等级医院评审中患者安全及急诊管理护理评审路径课件.ppt

1、喀什地区第一人民医喀什地区第一人民医院院 护理部护理部吴建华吴建华 第三章患者安全部分条款进行评审评价第三章患者安全部分条款进行评审评价1 第四章第八节急诊管理部分条款进行评审评价第四章第八节急诊管理部分条款进行评审评价4 第五章第五节新生儿护理管理条款进行评审评价第五章第五节新生儿护理管理条款进行评审评价3 第五章第四节部分条款进行评审评价第五章第四节部分条款进行评审评价2个案追踪法：个案追踪法：以个别病人的就医流程角度切入进行追踪。以个别病人的就医流程角度切入进行追踪。如：通过抽查一份住院病历追踪医疗、护理过程中最重要的环如：通过抽查一份住院病历追踪医疗、护理过程中最重要的环节，了解病人在

2、住院期间获得医疗护理服务的途径和连续性、节，了解病人在住院期间获得医疗护理服务的途径和连续性、病人健康状况的评估、医院感染控制和预防、病人及其家属病人健康状况的评估、医院感染控制和预防、病人及其家属的权利以及健康教育等同时重视公共设施剂安全管理、员工的权利以及健康教育等同时重视公共设施剂安全管理、员工资质与培训、质量的持续改进与病人安全、各部门之间的协资质与培训、质量的持续改进与病人安全、各部门之间的协调合作以及信息管理等。调合作以及信息管理等。系统追踪法：系统追踪法：从系统中的风险管理以单一流程的角度切入从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪。如：药品管理、设备仪器管理、病人安全转运

3、、进行追踪。如：药品管理、设备仪器管理、病人安全转运、危急值报告等。危急值报告等。从患者现住院的护理单元从患者现住院的护理单元病情比较复杂的病人病情比较复杂的病人当日手术或检查当日手术或检查高风险病人高风险病人接受跨专业治疗如：转科接受跨专业治疗如：转科准备出院准备出院访谈护士访谈护士 本章节有四个核心条款，对第三章患者安全条款的认知度提高，本章节有四个核心条款，对第三章患者安全条款的认知度提高，建章立制完成。落实具体举措未本土化，版本本院未统一（老的、建章立制完成。落实具体举措未本土化，版本本院未统一（老的、新的都在）。落实中有偏差。新的都在）。落实中有偏差。风险评估意识提升。对评估工具使用

4、护士未培训到位。缺少动态风险评估意识提升。对评估工具使用护士未培训到位。缺少动态的评估及干预。缺少对数据的收集及分析。的评估及干预。缺少对数据的收集及分析。缺少科室及职能部门的监管记录，分析、评价、持续整改的资料。缺少科室及职能部门的监管记录，分析、评价、持续整改的资料。对不良事件的管理较薄弱。（管理、制度知晓、上报例数、分析、对不良事件的管理较薄弱。（管理、制度知晓、上报例数、分析、整改、流程再造、再造后的督查、成效、警示教育培训等）整改、流程再造、再造后的督查、成效、警示教育培训等）个别对条款不熟悉。个别对条款不熟悉。【】对门诊就诊和住院患者的身份标对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定

5、，识有制度规定，且在全院范围内统一实施。且在全院范围内统一实施。【】符合符合“”，并，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。号码等。【】符合符合“”，并，并 对提高患者身份识别的正确性有改进方法，对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、产房、如在重点部门（急诊、新生儿、产房、手术室）手术室）使用条码管理使用条码管理。【】1 1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活

6、动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。患者姓名。2 2至少同时使用两种患者身份识别方式，如至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名姓名、年龄、出生年月、年龄、出生年月、病病历号历号、床号床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3 3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【】符合符合“”，并，并 1 1各科室严格执行各科室严格执行查对制度。查对制度。2 2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，

7、有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合符合“”，并，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。输血管理：输血管理：输血流程（采血、送血、取血、输血）、记录、输血后处置、输血流程（采血、送血、取血、输血）、记录、输血后处置、培训、记录、知晓、督导记录、输血反应上报、汇总分析、血制培训、记录、知晓、督导记录、输血反应上报、汇总分析、血制品专用运输盒标识明确。品专用运输盒标识明确。患者身份确认：患者身份确认：查看护理部相关规定，查看护理部相关规定，查对制度完善查对制度完善实地查看实地查看执行

8、情况，执行情况，查看患者身份标识，看护理人员识别患者身份过程查看患者身份标识，看护理人员识别患者身份过程预设问题提问预设问题提问督导检查记录督导检查记录问题分析整改问题分析整改抽查病历记录签抽查病历记录签字、专科交接记录、病人交接与转运等字、专科交接记录、病人交接与转运等 （两种身份识别、腕带、床头卡）（两种身份识别、腕带、床头卡）制度不完善，流程不适用（如反向陈述）制度不完善，流程不适用（如反向陈述）制度与落实有偏差（如制度上定的腕带的使用与实际不符，身份制度与落实有偏差（如制度上定的腕带的使用与实际不符，身份确认的流程不符）确认的流程不符）职能部门对上述工作进行的督导、检查、总结、反馈，改

9、进无记职能部门对上述工作进行的督导、检查、总结、反馈，改进无记录。录。【】1 1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。术室、产房、新生儿室之间的转接。2 2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。程有明确的制度规定。3 3对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对对无法进行患者身份确认的

10、无名患者，有身份标识的方法和核对流程。流程。4 4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。【】符合符合“”，并，并1 1有规章制度和或程序规范各科室有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持在任何环境和任何地点都必须持续地履行续地履行“患者转运交接时的身份识别与交接登记制度患者转运交接时的身份识别与交接登记制度”。2 2各科室对本科制度的执行有监管。各科室对本科制度的执行有监管。【】符合符合“”，并，并职能部门对上述工作进

11、行督导、检查、总结、反馈，有改进措施职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 实地查看患者转运交接（急诊科，产房与产科、新生儿，手术室实地查看患者转运交接（急诊科，产房与产科、新生儿，手术室与病房。）。与病房。）。查看患者转运交接记录查看患者转运交接记录 查看相关制度资料，查看查看相关制度资料，查看科室监管记录，职能部门对上述工作的科室监管记录，职能部门对上述工作的督导记录，有改进措施督导记录，有改进措施 制度不完善制度不完善 转运交接与流程不符，制度未落实转运交接与流程不符，制度未落实 科室监管及职能部门监管记录缺乏。科室监管及职能部门监管记录缺乏。【】1 1对需使用对需使用

12、“腕带腕带”作为识别身份标识的患者和科室有作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规明确制度规定。定。2 2至少在重症医学病房（、至少在重症医学病房（、等）、新生儿科（室）、手术室使用等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带腕带”识别患者身识别患者身【】符合符合“”，并，并1 1对对急诊抢救室和留观的患者急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带腕带”识别患者身份。识别患者身份。2 2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有

13、改进措施。【】符合符合“”，并，并1 1正确使用正确使用“腕带腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。识别患者身份标识，持续改进有成效。2 2重点科室、重点患者使用带重点科室、重点患者使用带有可扫描自动识别的有可扫描自动识别的条形码条形码“腕带腕带”识别患者身份。识别患者身份。查看相关规定查看相关规定 实地查看实地查看“腕带腕带”使用情况（特别是急诊抢救室、留观的室、特使用情况（特别是急诊抢救室、留观的室、特殊患者的使用情况）殊患者的使用情况）急诊抢救室、留观患者使用不到位急诊抢救室、留观患者使用不到位 腕带上的信息不清楚（不注意腕带使用细节）腕带上的信息不清楚（不注意腕带使用细节）三级督导资

14、料不全三级督导资料不全 【】1 1有开具医嘱相关制度与规范。有开具医嘱相关制度与规范。2 2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。澄清流程。【】符合符合“”，并，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合符合“”，并，并医嘱、处方合格率医嘱、处方合格率95%95%。【】1 1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。2 2医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。医师下达的口头医嘱，执行者需

15、复述确认，双人核查后方可执行。3 3下达口头医嘱应及时补记。下达口头医嘱应及时补记。【】符合符合“”，并，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合符合“”，并，并医嘱制度规范执行，持续改进有成效。医嘱制度规范执行，持续改进有成效。医嘱执行情况：医嘱执行情况：护理记录（可及可连贯性）、医嘱执行记录、预设问题提问。护理记录（可及可连贯性）、医嘱执行记录、预设问题提问。如：在什么情况下执行口头医嘱？如：在什么情况下执行口头医嘱？执行口头医嘱时应注意什么？执行口头医嘱时应注意什么？护士如何知道医生开医嘱了？电子医嘱有

16、无提示？护士如何知道医生开医嘱了？电子医嘱有无提示？病人已对某种药物过敏，但医生仍开了医嘱，护士能否执行？病人已对某种药物过敏，但医生仍开了医嘱，护士能否执行？【】1 1有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。果等报告的范围。2 2接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3 3医

17、生接获临床危急值后及时追踪与处置。医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4 4相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【】符合符合“”，并，并1 1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。施。2 2信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【】符合符合“”，并，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。有危急值报告和接收处

18、置规范，持续改进有成效。查看危急值报告流程及查看处置过程，护士知晓看危急值报告流程及查看处置过程，护士知晓 查看危急值登记本，提问专科危急值数值。查看危急值登记本，提问专科危急值数值。查看护理记录对危急值的处理记录查看护理记录对危急值的处理记录 护士对报告流程知晓不全，专科危急值数值未关注过。护士对报告流程知晓不全，专科危急值数值未关注过。危急值登记本登记不全。护理记录没有记录。危急值登记本登记不全。护理记录没有记录。部分护士认为是医生的事。部分护士认为是医生的事。【】1 1有手术患者术前准备的相关管理制度。有手术患者术前准备的相关管理制度。2 2择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估

19、以及履择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱行知情同意手续后方可下达手术医嘱。（医务部）。（医务部）【】符合符合“”，并，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合符合“”，并，并术前准备制度落实，执行率术前准备制度落实，执行率100%100%。【】1 1有手术部位识别标示相关制度与流程。有手术部位识别标示相关制度与流程。2 2对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部

20、位有规范统一的标记。面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。3 3对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。的规定。4 4患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。【】符合符合“”，并，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合符合“”，并，并涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%100%。手术安全管理手术安全管理：

21、实地访视（科室、手术室）查看：实地访视（科室、手术室）查看：手术部位标识制度、流程手术部位标识制度、流程健健康教育康教育交接记录（可及可连贯性）交接记录（可及可连贯性）手术风险评估手术风险评估医嘱执行医嘱执行记录记录访视访视仪器消毒、维护、记录。仪器消毒、维护、记录。手术标记未做手术标记未做【】1 1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2 2实施实施“三步安全核查三步安全核查”，并正确记录。，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病

22、案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护

23、理人员执术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3 3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照准备切开皮肤前，手术医师

24、、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估手术风险评估”制度规定的制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4 4手术安全核查项目填写完整。手术安全核查项目填写完整。【】符合符合“”，并，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。有改进措施。【】符合符合“”，并，并手术核查、手术风险评估执行率手术核查、手术风险评估执行率100%100%。查看相关制度与流程查看相关制度与流程 实地查看实地查看“三步安全核查三步安全

25、核查”执行过程执行过程 查看手术安全核查表查看手术安全核查表 三步安全核查不到位，前二部完成较好，第三部欠三步安全核查不到位，前二部完成较好，第三部欠 核查表提前记录齐全或不记录或只填写不核查。核查表提前记录齐全或不记录或只填写不核查。2022-10-10 四、执行手卫生规范，落实医院感染四、执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求控制基本要求【】1 1根据根据医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范有手部卫生管理相关制度和实有手部卫生管理相关制度和实施规范。施规范。2 2手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。【】符合符合“”，并，并职能部门有对手卫生

26、设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。反馈，有改进措施。【】符合符合“”，并，并医院全员手卫生依从性医院全员手卫生依从性95%95%。【】1 1对医务人员提供手卫生培训。对医务人员提供手卫生培训。2 2有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。的宣教、图示。3 3手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%100%。【】符合符合“”，并，并1 1职能部门有对规范洗手进行督导、

27、检查、总结、反馈，有改进职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。措施。2 2医务人员洗手正确率医务人员洗手正确率90%90%。【】符合符合“”，并，并1 1不断提高洗手正确率，洗手正确率不断提高洗手正确率，洗手正确率95%95%。洗手：洗手：重点科室洗手设施重点科室洗手设施观察护士治疗操作前后观察护士治疗操作前后洗手时间洗手时间、洗手部位洗手部位、正确率。正确率。护士洗手依从性不够，正确率达不到护士洗手依从性不够，正确率达不到 缺乏监管及培训记录缺乏监管及培训记录2022-10-10 五、特殊药物管理，提高用药安全五、特殊药物管理，提高用药安全【】1 1严格执行麻醉药品、精

28、神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。特殊药品的使用管理制度。2 2有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。3 3相关员工知晓管理要求，并遵循。相关员工知晓管理要求，并遵循。【】符合符合“”，并，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总

29、结、反馈，有改进措施。【】符合符合“”，并，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率合率100%100%。【】1 1对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。和贮存方法的规定。2 2对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的有明晰的“警示标

30、识警示标识”3 3相关员工知晓管理要求、具备识别技能。相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【】符合符合“”，并，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合符合“”，并，并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一一“警示标识警示标识”，符合率，符合率100%100%。【】1 1所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序核对程序，并有转，并有转抄和执行者签字。抄和执行者签字。2 2有药师审核处

31、方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确护士按照规范实施发药，确保给药安全。保给药安全。3 3开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。药品说明书应用。4 4有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5 5正确执行核对程序正确执行核对程序90%90%。【】符合符合“”，并，并1 1建立药品安全性监测制度，发现严

32、重、群发不良事件应及时报告建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。并记录。2 2临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。及药物不良反应的咨询服务。3 3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合符合“”，并，并正确执行核对程序达到正确执行核对程序达到100%100%。2022-10-10查阅管理资料查阅管理资料实地查看各类药品的存放、使用：实地查看各类药品的存放、使用：各种备药目录、审批表各种

33、备药目录、审批表 高风险高风险药品管理药品管理易混淆（听似、看似）药品管理易混淆（听似、看似）药品管理常规备用药常规备用药毒麻药管毒麻药管理理贵重药管理贵重药管理化疗药管理化疗药管理胰岛素注射管理胰岛素注射管理冰箱药管理冰箱药管理病人病人口服药管理口服药管理自备药管理自备药管理近效期药品管理近效期药品管理药品交接药品交接药盒处理药盒处理抢救车管理抢救车管理 提问护士。提问护士。相关管理制度不全（和药剂科联合）相关管理制度不全（和药剂科联合）毒麻药品管理不到位毒麻药品管理不到位高位药品目录不知晓，标示不规范或不统一，执行做不到双人核对及高位药品目录不知晓，标示不规范或不统一，执行做不到双人核对及

34、签名。有混放现象。签名。有混放现象。2022-10-10六、临床六、临床“危急值危急值”报告制报告制度度【】1 1有临床危急值报告制度与工作流程。有临床危急值报告制度与工作流程。2 2医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查 与内窥镜、血药浓度监测等）有与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值危急值”项目表。项目表。3 3相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。【】符合符合“”，并，并 根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作

35、流 程及项目表。程及项目表。【】符合符合“”，并，并 职能部门定期（每年至少一次）对职能部门定期（每年至少一次）对“危急值危急值”报告报告制度的有效性制度的有效性进进 行评估。行评估。【】1 1医技部门相关人员知晓本部门医技部门相关人员知晓本部门“危急值危急值”项目及内容，能够有效项目及内容，能够有效识别和确认识别和确认“危急值危急值”。2 2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

36、治或值班医师报告，并做好记录。3 3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【】符合符合“”，并，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【】符合符合“”，并，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。危急值报告：危急值报告：危急值范围危急值范围 报告流程报告流程记录记录处理处理培训培训知晓。知晓。七、防范与减少患者

37、跌倒七、防范与减少患者跌倒/坠床等意外事件发坠床等意外事件发生生【】1 1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。体现多部门协作。2 2对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。并在病历中记录。3 3主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4 4医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5 5对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等

38、患者，对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。6 6相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。【】符合符合“”，并，并1 1有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2 2高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%90%。【】符合符合“”，并，

39、并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%100%。【】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。【】符合符合“”，并，并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率9595【】符合符合“”，并，并根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。患者安全。查看相关资料（制度、查看相关资料（制度、处理预案、处理预案、流程、培训），流程、培训），预设问题提问预设

40、问题提问护护士知晓士知晓 实地查看医院环境，有无安全防范措施（走廊扶手、卫生间安全设实地查看医院环境，有无安全防范措施（走廊扶手、卫生间安全设施等）施等）实地查看病人及风险评估记录：实地查看病人及风险评估记录：评估项目、完成时间规定动态评估评估项目、完成时间规定动态评估的可及可连贯性的可及可连贯性（评估准确性、干预措施的落实、病人的知晓）（评估准确性、干预措施的落实、病人的知晓）实地查看警示标识，评估率实地查看警示标识，评估率 查看科室、护理部的质量监控与数据收集查看科室、护理部的质量监控与数据收集 安全安全防范措施不到位安全安全防范措施不到位 评估不准确，无动态评估，干预措施不到位评估不准确

41、，无动态评估，干预措施不到位 科室、护理部的质量监控与数据收集欠缺科室、护理部的质量监控与数据收集欠缺 评估率达不到要求评估率达不到要求2022-10-10 八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生【】1 1有压疮风险评估与报告制度、工作流程。有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2 2有压疮诊疗与护理规范。有压疮诊疗与护理规范。3 3高危患者入院时压疮的风险评估率高危患者入院时压疮的风险评估率90%90%。【】符合符合“”，并，并1 1职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。2 2对发生压疮案例有分析及改进措施。对发生压疮案例有分

42、析及改进措施。【】符合符合“”，并，并1 1持续改进有成效。持续改进有成效。2 2高危患者入院时压疮的风险评估率高危患者入院时压疮的风险评估率100%100%。【】1 1有预防压疮的护理规范及措施。有预防压疮的护理规范及措施。2 2护理人员掌握操作规范。护理人员掌握操作规范。【】符合符合“”，并，并职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合符合“”，并，并落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。查看压疮相关制度、流程、诊疗、护理规范等资料查看压疮相关制度、流程、诊疗、护理规范等资料 查看三级质控资

43、料查看三级质控资料 查看高危险患者入院评估查看高危险患者入院评估 患者评估：患者评估：门诊、住院患者的评估项目、完成时间规定门诊、住院患者的评估项目、完成时间规定 动态评估的可及动态评估的可及可连贯性可连贯性记录记录诊疗规范、预防措施诊疗规范、预防措施知晓。知晓。1 1、评估工具护士运用不好，评估准确性不够评估工具护士运用不好，评估准确性不够2 2、高危险患者入院评估率达不到要求，动态评估缺乏。高危险患者入院评估率达不到要求，动态评估缺乏。3 3、数据资料收集、分析缺乏。、数据资料收集、分析缺乏。九、主动报告医疗安全不良事件九、主动报告医疗安全不良事件【】1 1有医疗安全（不良）事件的报告制度

44、与流程。有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2 2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3 3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4 4每百张床位年报告每百张床位年报告1010件。件。5 5医务人员对不良事件报告制度的知晓率医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%100%。【】符合符合“”，并，并1 1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2 2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3

45、 3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4 4每百张床位年报告每百张床位年报告1515件。件。5 5全院员工对不良事件报告制度的知晓率全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%100%。【】符合符合“”，并，并1 1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2 2每百张床位年报告每百张床位年报告2020件。件。3 3持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。【】1 1建立有医务人员主动报告的激励机制。建立有医务人

46、员主动报告的激励机制。2 2对不良事件呈报实行非惩罚制度。对不良事件呈报实行非惩罚制度。3 3严格执行严格执行重大医疗过失行为和医疗事故报告制度重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定。的规定。【】符合符合“”，并，并1 1激励措施有效执行。激励措施有效执行。2 2使用卫生部使用卫生部医疗安全（不良）事件报告系统医疗安全（不良）事件报告系统报告。报告。【】符合符合“”，并，并 医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医疗安全（不医疗安全（不良）事件报告系统良）事件报告系统建立网络对接。建立网络对接。【】符合符合“”，并，并1 1利用信息资源加强管理，实施

47、具体有效的改进措施。利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2 2对改进措施对改进措施1 1定期分析安全信息。定期分析安全信息。2 2对重大不安全事件进行根本原因分析。对重大不安全事件进行根本原因分析。的执行情况进行评估。的执行情况进行评估。【】符合符合“”，并，并 应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。管理方案或制度规范。查看相关管理制度、流程，预设问题提问（报告制度、报告途径）查看相关管理制度、流程，预设问题提问（报告制度、报告途径）查看查看进行不良事件报告制度的教育和培训记录进行不良事件报告制

48、度的教育和培训记录 查看对不良事件的收集、处理、分析、整改相关资料查看对不良事件的收集、处理、分析、整改相关资料 有无针对事件成因修订工作流程及对修订流程的培训、督导、成有无针对事件成因修订工作流程及对修订流程的培训、督导、成效记录。效记录。管理制度制定未体现非惩罚性及激励机制，管理制度制定未体现非惩罚性及激励机制，不良事件报告制度的教育和培训记录，不良事件报告制度的教育和培训记录，护士知晓达不到要求护士知晓达不到要求 对事件的界定不清，对不良事件的处理办法不明确。上报例数不对事件的界定不清，对不良事件的处理办法不明确。上报例数不够。对事件的成因分析无针对性，简单。整改措施没有具体举措，够。对

49、事件的成因分析无针对性，简单。整改措施没有具体举措，不便于操作，官方语言较多，无法落实，不量化。不便于操作，官方语言较多，无法落实，不量化。对事件成因修订工作流程及对修订流程的培训、督导、成效记录对事件成因修订工作流程及对修订流程的培训、督导、成效记录较少。较少。患者权益：患者权益：主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用、患者知情同意等。位确认、药物使用、患者知情同意等。十、患者参与医疗安全十、患者参与医疗安全【】1 1有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的

50、相关规定。2 2针对患者病情，针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供提出供选择的诊疗方案。选择的诊疗方案。3 3宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供真实病宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。【】符合符合“”，并，并患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。【】符合符合“”，并，并职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。