等级医院评审中多重耐药菌的管理课件.ppt

1、等级医院评审中多重耐药菌的管理等级医院评审中多重耐药菌的管理1最新课件 主要内容主要内容医院感染管理核心条款内容医院感染管理核心条款内容2314细菌耐药监测与案例分析细菌耐药监测与案例分析新一轮医院评审标准的特色新一轮医院评审标准的特色通过监测指标，达到持续质量改通过监测指标，达到持续质量改进有成效进有成效2最新课件 新一轮医院评审标准的特色新一轮医院评审标准的特色l采取系统科学评价方法采取系统科学评价方法l真正体现以病人为中心真正体现以病人为中心l强调职能部门的强调职能部门的监管监管作用作用l强调改进工作的过程痕迹强调改进工作的过程痕迹l强调合作与协同的重要性强调合作与协同的重要性l强调工作

2、的持续改进强调工作的持续改进3最新课件等级评审的内涵4最新课件医院感染相关标准分布医院感染相关标准分布名称名称节节条条款款核心条款（）核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进27271 11651658 827927918182727（279279）4 4第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601

3、076合计合计67342636485最新课件 评审中院感管理与持续改进要求评审中院感管理与持续改进要求 第第2章章 医院服务医院服务 第第3章章 患者安全患者安全 第第4章章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织一、质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进涉及章节涉及章节 6最新课件 评审中院感管理与持续改进要求评审中院感管理与持续改进要求l第第4章章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 八、急诊管

4、理与持续改进八、急诊管理与持续改进 九、重症医学科管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进 十五、药事和药物使用管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进十七、病理管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进涉及章节涉及章节7最新课件 院感检查内容涉及方面院感检查内容涉及方面l组织管理及其职责、履职情况；组织管理及其职责、履职情况；l规章制度及落实；规章制度及落实；l相关知识的培训与考核；相关知识的培训与考核；l监测：

5、全面及目标性监测、暴发的报告与处置；监测：全面及目标性监测、暴发的报告与处置；l手卫生：设施、标识、正确性与依从性；手卫生：设施、标识、正确性与依从性；lMDROs的监控；的监控；l参与抗菌药物的管理；参与抗菌药物的管理；l消毒与隔离工作；消毒与隔离工作；l医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。8最新课件 评审条款用评审条款用PDCA表述表述 A AB BC CD D优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格完全达到完全达到一般水平以上一般水平以上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下有持续改进有持续改进且有成效且有成效有监管有监管有结果有结果有机制有机制

6、且能有效执行且能有效执行仅有制度或规章或仅有制度或规章或流程，未执行流程，未执行P D C AP D C AP D CP D CP DP D仅仅P P或全无或全无9最新课件多重耐药菌管理的核心条款多重耐药菌管理的核心条款l4.20.5.1l有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）与改进。（）l4.20.5.3l有预防多重耐药感染措施培训。（）有预防多重耐药感染措施培训。（）l4.20.5.2l有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）10最新课件l多重耐药菌多重耐药菌 （Mult

7、idrug-Resistant Multidrug-Resistant OrganismOrganism，MDROMDRO）：主要是指对临床）：主要是指对临床使用的使用的三类或三类以上三类或三类以上抗菌药物同时抗菌药物同时呈现耐药的细菌呈现耐药的细菌 。l其定义为一种微生物对三类（比如氨其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、大环内酯类、基糖苷类、大环内酯类、B B内酰胺内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。不是同一类三种。MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义多重耐药菌暂行标准定义国际专家建议国际专家建议11最新课件葡萄球菌属葡萄球菌属

8、MDR、XDR、PDR定义标准定义标准1.1 MDR：(1)只要是耐甲氧西林只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(MRSA)就可以定义就可以定义为为MDR;(2)对表对表1中中17类抗菌药物中类抗菌药物中的的3类或类或3类以上（每类中的类以上（每类中的1种或种或1种以上种以上)抗菌药物不敏感。抗菌药物不敏感。1.2 XDR对表对表1中中17类抗菌药物中类抗菌药物中的的15类或类或15类以上类以上(每类中的每类中的1种或种或1种以上种以上)抗菌药物不敏感。抗菌药物不敏感。1.3 PDR对表对表1中所有代表性抗菌中所有代表性抗菌药物均不敏感。药物均不敏感。定义葡萄球菌属定义葡萄球菌属MDR

9、、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物的抗菌药物类别及代表性药物12最新课件 肠球菌属肠球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准定义的标准2.1 MDR对表对表2中中11类抗菌药物类抗菌药物中的中的3类或类或3类以上类以上(每类中每类中1种或种或1种以上种以上)抗菌药物不敏感。抗菌药物不敏感。2.2 XDR对表对表2中中11类抗菌药物类抗菌药物中的中的9类或类或9类以上（每类中种类以上（每类中种或种以上）抗菌药物不敏感。或种以上）抗菌药物不敏感。2.3 PDR对表对表2中所有代表性抗中所有代表性抗药物均不敏感。药物均不敏感。定义肠球菌属定义肠球菌属MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性

10、药物的抗菌药物类别及代表性药物13最新课件 肠杆菌科肠杆菌科MDR、XDR、PDR定义的标准定义的标准3.1 MDR对表对表3中中16类抗菌药物中的类抗菌药物中的3类类或或3类以上类以上(每类中的每类中的1种或种或1种以上种以上)抗菌药抗菌药物不敏感。物不敏感。3.2 XDR对表对表3中中16类抗菌药物中的类抗菌药物中的14类类或或14类以上类以上(每类中每类中1种或种或1种以上种以上)抗菌药物抗菌药物不敏感。不敏感。3.3 PDR对表对表3中所有代表性抗菌药物均中所有代表性抗菌药物均不敏感。不敏感。定义肠杆菌科定义肠杆菌科MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物的抗菌药物类别及代表性

11、药物14最新课件铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MDR、XDR、PDR的定义标准的定义标准4.1 MDR对表对表4中中8类抗菌药物中类抗菌药物中的的3类或类或3类以上（每类中的类以上（每类中的1种或种或1种以上种以上)抗菌药物不敏感。抗菌药物不敏感。4.2 XDR对表对表4中中8类抗菌药物中类抗菌药物中的的6类或类或6类以上（每类中的类以上（每类中的1种或种或1种以上种以上)抗菌药物不敏感。抗菌药物不敏感。4.3 PDR对表对表4中所有代表性抗中所有代表性抗菌药物均不敏感。菌药物均不敏感。定义铜绿假单胞菌定义铜绿假单胞菌MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物的抗菌药物类别及代表性药物15最新

12、课件不动杆菌属不动杆菌属MDR、XDR、PDR的定义标准的定义标准 5.1 MDR对表对表5中中9类抗菌药物中类抗菌药物中的的3类或类或3类以上类以上(每类数据种或每类数据种或1种种以上以上)抗菌药物不敏感。抗菌药物不敏感。5.2 XDR对表对表5中中9类抗菌药物中类抗菌药物中的的7类或类或7类以上类以上(每类中每类中1种或种或1种种以上以上)抗菌药物不敏感。抗菌药物不敏感。5.3 PDR对表对表5中所有代表性抗中所有代表性抗菌药物均不敏感。菌药物均不敏感。定义不动杆菌属定义不动杆菌属MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物的抗菌药物类别及代表性药物16最新课件临床重要的耐药菌临床重要

13、的耐药菌l耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）l耐万古霉素肠球菌（VRE）l产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌l耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌l耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）l耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CR-PA)l多重耐药/泛耐药/全耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌（MDR/XDR/PDR-AB、PA)17最新课件多重耐药菌管理的核心条款多重耐药菌管理的核心条款l3个多重耐药菌的核心条款 项目项目A AB BC C7 7（20%20%）5 5（70%70%）5 5（100%100%）甲等甲等完全达到完全达到（2 2）一般水

14、平以上一般水平以上(4)(4)一般水平一般水平(5)(5)持续改进持续改进有有成效成效有监管有监管有结果有结果有机制有机制且能有效执行且能有效执行P D C AP D C AP D CP D CP DP D18最新课件多重耐药菌管理核心条款的落实多重耐药菌管理核心条款的落实【】1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4有落实耐甲氧西林金黄色葡

15、萄球菌（）或耐万古霉素肠球菌（）的控制措施。l1、有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）19最新课件l】符合符合“”，并，并l1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。l2有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。l【】符合“”，并l1多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。l2医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。20最新课件多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施21最新课件有对多重耐药

16、菌控制落实的有效措施l医院有操作性强的、可行的预防与控制措施多重耐药菌科室登记表22最新课件根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落落实实抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用举例：临床对铜绿假单胞菌导致的感染，应暂停氨苄西林、头孢唑林、呋喃妥因、头孢替坦、头孢呋辛、氧氟沙星、复方新诺明的临床应用病原体病原体药物药物样本样本数数耐药数耐药数耐药率耐药率(%)铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌氧氟沙星8675铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌头孢替坦16516096.97铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌复方新诺明16315997.55铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌头孢呋

17、辛钠16316098.16铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌头孢呋辛酯16316098.16铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌氨苄西林16416298.78铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌头孢唑林164164100临床检出的耐药率临床检出的耐药率75%主要细菌主要细菌23最新课件多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理细菌种类细菌种类总株数总株数MRSAMRSA株数株数百分率百分率%20162016年年20152015年年20162016年年20152015年年20162016年年20152015年年金黄色葡萄球菌7955151318.9923.64细菌种类总株数ESBL株

18、数ESBL百分率2016年2015年2016年2015年2016年2015年大肠埃希菌15590925559.3559.78肺炎克雷伯菌1386911167.9723.19奇异变形杆菌2576024.000.00合计3181661097134.342.824最新课件外科外科ICU多重耐药菌检查与感染趋势多重耐药菌检查与感染趋势多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理25最新课件内科抗菌药物使用强度（内科抗菌药物使用强度（DDDDDD）对比）对比多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理26最新课件I类

19、手术切口抗菌药物使用对比多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理27最新课件l2、有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）【】1有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告28最新课件l【】符合符合“”，并，并l1有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门有医

20、院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。工明确，职责清楚。l2各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。持续改进措施。l【】符合符合“”，并，并l1多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。得。l2至少每季度至少每季度/年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情

21、况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。等。29最新课件微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告报告l2016年3季度多重耐药菌监测结果分析（第一版）.doc30最新课件有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚责清楚31最新课件多部门联席会议多部门联席

22、会议-多重耐药菌督导存在的共性问题及原因分析多重耐药菌督导存在的共性问题及原因分析共性问题1、多耐信息不能快捷通知临床科室2、部分科室医生对多耐患者重视程度不够，未及时开出隔离医嘱、书写病程记录及更换抗菌药物未说明理由3、清洁工的相关知识培训尚未到位4、一次性湿巾的使用还需推广5、部分医护人员对相关预防与控制措施掌握不全尤其是医技科室人员。各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。，有持续改进措施。原因分析1、我院多耐患者较多含院内感染及社区感染患者，微生物室人员有限，尚不能做到每个患者均电话通知。2、临床医生对多重耐

23、药菌交叉感染的认识不够。3、清洁工文化程度低，培训难度大。4、护士长成本意识强，对使用一次性卫生湿巾尚未接受5、质控院感科及科室感控小组对医务人员多重耐药菌相关知识的培训力度不够。整改措施1、召开质控院感科、信息科、微生物主要负责人及相关人员协调会议，拟通过信息化手段进行告知2、对个别医生进行多耐知识的一对一培训，对存在问题的医生病历及时下发整改通知书3、对清洁工分层进行培训，首先由质控院感科进行清洁工院感知识的全员培训，其次要求后勤公司及科室护士长进行小范围培训4、与科室护士长测算成本，其次加强宣传多耐患者使用一次性卫生湿巾的方便性5、加强培训，质控院感科通过OA、飞信、下科室等进行培训，科

24、室感控小组下载资料，组织科室培训32最新课件至少每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括至少每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。l2016第一季度细菌及药敏结果分析.docl全院及重点科室多重耐药菌检出变化及感染趋势.docx33最新课件l42053l有预防多重耐药感染措施培训。（）有预防多重耐药感染措施培训。（）【】对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度

25、、培训计划及落实措施。耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。l【】符合符合“”，并，并l有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。制措施等知识培训，相关资料可查询。l【】符合符合“”，并，并l除达到除达到“”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。药菌感染预防和控制有效。34最新课件对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。l对培训效果进行考核（如手卫生等措施）

26、、考核成对培训效果进行考核（如手卫生等措施）、考核成绩进行分析总结，对掌握不到位的相关知识再培训绩进行分析总结，对掌握不到位的相关知识再培训及考核，通过及考核，通过PDCA大小循环，达到培训效果持续大小循环，达到培训效果持续改进。改进。35最新课件临床重要的多重耐药菌变化趋势图临床重要的多重耐药菌变化趋势图A:对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。36最新课件 BA“跟踪核实跟踪核实”准备准备12个个PDCA循环案例循环案例通过监测指标，达到持续质量改进有成效通过监测指标，达到持续质量改进有成效37最新课件 PDCA循环循环1

27、1、大环带小环。、大环带小环。2 2、阶梯式上升。、阶梯式上升。3 3、科学管理方法的综合应用。、科学管理方法的综合应用。起始水平起始水平新的水平新的水平P DC AP DC A图图1 P-D-C-A 1 P-D-C-A 循环循环P DC A38最新课件 PDCA循环及循环及QCC案例分享案例分享lPDCA案例分析内科ICU患者多重耐药.docxl提高手卫生依从性：手卫圈QC.pptlQCC-提高多重耐药菌防控措施执行率守脑圈.ppt39最新课件多重耐药菌管理质量评价及持续改进多重耐药菌管理质量评价及持续改进l直接指标。评价防控效果的直接指标包括减少MDRO感染病例数，降低MDRO感染现患率和

28、发病率，减少因MDRO感染的病死率等。计算MDRO感染病例数时可以只包括感染病例数，也可以同时或分别计算感染病例数和定植病例数，计算MDRO感染病死率时只包括MDRO感染为直接致死原因的病例。如果防控措施有效，上述指标应下降。此外，还可以采用重要医院感染MDRO检出率，检出重要医院感染MDRO数量等指标。质量评价指标与持续改进相关指标质量评价指标与持续改进相关指标40最新课件多重耐药菌管理质量评价及持续改进多重耐药菌管理质量评价及持续改进l间接指标间接指标 评价评价MDRO感染防控效果的间接指标包括感染防控效果的间接指标包括手手卫生基本设施配置及手卫生依从性卫生基本设施配置及手卫生依从性，环境

29、清洁与消毒方环境清洁与消毒方法是否符合要求法是否符合要求，接触隔离依从性接触隔离依从性，MDRO主动筛查依主动筛查依从性，抗菌药物临床应用监测指标，预防从性，抗菌药物临床应用监测指标，预防MDRO感染教感染教育培训指标，育培训指标，MDRO感染目标监控感染目标监控等，这些指标均从不等，这些指标均从不同角度反映同角度反映MDRO 感染预防措施的落实情况，是反映感染预防措施的落实情况，是反映MDRO感染防控效果的过程指标。感染防控效果的过程指标。质量评价指标与持续改进相关指标质量评价指标与持续改进相关指标41最新课件l综合评价与持续改进综合评价与持续改进。直接指标与间接指标直接指标与间接指标相结合

30、的综合评价能较好地评价综合评价能较好地评价MDRO感染防控效果。感染防控效果。l医疗机构开展对医疗机构开展对MDRO感染防控专项行动计划，并利用感染防控专项行动计划，并利用质量工具，如质量工具，如PDCA法等，检查法等，检查MDRO感染防控措施的感染防控措施的落实，进行效果评价和质量持续改进，不断提高防控措落实，进行效果评价和质量持续改进，不断提高防控措施的依从性、科学性和有效性。施的依从性、科学性和有效性。多重耐药菌管理质量评价及持续改进多重耐药菌管理质量评价及持续改进42最新课件间接指标：多重耐药菌预防与控制措施落实持续改进有成效间接指标：多重耐药菌预防与控制措施落实持续改进有成效科室科室

31、第一次第一次第二次第二次第三次第三次第四次第四次第五次第五次标记数标记数清除率清除率标记标记数数清除率清除率标记数标记数清除率清除率标记数标记数清除率清除率标记数标记数清除率清除率消化内镜室1154.50%1553.30%1464.30%1560%1668.75%感染性疾病科9472.30%6175.40%6683.30%6180.30%11982%43最新课件持续改进有成效持续改进有成效用此方法来督导清洁工及护工的环境卫生工作质量，阻断传播途径44最新课件坚持坚持PDCA循环循环 坚持持续改进坚持持续改进夯实基础夯实基础 循序渐进循序渐进积累数据积累数据 评价效果评价效果持续改进持续改进 改进设施改进设施落实培训落实培训 提高依从提高依从监督检查监督检查 脚踏实地脚踏实地如何达到三级甲等医院评审要求如何达到三级甲等医院评审要求45最新课件Thanks!46最新课件