管理式医疗HMO凯撒医疗集团培训课件.ppt

1、一、管理式医疗的概念和产生背景一、管理式医疗的概念和产生背景o（一）管理式医疗的概念（一）管理式医疗的概念o（二）管理式医疗产生的背景（二）管理式医疗产生的背景o（三）管理式医疗与传统医疗保险的区别（三）管理式医疗与传统医疗保险的区别1管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/2022（一）管理式医疗的概念（一）管理式医疗的概念o管理式医疗是把医疗服务的提供和所需费管理式医疗是把医疗服务的提供和所需费用的供给结合在一起的保险系统。用的供给结合在一起的保险系统。n目的在于控制医疗费用、医疗服务的利用度，目的在于控制医疗费用、医疗服务的利用度，提高服务质量提高服务质量;n服务对象为加入该组织的成员，

2、通过与医疗服务对象为加入该组织的成员，通过与医疗服务提供者达成协议，向其成员提供医疗服服务提供者达成协议，向其成员提供医疗服务，改善服务质量及效率，强调保健，以优务，改善服务质量及效率，强调保健，以优惠机制鼓励成员使用协议提供者所提供的医惠机制鼓励成员使用协议提供者所提供的医疗服务。疗服务。2管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/20223管理保健管理保健o 管理保健组织管理保健组织 Managed Care Organizationn 将医疗服务的提供和收费相结合；医疗服务将医疗服务的提供和收费相结合；医疗服务的提供者收取保险费，同时分担财务风险的提供者收取保险费，同时分担财务风险 lin

3、ks provision and payment for service;premium charged and financial risk shared with providerso 按服务项目收费按服务项目收费 Fee-for-service(FFS)n 服务提供者根据所提供的每一项服务向患者服务提供者根据所提供的每一项服务向患者收取费用收取费用 A method of payment under which the providers is paid for each procedure or service that is provided to the patient管理式医疗H

4、MO凯撒医疗集团10/10/20224治疗方案指南处方用药清单收费清单Prior Authorization效果评估增加起付线增加共付率缩小保险范围PPOs增加患者信息保险公司临床决策服务提供者患者医疗博弈三角管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/20225管理保健发展的影响因素管理保健发展的影响因素(1)o 对于控制由按服务项目收费导致的费用对于控制由按服务项目收费导致的费用上升，存在政府失灵上升，存在政府失灵 Government failures to stem rising expenditures through piecemeal approacheso 认识到服务提供者缺乏考虑

5、成本的激励认识到服务提供者缺乏考虑成本的激励Recognized provider incentives to utilize services without cost considerationso 医疗保险费不断上升医疗保险费不断上升 Rising health insurance premiums管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/20226管理保健发展的影响因素管理保健发展的影响因素(2)o 医疗保健的成本问题影响国际竞争医疗保健的成本问题影响国际竞争 Health care costs affecting global competitivenesso 其他成本驱动因素：艾滋病

6、的流行，贫其他成本驱动因素：艾滋病的流行，贫困，医疗服务的滥用困，医疗服务的滥用 Other cost drivers:AIDS epidemic,poverty,substance abuseo 缺乏测量成本与质量之间关系的手段缺乏测量成本与质量之间关系的手段 Absence of cost to quality relationship管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/20227管理保健的基本原理管理保健的基本原理o 将医疗服务的提供和支付相结合将医疗服务的提供和支付相结合 Links health services provision to paymento 基于人群而不是个人的偿

7、付机制基于人群而不是个人的偿付机制 Population,not individual based reimbursemento 预付费，服务提供者和保险方共同分担财务风险预付费，服务提供者和保险方共同分担财务风险 Pre-payment,financial risk sharing between provider,insurero 扭转医生在处方决策方面的激励扭转医生在处方决策方面的激励 Reverses provider incentives for utilization管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/20228美国的医疗保险市场美国的医疗保险市场o 美国的商业健康保险在二战后

8、期发展迅美国的商业健康保险在二战后期发展迅速速n 1940：1200万人万人n 1956：7660万人万人n 1970：15880万人万人n 1980：18700万人万人n 2007年有年有20200万人，万人，67.5%的美国人的美国人拥有商业保险，其中拥有商业保险，其中17740万人，万人，59.5%是由雇主提供的；另有是由雇主提供的；另有8300万人万人被政府举办的医疗保险覆盖被政府举办的医疗保险覆盖n 2007年有年有4700万人没有被保险覆盖万人没有被保险覆盖管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/20229美国的医疗保险市场美国的医疗保险市场o 70年代，医疗保险主要是通过保险公司

9、和年代，医疗保险主要是通过保险公司和Blue Cross 和和 Blue Shield（“Blues”）n美国的美国的“蓝十字与蓝盾蓝十字与蓝盾”并不是一家单独的公司，而是并不是一家单独的公司，而是很多公司联合组成的一个非营利健康报信协会组织。很多公司联合组成的一个非营利健康报信协会组织。“蓝十字蓝十字”起源于起源于1929年的达拉斯，由医院联合会发年的达拉斯，由医院联合会发起，承保范围主要为住院医疗服务；起，承保范围主要为住院医疗服务；“蓝盾蓝盾”发源于发源于1939年的加利福尼亚，由医生组织发起，承保范围主年的加利福尼亚，由医生组织发起，承保范围主要为门诊服务。两者于要为门诊服务。两者于1

10、982年合并年合并。n1994年后，为了适应资本市场融资的需要，年后，为了适应资本市场融资的需要，Blues开开始转为营利性始转为营利性n2003年年Blues在在33个州控制一半的个人保险市场，在个州控制一半的个人保险市场，在29个州控制个州控制1/3以上的团体险市场以上的团体险市场管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/202210美国的医疗保险市场美国的医疗保险市场o 70年代后，保险主体更加多元化，出现年代后，保险主体更加多元化，出现了大型公司自保（了大型公司自保（self-insurance）；）；HMOs，PPOs，POS等等o 思考：大型公司自己举办医疗保险的原思考：大型公司自己

11、举办医疗保险的原因？对保险市场有什么影响？（因？对保险市场有什么影响？（cream skimming）管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/202211美国医疗保险市场的特征美国医疗保险市场的特征o 大量人口无保险大量人口无保险n 4810万人没有任何医疗保险万人没有任何医疗保险（MEPS,2004）n 1.4亿工作人口中，亿工作人口中，2650万人没有任何医万人没有任何医疗保险（疗保险（2003）o 技术变化与医疗费用高涨技术变化与医疗费用高涨n 对医疗总费用上升不敏感，温水煮蛤蟆对医疗总费用上升不敏感，温水煮蛤蟆n 参保者总希望用最好的，竞争使得医疗技术参保者总希望用最好的，竞争使得医疗

12、技术朝更贵的方向进步朝更贵的方向进步管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/202212管理保健的发展（概述）管理保健的发展（概述）o 1973年的年的HMO Act是一个标志是一个标志o 1980年代，年代，HMOs得到了长足发展，得到了长足发展，机构数大大增加机构数大大增加o 1990-2000年间，虽然机构数有所减年间，虽然机构数有所减少，但参保人数增长了一倍多少，但参保人数增长了一倍多（33million81million）o 2000年以后，年以后，HMOs的参保人数有所的参保人数有所减少，但减少，但PPOs的参保人数增加的参保人数增加o 2006年年61%的在职参保者为的在职参保者

13、为PPOs覆覆盖，盖，20%为为HMOs覆盖覆盖管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/2022131973年的年的HMO法案法案o 提供贷款和捐赠以设计和实施保险方和医疗服务提供贷款和捐赠以设计和实施保险方和医疗服务提供组织结合的方案提供组织结合的方案 Loans and grants for planning,implementing combined insurance,health care delivery organizationso 委托提供广泛的服务，包括急诊和防保委托提供广泛的服务，包括急诊和防保 Mandated comprehensive services for acu

14、te,preventive careo 要求拥有大于要求拥有大于25个员工的雇主提供参加个员工的雇主提供参加HMO的的选择，如果有选择，如果有HMO可以选择可以选择 Employers of 25 mandated to offer HMO option,if available管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/202214HMO模式模式o 自己雇佣职员：医生是自己雇佣职员：医生是HMO的雇员，在的雇员，在HMO的医的医疗机构提供服务疗机构提供服务 Staff:MD employees provide primary care in HMO-owned facilities.o 独立开业

15、：医生以预付费方式、按服务项目收费和独立开业：医生以预付费方式、按服务项目收费和合约的基础上为合约的基础上为HMO的成员提供服务的成员提供服务 Independent Practice Assn.:MDs serve HMO members on pre-paid,fee-for-service,contracted basis.o 混合模式：开业医生形成集体的网络，直接和混合模式：开业医生形成集体的网络，直接和HMOs签订合约签订合约 Hybrids:group practice network,direct contracted by HMOs 管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/20

16、2215管理保健的支付方式管理保健的支付方式 Payment Methodso 鼓励提供考虑成本的、有效益和有效果的服务鼓励提供考虑成本的、有效益和有效果的服务 Encourage cost-conscious,effective,efficient careo 按人头付费：按每人每月收费，事前收费，不管最按人头付费：按每人每月收费，事前收费，不管最终是否提供服务终是否提供服务 Capitation:per-member-per-month fee,paid in advance whether or not services deliveredo 扣留扣留:扣留常规医疗费用的一个百分比，如果

17、医生实扣留常规医疗费用的一个百分比，如果医生实际的服务达到标准，再支付扣留部分际的服务达到标准，再支付扣留部分Withholds:retains percentage of customary fee,refunded if MDs meet target管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/202216健康维护组织（健康维护组织（HMOs）的优缺点）的优缺点o 优点优点 Advantagesn降低医疗服务的数量和强度降低医疗服务的数量和强度 reduce the quantity and intensity of caren低成本服务替代高成本服务低成本服务替代高成本服务 substitu

18、te lower cost care for higher cost caren具有规模经济和范围经济具有规模经济和范围经济 have economies of scale and scopen使用成本控制手段使用成本控制手段 use cost-control measuresn提供成本有效的预防性服务提供成本有效的预防性服务 use cost-effective preventive caren降低管理成本降低管理成本 reduce administrative costn降低价格歧视降低价格歧视 reduce price discrimination管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/

19、202217健康维护组织（健康维护组织（HMOs）的优缺点）的优缺点o 缺点缺点 Disadvantagesn 选择权受到限制，需要转医证明选择权受到限制，需要转医证明 limited choices,need a referral for specialistn 服务提供不足服务提供不足 under-provide care管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/2022180PmMM0CFFS和和HMOs的比较的比较n按服务项目收费按服务项目收费完全价格歧视完全价格歧视n完全价格歧视：每一单位的价格是消费者愿意支付的最完全价格歧视：每一单位的价格是消费者愿意支付的最高价格高价格AB竞争市场

20、D=MRMCP0成本利润管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/2022190PmMM1Fo FFS和和HMOs的比较的比较n HMOs垄断竞争市场垄断竞争市场P1ABDemandE垄断竞争市场MRMCP0成本利润管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/2022200PmMMHMOFMFFSCoFFS和和HMOs的比较的比较n按服务项目收费按服务项目收费完全价格歧视完全价格歧视nHMOs垄断竞争垄断竞争P1AB竞争市场D=MRE垄断竞争市场MRMCP0 管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/202221规模经济和范围经济规模经济和范围经济 o 规模经济规模经济 Economies of sc

21、alen 通过提高产品和服务的数量降低平均成本通过提高产品和服务的数量降低平均成本Decrease in average cost by increasing the quantity of good and service providedo 范围经济范围经济 Economies of scopen 通过提高产品和服务的种类降低平均成本通过提高产品和服务的种类降低平均成本Decrease in average cost by increasing the number of different goods and services provided管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/20

22、2222消费者剩余0PmMo 规模经济和范围经济的影响规模经济和范围经济的影响n规模经济和范围经济导致边际成本下降规模经济和范围经济导致边际成本下降AB需求曲线MHMOFEHMOs 的MRPHMOP2PcMcG竞争市场/FFS的供给曲线 MC=SHMO的供给曲线 MCHMOs的利润MFFSHPFFS管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/202223HMOs和和FFS的比较的比较o 拒绝拒绝 Dumpingn拒绝为健康状况差的人提供服务，因为这些人的医疗费拒绝为健康状况差的人提供服务，因为这些人的医疗费用将超过其保险费用将超过其保险费 Refuse to treat less-healthy

23、patients who might use services in excess of their premiumso 撇脂撇脂 Creamingn吸引健康状况好的人加入，因为他们的医疗费用小于他吸引健康状况好的人加入，因为他们的医疗费用小于他们的保险费们的保险费 Seek to attract more-healthy patients who will use services costing less than their premiumso 吝啬吝啬 Skimpingn在给定期间和给定条件下总是提供低于最佳质量标准的在给定期间和给定条件下总是提供低于最佳质量标准的服务服务 Provi

24、de less than the optimal quantity of services for any given condition in a given time period管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/202224o 对对HMO和和FFS的选择的选择nV参加参加FFS获得的价值获得的价值nE参加参加FFS增加的成本增加的成本0价值成本（$）疾病的严重程度SFFSE2（FFS）V（FFS）HMOE（FFS）S由于FFS的共付率上升，从FFS转向HMO管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/202225医疗服务的成本医疗服务的成本 Cost of Careo研究发现：研究发现

25、：n 住院病人费用占卫生总费用的比重大于门诊病人住院病人费用占卫生总费用的比重大于门诊病人 Inpatient services account for a higher percentage of total expenditures than do outpatient servicesn HMO计划很少使用费用昂贵的服务，或者具有很多低计划很少使用费用昂贵的服务，或者具有很多低成本的替代方法成本的替代方法 HMO plans used fewer services that are expensive and/or have less costly alternativesn HMO可以

26、比可以比FFS提供更广的覆盖率提供更广的覆盖率 HMOs provided more comprehensive coverage than did FFS plan 这些事实说明这些事实说明HMOs比比FFS提供成本更低的服务提供成本更低的服务 These facts imply that HMOs provide care at lower cost than do FFS plan管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/202226医疗服务的质量医疗服务的质量 Quality of careo 质量指的是质量指的是 Quality refers ton结构结构 Structureo 医疗

27、服务投入品及其组织的质量和合理性医疗服务投入品及其组织的质量和合理性 The quality and appropriateness of the available inputs and their organizationn过程过程 Processo 服务递送过程的质量服务递送过程的质量 The quality of the delivery of caren结果结果 Outcomeo 测量医疗服务的最终质量测量医疗服务的最终质量 Measures ultimate quality of care 对于医疗服务的质量，很难说对于医疗服务的质量，很难说HMO的优于的优于FFS的的 It is

28、 hard to conclude that managed care is better or worse than FFS in terms of quality of care 管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/202227管理保健的类型（管理保健的类型（beyond HMO）o 健康维护组织健康维护组织 Health Maintenance Organization(HMOs):n医疗保险的一种组织形式，保险者和医疗服务提供者的功能结医疗保险的一种组织形式，保险者和医疗服务提供者的功能结合在一起。合在一起。o 首选提供者组织首选提供者组织 Preferred Provider O

29、rganizations(PPOs):n激励患者选择接受一个有限的名单中的医生和医院提供的服务。激励患者选择接受一个有限的名单中的医生和医院提供的服务。没有守门人。没有守门人。Patients are given financial incentive to receive care from a limited panel of physicians and hospitals.No gatekeepero Point of Service(POS):nHMOs 和和PPOs 的混合的混合 A hybrid of HMOs and PPOs 管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/20222

30、8雇主保险计划雇主保险计划 Employer-based Health Insuranceo 90参加私人保险者参加私人保险者(1.75 亿亿)获得雇主提供的保险获得雇主提供的保险 90%of privately insured(175 million)receive employer coverageo 95具有雇主所提供保险的雇员参加管理保健具有雇主所提供保险的雇员参加管理保健 95%of employer-covered workers enrolled in managed careo 上世纪上世纪90年代管理保健的发展是减缓医疗成本上升的年代管理保健的发展是减缓医疗成本上升的主要原因

31、主要原因 Managed care enrollment throughout 1990s:a major contributor to slowing cost growth管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/202229参加管理保健的人数（参加管理保健的人数（1988-2000）管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/202230参加不同类型管理保健的雇员的人数参加不同类型管理保健的雇员的人数,1988-2002管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/202231管理保健的发展动向管理保健的发展动向 Emerging Developmentso 参加管理保健的消费者要求更多权利参加管理

32、保健的消费者要求更多权利 Managed care consumer backlasho 向议会和地方立法机构提交的反映消费者所关注问向议会和地方立法机构提交的反映消费者所关注问题的提案超过题的提案超过1000 1000+bills introduced to Congress and State legislatures addressing consumer concernsn 总统委员会讨论制定管理保健行业指导的需总统委员会讨论制定管理保健行业指导的需要要Presidential commission to review need for managed care industry gu

33、idelinesn 美国提出美国提出“患者权利议案患者权利议案”Proposed U.S.“Patient Bill of Rights”管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/202232保险费回升保险费回升Premium Costs Rise-Againo 上世纪上世纪90年代：医疗成本上升速度最慢年代：医疗成本上升速度最慢 1990s:slowest rate of health care cost growth in yearso 1998年，健康保险费用开始回升年，健康保险费用开始回升 In 1998,health insurance premiums began increasin

34、g again:n 保险业的周期保险业的周期 Underwriting cyclen 处方药品处方药品 Prescription drugsn 投资者的压力投资者的压力 Investor pressuresn 消费者要求选择权消费者要求选择权 Consumer demands for choices管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/202233老年人健康保险的管理保健老年人健康保险的管理保健Medicare&Managed Careo 16的受益人参加管理保健：的受益人参加管理保健：650万万人人16%beneficiaries enrolled:6.5 million individu

35、also 老年人健保的管理保健选择存在问题，老年人健保的管理保健选择存在问题，参加者要求更多权利参加者要求更多权利 Medicare managed care in MC+Choice failing and resulting in withdrawalsn 补偿不足补偿不足 Inadequate reimbursementn 管理复杂管理复杂 Administrative complexity管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/202234穷人救助计划的管理保健穷人救助计划的管理保健Medicaid&Managed Careo 50以上的受益人参加管理保健；所有的以上的受益人参加管理保

36、健；所有的50个州都参加个州都参加 50+%of all Medicaid patients enrolled in managed care programs;all 50 states participate.o 免除部分服务：在管理保健合同中，医院免除部分服务：在管理保健合同中，医院有权不提供某种或多种特定服务有权不提供某种或多种特定服务 Carve-out:One or more services that an MCO is not obligated to provide under its managed care contract.管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/202

37、235管理保健的未来管理保健的未来 The Futureo 成本增长的回升趋势归咎于：参保者争取成本增长的回升趋势归咎于：参保者争取更多权利、处方药、报销范围扩大速度快更多权利、处方药、报销范围扩大速度快于保险费的增加于保险费的增加 Trends in slower cost growth reversing due to:backlash,prescription drugs,benefits rising faster than premiumso 雇员支付的保险费的上升导致很多人没有雇员支付的保险费的上升导致很多人没有保险保险 Higher premium shares passed t

38、o employees contribute to uninsuredo 市场条件可能导致进一步的合并市场条件可能导致进一步的合并 Market conditions will spawn further consolidations 管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/202236政府运作的政府运作的HMOsVA Systemo“社会化医疗社会化医疗”（socialized medicine）是美国人最忌恨的词汇，）是美国人最忌恨的词汇，常常被看成是共产主义的毒瘤。但恰恰常常被看成是共产主义的毒瘤。但恰恰是政治博弈保住了是政治博弈保住了VA这个美国最大的公这个美国最大的公立医疗体系。在市

39、场气息最浓厚的美国立医疗体系。在市场气息最浓厚的美国医疗行业，却恰恰是最社会主义的医疗行业，却恰恰是最社会主义的VA系系统一枝独秀，为美国人提供最好的医疗。统一枝独秀，为美国人提供最好的医疗。在中国，我们通过社会资本来促进公立在中国，我们通过社会资本来促进公立医院的转型和再造；在美国，却是这样医院的转型和再造；在美国，却是这样一个公立医疗系统在创造一个公立医疗系统在创造“水准原点水准原点”，扮演美国医疗质量提升的先锋。扮演美国医疗质量提升的先锋。管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/202237黯淡的过去黯淡的过去o 20世纪世纪90年代中期，老兵医院的名声到年代中期，老兵医院的名声到了历史

40、的低点，很多保守派常常用他们了历史的低点，很多保守派常常用他们作为抨击任何作为抨击任何“社会化医疗社会化医疗”倾向的反倾向的反面教材。例如，右翼激进主义者、作家，面教材。例如，右翼激进主义者、作家，Jarret B.Wollstein在抨击在抨击1994年年的克林顿医改方案时说：的克林顿医改方案时说：“想知道克林想知道克林顿医改方案实施以后，你和你的孩子所顿医改方案实施以后，你和你的孩子所生活的美国会变成什么样，只需要随便生活的美国会变成什么样，只需要随便去看一家退伍军人管理局下属的医院就去看一家退伍军人管理局下属的医院就可以了。你看到的将是到处都肮脏、什可以了。你看到的将是到处都肮脏、什么都

41、短缺、治疗近乎野蛮的医院。么都短缺、治疗近乎野蛮的医院。”管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/202238辉煌的今日辉煌的今日o VA已经成为安全性和质量指标的行业领已经成为安全性和质量指标的行业领导者。医疗保健改进研究所主任导者。医疗保健改进研究所主任Donald M.Berwick博士，全国医疗质量泰斗，博士，全国医疗质量泰斗，称赞称赞VA的信息技术的信息技术“棒极了棒极了（spectacular）”。内科学研究所认。内科学研究所认为：为：VA的一体化医疗信息系统，包括其的一体化医疗信息系统，包括其应用绩效考评以提升质量的框架，是全应用绩效考评以提升质量的框架，是全国最好的。国最好的。

42、管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/202239VA大转型大转型o Kenneth W.Kizer，1994年起任年起任VA医疗系统医疗系统主管医疗的副局长，主管医疗的副局长，VA医疗系统实际上的医疗系统实际上的CEO。o Kizer是一名医生，接受过急诊医学和公共卫生的是一名医生，接受过急诊医学和公共卫生的训练。虽然是外来者，他迅速开始对训练。虽然是外来者，他迅速开始对VA医疗系统医疗系统的官僚体制问题下手。在他的手下，的官僚体制问题下手。在他的手下，VA医疗系统医疗系统迅速减员分权，高层管理实施按绩效付费制，另外迅速减员分权，高层管理实施按绩效付费制，另外他争取到了解雇不够资质的医生的

43、权利。他和他的他争取到了解雇不够资质的医生的权利。他和他的团队也同时开始将团队也同时开始将VA医疗系统从以急症、住院医医疗系统从以急症、住院医疗为主的系统向以初级保健和门诊医疗为主的系统，疗为主的系统向以初级保健和门诊医疗为主的系统，以应对随着老兵人群老龄化带来的慢性病发病率上以应对随着老兵人群老龄化带来的慢性病发病率上升。升。管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/202240VA成功的秘密成功的秘密Vistao 今天，医生把医嘱输入笔记本电脑，电今天，医生把医嘱输入笔记本电脑，电脑系统立即核对其中是否有与病人病历脑系统立即核对其中是否有与病人病历不相合之处。如果医生开的药物组合不不相合之处

44、。如果医生开的药物组合不当，或者医生忽视了病人之前对某种药当，或者医生忽视了病人之前对某种药物有过敏反应等，电脑就会发出警告。物有过敏反应等，电脑就会发出警告。然后，医院的药剂师按处方配药，电脑然后，医院的药剂师按处方配药，电脑系统生成条形码，贴在瓶子上或者是静系统生成条形码，贴在瓶子上或者是静脉注射的袋子上，记录下药物名称、病脉注射的袋子上，记录下药物名称、病人、用药时间、剂量、操作人员。人、用药时间、剂量、操作人员。o 这套软件程序叫这套软件程序叫VistA，它在防止医疗差，它在防止医疗差错中同样扮演着关键的角色。错中同样扮演着关键的角色。管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/20224

45、1VA为什么能做到？为什么能做到？o 假设某个私立管理保健计划遵循假设某个私立管理保健计划遵循VA医疗医疗系统的榜样，投资电脑程序以识别糖尿系统的榜样，投资电脑程序以识别糖尿病人，并记录他们是否得到了恰当的后病人，并记录他们是否得到了恰当的后续治疗。这个成本是需要马上投下去的，续治疗。这个成本是需要马上投下去的，但是收益却要过但是收益却要过20年才能看得到。与在年才能看得到。与在VA医疗系统里不同，到那时，病人很可医疗系统里不同，到那时，病人很可能已经转到另一个健保计划了。正如某能已经转到另一个健保计划了。正如某健保公司的首席财务官对健保公司的首席财务官对Casalino说的：说的：“我们凭什

46、么花自己的钱来替竞争对手我们凭什么花自己的钱来替竞争对手省钱？省钱？”管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/202242VA为什么能做到？为什么能做到？o 假设有一个假设有一个HMO决定投资改进其糖尿病治疗质量。决定投资改进其糖尿病治疗质量。那么除了投入的回报可能跑到竞争对手那里，还有那么除了投入的回报可能跑到竞争对手那里，还有另外一个风险。如果传出去这家另外一个风险。如果传出去这家HMO治糖尿病最治糖尿病最好，那么会怎么样？越来越多花费巨大的糖尿病人好，那么会怎么样？越来越多花费巨大的糖尿病人就会加入这个就会加入这个HMO，保险费用被迫上升，而它的，保险费用被迫上升，而它的竞争对手却有大量

47、花费低的、相对健康的病人。竞争对手却有大量花费低的、相对健康的病人。Casalino说，这就是为什么从来没有一家说，这就是为什么从来没有一家HMO会做广告说自己擅长治疗某种疾病。相反，他们的会做广告说自己擅长治疗某种疾病。相反，他们的广告里常常只有健康的家庭。广告里常常只有健康的家庭。o 在医疗行业的许多领域里，没有哪一种对质量的投在医疗行业的许多领域里，没有哪一种对质量的投资是不被惩罚的。比如电子病历系统就能够使疾病资是不被惩罚的。比如电子病历系统就能够使疾病管理更有效率，并减少医疗差错，很可能会直接导管理更有效率，并减少医疗差错，很可能会直接导致经济损失。致经济损失。管理式医疗HMO凯撒医

48、疗集团10/10/202243VA基本经验基本经验o 一是有很好的医生队伍一是有很好的医生队伍o 二是有很好的领导力二是有很好的领导力o 三是真正的公立医疗系统，（在三是真正的公立医疗系统，（在VA的公的公立医疗体制中，保障与服务真正结合，立医疗体制中，保障与服务真正结合，而且是封闭的体系，医疗体系与患者是而且是封闭的体系，医疗体系与患者是终身的关系，终身的关系，VA系统会真正关注病人的系统会真正关注病人的健康长寿。）健康长寿。）o 四是巨大的网络带来的规模经济和对实四是巨大的网络带来的规模经济和对实现封闭性的保证。现封闭性的保证。管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/202244讨论：讨论

49、：o 为什么说为什么说VA是是HMOs，他与商业性的，他与商业性的HMOs有什么不同？有什么不同？o 政府运作的政府运作的HMOs还有哪些范例？还有哪些范例？（NHS）管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/2022主要内容主要内容一、管理式医疗的起源一、管理式医疗的起源二、管理式医疗的发展过程二、管理式医疗的发展过程三、管理式医疗的概念三、管理式医疗的概念四、管理式医疗的运作方式四、管理式医疗的运作方式五、管理式医疗的费用控制技术五、管理式医疗的费用控制技术 45管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/2022一、管理式医疗的起源一、管理式医疗的起源p萌芽期萌芽期 主要作主要作用：解决低收入

50、人群医疗服务问题用：解决低收入人群医疗服务问题时间地点事件1910年WashingtonWestern clinic 解决林区工人的医疗问题，每月每人保费0.5美元1929年OklahomaDr.Michael Shadid 在农民中集资新建医院（每股50美元），集资者享受医疗费打折。曾因此吃官司，二十年后胜诉。1930年Texas 等Blue Cross、Blue Shield解决当地教师的住院医疗问题，以后扩展到其他行业。46管理式医疗HMO凯撒医疗集团10/10/2022二、管理式医疗的发展过程（二、管理式医疗的发展过程（1/4）q初期主要作用：更多的人享受稳定的医疗保障初期主要作用：更