深静脉血栓的预防与护理医学课件.ppt

1、深静脉血栓的预防与护理深静脉血栓的预防与护理深静脉血栓（DVT）流行病学 其发病率在美国约273 000人年，在心血管疾病中发病率占第3位；其病死率仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏 高危人群：包括久坐职业者、孕妇、下腹以下部位手术者、吸毒者、肿瘤患者、心血管疾病、血液病、结缔组织病者。深静脉血栓（DVTDVT）流行病学主要内容12深静脉血栓形成的定深静脉血栓形成的定义义深静脉血栓形成的原因深静脉血栓形成的原因4325深静脉血栓形成的原因深静脉血栓形成的原因肺栓塞的概况肺栓塞的概况深静脉血栓的风险评深静脉血栓的风险评估估深静脉血栓的预防与护理深静脉血栓的预防与护理深静脉血栓形成的定义 深静脉血栓形成

2、（DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞血管，导致静脉回流障碍，全身主干静脉均可发病，以下肢最常见，左侧多于右侧。血栓发生常见部位 下腔静脉 髂静脉 股深静脉 股总和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉 深静脉血栓 VTE=DVT+PTEVTE=DVT+PTEDVTDVT与PTEPTE（同一疾病在不同阶段,不同部位的临床表现形式）NoImageNoImageNoImage 静脉血栓栓塞症静脉血栓形成的原因 血管内皮损伤 血液流速缓慢 血液的高凝状态内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因New!病因与与 VIRCHOW 三角有关的临床因素三角有关的临床因素麻醉麻醉 制动制动卧卧 床床手术后手

3、术后产后产后心力衰竭心力衰竭长途旅行长途旅行妊娠期妊娠期肥胖肥胖 静脉瘀 滞高凝状态高凝状态感感 染染创伤、烧伤创伤、烧伤 癌癌 症症肾病综肾病综 合症合症口服避孕口服避孕 药药妊娠期妊娠期手术后阶段手术后阶段 血液成分异血液成分异 常常遗传性凝血蛋白质缺陷遗传性凝血蛋白质缺陷静脉曲静脉曲 张张败血败血 症症下肢手术下肢手术 烧烧 伤伤创创 伤伤血管壁损伤血管壁损伤 血栓形成后血栓形成后 糖尿病糖尿病血液疾病血液疾病DVTDVT危险因素肺栓塞-沉寂的“杀手”住院患者大约住院患者大约 1%死于死于PE90%PE患者血栓来自下患者血栓来自下肢静脉肢静脉80%PE患者起病时无临患者起病时无临床症状床

4、症状2/3 PE患者死亡在患者死亡在2小时小时内发生内发生NoImage肺栓塞的临床表现 临床症状多样，但均缺乏特异性。常见症状有呼吸困难及气促(20次分)、胸痛、昏厥、咯血、咳嗽、心悸等。临床上部分患者出现“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛和咯血。PE是深静脉血栓形成(deep venousthrombosis，DVT)的一个并发症 DVT和PE是静脉血栓栓塞症在不同部位的表现。NoImage肺栓塞的临床评估 临床医生根据一些明确的评分系统在辅助检查前评估患者患有PE的可能性。2008年欧洲心脏病协会颁布的急性肺栓塞诊断指南中提到，临床最常用的是Wells等创立的加拿大标准要点如下：见下表

5、 深静脉血栓危险因素评估深静脉血栓危险因素评估（AutarAutar评分表）评分表）评估内容评估内容 年龄（岁）年龄（岁）体质指数（体质指数（kg/m2kg/m2）活动能力活动能力 特殊风险特殊风险 创伤风险创伤风险 手术手术 内科疾病内科疾病评估计分标准评估计分标准评估计分标准评估计分标准评估计分标准评估计分标准评估计分标准评估计分标准 高风险：高风险：1515分分 中风险：中风险：11-1411-14分分 低风险：低风险：7-107-10分分 无危险：无危险：6 6分分评估结果判断评估结果判断评估频率 高风险人群入院24h内完成 高风险每班评估、中风险每日评估、低风险每周评估、风险因素增加

6、及时评估，如手术后、心肌梗死、卧床休息患者 发生后及时填写护理单DVTDVT诊断-辅助检查彩色多普勒超声 核素血管扫描 静脉造影 血浆D-D-二聚体测定诊断肺栓塞可依据症状、胸片、心电图、动脉血气分析、D一二聚体、凝血功能(PT，FIB，APT)、肺扫描、超声心动检查及肺血管造影等，其中肺血管造影为公认的金标准 深静脉血栓的预防及护理 DVT基 本 预 防 措 施手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用、尽量避免或减少下肢静脉的穿刺、局部炎症立即停止输液术后抬高患肢鼓励患者主动活动，尽早下床术中和术后补液，多饮水，避免脱水改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂严密观察早期症状DVT基本

7、预防措施高危人群预防:健康教育 讲解发生DVT DVT 的病因、危险因素及后果,使其主动配合 劝其戒烟,给低脂富含纤维素饮食,多饮水,保持大便通畅 重视术后早期活动,指导正确的活动方法:如足背伸跖屈、收缩小腿肌肉,伸膝以收缩股四头肌,伸屈髋膝、被动按摩等DVT物理预防措施梯度压力弹力袜(GCS)(GCS)机制使用GCS GCS 使血流速度加快增加至120%-138%120%-138%，GCSGCS有弹力阶差,由足底远端至股部的压力逐渐减小,使小腿由远向近顺序受压,增加静脉回流量,减少血流在小腿中淤滞 DVT物理预防措施间歇性充气加压泵(IPC)机制 改善局部血液流动情况,增强静脉泵和肌肉泵作用

8、,增快静脉血液回流速度,消除静脉血液的淤滞,从而降低血栓的形成 增强血液系统的纤维蛋白溶解活性,改变血液的高凝状态DVT物理预防措施间歇性充气加压泵(IPC)(IPC)作用 IPCIPC是从足、小腿、大腿序贯加压,能泵出更多的回心血量 使用 IPCIPC能使血流增加200%-200%-240%240%DVT物理预防措施间歇性充气加压泵(IPC)(IPC)注意事项 临床多为足底、小腿联合气囊加压泵,足底气囊膨胀的频率为3 次/min,小腿为1 次/min 合适的压力为足底160mmHg,小腿50 mmHg 影响IPC性能因素:加压部位、气囊的数量 压力的大小、加压的频率、膨胀的时间 DVT物 理

9、 预 防 措 施 充血性心力衰竭，肺水肿，下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常：血管病变，下肢严重畸形 （禁忌证）（禁忌证）与药物预防联合应用 应用前宜筛查禁忌证 单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联合应用 DVT物 理 预 防 措 施（注意事项）（注意事项）DVT药 物 预 防 措 施 普通肝素 低分子肝素（LMWH）维生素 K 拮抗剂 华法林 a 因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班普 通 肝 素治疗窗窄 需监测 APTT 并调整剂量 需监测血小板计数，可能会造成肝素诱发血小板减少症（HIT）长期应用可能会导致骨质疏松低 分

10、 子 肝 素 根据体重调整剂量，皮下注射使用方便 严重出血并发症少，较安全 一般无需常规监测（LMWH）维生素 K 拮抗剂 价廉，用于 DVT 的长期预防 缺点-治疗窗窄，个体差异大-需常规监测 INR（2.0 2.5），3.0 增加出血风险-易受药物及食物影响（华法林）华法林）药物预防注意事项 注意药物使用说明、注意事项及副作用 肝肾功能损害者LMWH 和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物 区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛）注意用药，停药及拔管时间区域阻滞麻醉/镇痛 阿司匹林 术前 5 d 停用 华 法 林 避免硬膜外麻醉或末次给药 48 h 后拔管 低分子肝素末次

11、给药 18 h 后拔管 肝 素末次给药 8 12 h 后拔管 磺达肝癸钠硬膜外麻醉/镇痛前不建议用（注意事项）（注意事项）近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于 20109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT）禁用肝素和低分子肝素 孕妇禁用华法林药物预防禁忌证（绝对禁忌证）（绝对禁忌证）既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害或肿物 血小板低于100109/L 类风湿视网膜病患者（抗凝可能眼内出血）药物预防禁忌证（相对禁忌证）（相对禁忌证）一般症状的护理(1)卧床休息：不要用手按压患肢，防止血栓脱落，至症状减轻或消失后可适当下床活动。(2)胸闷胸痛(3

12、)咳嗽，咯血呼吸困难：禁止拍背吸痰，以免发生心、脑、肾等部位的栓塞。剧咳时，可给可待因3O3O毫克口服。有咯血时，禁止用止血药物 。(4)生命体征的观察 应用抗凝剂的护理 肝素以连续静脉滴注效果为佳，疗程为7l0天。尿激酶能从栓子表面和栓内同时激活纤溶酶原，使其变成纤溶酶，从而使纤维蛋白溶解起到溶栓的作用。溶栓和抗凝药物治疗的观察要点 凝血功能的变化，注意有无出血倾向。应密切观察全身皮肤黏膜有无出血点、紫癜、牙龈出血、呕血、血尿、血便及咳血等，伤口敷料渗血和引流液的性质及量。总结 DVT的发生率较高，它给患者造成了严重的病痛，甚至危及生命，因此认真评估患者发生DVT的风险率，严密观察早期症状，并采取积极的预防护理措施可降低DVT的发生率！NoImage