管道相关性感染的防控策略演示文稿课件.pptx
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- 管道 相关性 感染 策略 演示 文稿 课件
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1、1呼吸机相关性肺炎导管相关性血流感染12导尿管相关性尿路感染32美国医院美国医院拯救十万生命拯救十万生命运动运动 始于2004年12月14日 目的是改善操作规程,在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡 预防三种主要的医院感染 SSI VAP CR-BSI3病人利益国家利益员工利益医院感染4医院感染控制:国内外文献指出:医院感染率每降低1%所节省的医疗费用,就足以支付医院感染控制的费用。并非增加医院额外的支出,而是一项低成本,高收益的举措;5重视医院感染不仅是患者利益的要求,同样是与我们每一个医疗工作者的利益息息相关的。随着医疗体制改革的推进,我国的医疗保险制度逐步与国际接轨,
2、北京市目前已在部分医院试点进行50多种疾病的单病种付费方式,明年将在全市三级医院推广。“单病种限制收费”一旦施行,医院感染所带来的额外费用将由医院自行承担。医院感染的发生,不但给国家、患者带来痛苦和经济损失,同时也会给医院带来沉重的经济负担。控制医院感染,不会是“增加额外的成本”,而是低成本,高收益的举措。一个病人如院后的第一周发生的费用是最高的,随着住院时间的延长,医院的收入其实是在减少的。而影响患者住院时间的重要因素之一,就是医院感染。我们再来看一组数据。6 根据各大医院的平均水平,患者平均住院日波动根据各大医院的平均水平,患者平均住院日波动在在10-15天左右;天左右;发生感染,平均住院
3、日延长至发生感染,平均住院日延长至30-45天左右;天左右;按住院日延长至按住院日延长至30天计算,天计算,1000张床规模的医院,张床规模的医院,如果将感染率从如果将感染率从10%减少到减少到5%;每年将可增加;每年将可增加3600个住院病人;个住院病人;7ventilator-associated pneumoniaventilator-associated pneumonia 指患者机械通气48h后和停用机械通气、拔除人工气道导管48h内发生的感染性肺炎。8VAP发生机制 病原菌来自于口咽部、胃肠道微生物定植后移行至气管(最常见)来自于被污染的呼吸治疗相关物品直接进入气道:呼吸机管路及气
4、管导管9 院内感染中院内感染中VAPVAP排名第三排名第三 ICUICU病人常见感染病人常见感染10 机械通气早期,机械通气早期,VAPVAP的危险性最高:的危险性最高:前前5d5d内,内,VAPVAP的发生率每天增加的发生率每天增加3 3,第第5 510d10d内内 每天增加每天增加2 2,10 d 10 d后每天增加后每天增加1%1%。半数半数VAPVAP发生在机械通气发生在机械通气4 4天内天内 随着住院时间的延长随着住院时间的延长VAPVAP发生率呈升高趋势发生率呈升高趋势 Arabi Y,Al-Shirawi N,Memish Z,Anzueto A.Ventilator-assoc
5、iated pneumonia in adults in developing countries:a systematic review.Int J Infect Dis 2008;12:505-12.VAPVAP发生率发生率 1112 死亡率增加,高达27-76%(!)*ICU滞留时间延长 病人花费增多VAP所造成的后果?13花销最大的院内感染花销最大的院内感染 发生VAP的病人平均多花费4万至5万美元的住院费14在北美,在北美,VAP VAP 不再被认为是不可避免不再被认为是不可避免的治疗结局,而是的治疗结局,而是可以预防的医疗过可以预防的医疗过失。失。JCAHO JCAHO 认证认证
6、医院需要出示医院需要出示VAPVAP的相的相关预防措施关预防措施15?16集束化干预措施集束化干预措施Bundle CareBundle Care 集合一系列有循证基础的治疗及护理措施,用来处理某种难治的临床疾患。同时实施循证指南比单独执行有更好的效果 VAP bundle 可显著提高机械通气患者的临床预后17Bundle Care在国外的发展在国外的发展18VAP的集束化管理方案 1996年美国ATS颁布第一个VAP防治指南 IHI旧方案-新方案 CDC方案 AACN方案 香港方案 加拿大方案 欧洲方案 19VAP的集束化管理方案内容IHI旧IHI新CDCAACN香港欧洲抬高床头30-45度
7、口腔护理每日唤醒、拔管评估声门下吸引尽早停用消化道溃疡预防药物预防深静脉血栓手卫生仪器设备的清洁避免常规更换呼吸机管路避免口咽部细菌定植防止冷凝水进入气道20VAP Bundle VAP Bundle 成功案例成功案例研究人员认为当医护人员依从性超过95%时,VAP的发生率可能为零21国内现状国内现状 集束护理并未得到广泛应用集束护理并未得到广泛应用 护理人员意识不够,未充分认识到对预防方案执护理人员意识不够,未充分认识到对预防方案执行的重要性;行的重要性;简单的操作步骤的相加,缺乏具体的、可操作的简单的操作步骤的相加,缺乏具体的、可操作的、循证支持的证据来构建集束护理。、循证支持的证据来构建
8、集束护理。22床头抬高床头抬高3045度度 -减少胃肠返流液的误吸 -减少口、鼻咽部分泌物的误吸 -改善患者的通气功能 -减少肺不张的发生 -减少回心血量,减轻心脏负担 23 仰卧位与半卧位仰卧位与半卧位 VAPVAP发病率发病率仰卧仰卧 3434半卧半卧 8 8床头抬高床头抬高3045度度对对MVMV患者采取半卧位,是减少胃内容物返流进入患者采取半卧位,是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法下呼吸道的简单有效方法 24抬高床头抬高床头担心病人不舒适?担心病人不舒适?病人容易滑下来?病人容易滑下来?潜在的皮肤剪切力?潜在的皮肤剪切力?简单易行无需花钱执行力度欠佳2526常见抬高床头禁忌情
9、况常见抬高床头禁忌情况低血压低血压/血压不稳定血压不稳定休克患者休克患者脊柱骨折患者(脊椎保持在同一轴线上脊柱骨折患者(脊椎保持在同一轴线上 )腰穿后腰穿后6 6小时内小时内硬膜外麻醉后硬膜外麻醉后6-86-8小时小时腹部器官移植或大血管移植,吻合术后三天内腹部器官移植或大血管移植,吻合术后三天内下肢手术后为促进回流,要求肢体高于心脏水平,常下肢手术后为促进回流,要求肢体高于心脏水平,常取平卧位。取平卧位。骨盆骨折。骨盆骨折。27口腔护理口腔护理 正常口腔包含约50-200种可识别菌群 牙齿:变形链球菌,血链球菌,放线菌和类杆 菌属等 背舌:唾液链球菌 颊/牙齿表面:轻链菌组群 Gibbons
10、 R.Bacterial adhesion to oral tissues:a model for infectious diseases.J Dent Res 1989;68(5):750-60.28 患者由于不能进食,吞咽、咀嚼功能受限,口腔处于经常性开放状态,造成患者口腔黏膜干燥,唾液减少,口腔内的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱,大量细菌在口腔内繁殖。机械通气患者往往病情危重、病程长、机体免疫力低下,增加了口腔感染的机会。口腔护理口腔护理29Beyond comfort:Oral hygiene as a critical nursing activity in the intensive
11、 care unit Berry,AM,&Davidson,PM.Intensive and Critical Care Nursing;June 23,2006.如果插管或危重病人没如果插管或危重病人没有得到有效的口腔卫生,有得到有效的口腔卫生,牙齿内的细菌在牙齿内的细菌在72h72h内发内发展成牙菌斑展成牙菌斑VAPVAP发生的致病发生的致病菌的菌的“储藏库储藏库”30口腔护理药液选择口腔护理药液选择 在口腔护理药液方面,目前国内外报道较多的主在口腔护理药液方面,目前国内外报道较多的主要为要为洗必泰洗必泰,结果显示洗必泰能够有效地降低呼结果显示洗必泰能够有效地降低呼吸道感染的发生。吸道感染
12、的发生。临床护理杂志临床护理杂志2008 年年6 月第月第7 卷第卷第3 期期31洗必泰的优点洗必泰的优点(1 1)洗必泰能够有效去除口腔里产生的牙菌斑)洗必泰能够有效去除口腔里产生的牙菌斑(2 2)对金黄色葡萄球菌)对金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌,铜绿假单胞菌、白色铜绿假单胞菌、白色念珠菌及大肠埃希菌具有良好的抑菌作用念珠菌及大肠埃希菌具有良好的抑菌作用 (3 3)洗必泰对于口腔溃疡能够起到治疗)洗必泰对于口腔溃疡能够起到治疗 (4 4)很少人对洗必泰漱口液过敏)很少人对洗必泰漱口液过敏32口腔护理方法口腔护理方法 现在普遍认为机械通气患者口腔护理方法为:现在普遍认为机械通气患者
13、口腔护理方法为:口腔刷洗口腔刷洗+口腔冲洗口腔冲洗+口腔擦洗口腔擦洗 有研究表明使用口腔冲洗涂擦法可以减少口腔有研究表明使用口腔冲洗涂擦法可以减少口腔细菌滋生及肺部感染的发生率,效果优于传统细菌滋生及肺部感染的发生率,效果优于传统的口腔护理法的口腔护理法 Hatler C.W,Mast D,Corderella J,et al.Using evidence and proces improvement strategies to enhance healthcare outcomes for the critically ill:A pilot projectJ.American Journa
14、l of Critical Care,2006,15(6):549-554 33口腔护理口腔护理 简单 经济 安全 有效 至少一次至少一次/班,污染严重者班,污染严重者26次次/h 34声门下吸引声门下吸引 机械通气患者声门下至气囊上方的间隙是一死腔,积聚大量富含细菌的分泌物,若气囊压力下降导致气道密闭不足,则分泌物漏入下呼吸道 仅凭气囊维持合适的压力不能防止微量误吸,因此声门下吸引应运而生。气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除35声门下吸引声门下吸引 对5个随机对照实验的Meta分析显示机械通气持续时间缩短2天住院天数缩短3天 VAP的出现推迟6.8天,发生率下降50%De
15、zfulian C,et al.Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia:a meta-analysis.Am J Med 2005;118:11-18.36根据所使用的负压的连续性根据所使用的负压的连续性,可将分可将分为为1 1、持续声门下分泌物吸引、持续声门下分泌物吸引(CASS)606080 mmHg80 mmHg恒定负压进行持续吸引恒定负压进行持续吸引2 2、间断声门下分泌物吸引、间断声门下分泌物吸引(IASS)使用使用 10 ml 10 ml 注射器每注射器每 2 2 小时
16、进行小时进行 1 1次声门下吸引次声门下吸引 ,吸引出声吸引出声门下的黏液门下的黏液,并用并用 10 ml 10 ml 生理盐水进行冲洗生理盐水进行冲洗操作前检查气囊压力操作前检查气囊压力,保持在保持在2 25 53030cmHcmH2 2O O37预防误吸:保持气囊压力预防误吸:保持气囊压力 保持恰当的气囊压力可以防止口咽部分泌物及气囊上方集聚的液体漏入气管内,进而造成或加重VAP 30cmH2O将可能造成粘膜损伤 2530cmH2O是可以接受和兼顾的压力3839使用加热导丝的呼吸机管道使用加热导丝的呼吸机管道必要时才进行气道内吸引必要时才进行气道内吸引定时进行口咽部吸引,特别是定时进行口咽
17、部吸引,特别是断开呼吸机管道前断开呼吸机管道前40及时清理声门下积液与维持及时清理声门下积液与维持 理想的气管插管气囊的压力理想的气管插管气囊的压力 对预防对预防VAP具有同等重要作具有同等重要作 用。用。41每日唤醒计划每日唤醒计划 每日中断或减少镇静药物静注量,使患者完全清醒直至能回答几个简单问题或完成指令性动作 神志较差、无法达到完全清醒的患者,以生命体征有明显变化如血压升高、脉搏加快或不自主运动增加为唤醒目的 然后由受过专业培训的医生或护士重新调整镇静药物和剂量,以达到预期的镇静目标42每日唤醒计划每日唤醒计划 伴随着伴随着VAPVAP发生率的下降发生率的下降 机械通气持续时间缩短机械
18、通气持续时间缩短 住院天数缩短(住院天数缩短(7.3 4.97.3 4.9)患者可更快重获咳嗽、排痰能力,脱机更患者可更快重获咳嗽、排痰能力,脱机更为容易为容易 改善了患者的心理状况预后改善了患者的心理状况预后43每日唤醒计划每日唤醒计划增加意外脱管的风险?增加病人的痛苦与焦虑?人机不同步导致病人缺氧的风险增加?44脱机拔管评估在医生的协助下,每日在医生的协助下,每日评估患者是否能够拔管评估患者是否能够拔管或脱机或脱机45脱机拔管评估 一般选择早晨开始脱机试验。每天只能自主呼吸试验试验一次。如果自主呼吸试验失败,应查明原因,包括镇静镇痛剂是否合理、血容量是否过多或不足等46其他其他 手卫生 呼
19、吸环路更换频率一周一次 及时倾倒冷凝水 仪器设备的清洁47 IHI宣布到2004年12月止通过集束化干预措施的使用,降低了VAP和CR-BSI的发生率,挽救了100000条生命 VAP发生率体现医疗护理质量水平48导管相关性血流感染导管相关性血流感染 定义定义 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热(38)、寒颤或低血压等感染表现,除血管导管外没有其他明确的感染源.实验室微生物学检查显示:外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。计算方法:每计算方法:每10001000个中心静脉导管日的导管相关性感染数
20、个中心静脉导管日的导管相关性感染数 CRBSI=CRBSI=感染例数感染例数导管留置天数导管留置天数 X 1000 X 100049CRBSI的诊断标准实验室(保留导管)导管导管外周静脉外周静脉条条 件件结果判断结果判断+CRBSI+导管较外周报阳时间快导管较外周报阳时间快120分分钟钟CRBSI导管细菌浓度较外周高导管细菌浓度较外周高5倍倍-+培养为金葡菌或念珠菌属,培养为金葡菌或念珠菌属,并缺乏其他感染的证据则并缺乏其他感染的证据则提示可能为提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌导管定植菌或污染菌-非非CRBSI 一般情况取两份血,一套来自外周静脉,另一套来自导管内,两份血源的采血时间
21、应接近且同时送检。50实验室(不保留导管)导管尖端导管尖端外周静脉外周静脉I外周静脉外周静脉II结果判断结果判断+/-CRBSI-+/-培养为金葡菌或念珠菌属,并缺培养为金葡菌或念珠菌属,并缺乏其他感染的证据则提示可能为乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌导管定植菌或污染菌-非非CRBSI 从独立的外周静脉采两套血,同时在无菌状态下取出导管,剪下导管尖端5cm或近心端,一并送细菌室培养。5152导管相关性血流感染的后果导管相关性血流感染的后果显著增加医疗支出显著增加医疗支出 美国美国$USD29,000-$USD 56,000$USD29,000-$USD 56,000
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