白血病全面版课件-2.pptx
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- 白血病 全面 课件 _2
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1、白血病白血病-第1页/共92页病因病因病毒病毒:重要病因之一已肯定,至今成人重要病因之一已肯定,至今成人 T T 细胞白血病细胞白血病肯定是由人类肯定是由人类 HTLVHTLV 一一 l l 引起的,引起的,C C 型逆转录型逆转录 RNARNA 病毒病毒电离辐射电离辐射:一次大剂量或多次小剂量照射均可致病一次大剂量或多次小剂量照射均可致病化学因素化学因素:苯致病作用已经肯定苯致病作用已经肯定,烷化剂可引起继发性烷化剂可引起继发性白血病。氯霉素、保泰松、乙双吗琳可能均有致病作用白血病。氯霉素、保泰松、乙双吗琳可能均有致病作用遗传因素遗传因素:与白血病的发病有关。家族性白血病约占与白血病的发病有
2、关。家族性白血病约占白血病的白血病的 7 7。细胞遗传学细胞遗传学:某些染色体的断裂和易位使癌基因的位置某些染色体的断裂和易位使癌基因的位置发生移动和被激活发生移动和被激活其他血液病其他血液病:某些血液病最终可能发展为急性白血某些血液病最终可能发展为急性白血病,如慢粒、真红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨病,如慢粒、真红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨纤、纤、MDSMDS、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。第2页/共92页分类分类法英美三国协作组法英美三国协作组(FAB(FAB 协作组协作组)制订制订于于 19851985 年修订的分型及标准年修订的分型及标准急性非淋巴
3、细胞白血病急性非淋巴细胞白血病分分 7 7 型型急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病分分 3 3 型型第3页/共92页急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型(M1)(M1)未分化原粒占骨髓非幼红细胞未分化原粒占骨髓非幼红细胞90%;90%;至少至少 3 3为过为过 氧化物酶染色氧化物酶染色()。()。急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型(M2)(M2)原粒细胞占骨髓非幼红细胞的原粒细胞占骨髓非幼红细胞的 30%30%89%89%,单核细胞,单核细胞 20%10%10%。急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病(M3)(M3)骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主,此类细胞在非
4、骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主,此类细胞在非 红系细胞中红系细胞中30%30%。急性粒一单核细胞白血病急性粒一单核细胞白血病(M4)(M4)骨髓中原始细胞占非红系细胞的骨髓中原始细胞占非红系细胞的 30%30%以上,各阶段以上,各阶段 粒细胞占粒细胞占 303080%80%,各阶段单核细胞,各阶段单核细胞20%20%M4E0M4E0 除除 M4M4 型各特点外,嗜酸粒在非红系细胞中型各特点外,嗜酸粒在非红系细胞中5 50%0%。第4页/共92页急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病(M5)(M5)骨髓非红系细胞中原单、幼单及单核细胞骨髓非红系细胞中原单、幼单及单核细胞 80%80%,如果原单核细
5、胞如果原单核细胞80%80%为为 M5aM5a,80I2um)I2um)为主为主L3:L3:原始和幼淋巴细胞以大细胞为原始和幼淋巴细胞以大细胞为主,大小一致,细胞内有明显空泡,胞浆主,大小一致,细胞内有明显空泡,胞浆嗜硷性,染色深嗜硷性,染色深第6页/共92页 1986 1986 年我国白血病分类分型讨论会年我国白血病分类分型讨论会议制定的标准基本上与议制定的标准基本上与 FABFAB 法一致法一致 我国将我国将 M2M2 型又分为型又分为 M2aM2a 和和 M2bM2b 两型两型 M2a M2a 型即型即 FABFAB 分类中的分类中的 M2M2 型型 M2b M2b 系我国提出的一个亚型
6、系我国提出的一个亚型 特点为骨髓中原始及早幼粒细胞明显特点为骨髓中原始及早幼粒细胞明显增多,但以异常的中性中幼粒细胞为主,增多,但以异常的中性中幼粒细胞为主,其核常有核仁,有明显的核浆发育不平其核常有核仁,有明显的核浆发育不平衡,此类细胞衡,此类细胞30%30%。第7页/共92页急性白血病急性白血病临床表现临床表现1 1:起病急缓不一:起病急缓不一,急者可以是突然高热,也可以是急者可以是突然高热,也可以是 严重的出血倾向,甚至全身衰竭。严重的出血倾向,甚至全身衰竭。2 2:贫血:贫血:为最常见症状为最常见症状3 3:发热:发热:半数的病人以发热为早期表现。热型不定半数的病人以发热为早期表现。热
7、型不定4:4:出血出血:以自发的皮肤、粘膜出血多见,鼻扭等以自发的皮肤、粘膜出血多见,鼻扭等 重者内脏出血重者内脏出血,甚至颅内出血甚至颅内出血5:DIC:M35:DIC:M3 及有血管内大量白细胞淤滞者常见及有血管内大量白细胞淤滞者常见 由于由于 BPCBPC 减少,凝血因子减少减少,凝血因子减少 纤维蛋白溶解亢迸纤维蛋白溶解亢迸第8页/共92页白白血血病病浸浸润润淋淋巴巴结结和和肝肝脾脾肿肿大大:急急性性白白血血病病常常有有淋淋巴巴结结肿肿大大,而而以以急急淋淋白白血血病病较较多多见见骨骨胳胳和和关关节节:病病人人常常有有胸胸骨骨下下端端局局部部压压痛痛眼眼部部:粒粒细细胞胞肉肉瘤瘤或或绿
8、绿色色瘤瘤常常累累及及骨骨膜膜,以以眼眼眶眶部部最最常常见见口口腔腔和和皮皮肤肤;血血病病细细胞胞可可使使牙牙龈龈增增生生和和肿肿胀胀,多多见见于于急急单单和和急急粒粒单单中中枢枢神神经经系系统统白白血血病病(C CN NS S 一一 L L)发发生生在在疾疾病病各各个个时时期期,多多数数在在缓缓解解期期,以以急急淋淋最最常常见见 襄襄丸丸浸浸润润:无无痛痛性性肿肿大大,多多一一侧侧性性,多多见见急急淋淋,仅仅次次于于 C CN NS S 一一 L L 的的白白血血病病髓髓外外复复发发的的根根源源。第9页/共92页白血病其他各器官浸润白血病其他各器官浸润肺、心、消化道、泌尿系统等均可受累肺、心
9、、消化道、泌尿系统等均可受累不一定有临床表现不一定有临床表现第10页/共92页实验室检查实验室检查血象血象骨髓象骨髓象细胞组织化学染色细胞组织化学染色免疫学检查免疫学检查染色体改变分带技术染色体改变分带技术粒一单核系祖细胞粒一单核系祖细胞(CFU(CFU 一一 GM)GM)培养培养血液生化血液生化脑脊液检查脑脊液检查第11页/共92页血象血象特点:特点:大多白细胞数增多,晚期增多更显著大多白细胞数增多,晚期增多更显著高细胞性白血病:超过高细胞性白血病:超过 1OOXlO1OOXlO9 9/L/L白细胞不增多性白血病:白细胞不增多性白血病:白细胞在正常水平或减少白细胞在正常水平或减少 低者可低者
10、可1.OXlO1.OXlO9 9/L/L诊断的重要依据:诊断的重要依据:血片分类检查可见相当数量的原始和血片分类检查可见相当数量的原始和 (或或)早幼细胞,早幼细胞,白细胞不增多型白血病白细胞不增多型白血病(非白血性白血病非白血性白血病)血片上很难找到原始细胞,。血片上很难找到原始细胞,。贫血、血小板减少,晚期极度减少贫血、血小板减少,晚期极度减少第12页/共92页骨髓象骨髓象呈增生明显活跃或极度活跃呈增生明显活跃或极度活跃,以白血病细胞为主以白血病细胞为主原始原始(M(M3 3 型为早幼粒型为早幼粒)细胞,占非红系细胞的细胞,占非红系细胞的 303090%90%细胞都停滞在原始细胞都停滞在原
11、始(M3(M3 型为早幼型为早幼)细胞阶段细胞阶段正常的幼红细胞和巨核细胞减少正常的幼红细胞和巨核细胞减少所谓所谓“裂孔”现象“裂孔”现象:较成熟的中间型细胞缺如,并残留少量成熟粒细胞较成熟的中间型细胞缺如,并残留少量成熟粒细胞低增生性白血病低增生性白血病约有约有 10%10%急非淋白血病骨髓增生低下。原始细胞形态有急非淋白血病骨髓增生低下。原始细胞形态有异常改变异常改变胞体较大,核浆比例增加,核的形态异常胞体较大,核浆比例增加,核的形态异常(如切迹、凹如切迹、凹陷、分叶等陷、分叶等)。染色质粗糙,排列紊乱,核仁明显等。核。染色质粗糙,排列紊乱,核仁明显等。核膜不清楚,部分出现膜不清楚,部分出
12、现 AuerAuer 小体。红系和巨核系受抑,血小体。红系和巨核系受抑,血小板少见。小板少见。第13页/共92页第14页/共92页免疫学检查免疫学检查各种单克隆抗体问世,提高了白血病诊断准确性各种单克隆抗体问世,提高了白血病诊断准确性根据白血病细胞免疫学标志,分为急淋与急非淋白血病根据白血病细胞免疫学标志,分为急淋与急非淋白血病急淋白血病分为急淋白血病分为 T T 细胞和细胞和 B B 细胞细胞单克隆抗体还可将急淋白血病分为若干亚型单克隆抗体还可将急淋白血病分为若干亚型第15页/共92页第16页/共92页染色体检查染色体检查高分辨染色体分带技术高分辨染色体分带技术 约约 808085%85%白
13、血病可染色体的结构异常白血病可染色体的结构异常M3 M3 的的(15;17)(15;17)B B 细胞急淋细胞急淋(8;14)(8;14)M4M4 嗜酸型及嗜酸型及 M2M2 多见于多见于 1616 号染色体的结构异常号染色体的结构异常第17页/共92页粒一单核系祖细胞粒一单核系祖细胞(CFU(CFUGM)GM)培养培养CFUCFU 一一 GMGM 培养对估计预后,预防复发有一定的意义培养对估计预后,预防复发有一定的意义急非淋白血病时:急非淋白血病时:骨髓骨髓 CFUCFUGMGM 集落不生成或生成很少,而集簇数目增多集落不生成或生成很少,而集簇数目增多急非淋白血病缓解时:急非淋白血病缓解时:
14、集落恢复生长集落恢复生长;急非淋白血病复发前:急非淋白血病复发前:集落减少集落减少第18页/共92页血液生化改变血液生化改变化疗期间化疗期间 血:尿酸浓度增高血:尿酸浓度增高 尿:尿酸排泄量增高尿:尿酸排泄量增高急单白血病:急单白血病:血清和尿溶菌酶活性增高血清和尿溶菌酶活性增高D DlClC:出现凝血机制障碍出现凝血机制障碍第19页/共92页中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病脑脊液白细胞增多脑脊液白细胞增多(0.01(0.01109/L)109/L)蛋白质增多蛋白质增多(450mg/L)(450mg/L)而糖定量减少而糖定量减少涂片中可找到白血病细胞涂片中可找到白血病细胞第20页/共92页
15、鉴别诊断鉴别诊断骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征(MDS)(MDS)类白血病反应类白血病反应再生障碍性贫血再生障碍性贫血特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血第21页/共92页骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征(MDS)(MDS)易与白血病相混淆易与白血病相混淆难治性贫血伴原始细胞增多难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)(RAEB)转化中的难治性贫血伴原始细胞增多转化中的难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB(RAEB 一一 T)T)特点:特点:病态造血病态造血外周血中有少量原始和幼稚细胞外周血中有少量原始和幼稚细胞全血细胞减少和染色体异常全血细胞减少和染色体异
16、常骨髓中原始细胞不超过骨髓中原始细胞不超过 3030骨髓活检有相对特异性骨髓活检有相对特异性第22页/共92页类白血病反应类白血病反应类白血病反应:类白血病反应:白细胞白细胞505010109 9/L/L 和和(或或)出现各阶段幼稚细胞出现各阶段幼稚细胞 典型的类白血病反应:典型的类白血病反应:无无贫血和血小板减少及白血病浸润贫血和血小板减少及白血病浸润 无脑、骨压痛,原始、幼稚细胞罕见无脑、骨压痛,原始、幼稚细胞罕见2020 不出现白血病裂孔现象不出现白血病裂孔现象 血片中性粒细胞血片中性粒细胞 AKPAKP 强阳性,积分明显增加强阳性,积分明显增加常见与:常见与:重症细菌感染,重症结核病重
17、症细菌感染,重症结核病 病毒性感染传单,病毒性肝炎等病毒性感染传单,病毒性肝炎等 肿瘤骨髓转移,结缔组织病肿瘤骨髓转移,结缔组织病 粒细胞缺乏症恢复期粒细胞缺乏症恢复期第23页/共92页AAAA 及及 ITPITP较难鉴别较难鉴别诊断诊断与白细胞不增多性白血病与白细胞不增多性白血病明确诊断明确诊断:骨髓细胞学骨髓细胞学第24页/共92页巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血有时可与红白血病混淆巨幼细胞贫血有时可与红白血病混淆骨髓骨髓细胞学:细胞学:原始细胞不明显增多原始细胞不明显增多 巨幼红细胞大小较一致,核形规则巨幼红细胞大小较一致,核形规则 染色质细致均匀染色质细致均匀 核发育落后于胞浆核发
18、育落后于胞浆 PAS PAS 反应常为阴性。反应常为阴性。第25页/共92页治疗治疗近近 2020 年来急性白血病的治疗有了明显进展年来急性白血病的治疗有了明显进展预后获得一定的改观预后获得一定的改观抗白血病新药的不断问世抗白血病新药的不断问世化疗策略的改进化疗策略的改进支持治疗的进步支持治疗的进步骨髓移植的应用骨髓移植的应用第26页/共92页儿童:儿童:化疗儿童急淋完全缓解率已达化疗儿童急淋完全缓解率已达 90%90%以上以上 半数病人可长期无病存活半数病人可长期无病存活 5 5 年以上年以上成人:成人:急淋的化疗完全缓解率为急淋的化疗完全缓解率为 70%70%左右左右 30%30%可长期无
19、病生存可长期无病生存 急非淋化疗的完全缓解在急非淋化疗的完全缓解在 60%60%左右左右 20 203030可长期无病生存可长期无病生存异基因骨髓移植:异基因骨髓移植:可能成为治愈急性白血病最有希望的疗法可能成为治愈急性白血病最有希望的疗法 骨髓移植一般必须在急性白血病经化疗获得完全骨髓移植一般必须在急性白血病经化疗获得完全 缓解的基础上才能进行缓解的基础上才能进行第27页/共92页支持疗法支持疗法在急性白血病的治疗中和化疗间有重要的地位在急性白血病的治疗中和化疗间有重要的地位完善的支持治疗,才能使强烈化疗顺利进行完善的支持治疗,才能使强烈化疗顺利进行第28页/共92页纠正贫血纠正贫血争取白血
20、病缓解是纠正贫血的最有效方法争取白血病缓解是纠正贫血的最有效方法严重贫血可输全血或浓集红细胞成分严重贫血可输全血或浓集红细胞成分自身免疫性溶血性贫血用肾上腺皮质激素类药物自身免疫性溶血性贫血用肾上腺皮质激素类药物第29页/共92页防治感染防治感染:无菌操作无菌操作:化疗过程中必须强调无菌操作化疗过程中必须强调无菌操作无菌层流病房无菌层流病房:有条件安置在层流病房有条件安置在层流病房基础护理基础护理:口咽、鼻腔、皮肤及肛周的清洁卫生口咽、鼻腔、皮肤及肛周的清洁卫生局灶性感染局灶性感染:化疗前局灶性感染要清除化疗前局灶性感染要清除化疗同时服用肠道不吸收的抗生素化疗同时服用肠道不吸收的抗生素医护人员
21、:医护人员:加强无菌观念,医护人员都要勤洗手加强无菌观念,医护人员都要勤洗手患者:患者:化疗后有发热时,绝大多数是感染引起化疗后有发热时,绝大多数是感染引起寻找感染灶和明确病原菌寻找感染灶和明确病原菌立即足量使用强有力的抗生素立即足量使用强有力的抗生素第30页/共92页抗生素应用抗生素应用白血病继发感染以革兰性白血病继发感染以革兰性阴阴杆菌居多杆菌居多首选氨基糖类或氧氟沙星等联用首选氨基糖类或氧氟沙星等联用7272 小时内未见好转,第三代头抱菌素小时内未见好转,第三代头抱菌素疑或有革羊阳性球菌感染加用万古霉素疑或有革羊阳性球菌感染加用万古霉素抗真菌药物:上述抗生素治疗抗真菌药物:上述抗生素治疗
22、 3 3 天仍未控制体温者天仍未控制体温者病原菌明确后调整抗菌药物病原菌明确后调整抗菌药物疱疹性病毒感染可选用无环鸟苷,疱疹性病毒感染可选用无环鸟苷,a a 一干扰素一干扰素卡氏肺囊虫病可用戊烷米肌注或乙胺嘧啶口服卡氏肺囊虫病可用戊烷米肌注或乙胺嘧啶口服粒细胞缺乏症的严重感染,粒细胞缺乏症的严重感染,G GCSF)CSF)或或 GM GM CSFCSF浓集粒细胞成分输注。浓集粒细胞成分输注。第31页/共92页控制出血控制出血输注浓集血小板悬液输注浓集血小板悬液 周围血小板数维持在周围血小板数维持在 30X1030X109 9/L/L抗凝治疗抗凝治疗 DIC DIC 致出血致出血局部填塞止血局部
23、填塞止血 鼻及牙龈出血鼻及牙龈出血第32页/共92页尿酸性肾病防治尿酸性肾病防治白血病细胞大量破坏,血清和尿中尿酸浓度增高白血病细胞大量破坏,血清和尿中尿酸浓度增高阻塞阻塞发生尿酸性肾病和急性肾功能衰竭发生尿酸性肾病和急性肾功能衰竭临床临床 少尿、无尿和急性肾衰少尿、无尿和急性肾衰治疗:治疗:多饮水,多饮水,别嘌呤醇每日别嘌呤醇每日 3 3 次,每次次,每次 lOOmglOOmg。阻断次黄嘌呤和黄嘌呤,从而抑制尿酸合成阻断次黄嘌呤和黄嘌呤,从而抑制尿酸合成少尿和无尿时,按急性肾功能衰竭处理。少尿和无尿时,按急性肾功能衰竭处理。第33页/共92页化学治疗化学治疗化学治疗的策略化学治疗的策略:迅速
24、、尽快地杀灭白血病细胞迅速、尽快地杀灭白血病细胞 机体正常造血恢复,达到完全缓解机体正常造血恢复,达到完全缓解完全缓解:完全缓解:白血病的症状和体征消失白血病的症状和体征消失 血象和骨髓象基本正常血象和骨髓象基本正常 骨髓中原始细胞骨髓中原始细胞5%5%。血片中一般找不到白血病细胞血片中一般找不到白血病细胞第34页/共92页诱导缓解治疗基本原则诱导缓解治疗基本原则:联合、足量、间歇联合、足量、间歇联合用药方案联合用药方案 作用机制不同作用机制不同 影响细胞周期或时相不同影响细胞周期或时相不同 毒性不同毒性不同每一疗程为每一疗程为 7 7 天左右时间为佳天左右时间为佳履盖绝大多数周期内的白血病细
25、胞履盖绝大多数周期内的白血病细胞白血病细胞降至白血病细胞降至 10109 9或以下才能获完全缓解或以下才能获完全缓解第35页/共92页巩固强化治疗巩固强化治疗:完全缓解时体内仍有完全缓解时体内仍有 10108 810109 9白血病细胞白血病细胞强化治疗方案强化治疗方案 原方案剂量加大原方案剂量加大 选用更强烈的新方案选用更强烈的新方案序贯治疗序贯治疗:至少进行至少进行 2 23 3 个循环个循环 用原方案用原方案 单药组成的大剂量方案单药组成的大剂量方案 一种新方案一种新方案每一疗程达到骨髓抑制每一疗程达到骨髓抑制尽可能多地杀灭静止期细胞,诱导其进入细胞周期消灭尽可能多地杀灭静止期细胞,诱导
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