等级医院评审与质量持续改进课件.ppt
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1、顾民顾民等级医院评审与等级医院评审与质量持续改进质量持续改进2022-10-10顾民等级医院评审与质量持续改进PDCA的程序化标准化管理个案与系统追踪现场评价书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价医院评审申请书医院自评报告书 行政核查报告书病案首页数据全部样本分析质量监测系统(HQMS)患者满意度测评职工满意度测评顾民等级医院评审与质量持续改进树立“三个转变”和“三个提高”理念三个转变在发展方式上,要由规模扩张型转向质量效益型;在管理模式上,要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理;在投资方向上,医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配,提高医务人员收入水平。三个提高u提高效率,通过资源纵向
2、流动提升服务体系整体绩效;u提高质量,以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理;u提高待遇,通过改善医务人员生活待遇,切实调动医务人员积极性。顾民等级医院评审与质量持续改进管理工具PDCA原理P(Plan)-计划,确定方针和目标,活动计划;D(Do)-执行,实地去做,实现计划中的内容;C(Check)-检查,总结执行计划的结果,注意效果,找出问题;A(Act)-行动,对总结结果进行处理,成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。顾民等级医院评审与质量持续改进PDCA循环1、大环带小环。2、阶梯式上升。3、科学管理方法的综合应用。顾民等级医院评审与质量持续改进PDCA执行与七种工具阶段
3、 步骤主要方法1、分析现状,找出问题排列图、直方图、控制图2、分析各种影响因素或原因因果图3、找出主要影响因素排列图、相关图4、针对主要原因,制定措施计划回答“5W1H”P为什么制定该措施(Why)?达到什么目标(What)在何处执行(Where)有谁负责完成(Who)什么时间完成(When)如何完成(How)5、执行、实施计划D6、检查计划执行结果排列图、直方图、控制图C7、总结成功经验,制定相应标准制定或修改工作规程、检查规程及其它有关规章制度8、把未解决或新出现问题转入下A一个PDCA循环顾民等级医院评审与质量持续改进评审条款用PDCA表述优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一
4、般水平以下有持续改进有监管有机制仅有制度或规章且有成效有结果且能有效执行 或流程,未执行仅或全无顾民等级医院评审与质量持续改进同质检查总评价原则 基于自评、省评结果,以否定为基础 基于否定条款数量,确定问题的程度和范围特殊项目 卫生行政部门特殊审核项目或执业范围认可有或无的项目可以注明为E,而不进行评判 对执业科目不符合基本标准要提供卫生行政部门解释顾民等级医院评审与质量持续改进l 评价依据 评审条款,涉及的相关法规顾民等级医院评审与质量持续改进“以人为本,以病人为中心”总原则聚焦问题规程设计依据评审条款结果评判准绳思维模式整体、系统、连贯和可持续结论共识多层面、多维度、跨专业、逻辑顾民等级医
5、院评审与质量持续改进条款检查要点关注 制度(职责、规程)建立 实施过程 实施过程管理 实施过程管理效果(动态)实施过程管理效果可持续性 效果稳定在6个月以上顾民等级医院评审与质量持续改进3.2 条款打分共同条款 各组均关注、收集,责任组填写问题说明 结论要共同讨论、确定填写内容确定D/A A:无否定条款 D:C条目中任何一条被否定顾民等级医院评审与质量持续改进确定B 否定A条目中任何一项 职能部门工作、形成初步管理模式、有效期短顾民等级医院评审与质量持续改进 确定A持续改进有成效1、质量改进计划形成的科学性2、质量改进活动过程的有效性3、改进效果的稳定性 问题得到解决,且有数据和事实证明显有效
6、 持续6个月以上的稳定效果4、结果判定三组评价、反馈无矛盾顾民等级医院评审与质量持续改进3.3 现场追踪问题对象l 人操作者、服务者、家属l 机设施、设备、消防l 料耗材、药品、血液l 法制度、常规、指南l 环环境l 测监控方式顾民等级医院评审与质量持续改进问题追踪切入点人l访谈患者医疗方案理解健康教育诊治风险防护出院后再就医l访谈员工资质与工作一致性心肺复苏技能患者安全目标知晓科室授权管理情况资源或人员调配能力应急内容和角色同工同酬情况信息化对技术和管理支持顾民等级医院评审与质量持续改进问题追踪要点机l 仪器设备l 摆放、计量、校准l 维护/保养记录l 信息管理l 应急需要l 消防设施l 回
7、收顾民等级医院评审与质量持续改进问题追踪要点料l药品/血液/危险品标识和有效期贮存、备用问题追溯应急需要抢救车或病区药品储备或更新是否规范合理使用监控情况信息化程度l查看器械或耗材标识管理符合要求出现问题能否追溯应急需要能否满足储备管理合理使用监控情况信息化管理程度顾民等级医院评审与质量持续改进问题追踪要点法、环境、测量l 法l 制度l 操作规范l 指南l 授权准入规定l 环境l 标识l 展板l 隐私保护l 问题或危险l 防护l 医疗废物l 信息显示l 通道l 清洁l 测量l 工作记录l PDCA工具l 检测指标l 数据应用l 成效数据l 文字资料顾民等级医院评审与质量持续改进3.4 病历 运
8、行病历服务及时性(围手术期、信息支持)终末病历服务连续性、整体性,管理有效性(含单病种、死亡、入院超过30天、临床路径、非计划重返手术室、手术并发症)顾民等级医院评审与质量持续改进3.4 病历l 患者权益保障(告知、信息准确)l 多学科协作(肿瘤、疑难、药师、院感等)l 诊疗过程规范性、准确性、及时性l 医疗过程质量管理(评估、授权、药物)l 医疗文书(设计、拷贝、准确)顾民等级医院评审与质量持续改进l 运行病历2份/病区l 及时性(查房、术后文书、麻醉访视、危急值)l 多学科合作、诊疗合规l 评估:镇痛、营养l 患者:知情同意顾民等级医院评审与质量持续改进3.5 药事管理系统追踪(案例)药事
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