类风湿关节炎专业培训课件.ppt
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1、主要内容主要内容 早期诊断早期治疗早期诊断早期治疗 生物制剂和经典方案的应用生物制剂和经典方案的应用 小剂量激素的利弊小剂量激素的利弊 预后评价和药物反应的监测与判断预后评价和药物反应的监测与判断类风湿关节炎专业资料10/10/20221类风湿关节炎专业资料10/10/20222生物制剂的应用生物制剂的应用 最有希望的最有希望的,但真正的治疗还没到来但真正的治疗还没到来 起效快起效快 效力大效力大 易反复易反复 特别贵特别贵 需联合需联合 副作用副作用 也不少也不少 适用于早期诱导适用于早期诱导,重症重症,难治病人难治病人类风湿关节炎专业资料10/10/20223生物制剂的应用生物制剂的应用
2、美国美国(iRAMT)trial,iRAMT)trial,the Infliximab the Infliximab Rheumatoid Arthritis Methotrexate Tapering Rheumatoid Arthritis Methotrexate Tapering trialtrial 生物制剂的应用可减少生物制剂的应用可减少 MTX MTX 的用量的用量平均达平均达 57%.57%.Curr Med Res Opin.Curr Med Res Opin.2005 Aug 2005 Aug 法国法国,对生物制剂反映不好可增加对生物制剂反映不好可增加 MTX MTX 的用
3、量的用量Ann Rheum Dis.Ann Rheum Dis.2005 Sep 2005 Sep类风湿关节炎专业资料10/10/20224infliximab plus infliximab plus methotrexatemethotrexate 澳大利亚澳大利亚ATTRACT Study GroupATTRACT Study Group.Rheum.Rheum.2005 Apr 2005 Apr IMPACTIMPACT研究研究the infliximab the infliximab multinational psoriatic arthritis multinational ps
4、oriatic arthritis controlled trial controlled trial Arthritis Rheum.Arthritis Rheum.2005 Apr 2005 Apr类风湿关节炎专业资料10/10/20225荷兰荷兰the BeSt study the BeSt study Arthritis Rheum.2005 NovArthritis Rheum.2005 Nov 508508例例:单药序贯疗法单药序贯疗法(group 1),group 1),上台阶联合方案上台阶联合方案(group group 2),2),联合治疗并递减激素疗法联合治疗并递减激素疗法
5、(group 3),group 3),与与infliximabinfliximab的的联合疗法联合疗法(group 4).group 4).group 3 or group 4group 3 or group 4比比group 1 and 2group 1 and 2功能改善早且明显功能改善早且明显,三个月三个月groups 1 and 2 D-HAQ1.0,groups 3 and 4 0.6(P 0.001).groups 1 and 2 D-HAQ1.0,groups 3 and 4 0.6(P 0.001).一年一年 groups 1 and 2 D-HAQ 0.7 in groups
6、 3 and 4 0.5(P=groups 1 and 2 D-HAQ 0.7 in groups 3 and 4 0.5(P=0.009).0.009).total Sharp/Van der Heijde radiographic joint score total Sharp/Van der Heijde radiographic joint score were 2.0,2.5,1.0,and 0.5 in groups 1-4,respectively(P were 2.0,2.5,1.0,and 0.5 in groups 1-4,respectively(P 0.001).0.0
7、01).There were no significant differences in the number of There were no significant differences in the number of adverse events and withdrawals between the groups.adverse events and withdrawals between the groups.类风湿关节炎专业资料10/10/20226联合治疗联合治疗 FIN-RACo trial(FIN-RACo trial(芬兰芬兰Rheumatoid Arthritis R
8、heumatoid Arthritis Combination Therapy trial).159Combination Therapy trial).159例例,5,5年年,早早期控制疾病活动是改善远期关节功能的关键期控制疾病活动是改善远期关节功能的关键 Arthritis Rheum2005(1)Arthritis Rheum2005(1)荷兰荷兰TEMPO study 682TEMPO study 682例例 应用应用methotrexate,etanercept,methotrexate,etanercept,或二者的联合或二者的联合 有有预后不良指标者早期应用生物制剂延缓骨侵蚀预后
9、不良指标者早期应用生物制剂延缓骨侵蚀,即即使停药仍能保持疗效使停药仍能保持疗效 Arthritis Rheum2005(1)Arthritis Rheum2005(1)类风湿关节炎专业资料10/10/20227联合治疗联合治疗 加拿大加拿大the METGO studythe METGO study 对对 MTXMTX反映欠佳反映欠佳,加用肌注金制剂加用肌注金制剂 Arthritis Rheum.Arthritis Rheum.2005 May 2005 May 类风湿关节炎专业资料10/10/20228联合治疗联合治疗 CSA+MTXCSA+MTX最好最好,无统计学差异无统计学差异 Ital
10、yItaly早期类风湿早期类风湿105105例例(CSA+MTX n CSA+MTX n=34,CSA+HCQ n=35)or CSA=34,CSA+HCQ n=35)or CSA alone(n=36)lalone(n=36)l联合治疗联合治疗,Rheumatol Int.25(1)Rheumatol Int.25(1)类风湿关节炎专业资料10/10/20229MTXMTX疗效的影响因素疗效的影响因素 lower RBC MTX PG levels(median 40 lower RBC MTX PG levels(median 40 nmol/l)and a lower pharmacog
11、enetic nmol/l)and a lower pharmacogenetic index(median 2)were associated with a index(median 2)were associated with a higher number of joint counts,higher higher number of joint counts,higher disease activity,and higher mHAQ disease activity,and higher mHAQ(p0.09).(p0.09).higher RBC folate PG levels
12、(median higher RBC folate PG levels(median 1062 nmol/l)were associated with a 1062 nmol/l)were associated with a higher number of tender and swollen higher number of tender and swollen joints joints after adjustment for RBC MTX PG levels and the after adjustment for RBC MTX PG levels and the pharmac
13、ogenetic indexpharmacogenetic index(p0.05).(p0.05).类风湿关节炎专业资料10/10/202210叶酸减低叶酸减低 MTX MTX的作用的作用 叶酸减低叶酸减低 MTXMTX的的ACR 20%,50%,ACR 20%,50%,or 70%or 70%作用达作用达9-21%9-21%Arthritis Rheum.Arthritis Rheum.2005 Oct 2005 Oct 类风湿关节炎专业资料10/10/202211来氟米特的共识来氟米特的共识 从从疗效疗效,安全安全,和经济的角度出发和经济的角度出发,是一线是一线 DMARDDMARD治疗
14、是办得较好选择治疗是办得较好选择 难治复发患者应首选和难治复发患者应首选和methotrexate methotrexate 联合联合,再考再考虑虑 biological agents.biological agents.副作用的监测副作用的监测,和病人保持联系并避免不必要得停和病人保持联系并避免不必要得停药药 至少和至少和 sulphasalazine and methotrexatesulphasalazine and methotrexate一样有效一样有效,和耐受和耐受 三种药物的总体撤药率相当三种药物的总体撤药率相当 不采用负荷剂量的方法减少了象恶心等副反应不采用负荷剂量的方法减少了
15、象恶心等副反应,但也但也延长了起效时间延长了起效时间,副作用大多数都可以通过减少剂量副作用大多数都可以通过减少剂量计对症的方法解决计对症的方法解决 Rheumatology(Oxford).Rheumatology(Oxford).2005 Mar 2005 Mar类风湿关节炎专业资料10/10/202212来氟米特的共识来氟米特的共识 When a DMARD fails,should patients switch When a DMARD fails,should patients switch to sulfasalazine or add sulfasalazine to to su
16、lfasalazine or add sulfasalazine to continuing leflunomide continuing leflunomide monitoring of A77 1726,the active monitoring of A77 1726,the active metabolite of leflunomide:serum metabolite of leflunomide:serum concentrations predict responseconcentrations predict response类风湿关节炎专业资料10/10/202213营养
17、疗法营养疗法 补充鱼油补充鱼油,橄榄油橄榄油,谷氨酰胺谷氨酰胺,精氨酸精氨酸巴西巴西 Nutrition2005(2)Nutrition2005(2)类风湿关节炎专业资料10/10/202214免疫吸附疗法免疫吸附疗法 去除炎症细胞去除炎症细胞,炎症因子炎症因子西班牙西班牙Rheumatology(Oxford).Rheumatology(Oxford).2005 Sep2005 Sep类风湿关节炎专业资料10/10/202215锻锻 炼炼 强烈负重的锻炼加重关节侵蚀强烈负重的锻炼加重关节侵蚀荷兰荷兰Arthritis Rheum.Arthritis Rheum.2005 Jun 2005 J
18、un 递增阻力训练递增阻力训练progressive progressive resistance training(PRT)resistance training(PRT)是有是有效和安全的效和安全的,可增加肌肉力量可增加肌肉力量 英国英国J Rheumatol.J Rheumatol.2005 Jun 2005 Jun类风湿关节炎专业资料10/10/202216心理治疗心理治疗 应激可增加炎症因子水平应激可增加炎症因子水平,使疾病复发使疾病复发 情绪调节可通过神经内分泌系统调节情绪调节可通过神经内分泌系统调节甾体激素甾体激素,interleukin 6interleukin 6等的水平等的
19、水平 rheumatology(oxford)2005(7)rheumatology(oxford)2005(7)类风湿关节炎专业资料10/10/202217其它疗法其它疗法 胶体胶体p-32 p-32 治疗治疗 针对针对B B细胞的治疗细胞的治疗 小剂量放疗小剂量放疗 关节置换及合适的外科治疗关节置换及合适的外科治疗,把握时机把握时机:在何种情况下应把病人介绍到骨科在何种情况下应把病人介绍到骨科?类风湿关节炎专业资料10/10/202218Steroids for Rheumatoid Arthritis:Steroids for Rheumatoid Arthritis:The Honey
20、moonThe Honeymoon Revisited Revisited 2005(10).The Journal of Rheumatology2005(10).The Journal of Rheumatology 综合分析综合分析 20%40%20%40%新发病人新发病人 75%75%患者在整个病程中曾用过患者在整个病程中曾用过 德国德国1006810068例中的例中的60%60%应用激素应用激素,特别是在特别是在疾病初期疾病初期Arthritis Rheum.2005 Oct Arthritis Rheum.2005 Oct 类风湿关节炎专业资料10/10/202219 法国法国,合
21、用合用7.57.5毫克毫克total Sharp scoretotal Sharp score 比未合用组比未合用组 (1.8(1.8 IQR 0.5-6.0 versus 3.5 IQR 0.5-10;P IQR 0.5-6.0 versus 3.5 IQR 0.5-10;P=0.019).=0.019).更少更少新出现的侵蚀新出现的侵蚀(median 0.5 IQR median 0.5 IQR 0-2 versus 1.25 IQR 0-3.25;P=0.007).0-2 versus 1.25 IQR 0-3.25;P=0.007).25.9%versus 39.3%25.9%vers
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