白血病全面版课件.pptx

1、白血病白血病PPT第1页/共179页一：定义n是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病。其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。第2页/共179页二、分类n急性白血病nANLL：M0:急性髓细胞白血病微小分化型n M1:急性粒细胞白血病未分化型n M2:急性粒细胞白血病部分分化型n M3:急性早幼粒细胞白血病n M4:急性粒-单核细胞白血病n M5:急性单核细胞白血病n M6:急性红白血病n M7:急性巨核细胞白血病第3页/共179页n ALL：L1:小细胞为主n L2:大细胞为

2、主n L3:大细胞为主,大小较一致,胞浆较多,胞浆嗜碱性,空泡明显。第4页/共179页n慢性白血病：n 慢性粒细胞白血病：n 慢性淋巴细胞白血病：第5页/共179页三：发病情况n 白血病是一种常见的恶性肿瘤，我国白血病的年发病率为2.76/10万。占男性恶性肿瘤第6位，女性恶性肿瘤第8位，在儿童和青少年中占第一位。n 我国急性白血病比慢性白血病多见，约5.5:1。n 儿童ALL多见，成人ANLL多见。第6页/共179页n 慢性白血病随着年龄增长发病率逐见升高。我国CML多见，CLL少见。欧美CML少见，CLL多见。第7页/共179页四、病因 n一、辐射损伤n二、化学因素n三、病毒因素n四、遗传

3、因素第8页/共179页n其他血液病：某些血液病最终可能发展为白血病，如：MDS、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。第9页/共179页五：病理n白血病细胞的增生和浸润：n出血：n组织营养不良和坏死：n继发感染：第10页/共179页急性白血病n 急性白血病是起源于造血干细胞的克隆性恶性疾病。骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润器官、组织、正常造血受抑。主要表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。第11页/共179页FAB分类nAL-ANLL：M0急性髓细胞白血病微分化型n M1急性粒细胞白血病未分化型n M2急性粒细胞白血病部分分化型n M3急性早幼细胞白血病n M4急性粒单核细胞白血病n

4、 M5急性单核细胞白血病n M6红白血病n M7急性巨核细胞白血病第12页/共179页正常骨髓象第13页/共179页AML-M0第14页/共179页第15页/共179页第16页/共179页第17页/共179页第18页/共179页第19页/共179页第20页/共179页第21页/共179页第22页/共179页第23页/共179页第24页/共179页第25页/共179页第26页/共179页nAL-nL1原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径=）为主nL3原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。第27页/共179页第28页/共179页第29页/共179页第30页/共1

5、79页临床表现n一：贫血 n 早期即出现进行性苍白，以皮肤和口唇粘膜为明显，随着贫血的加重可出现活动后气促，虚弱无力等症状。第31页/共179页 二:出血 以皮肤和粘膜出血多见，表现为紫癜，瘀斑，鼻衄，齿龈出血，消化道出血和血尿，出血的主要原因是由于骨髓被白血病细胞浸润，巨核细胞受抑制使血小板生成减少。第32页/共179页n三:感染n 多数病人有发热，热型不定，发热原因主要是继发感染。第33页/共179页四：白血病细胞浸润n 白血病浸润可造成患者肝、脾轻至中度肿大，肿大的肝脾表面光滑，质软，淋巴结肿大较轻，多局限于颈部、颌下、腋下和腹股沟等处。第34页/共179页n纵隔淋巴结肿大可出现呛咳，呼

6、吸困难等，腹腔淋巴结肿大有时可伴有腹痛。第35页/共179页n骨骼和关节：常有胸骨下段局部压痛。可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。第36页/共179页n骨痛：n 骨痛的主要原因与骨髓腔内白血病细胞大量增长，压迫和破坏临近骨质及骨膜浸润有关。第37页/共179页n眼部：粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤是白血病细胞聚集而形成的局部包块。由于此类细胞内含丰富的过氧化酶，瘤块切面呈现绿色而得名。一般多侵袭骨膜、硬脑膜及韧带组织，最常见于眼眶，可引起不对称的突眼、复视或失明。第38页/共179页n口腔和皮肤：AL尤其是M4和M5，由于白血病细胞侵润可使牙龈增生、肿胀

7、；皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。第39页/共179页n中枢神经系统浸润n 白血病细胞侵犯脑实质和（或）脑膜时即引起中枢神经系统白血病，在急性淋巴细胞白血病多见。第40页/共179页n其他浸润：n 睾丸、牙龈、皮肤等。第41页/共179页实验室检查一：血象第42页/共179页二：骨髓象第43页/共179页低增生性白血病 n骨髓增生低下，但原始细胞占30%以上者称为低增生性白血病。其主要特点有：多见于老年人；病情进展缓慢；白血病细胞浸润不明显，肝、脾一般不肿大；外周血三系细胞减少，未见或仅见少量原始细胞；骨髓象呈增生减低，原始细胞占30%以上。第44页/共179页“裂孔

8、”现象 n多数白血病病例骨髓象有核细胞显著增生，以原始细胞为主，而较成熟的中间阶段的细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象。第45页/共179页三：组织化学染色第46页/共179页第47页/共179页第48页/共179页免疫学分型n近几年来随着单克隆抗体的应用，白血病免疫分型已用于临床，使形态学上难于辨认的细胞得以辨认。可使90%的急淋和急非淋得到正确分型诊断。第49页/共179页细胞遗传学n目前应用高分辨分带技术，发现80%患者有染色体组型异常，且与分型有关。例如：AML-M3，染色体t(15,17)。第50页/共179页分子遗传学n人们对急性白血病发生的分子机制有了深入的认识

9、，发现了一些特异的、与疾病诊断和预后密切相关的基因改变。第51页/共179页MICM分型n形态学、免疫学、细胞遗传学、分子遗传学结合的分型，即MICM分型。第52页/共179页n血液生化改变：血清尿酸浓度增高。急性单核细胞白血病血清和尿溶菌酶活性增高，急粒不增高，而急淋常降低。第53页/共179页诊断n一、根据急性白血病的临床表现血象及骨髓象的改变，作出正确诊断。n二、确定白血病类型以便选择适当治疗方案。根据细胞形态、细胞化学或免疫学、染色体等技术，对急性白血病作出分型诊断。对少数难以识别者，须采用单克隆抗体或电镜检查综合分析。n三、中枢神经系统白血病诊断有白血病细胞浸润和颅内压升高之症状和体

10、征者。脑脊液改变压力0.02Kpa(200mm水柱)或60滴分；白细胞0.01109L；涂片见到白血病细胞；蛋白450mg/L。排除其他原因造成中枢神经系统或脑脊液的类似改变。第54页/共179页鉴别诊断 n1、白细胞减少型白血病须与再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症相鉴别。骨髓检查有助确诊。粒细胞缺乏症的恢复早期骨髓酷似急性粒细胞白血病，但随着时间的推移则可区别。第55页/共179页n2、传染性单核细胞增多症和传染性淋巴细胞增多症须与急性单核细胞和急性淋巴细胞白血病相鉴别。前者一般无贫血及血小板减少，骨髓原始细胞和早期幼稚细胞不增高可资鉴别。第56页/共179页n3、类白血病反应：常并发于严重感染

11、、恶性肿瘤等基础疾病，并有相应原发病的临床表现。白细胞数可达50X109/L，粒细胞胞浆中常有中毒颗粒和空泡，嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞不增多，NAP反应强阳性，Ph染色体阴性。血小板和血红蛋白大多正常。原发病控制后，类白血病反应亦随之消失。第57页/共179页n4、骨髓增生异常综合症 正常人原始细胞与早幼粒细胞沿骨小梁内膜分布，MDS患者在骨小梁旁区和间区出现3-5个或更多的成簇状分布的原粒与早幼粒细胞，称为不成熟前体细胞异常定位，即为ALIP。该病的RAEB及RAEB-T型除病态造血外，外周血中有原始和幼稚细胞，但骨髓中原始细胞不到30%。第58页/共179页病程发展较缓慢，临床表现为进行

12、性脾肿大和白细胞增多，晚期可出现急性白血病的征象和血液学改变。第120页/共179页mg/kgd，mg/（kgd），直至缓解。白血病是一种常见的恶性肿瘤，我国白血病的年发病率为2.M5:急性单核细胞白血病（4）前述几种方式的组合。外周血嗜碱性粒细胞20%；肝脾轻度肿大，晚期脾脏明显肿大。第162页/共179页五年生存率25%-50%，个别生存1020年。n、巨幼细胞贫血第59页/共179页治疗 n急性白血病的治疗包括两个重要环节：改善患者一般状况，防治并发症，为抗白血病治疗创造条件；大量杀灭白血病细胞，促进正常造血功能的恢复，具体措施为：第60页/共179页一：一般治疗n（一）紧急处理高白细胞

13、血症n（二）防治感染n（三）纠正贫血n（四）控制出血n（五）防止高尿酸血症第61页/共179页二：化疗n急性白血病患者初治时的化疗称为诱导缓解治疗或简称诱导治疗，待患者达到完全缓解后则进行缓解后治疗，它又可分为巩固/早期强化治疗与维持治疗两个阶段。第62页/共179页n急性白血病化疗的重要进展之一是联合用药，联合药物的根据为：（1）作用于不同细胞周期的药物；（2）毒性不同，甚至可能互相抵消毒性；（3）能互相强化对白血病细胞的杀伤作用；（4）能比较有选择性地杀伤白血病细胞，而宿主细胞恢复较快。第63页/共179页n 急性白血病治疗的另一重要进展为注意骨髓外白血病的防治，包括中枢神经系统与睾丸等处

14、的白血病。第64页/共179页n 治疗急性白血病还应考虑个体化的原则，如老年患者，有心、肝、肾损害者，往往对化疗耐受性低，因此，化疗就不宜太强烈。第65页/共179页n常用化疗药物的作用与毒副反应n环磷酰胺：n长春新碱：n阿糖胞苷：n氨甲蝶呤：第66页/共179页n 6巯基嘌呤：n柔红霉素：n去甲氧基柔红霉素：n米托蒽醌：n鬼臼乙叉甙、鬼臼噻吩甙：第67页/共179页n 左旋门冬酰胺酶：n肾上腺皮质激素：n维甲酸：n亚砷酸:第68页/共179页n急性髓性白血病n初治AML的治疗n（一）诱导治疗n 长期以来诱导治疗的目的是获得完全缓解，这是取得长期生存的第一步。综合国内外文献，初治AML的诱导化

15、疗方案主要有以下几类：第69页/共179页n1、以蒽环类药联合阿糖胞苷为主的方案n 这是目前国际上最常用的方案，目前一般认为DA(T)3-7方案是AML的标准诱导方案，其具体用法为：DNR3070mg/m23,AraC100200mg/m27,(6TG100mg/m2q12h7)；采用标准的DA(T)3-7方案 第70页/共179页n大部分（5070%）的患者只经一疗程即获缓解，如2个疗程仍不获缓解，则预后很差而被称为原发耐药。第71页/共179页n2、三尖杉或高三尖杉在急非淋治疗方案中的应用n HA方案：Har 3mg bid3,AraC 150mg7;缓解率为。第72页/共179页n3、中

16、剂量/大剂量AraC(ID/HDAraC)n1g/m2 q12h),HDAraC(13g/m2 q12h),其用法为每次静滴13小时，连用3天，对难治性及复发性急非淋有较好的效果，用于缓解后早期强化治疗可延长缓解期。第73页/共179页n4、维甲酸的应用n 早幼粒细胞白血病的特点是易在诱导治疗阶段发生致命性出血死亡，诱导治疗早幼粒的一大进展是采用全反式维甲酸行诱导分化治疗，缓解率为83.9%，治疗中无致命性出血发生，因而目前在国内，维甲酸已成为诱导治疗早幼粒的首选药。第74页/共179页5、亚砷酸、维甲酸联合应用治疗M3取得好的疗效。第75页/共179页急性白血病完全缓解n白血病的症状和体征消

17、失；血象Hb100g/L（男）或90g/L（女性及儿童），中性粒细胞绝对1.5109/L，血小板100109/L；外周血白细胞分类中无白血病细胞；骨髓象：原粒早幼粒细胞（原单幼单核细胞或原淋幼淋巴细胞）5，红细胞及巨核细胞系列正常。第76页/共179页n（二）缓解后治疗n1、传统的缓解后治疗第77页/共179页n（1）用原诱导方案巩固12疗程后再维持治疗13年，或不巩固仅维持治疗，在维持治疗中可定期用较强的联合方案再强化治疗，间隔时间不等。维持治疗方式有多种：持续口服6MP 75mg/m2 日；用多种药物单药序贯治疗。第78页/共179页n（2）定期用原诱导方案和/或其他一些较强的联合化疗方案

18、再强化，在国内常用，一般在第一年内每月再强化1次，第2年每23月1次，以后逐渐延长间隔时间，一般治疗2年以上。第79页/共179页n2、近年来的缓解后治疗趋势n 近年来，急非淋患者的缓解后治疗趋势是采用更强烈而短期的治疗，其方式有：第80页/共179页n（1）用原诱导方案巩固46疗程；（2）以ID/HDAraC为主的方案早期强化治疗；（3）采用一些与诱导治疗无交叉耐药性的药物如AMSA、VP16等组成新的联合方案早期强化；（4）前述几种方式的组合。第81页/共179页n难治及复发急非淋的治疗n（一）ID/HDAraC为主的方案第82页/共179页n在各种治疗方法中，最常用的是ID/HDaraC

19、为主的方案，治疗复发性急非淋，其缓解率在4088%，治疗难治性急非淋多在40%以下。第83页/共179页n（二）其他方案n 报告较多的方案有AraC+NVT+VP16,或NVT+VP16。第84页/共179页n急性淋巴细胞白血病n初治ALL的治疗n（一）诱导治疗第85页/共179页n 成人急淋初诊时，多数病人病情笃重、进展迅猛、合并症亦甚多、死亡率极高。因此在确诊后，应及时进行诱导治疗。第86页/共179页n用VCR、Pred、DNR(orAdr)、Aase 为主的强烈联合诱导方案，使缓解率达6694%，由于应用了强烈的诱导治疗，因此毒副作用亦相应增大，特别是骨髓受抑，血中粒细胞减少，致感染或

20、败血症而死于诱导治疗期者也较多，常需要较强的支持治疗措施。第87页/共179页（二）巩固和强化治疗n 当病人获缓解后，必须进一步消除体内用常规方法不能检测的残留白血病细胞，防止复发，以延长缓解期，使病人能长期存活，强化巩固须在病人病情缓解后立即进行。第88页/共179页n巩固强化方案各家有所不同，但总的原则基本上采用多药联合、交替序贯、剂量较大和防治中枢神经系统白血病。包括MTX、6TG、AraC、VCR、Pred、Aase、CY等7种药物，以不同组合、不同剂量和不同给药途径的长达3个月的强化治疗。第89页/共179页n（三）维持治疗n 多数倾向于在强化巩固治疗后用较低剂量的化学药物维持治疗，

21、常用的药物为6MP、MTX、CY、AraC、VCR、Pred 等。第90页/共179页n难治与复发成人急淋的治疗n 部分病人对常规化疗方案没有反应，或用联合方案治疗12个疗程，仍不能达缓解，称之为难治性急淋 第91页/共179页n即使达缓解的病人，相当多数最终仍复发，无论前者还是后者，两者的白血病细胞对化疗药物皆有程度不同的耐受性，对以上联合化疗的反应皆不满意，预后较差，目前有如下几种方法：第92页/共179页n1、选用新的化疗药物n 目前可供选择的药物有：VM26、VP16、AMSA、ACR等。第93页/共179页n2、中或高剂量MTX或AraC治疗n 中到高剂量的MTX治疗可以从200mg

22、/(m2日）开始，在几周内逐渐增加剂量到6g/(m2日）同时用四氢叶酸以减少高剂量MTX对造血及胃肠道的毒性反应，可使33%75%的耐药急淋达缓解。单用高剂量AraC对晚期急淋的疗效不如急性髓性白血病的好，其缓解率约30%。第94页/共179页三：中枢神经系统白血病的治疗n中枢神经系统白血病：由于化疗药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能有效被杀灭，因此引起中枢神经系统白血病。中枢神经系统白血病可发生在疾病各个时期，但常发生在缓解期。以急淋白血病最常见。临床表现为头痛，恶心呕吐，颈项强直，甚至抽搐昏迷。第95页/共179页三：中枢神经系统白血病的治疗nMTX鞘内注射n颅部放射

23、线照射第96页/共179页四：睾丸白血病治疗n放射治疗第97页/共179页五：造血干细胞移植n异基因骨髓移植n异基因外周血干细胞移植n自身骨髓移植n自身外周血干细胞移植n脐血干细胞移植第98页/共179页第99页/共179页第100页/共179页第101页/共179页第102页/共179页预 后n未经治疗平均生存期三个月，经过现代治疗方法，已有不少患者取得疾病缓解以至长期存活。第103页/共179页慢性粒细胞白血病n是一种造血干细胞恶性疾病。病程发展较缓慢，临床表现为进行性脾肿大和白细胞增多，晚期可出现急性白血病的征象和血液学改变。第104页/共179页临床表现n起病缓慢，早期可以没有任何症状

24、，最早出现的自觉症状往往是乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现。第105页/共179页n脾肿大可引起左季肋部或左上腹沉重不适、食后饱胀的感觉。由于症状进展缓慢，就医时往往离起病已有数月之久。较少见的症状有背痛或四肢痛，因脾脏梗塞而觉左上腹或左下胸剧痛。第106页/共179页n晚期当血小板减少时皮肤、齿龈易出血，女性可有月经过多。第107页/共179页n白细胞过多的病人，有时可发现由于白细胞在血管内“阻滞”或栓塞而诱发的症状，如视力模糊、呼吸窘迫以及阴茎异常勃起等。在这些病例中，其白细胞计数常远远高于500109L第108页/共179页n体征，最突出的体征是脾肿大，一般病人初次就诊时常

25、常已达脐平面以下，坚实、无压痛，但如有新近发生的脾梗塞则有明显的局部压痛，并可以听到摩擦音。第109页/共179页n肝脏亦常有中度肿大，但不如脾肿大显著。皮肤及粘膜中度苍白。浅表淋巴结多不肿大。胸骨下部常有轻至中度压痛。第110页/共179页n晚期可出现皮肤和粘膜瘀点。眼底可出现静脉充血和白心的疲点。眼眶、头颅以及乳房和其他软组织可出现无痛性肿块(绿色瘤)。第111页/共179页n慢性期一般约14年，以后逐渐进入到加速期，以至急性变期。第112页/共179页实验室检查n血象：白细胞计数高在100109L以上，血片中大多为中性杆状核和晚幼粒细胞，其余为分叶核、中幼粒、早幼粒和少数原始粒细胞。嗜酸

26、性及嗜碱性粒细胞亦增多。早期血红蛋白及红细胞轻度减少，血小板正常或增加，晚期红细胞和血小板减少。第113页/共179页第114页/共179页n骨髓象：骨髓呈增生明显至极度活跃，细胞分类与周围血相似，骨髓片中，可见到各期粒细胞，其中以中、晚幼粒为主，原粒细胞及早幼粒较正常增多，但一般不超过510，嗜酸和(或)嗜碱性粒细胞增多，红细胞系相对减少，粒：红约1050：1，幼红细胞和巨核细胞早期常增多，晚期减少。第115页/共179页第116页/共179页n90患者成熟的中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显降低。第117页/共179页第118页/共179页第119页/共179页第120页/共179页n染色体检查

27、：Ph染色体见于90以上慢粒病人。Ph染色体被认为是慢粒多能干细胞的肿瘤性标志，少数慢粒病人Ph染色体为阴性，根据有无Ph染色体可将慢粒为Ph阳性和Ph阴性两大类，前者预后优于后者。第121页/共179页n血液生化：血清及尿中尿酸浓度增高，主要是化疗后大量白细胞破坏所致。第122页/共179页n血清维生素B12浓度及维生素B12结合力显著增高为本病特点之一，增高的幅度与白细胞增多程度成正比。增高的原因是大量正常的和白血病粒细胞产生过多的运输维生素B12的钴胺传递蛋白、有关。第123页/共179页诊断和鉴别诊断n 根据脾大、血液学改变、Ph染色体阳性可作出诊断。其他需要鉴别者有：第124页/共1

28、79页n其他原因引起的脾肿大：血吸虫病、肝硬化、脾亢等。第125页/共179页n类白血病反应：NAP反应强阳性，原发病控制后，类白血病反应随之消失。第126页/共179页n骨髓纤维化：NAP阳性、幼红细胞持续出现于血中，红细胞形态异常，泪滴状红细胞易见。第127页/共179页病程演变n慢性期：可持续13年。n加速期：常有发热、虚弱、骨痛、贫血、出血。血或骨髓原始细胞n10%；外周血嗜碱性粒细胞20%；血小板进行性减少或增高；除Ph染色体外又出现其他染色体异常；GMCFU培养，集簇增加而集落减少。第128页/共179页n急变期：骨髓中原始细胞或原淋+幼林或原单+幼单20%，一般为3080%；外周

29、血原+早30%；骨髓中原+早50%；出现髓外原始细胞浸润。急变预后极差，往往在数月内死亡。第129页/共179页治 疗n化学治疗：羟基尿n 马利兰n 干扰素第130页/共179页n骨髓移植：应在慢性期缓解后尽早进行。第131页/共179页n白细胞单采：主要用于白细胞淤滞症。第132页/共179页n脾切除：缓解症状。第133页/共179页n伊马替尼：n为2苯胺嘧啶衍生物，能特异性阻断ATP在ABL激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制BCR-ABL阳性细胞的增值。第134页/共179页n但是，Gleevec也有其潜在的严重副作用，每五个病人当中，就有一人发生出血之类的严重副作用，须要

30、改变分量或暂停服用药物，至今仍未有人因副作用而身亡。第135页/共179页n急变的治疗：按急性白血病治疗。第136页/共179页预 后n 中数生存期约3947个月。五年生存率25%-50%，个别生存1020年。第137页/共179页慢性淋巴细胞白血病n是由于单克隆小淋巴细胞扩增、蓄积浸润骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的恶性疾病。第138页/共179页临床表现n典型B细胞慢淋起病缓慢，早期常无症状，可在体检或血常规检查时偶然发现，另一些则因淋巴结或肝脾肿大而被发现。第139页/共179页n（一）淋巴结肿大 最常见（占70%），可为全身性，轻至中度肿大，偶可明显肿大，无压痛

31、，触之有橡皮感，与皮肤不粘连，常见于颈部、腋下及腹股沟等处。第140页/共179页n（二）肝脾肿大 脾肿大常见（40%），轻至中度肿大，晚期可达盆腔，偶可发生脾梗死或脾破裂。肝肿大（10%）程度不如脾脏，当明显肿大伴肝功能损害，常提示晚期病例。第141页/共179页n（三）其它脏器浸润表现50%患者有皮肤表现，较慢粒多见，特异性的如结节、红皮病等，也有非特异性如瘙痒症等。胃及小肠浸润常见，可见纳减、腹胀、消化不良、黑粪、腹泻等。第142页/共179页n肺部浸润主要有弥漫性结节、粟粒状浸润（40%）及胸腔积液（15%）。胸水常血性，也可因淋巴梗阻发生乳糜胸水。骨骼病变常见的有脱钙及骨质稀疏（5%

32、），溶骨少见。第143页/共179页n病理检查60%以上患者肾脏双侧性白血病浸润，但一般病变轻微，约20%患者有蛋白尿及显微镜血尿。第144页/共179页n神经系统病变有斑点状脑浸润，甚至结节性脑瘤形成，也可发生脑膜、第对颅神经、下丘脑、垂体及周围神经病变，颅内压可增高。第145页/共179页n（四）免疫缺陷表现 带状或单纯疱疹发生率较高。患者易有化脓性感染如肺炎等。也有伴发第二种恶性肿瘤，尤以皮肤及结肠肿瘤。第146页/共179页n T细胞慢淋的临床特点是起病迅速、肝脾肿大、淋巴细胞中度增多，常侵犯中枢神经系统、性腺及真皮深部，对治疗反应差，生存时间短。n第147页/共179页实验室检查n血

33、象：持续性淋巴细胞增多。白细胞10109/L，超过100109/L者不少。淋巴细胞占50%以上，绝对值5109/L，以小淋巴细胞增多为主。第148页/共179页第149页/共179页n骨髓象：有核细胞增生活跃，淋巴细胞40%，以成熟淋巴细胞为主。第150页/共179页第151页/共179页n免疫分型：多数为B细胞性，T细胞者少。第152页/共179页n染色体：约50%患者有染色体异常。第153页/共179页第169页/共179页当病人获缓解后，必须进一步消除体内用常规方法不能检测的残留白血病细胞，防止复发，以延长缓解期，使病人能长期存活，强化巩固须在病人病情缓解后立即进行。淋巴细胞明显积聚增多

34、者，采用淋巴细胞分离可能也有帮助。白血病细胞侵犯脑实质和（或）脑膜时即引起中枢神经系统白血病，在急性淋巴细胞白血病多见。第164页/共179页其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。第130页/共179页联合化疗：CHOP方案治疗C期慢淋患者，有效率也可达5070%，剂量方法参见有关疾病。第173页/共179页白血病细胞的增生和浸润：对进展型（B至C期）患者症状明显，淋巴结和脾逐渐肿大者，则应予积极化疗。胃及小肠浸润常见，可见纳减、腹胀、消化不良、黑粪、腹泻等。（四）、造血干细胞移植GMCFU培养，集簇增加而集落减少。血象Hb100g/L（男）或90g/L

35、（女性及儿童），中性粒细胞绝对1.骨骼和关节：常有胸骨下段局部压痛。90患者成熟的中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显降低。诊断和鉴别诊断（一）、病史及症状 n 病史提问：起病缓慢，病人多无明显症状，问诊应注意是否有低热、盗汗，易感染表现。n 临床症状：乏力、消瘦、纳差、盗汗、体力减退、发热，偶有皮肤瘙痒。第154页/共179页n（二）、体检发现 n全身淋巴结肿大，质中等硬、可移动，晚期相互粘连融合；肝脾轻度肿大，晚期脾脏明显肿大。骨痛不明显。晚期皮肤可见出血点。第155页/共179页n（三）、辅助检查 n1.血象：正细胞正色素贫血。白细胞计数10109/L，分类：淋巴细胞50，绝对值5.0109/L

36、；以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞及异型淋巴细胞。血小板正常或减少。第156页/共179页n2.骨髓象：增生活跃至极度活跃，以成熟淋巴细胞增生明显，占40以上，原、幼稚淋巴细胞10。红系、粒系相对减少，巨核细胞正常或减少。第157页/共179页n3.血免疫球蛋白减少；或为单株免疫球蛋白增高，多为IgM型。轻链或轻链检测阳性。第158页/共179页n（四）、CLL临床分期及鉴别诊断 n:A期：血和骨髓中淋巴细胞增多，3个区域的淋巴组织肿大nB期：血和骨髓中淋巴细胞增多，3个区域的淋巴组织肿大nC期：除与B期相同外，尚有贫血（Hb：男性120g/L，女性110g/L）或血小板减少（100109

37、L）第159页/共179页2.鉴别诊断应与结核性淋巴结炎、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症、毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等鉴别。第160页/共179页治 疗n（A期）淋巴细胞轻度增多，病情稳定，一般不需化疗，以定期观察、对症治疗为主。对进展型（B至C期）患者症状明显，淋巴结和脾逐渐肿大者，则应予积极化疗。第161页/共179页n（一）化学治疗 nmg/kgd，mg/（kgd），直至缓解。第162页/共179页nmg/（kgd），连服4天，间歇46周，作为诱导缓解，可能较小剂量为佳，但应警惕骨髓毒性反应。第163页/共179页n环磷酰胺与苯丁酸氮芥疗效相仿，常用于苯丙酸氮芥不敏感，病情较重，幼淋巴

38、细胞较多或血小板减少者。常用剂量13mg/（kgd），口服或20mg/kg，静注，每23周一次。第164页/共179页n氟哒拉滨单磷酸盐（fludarabineonophosphate），作用机制与干扰腺甙核甙酸代谢有关，对进展型慢淋半数有效，可按2530mg/（m2d），5天，静滴，每间歇4周重复疗程第165页/共179页n并发自身免疫性溶血性贫血或血小板减少性紫癜及对烷化剂有抗药性者为应用泼尼松的指征，能特异性溶解慢淋淋巴细胞，常用剂量为2060mg/d，见效后可用间歇维持，每周服2日，4060mg/，一般不主张长期应用。也有主张应用短程（5天）泼尼松较多量（80mg/d）方案，作为与苯丁

39、酸氮芥的联合治疗。第166页/共179页n2.联合化疗：CHOP方案治疗C期慢淋患者，有效率也可达5070%，剂量方法参见有关疾病。第167页/共179页n（二）放射治疗 有明显淋巴结肿大（包括纵隔或巨脾者）可考虑采用局部照射，以缓解压迫症状。第168页/共179页n（三）其他治疗 有低球蛋白血症而反复感染者可定期静注丙种球蛋白。自身免疫性溶血性贫血或血小板减少性紫癜经肾上腺糖皮质激素或脾区放射治疗无效时，可考虑脾切除术。淋巴细胞明显积聚增多者，采用淋巴细胞分离可能也有帮助。第169页/共179页n（三）、生物治疗n抗CD20单克隆抗体和抗CD52单克隆抗体，几乎全部CLL细胞表面均有CD52

40、的表达。化疗以后应用单克隆抗体，将此作为微小残留病灶的清除治疗。第170页/共179页n（四）、造血干细胞移植第171页/共179页预 后n 病程长短不一，平均34年，主要死亡原因为骨髓衰竭导致严重贫血、出血或感染。第172页/共179页第173页/共179页MICM分型n形态学、免疫学、细胞遗传学、分子遗传学结合的分型，即MICM分型。第174页/共179页n2、传染性单核细胞增多症和传染性淋巴细胞增多症须与急性单核细胞和急性淋巴细胞白血病相鉴别。前者一般无贫血及血小板减少，骨髓原始细胞和早期幼稚细胞不增高可资鉴别。第175页/共179页n（1）用原诱导方案巩固46疗程；（2）以ID/HDA

41、raC为主的方案早期强化治疗；（3）采用一些与诱导治疗无交叉耐药性的药物如AMSA、VP16等组成新的联合方案早期强化；（4）前述几种方式的组合。第176页/共179页实验室检查n血象：白细胞计数高在100109L以上，血片中大多为中性杆状核和晚幼粒细胞，其余为分叶核、中幼粒、早幼粒和少数原始粒细胞。嗜酸性及嗜碱性粒细胞亦增多。早期血红蛋白及红细胞轻度减少，血小板正常或增加，晚期红细胞和血小板减少。第177页/共179页诊断和鉴别诊断n 根据脾大、血液学改变、Ph染色体阳性可作出诊断。其他需要鉴别者有：第178页/共179页n骨髓纤维化：NAP阳性、幼红细胞持续出现于血中，红细胞形态异常，泪滴状红细胞易见。第179页/共179页