瑞金医院帕金森病培训课件.ppt

1、瑞金医院帕金森病神经变性疾病是神经系统疾病的一大类神经变性疾病是神经系统疾病的一大类型，严重危害着人类的健康型，严重危害着人类的健康；病理上主要表现为神经元病理上主要表现为神经元 变性死亡；变性死亡；代表性疾病：代表性疾病：帕金森病、阿尔茨海默病、帕金森病、阿尔茨海默病、肌萎缩侧索硬化症。肌萎缩侧索硬化症。神经变性疾病神经变性疾病Neurodegenerative diseases 瑞金医院帕金森病2运动障碍性疾病运动障碍性疾病(movement disorders)，以，以往称为锥体外系疾病往称为锥体外系疾病(extraparamidal diseases)一组以随意运动迟缓、不自主运动、肌

2、张一组以随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常、姿势步态障碍等运动症状为主要力异常、姿势步态障碍等运动症状为主要表现的神经系统疾病，大多与基底节病变表现的神经系统疾病，大多与基底节病变有关。有关。运动障碍性疾病：肌张力增高运动障碍性疾病：肌张力增高-运动减少运动减少（帕金森病）和肌张力降低（帕金森病）和肌张力降低-运动过多（亨运动过多（亨廷顿病）两大症候群。廷顿病）两大症候群。瑞金医院帕金森病3瑞金医院帕金森病4ANESSAYON THESHAKING PALSYCHAPTER IDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVE CASESMonograph by James Pa

3、rkinson1817皇帝内经及唐代著名皇帝内经及唐代著名医学家孙思邈在千金要医学家孙思邈在千金要方中已有报道。方中已有报道。瑞金医院帕金森病5流行病学流行病学65岁以上人群中患病率为岁以上人群中患病率为1700/10万，并万，并随年龄增长而增高，两性分布差异不大；随年龄增长而增高，两性分布差异不大；常见的中老年人神经系统变性疾病。常见的中老年人神经系统变性疾病。瑞金医院帕金森病6 遗传因素遗传因素 环境毒素环境毒素 年龄老化年龄老化 氧化应激氧化应激 线粒体功能障碍线粒体功能障碍 蛋白降解功能障碍蛋白降解功能障碍 炎性炎性/免疫反应免疫反应 病因及发病机制尚未明确病因及发病机制尚未明确帕金森

4、病帕金森病瑞金医院帕金森病7病因及发病机制病因及发病机制遗传因素遗传因素10%PD患者有家族史，呈不完全外显率患者有家族史，呈不完全外显率常染色体显性遗传。常染色体显性遗传。基因突变：基因突变：a-突触核蛋白突触核蛋白(a-synuclein)基基因、因、Parkin基因、泛酸基因、泛酸C端水解酶端水解酶1（UCHL1）基因、）基因、DJ-1基因、基因、PINK1 基因基因、LARRK2基因等。基因等。易感基因：细胞色素易感基因：细胞色素P4502D6基因。基因。瑞金医院帕金森病8病因及发病机制病因及发病机制环境因素环境因素 80年代初美国加州一些吸毒者误年代初美国加州一些吸毒者误 用用1-甲

5、基甲基4-苯基苯基1,2,3,6-四氢吡啶四氢吡啶 (MPTP)；给猴注射后出现酷似给猴注射后出现酷似PD患者的病患者的病 理、行为症状、生化改变和药物理、行为症状、生化改变和药物 治疗反应。治疗反应。MPTP在脑内通过一在脑内通过一 系列的生化反应，导致黑质多巴系列的生化反应，导致黑质多巴 胺（胺（DA）能神经元变性；）能神经元变性；环境中与环境中与MPTP分子结构类似的分子结构类似的 工农业毒素可能是工农业毒素可能是PD病因之一。病因之一。双侧双侧PDPD猴猴正常猴正常猴美多芭治疗后美多芭治疗后PD症状症状瑞金医院帕金森病9病因及发病机制病因及发病机制年龄老化年龄老化 黑质黑质DA能神经元

6、、酪氨酸羟化酶能神经元、酪氨酸羟化酶(TH)和和多巴脱羧酶多巴脱羧酶(DDC)活力、纹状体活力、纹状体DA递质递质随年龄增长逐年减少。随年龄增长逐年减少。老年人发病者仅少数，只是老年人发病者仅少数，只是PD发病的促发病的促发因素。发因素。瑞金医院帕金森病10病理及病理生理病理及病理生理病理病理 黑质色素变淡黑质色素变淡 Tretiakoff（1919）发现黑质细胞）发现黑质细胞，50%时产生时产生PD。Lewy（1912）发现黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体）发现黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体路易（路易（Lewy）小体。小体。瑞金医院帕金森病11生化病理生化病理ACh神经元对纹状体神经元对纹状体GABA源性

7、递质释放起兴奋作用；源性递质释放起兴奋作用；DA神经元对纹状体神经元对纹状体GABA源源性递质释放起抑制作用性递质释放起抑制作用DA神经元变性神经元变性(黑圈及虚线黑圈及虚线)破破坏纹状体坏纹状体GABA神经元的多巴神经元的多巴胺抑制与胺抑制与ACh兴奋的平衡。兴奋的平衡。净效应是增加纹状体净效应是增加纹状体GABA释释放放 基底节的神经生化解剖基底节的神经生化解剖帕金森病基底节生化病理帕金森病基底节生化病理瑞金医院帕金森病12基底节的正常联系基底节的正常联系帕金森病帕金森病亨廷顿病亨廷顿病基底节神经功能环路基底节神经功能环路瑞金医院帕金森病13瑞典神经药理学家瑞典神经药理学家Arvid Ca

8、rlsson对对PD研究的贡献获得研究的贡献获得2000年诺贝年诺贝尔医学奖尔医学奖他的研究使人们认识到大脑特定他的研究使人们认识到大脑特定部位部位DA缺乏可导致帕金森病，并缺乏可导致帕金森病，并推动了该病治疗药物的研制推动了该病治疗药物的研制 瑞金医院帕金森病14临临 床床 表表 现现一般特点一般特点多在多在60岁后发病，偶有岁后发病，偶有20多岁发病者多岁发病者起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧症状常自一侧上肢开始症状常自一侧上肢开始波及同侧下肢波及同侧下肢 对侧上肢及下肢，呈对侧上肢及下肢，呈“N”字型进展字型进展(65%70%)25%30%病例自一侧下肢开始，两侧

9、病例自一侧下肢开始，两侧下肢同时开始者极少见下肢同时开始者极少见瑞金医院帕金森病16临床表现临床表现静止性震颤静止性震颤(static tremor)运动迟缓运动迟缓(bradykinesia)肌强直肌强直(rigidity)姿势步态异常姿势步态异常(abnormal posture&gait)初发症状：震颤最多初发症状：震颤最多(60%70%)，步，步行障碍行障碍(12%)、肌强直、肌强直(10%)、运动迟、运动迟缓缓(10%)瑞金医院帕金森病17临临 床床 表表 现现静止性震颤静止性震颤拇指与食指拇指与食指“搓丸样搓丸样”(pill-rolling)动作，动作，节律节律46Hz，安静时出现

10、，随意运动减轻，安静时出现，随意运动减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失或停止，紧张时加剧，入睡后消失常为首发症状常为首发症状(60%70%)，一侧上肢远，一侧上肢远端端(手指手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累少数患者尤其少数患者尤其70岁以上发病者，可不出岁以上发病者，可不出现震颤现震颤部分患者可合并部分患者可合并姿势性震颤姿势性震颤瑞金医院帕金森病18临床表现临床表现肌强直肌强直肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管运动关节阻力始终增

11、高，似弯曲软铅管(铅管样强直铅管样强直，lead-pipe rigidity)若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停 顿，似 转 动 齿 轮停 顿，似 转 动 齿 轮(齿 轮 样 强 直，齿 轮 样 强 直，cogwheel rigidity)，是肌强直与静止性震，是肌强直与静止性震颤叠加所致颤叠加所致瑞金医院帕金森病19临床表现临床表现肌强直肌强直肌强直须与锥体束受损肌张力增高肌强直须与锥体束受损肌张力增高(spasticity)区别区别被动运动关节开始阻力明显，随后迅速被动运动关节开始阻力明显，随后迅速减弱减弱(折刀样强直折刀样强直)，常伴腱反射亢进和，常伴

12、腱反射亢进和病理征病理征后者视病变部位不同，只累及部分肌群后者视病变部位不同，只累及部分肌群(屈肌或伸肌屈肌或伸肌)瑞金医院帕金森病20临床表现临床表现运动迟缓运动迟缓 因肌张力增高、姿势反射障碍，使起床、因肌张力增高、姿势反射障碍，使起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓翻身、步行、变换方向等运动迟缓瑞金医院帕金森病21表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少，表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少，呈面具脸呈面具脸(masked face)，流涎，流涎临床表现临床表现运动迟缓运动迟缓 瑞金医院帕金森病22手指精细动作手指精细动作(扣纽、系鞋带等扣纽、系鞋带等)困难，僵住困难，僵住做序列性动作困难，不能同时

13、做多个动作做序列性动作困难，不能同时做多个动作随意动作减少，始动困难随意动作减少，始动困难临床表现临床表现运动迟缓运动迟缓 瑞金医院帕金森病23小写小写(micrographia)临床表现临床表现运动迟缓运动迟缓 瑞金医院帕金森病24临床表现临床表现 姿势步态异常姿势步态异常 站站-屈曲体姿屈曲体姿 行行-步态异常步态异常 转弯转弯-平衡障碍平衡障碍 早期下肢拖曳；之后早期下肢拖曳；之后小步态、启动困难、小步态、启动困难、行走时上肢摆动消失行走时上肢摆动消失瑞金医院帕金森病25屈曲体姿屈曲体姿临床表现临床表现 姿势步态异常姿势步态异常 瑞金医院帕金森病26临床表现临床表现-姿势步态异常姿势步态

14、异常转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头 部一起转动部一起转动晚期自坐位、卧位起立困难，小步前冲晚期自坐位、卧位起立困难，小步前冲(慌张步态慌张步态 festination)瑞金医院帕金森病27辅助检查辅助检查血、血、CSF常规无异常，常规无异常，CT、MRI无特征无特征所见所见高效液相色谱高效液相色谱(HPLC)检测检测CSF、尿、尿HVA降低降低DNA印迹技术印迹技术(southern blot)、PCR、DNA序列分析在家族性序列分析在家族性PD可发现基因突可发现基因突变变PET或或SPECT可发现可发现PD脑内多巴胺转运脑内多巴胺转运体（体（DAT）

15、功能显著降低）功能显著降低瑞金医院帕金森病28左图为正常人左图为正常人DAT显像，右上图为显像，右上图为H-Y1期患者期患者DAT显像，右下图为显像，右下图为H-Y4期患者期患者DAT显像显像瑞金医院帕金森病29PROGRESSIVE LOSS OF STRIATAL-CIT UPTAKEBaseline22 months34 months46 monthsPET显示PD脑内多巴胺转运体（DAT）功能显著降低瑞金医院帕金森病30存在下列至少存在下列至少2个主征：个主征：-静止性震颤静止性震颤 -运动迟缓运动迟缓 -齿轮样肌强直齿轮样肌强直 -姿势反射障碍姿势反射障碍 但至少包括前但至少包括前2

16、项其中之一项其中之一症状不对称，左旋多巴治疗有效症状不对称，左旋多巴治疗有效随访证明符合帕金森病随访证明符合帕金森病临床诊断标准临床诊断标准瑞金医院帕金森病31临床诊断标准临床诊断标准无引起继发性帕金森病无引起继发性帕金森病(Parkinsonism)的的病因，如脑外伤、脑血管疾病、病毒感病因，如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等染、金属中毒、一氧化碳中毒等无下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、锥无下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、锥体系损害和肌萎缩体系损害和肌萎缩瑞金医院帕金森病32鉴别诊断鉴别诊断特发性震颤特发性震颤特征是姿势性或运动性震颤特征是姿势性或运动性震颤发病年龄早发病年

17、龄早饮酒或服心得安后震颤显著减轻饮酒或服心得安后震颤显著减轻无肌强直和运动迟缓无肌强直和运动迟缓1/3患者有家族史患者有家族史瑞金医院帕金森病33鉴别诊断鉴别诊断其他神经变性病伴帕金森征其他神经变性病伴帕金森征1.弥散性路易体病弥散性路易体病(diffuse Lewy body disease)：痴呆出现早且迅速进展，有幻觉痴呆出现早且迅速进展，有幻觉 伴帕金森综合征伴帕金森综合征 可有肌阵挛可有肌阵挛 对左旋多巴反应不佳对左旋多巴反应不佳 瑞金医院帕金森病342.肝豆状核变性肝豆状核变性 发病年龄小，常有发病年龄小，常有其他类型不自主运其他类型不自主运动动 有肝脏损害有肝脏损害 角膜角膜K-

18、F环环 血清铜、铜蓝蛋白、血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低，铜氧化酶活性降低，尿铜增加尿铜增加 鉴别诊断鉴别诊断其他神经变性病伴帕金森征其他神经变性病伴帕金森征瑞金医院帕金森病35鉴别诊断鉴别诊断 其他神经变性病伴帕金森征其他神经变性病伴帕金森征3.亨廷顿病亨廷顿病 主要症状舞蹈主要症状舞蹈-手足徐动征手足徐动征 痴呆及精神症状痴呆及精神症状 家族史家族史(常显遗传常显遗传)，遗传学检查可以确诊，遗传学检查可以确诊 瑞金医院帕金森病36鉴别诊断鉴别诊断 其他神经变性病伴帕金森征其他神经变性病伴帕金森征4.多系统萎缩多系统萎缩(MSA)纹状体黑质变性纹状体黑质变性(SND)：兼有锥体系、小兼有

19、锥体系、小脑、自主神经症状脑、自主神经症状Shy-Drager综合征综合征(SDS)：直立性低血压，直立性低血压，性功能障碍和排尿障碍性功能障碍和排尿障碍橄榄脑桥小脑萎缩橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)：小脑及锥体小脑及锥体系症状，系症状，MRI显示小脑、脑干萎缩显示小脑、脑干萎缩瑞金医院帕金森病37治疗原则治疗原则疾病早期无须特殊治疗，鼓励患者多主疾病早期无须特殊治疗，鼓励患者多主动运动动运动若疾病影响患者日常生活和工作能力，若疾病影响患者日常生活和工作能力，则需药物治疗则需药物治疗不能根治，需终身治疗不能根治，需终身治疗小剂量开始，缓慢递增，尽量以最小剂小剂量开始，缓慢递增，尽量以最小剂量取得

20、较满意疗效量取得较满意疗效治疗方案个体化治疗方案个体化 瑞金医院帕金森病38药物治疗药物治疗原理：恢复纹状体原理：恢复纹状体DA与与ACh递质系统平递质系统平衡。包括抗胆碱能药、改善衡。包括抗胆碱能药、改善DA递质功能递质功能药物药物恢复平衡恢复平衡多巴胺乙酰胆碱帕金森病多巴胺乙酰胆碱瑞金医院帕金森病39 帕金森病药物治疗帕金森病药物治疗多巴替代治疗多巴替代治疗多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂单胺氧化酶单胺氧化酶B抑制剂抑制剂儿茶酚儿茶酚-氧位氧位-甲基转移酶抑制剂甲基转移酶抑制剂促多巴释放剂：金刚烷胺促多巴释放剂：金刚烷胺抗胆碱能药：安坦等抗胆碱能药：安坦等腺苷腺苷A2A受体拮抗剂受体拮抗剂

21、CoQ10Vitaline CoQ10瑞金医院帕金森病40左旋多巴左旋多巴(Levodopa)机制：补充外源性多巴胺前体机制：补充外源性多巴胺前体(替代替代)左旋多巴左旋多巴+多巴脱羧酶抑制剂是目前最多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的控制症状药物有效的控制症状药物-“金标准金标准”左旋多巴左旋多巴+苄丝肼苄丝肼=美多芭、美多芭美多芭、美多芭HBS、水溶剂美多芭水溶剂美多芭左旋多巴左旋多巴+卡比多巴卡比多巴=帕金宁、息宁帕金宁、息宁饭前饭前1 1小时或后小时或后1.5小小时服用时服用 瑞金医院帕金森病41Agid et al.1999Agid et al.2002Olanow et al.2001D

22、ata derived from Hoehn et al.1967 最有效的症状治疗方法最有效的症状治疗方法 提高病人的生活质量提高病人的生活质量 所有病人都会需要左旋所有病人都会需要左旋多巴的治疗多巴的治疗 随着病程的进展，可以随着病程的进展，可以持续提供抗帕金森的益持续提供抗帕金森的益处处 耐受性好耐受性好有严重功能障碍的病人(%)病病 程程左旋多巴：益处左旋多巴：益处瑞金医院帕金森病42Tanner CM et al.Parkinsons disease in twins:an aetiologic study.JAMA 1999:281:341-346.Uitti RJ et al.L

23、evodopa therapy and survival in idiopathic Parkinsons disease:Olmsted Country project.Neurology 1993:43:1918-1926.“蜜月期蜜月期”运动并发症期运动并发症期认知障碍期认知障碍期0 05 512121515年年发病发病死亡死亡瑞金医院帕金森病43左旋多巴左旋多巴副作用和并发症：副作用和并发症：急性：消化道症状、体位性低血压、心急性：消化道症状、体位性低血压、心律失常律失常 慢性（长期运动并发症）：慢性（长期运动并发症）：运动波动（剂未现象、开运动波动（剂未现象、开-关现象）关现象）异动

24、症异动症 精神障碍精神障碍 瑞金医院帕金森病44左旋多巴与药物引起的并发症左旋多巴与药物引起的并发症剂未现象剂未现象开关现象开关现象异动症异动症僵住现象僵住现象2.01.37认知功能障碍认知功能障碍1.47瑞金医院帕金森病45 Obeso et al.2000 治疗难题：左旋多巴治疗窗逐渐变窄治疗难题：左旋多巴治疗窗逐渐变窄长期问题：疗效减退长期问题：疗效减退瑞金医院帕金森病460500100015002000250030003500400045005000090180270360450540630720常规的治疗常规的治疗时间时间(min)血浆中的左旋多巴血浆中的左旋多巴(ng/ml)Sto

25、cchi F et al.Movement Disorders 2000;15(Suppl 3):127.左旋多巴左旋多巴非生理性的刺激（脉冲样的）非生理性的刺激（脉冲样的）正常范围瑞金医院帕金森病47运动波动（运动波动（motor fluctuation）1.剂末现象剂末现象(end of dose deterioration)2.“开关开关”现象现象(on-off phenomenon)或药效减退或药效减退(wearing-off)异异动症动症(dyskinesia)1.剂峰剂峰异异动症动症(peak-dose dyskinesia)2.双相双相异异动症动症(biphasic dyskin

26、esia)3.肌张力障碍肌张力障碍(dystonia)4.冻结现象冻结现象冻结步态冻结步态(gait freezing)瑞金医院帕金森病48多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂 麦角类衍生物麦角类衍生物 溴隐亭溴隐亭(bromocriptine)培高利特培高利特(pergolide)麦角乙脲麦角乙脲(lisuride)-二氢麦角隐亭二氢麦角隐亭(-DHEC，Cripar)卡麦角林卡麦角林(cabergoline)非麦角类衍生物非麦角类衍生物 吡贝地尔吡贝地尔(piribedil)缓释剂（泰舒达）缓释剂（泰舒达）罗匹尼罗罗匹尼罗(ropinirole)普拉克索普拉克索(pramipexole)阿朴吗

27、啡阿朴吗啡(APOKYN，Apomorphine)：针剂：针剂 罗替戈汀罗替戈汀(Rotigotine)：硅树胶贴剂（透皮贴片）：硅树胶贴剂（透皮贴片）瑞金医院帕金森病49司来吉兰司来吉兰(selegiline；deprenyl)拉扎贝胺（拉扎贝胺（lazabemide）雷沙吉兰（雷沙吉兰（Rasagiline）与大剂量维生素与大剂量维生素E合用（合用（DATATOP）单胺氧化酶单胺氧化酶B抑制剂抑制剂(MAO-B inhibitors)瑞金医院帕金森病50儿茶酚儿茶酚-氧位氧位-甲基转移酶抑制剂甲基转移酶抑制剂（COMT inhibitors）恩他卡朋（珂丹，恩他卡朋（珂丹，entacapo

28、ne）托卡朋（答是美，托卡朋（答是美，tolcapone）瑞金医院帕金森病51CDS的概念的概念持续性的多巴胺能刺激持续性的多巴胺能刺激Stocchi F et al.Movement Disorders 2000;15(Suppl 3):127.瑞金医院帕金森病52抗胆碱能药物抗胆碱能药物震颤明显、年龄较轻患者，震颤和强直震颤明显、年龄较轻患者，震颤和强直有一定效果，运动迟缓疗效较差。常用：有一定效果，运动迟缓疗效较差。常用：苯海索（安坦）、丙环定（开马君）、苯海索（安坦）、丙环定（开马君）、苯甲托品苯甲托品、环戊丙醇、环戊丙醇(cycrimine)、安克、安克痉痉(akineton)安坦安

29、坦(artane)：12mg，3次次/d，口服，口服 副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者幻觉、妄想困难，严重者幻觉、妄想 青光眼及前列腺肥大患者禁用青光眼及前列腺肥大患者禁用瑞金医院帕金森病53 金刚烷胺金刚烷胺(amantadine)促进多巴胺在神经末梢的释放并抑制其再促进多巴胺在神经末梢的释放并抑制其再 摄取。摄取。对少动、强直、震颤均有轻度改善作用。对少动、强直、震颤均有轻度改善作用。早期患者可单独或与安坦合用。早期患者可单独或与安坦合用。起始剂量起始剂量50mg，23次次/日，日，1周后可增至周后可增至 100mg，每日，每日23次。次。瑞

30、金医院帕金森病54外科治疗外科治疗手术方法：手术方法：神经核毁损术神经核毁损术 脑深部电刺激术（脑深部电刺激术（deep brain stimulation,DBS）DBS适应证：适应证：药物治疗失效药物治疗失效 出现异动症出现异动症瑞金医院帕金森病55中医及康复治疗中医及康复治疗细胞移植及基因治疗细胞移植及基因治疗 瑞金医院帕金森病56王某，男性，王某，男性，68岁，退休工人。因右手不自主抖动伴动作缓岁，退休工人。因右手不自主抖动伴动作缓慢慢2年于年于2002年年10月收住入院。月收住入院。现病史：患者于现病史：患者于2000年初出现右手不自主抖动，静止时明年初出现右手不自主抖动，静止时明显

31、，持物、活动时减轻，情绪激动或紧张时加重，入睡后消显，持物、活动时减轻，情绪激动或紧张时加重，入睡后消失。失。2002年初，右下肢也出现抖动。自年初，右下肢也出现抖动。自2000年秋季起自觉右年秋季起自觉右上肢无力，有紧缩感，伴动作减慢，同时发觉字写得弯弯曲上肢无力，有紧缩感，伴动作减慢，同时发觉字写得弯弯曲曲，越写越小；系鞋带、纽衣扣等精细动作完成困难。家属曲，越写越小；系鞋带、纽衣扣等精细动作完成困难。家属发现其面无笑容，言语减少，声音变轻。于发现其面无笑容，言语减少，声音变轻。于2000年年10月始用月始用美多芭美多芭125mg，3次次/日，餐前日，餐前30分钟服用，三周后症状明显分钟服

32、用，三周后症状明显好转，震颤减轻，活动便利，动作加快。好转，震颤减轻，活动便利，动作加快。2001年夏天起从年夏天起从沙发起立时发生困难，需人搀扶，同时常出现开步困难，行沙发起立时发生困难，需人搀扶，同时常出现开步困难，行走时步伐变小，一旦开步则越走越快，不能立即止步，有时走时步伐变小，一旦开步则越走越快，不能立即止步，有时跌倒。美多芭增量至跌倒。美多芭增量至250mg，3次次/日，但症状无明显改善。日，但症状无明显改善。否认有特殊用药、锰等重金属接触、煤气中毒等病史，家族否认有特殊用药、锰等重金属接触、煤气中毒等病史，家族成员中无类似病史。成员中无类似病史。病例病例瑞金医院帕金森病57神经系

33、统体检：神清，双瞳孔等大神经系统体检：神清，双瞳孔等大0.35cm，光反应存在，光反应存在，眼球活动好，无眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中。表情呆板，眼球活动好，无眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中。表情呆板，眉心征（眉心征（+）。颈项及四肢肌张力轻度增高，右侧为甚，右）。颈项及四肢肌张力轻度增高，右侧为甚，右上肢呈齿轮样强直，静止时见右侧上下肢震颤，动作时不上肢呈齿轮样强直，静止时见右侧上下肢震颤，动作时不明显。右手快复轮替动作笨拙。四肢腱反射对称明显。右手快复轮替动作笨拙。四肢腱反射对称+，肌力，肌力V。行走时身体轻度前倾前屈，步距小，右上肢协同摆动。行走时身体轻度前倾前屈，步距小，右上肢协同摆动动作消

34、失，右下肢稍有拖曳，转身动作减慢。共济运动正动作消失，右下肢稍有拖曳，转身动作减慢。共济运动正常，病理征（常，病理征（-），浅、深感觉正常。卧立位血压无改变。），浅、深感觉正常。卧立位血压无改变。头颅头颅MRI未见明显异常。入院后美多芭剂量减为未见明显异常。入院后美多芭剂量减为187.5mg，4次次/日，同时加用培高利特日，同时加用培高利特0.025mg，3次次/日，逐渐增至日，逐渐增至0.125mg，3次次/日。患者自觉右手抖动有所缓解，开步困日。患者自觉右手抖动有所缓解，开步困难明显好转，行动较前明显增快。难明显好转，行动较前明显增快。瑞金医院帕金森病58 1病史特点病史特点 68岁男性，

35、隐匿起病，病史岁男性，隐匿起病，病史2年，缓慢发展；年，缓慢发展；锥体外系症状和体征，如表情呆板，眉心征（锥体外系症状和体征，如表情呆板，眉心征（+），静止性），静止性震颤，动作缓慢，震颤，动作缓慢，“小字症小字症”，启步慢，步距小，慌张步态，启步慢，步距小，慌张步态，肌张力增高；偏侧起病，症状及体征不对称性；无其他肌张力增高；偏侧起病，症状及体征不对称性；无其他神经系统受累病征；美多芭、培高利特治疗有效。神经系统受累病征；美多芭、培高利特治疗有效。2定位诊断定位诊断 根据患者的静止性震颤、运动迟缓、动作减少、根据患者的静止性震颤、运动迟缓、动作减少、齿轮样肌强直和姿势步态异常，无其他神经系统阳性体征，齿轮样肌强直和姿势步态异常，无其他神经系统阳性体征，提示病变主要累及锥体外系，而且以右侧肢体起病和症状为提示病变主要累及锥体外系，而且以右侧肢体起病和症状为严重，故定位于基底节，病变源于左侧，并波及右侧。严重，故定位于基底节，病变源于左侧，并波及右侧。3定性诊断定性诊断 诊断分析诊断分析瑞金医院帕金森病59 瑞金医院帕金森病60