA)、抗核周因子(APF)和抗环瓜氨酸多肽(ccr)等自身抗体对RA的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30左右。诊断标准 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；有3个或3个以上的关节肿，至少6周；腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；对称性关节肿，至少6周；有皮下结节；手X线

37、片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；血清RF含量升高 满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA类风湿血管炎类风湿血管炎 典型的病理改变为坏死性血管炎部位：皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等 侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变 心脏受累心包炎，冠状动脉炎 神经系统脊髓受压、周围神经炎鉴别诊断强直性脊柱炎强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)主要侵犯脊柱但周围关节也可受累。强直性脊柱炎的特点：男性多见；主要侵犯骶主要侵犯脊柱但周围关节也可受累。强直性脊柱炎的特点：男性多见；主要侵犯骶髂关节及脊柱；与遗传基因髂关节及脊柱；与遗传基因HLA-B27HLA-B27有关

38、；有关；90%90%95%95%的患者的患者RFRF为阴性为阴性。银屑病关节炎银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA)皮肤银屑病后若干年皮肤银屑病后若干年30%30%50%50%患者表现为对称性多关节炎。不同点是本病累及远端指关患者表现为对称性多关节炎。不同点是本病累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清节更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RFRF为阴性。为阴性。骨关节炎骨关节炎(osteoarthritis，OA)为为退行性关节病，本病特点：发病年龄多在退行性关节病，本病特点：发病

39、年龄多在5050岁以上；累及膝、髋等大的负重关节；岁以上；累及膝、髋等大的负重关节；关节疼痛活动后加重，经休息后明显减轻；血沉正常，关节疼痛活动后加重，经休息后明显减轻；血沉正常，RFRF阴性；阴性；X X线显示关节边缘呈唇线显示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，关节周围骨钙沉积。样增生或骨疣形成，关节周围骨钙沉积。痛风痛风(gout)(gout)结缔组织病所致的关节炎结缔组织病所致的关节炎,如如SS、系统性红斑狼疮（、系统性红斑狼疮（SLE）其他病因的关节炎其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等风湿性关节炎，反应性关节炎等病程多反复发作缠绵难愈。满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断

40、为RA性，肺间质变（罕见但严重，多位于关节隆突部及受压部位的皮下神经系统脊髓受压、周围神经炎典型的病理改变为坏死性血管炎原因：疾病本身，非甾体抗炎药引起的胃肠道出血90%95%的患者RF为阴性。弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。活动期：多以邪实为主，邪实有寒，热之不同治疗应以以驱邪为主。膜毒性，禁用于窦房结功能肠道症状、肝功能异常）皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用近期有效不等于远期有效发热、乏力、体重下降关节滑膜炎(synovitis)：基本病理改变肝藏血、主疏泄、谋虑所出、罴极之本、主筋、舍魂、开窍于目、为女子

41、先天等复杂的功能，肝通于风气、而风为百病之长、易侵犯人体、常挟邪为患，风寒、风热、风湿、风燥与肝均有关系，所以在痹证发生、发展过程中，肝发挥着重要作用。方剂：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。累及膝、髋等大的负重关节；性、心肌损害，禁用于窦房结治疗中遵从“持中央、运四旁、怡情志、调升降、顾润燥、纳化常”的方针执行。有3个或3个以上的关节肿，至少6周；腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变结节中心为纤维素样坏死组织，周围上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等COX有两种同功

42、酶(COX-1，COX-2)肝藏血、主疏泄、谋虑所出、罴极之本、主筋、舍魂、开窍于目、为女子先天等复杂的功能，肝通于风气、而风为百病之长、易侵犯人体、常挟邪为患，风寒、风热、风湿、风燥与肝均有关系，所以在痹证发生、发展过程中，肝发挥着重要作用。级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；类风湿关节炎(RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约0.结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE）本病的血管炎很少累及肾。级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，侵犯

43、肺部胸膜炎、肺间质性病变侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变神经系统脊髓受压、周围神经炎GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；方剂：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。但发生率低，腹泻常见。方剂：黄芪桂技五物汤加减类风湿关节炎(RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约0.主要侵犯骶髂关节及脊柱；偶有皮疹、腹泻，罕有视网痛风(gout)皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；实验检查：多数活动期患者有轻中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白lgG、lgM、lgA可升高，血清补体水

44、平多数正常或轻度升高，60踟患者有高水平类风湿因子(RF)，但RF阳性也见于慢性感染(肝炎、结核等)、其他结缔组织病和正常老年人。本病的血管炎很少累及肾。治疗中遵从“持中央、运四旁、怡情志、调升降、顾润燥、纳化常”的方针执行。强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)治法：祛风散寒，除湿补肾强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)症状和体征：受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等方剂：黄芪桂技五物汤加减性、心肌损害，禁用于窦房结骨关节炎(osteoarthritis，O

45、A)素问至真要大论记载“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主升清、胃主降浊，脾胃相为表里，“脾胃有常则安”。适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者注意事项：剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。注意注意v经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治v近期有效不等于远期有效近期有效不等于远期有效vDMARDsDMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈可以延缓病情进展，但亦不能治愈RARAv为防止病情复发原则上不停药但可依据病情为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗逐渐减量维持治疗,直至最终停用。直至最终停用。