深圳天伦医院妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南课件.pptx

1、妊娠期甲状腺相关激素妊娠期甲状腺相关激素许振河许振河p从妊娠从妊娠6-8周开始增加，妊娠第周开始增加，妊娠第20周达到周达到顶峰，一直持续到分娩顶峰，一直持续到分娩p一般较基础值增加一般较基础值增加2-3倍倍p的增加必然带来的增加必然带来4的浓度增加，所以的浓度增加，所以4在妊在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平p水平下降，较非妊娠妇女平均降低水平下降，较非妊娠妇女平均降低0.4p20%孕妇可降至孕妇可降至0.1以下以下p水平降低发生在妊娠水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠周，妊娠10-12周是下降的最低点周是下降的最低点 增多的甲状腺激素部分抑制分泌，

2、使血清水增多的甲状腺激素部分抑制分泌，使血清水平降低平降低2030%，使水平下限较非妊娠妇女，使水平下限较非妊娠妇女平均降低平均降低0.4，20%孕妇可以降至孕妇可以降至0.1以下。以下。p水平上升，在水平上升，在8-10周达到高峰，浓度在周达到高峰，浓度在30,000-100,000p其其亚单位与相似，具有刺激甲状腺的作用，亚单位与相似，具有刺激甲状腺的作用，从而抑制分泌，使血清水平降低从而抑制分泌，使血清水平降低20-30%p一般每增高一般每增高10,000，降低，降低0.1甲状腺自身抗体因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低

3、幅度为50%左右分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特异的血清甲状腺指标参考值妊娠三期特异的参考值：妊娠三期特异的参考值：孕早期：孕早期：0.1-2.5孕中期：孕中期：0.2-3.0孕晚期：孕晚期：0.3-3.0影响正常人群测定值的因素包括所在地区的碘营养状态和测定试剂。本指南列举中国医科大学附属第一医院（沈阳）、天津医科大学总医院和上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院制定的4组妊娠妇女血清参考范围。T1期参考值上限（97.5）分别为3.93（试剂）、3.60（试剂）、5.17（试剂）、4

4、.51（试剂）。（见表2）鉴于各个地区和医院建立的参考值上限差别很大，显著高于指南推荐的2.5 的上限。所以本指南建议各个地区和医院建立自己的妊娠妇女参考值。推荐的是妊娠三期特异的参考值，即T1期妊娠112周（妊娠早期），T2期妊娠1327周（妊娠中期），T3期妊娠2840周（妊娠晚期）。影响正常人群测定值的因素包括所在地区的碘营养状态和测定试剂。本指南列举中国医科大学附属第一医院（沈阳）、天津医科大学总医院和上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院制定的4组妊娠妇女血清参考范围。T1期参考值上限（97.5）分别为3.93（试剂）、3.60（试剂）、5.17（试剂）、4.51（试剂）。鉴于各个

5、地区和医院建立的参考值上限差别很大，显著高于指南推荐的2.5 的上限。所以本指南建议各个地区和医院建立自己的妊娠妇女参考值。p国内目前报告的妊娠期参考值高于提出的妊娠期参考值显著高于2.5p同一种测定方法，不同公司试剂的测定值也存在较大差异p值还受到碘摄入量的影响p同地区的参考值呈现上升的趋势谢谢90年代前，我们对胎儿和新生儿缺乏认识，1999年美国学者在新英格兰医学杂志发表文章，发现与甲功正常的妊娠妇女相比，妊娠中期没有充分治疗的临床甲减和亚临床甲减妇女其后代在7-9岁时的智商减少7分。此后，妊娠期甲减开始受到重视。基础研究显示：母体T4和T3能够通过胎盘到达胎儿体内;妊娠前半期影响胎儿脑发

6、育的甲状腺激素完全或主要来自母体;临床研究：妊娠前半期未完全治疗的甲减妇女导致后代智力下降;母体甲减和亚临床甲减症状不明显，易漏诊。应该普遍筛查还是在高危人群中筛查始终争论不休。国外调查认为普遍筛查较高危人群筛查有更大的效价比，如果仅对高危人群筛查，将会漏诊30升高的患者，如果仅对高危人群筛查将漏诊81%的甲减妇女。所以，国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期女性开展甲状腺疾病筛查，推荐最好是8周之前所有妇女均要筛查、4和。妊娠期甲状腺疾病的诊断最重要也最令临床医生困惑。由于妊娠早期的刺激作用，血清4水平升高1015%，使血清水平降低2030%，妊娠1012周是下降的最低点。因此，妊娠期应该

7、采用妊娠期特异的、4参考范围诊断妊娠期甲状腺疾病。中国医大单教授的研究提示美国甲状腺学会()推荐的标准，即2.5 作为妊娠早期血清正常参考范围的上限并不适合中国妊娠女性。当超过妊娠特异性参考范围上限时还能够导致后代的智力和运动发育指数下降6-10分，如果妊娠8周之内给予及时足量的4治疗亚临床甲减，其后代的智力将不受影响。根据单教授团队的研究结果，4的起始剂量可以根据升高程度选择，根据的治疗目标调整4剂量。谢谢妊娠期甲状腺功能异常主要包括妊娠期甲状腺功能减退症(临床甲减、亚临床甲减、低甲状腺素血症)和妊娠期甲状腺功能亢进症。妊娠期甲状腺功能异常对后代的影响主要表现在两个方面：一是增加不良妊娠结局

8、，例如流产、死胎、早产和低体重儿。二是影响后代神经智力发育。甲状腺激素对胎儿脑发育的影响甲状腺激素对胎儿脑发育的影响甲状腺激素在胎儿脑发育的过程中起甲状腺激素在胎儿脑发育的过程中起着关键的作用。早在着关键的作用。早在19世纪初，人们就认世纪初，人们就认识到甲状腺激素缺乏可以导致后代智力的识到甲状腺激素缺乏可以导致后代智力的明显下降，在严重碘缺乏地区，甚至可导明显下降，在严重碘缺乏地区，甚至可导致呆小症的发生。致呆小症的发生。胎儿的脑发育可分为3个时期：第一期是神经元的组织发生、倍增、迁移和器官化，主要发生在妊娠的第06个月;第二期是神经元的成熟、突触形成，少突胶质细胞增殖、迁移和髓鞘形成，小脑

9、和海马颗粒细胞增殖、迁移和发育成熟，发生在妊娠第6个月产后3个月;第三期是大脑功能的成熟期，发生在出生后的3个月2年。在胎脑发育的全过程中都需要甲状腺激素的作用。自妊娠11周起，胎儿的下丘脑和垂体即开始分泌促甲状腺激素释放激素()和促甲状腺激素()，甲状腺组织亦具备了摄碘能力。尽管自妊娠12周起，胎儿的甲状腺即开始分泌甲状腺激素，但直至妊娠中期(大约妊娠第20周)，胎儿的甲状腺功能才完全建立，以合成和分泌足量的甲状腺激素。妊娠早期(12周前)，胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供。而在妊娠12周后直至胎儿出生前，胎儿脑发育所需的甲状腺激素可来源于母体和胎儿自身的甲状腺。甲状腺激素影响脑发育的结构基

10、础是，甲状腺激素的缺乏会影响神经元的迁移、分化、成熟、树突和轴突的生长以及突触形成和髓鞘形成。甲状腺激素影响脑发育的分子机制可能与甲状腺激素的靶基因表达下降有关。甲状腺激素的相关靶基因主要包括以下几大类：髓鞘形成的相关基因，如髓鞘碱性蛋白()、髓鞘相关糖蛋白()、23环腺苷酸-3-磷酸二酯酶()和蛋白质脂蛋白()的基因;细胞分化与迁移相关基因，如神经生长因子()、脑源性神经营养因子()、神经细胞黏附分子()的基因及基因;突触形成相关基因，如3基因、1基因。其他一些转录因子基因，如编码钙调蛋白依赖性蛋白激素()基因、241基因、基因等。妊娠甲状腺疾病对后代神经智力发育的影响妊娠甲状腺疾病对后代神

11、经智力发育的影响妊娠期母体亚临床甲状腺功能减退症是妊娠期母体亚临床甲状腺功能减退症是妊娠期最常见的甲状腺功能异常，其是否可影妊娠期最常见的甲状腺功能异常，其是否可影响胎儿的神经智力发育是近年来最受关注的话响胎儿的神经智力发育是近年来最受关注的话题。题。1999年，哈多年，哈多()等在新英格兰医学杂等在新英格兰医学杂志志()上发表的具有开拓性的研究发现，与甲上发表的具有开拓性的研究发现，与甲状腺功能正常的妊娠妇女相比，未经治疗的亚状腺功能正常的妊娠妇女相比，未经治疗的亚临床甲减妊娠妇女后代智商评分降低临床甲减妊娠妇女后代智商评分降低7分，分，79岁儿童的运动、语言和注意力发育迟缓。岁儿童的运动、

12、语言和注意力发育迟缓。中国医科大学课题组一项回顾性研究收集了l268例妊娠1620周孕妇的血清，获得单纯亚临床甲减18例、正常孕妇140例，对其后代在出生后2530个月时进行随访。结果显示，单纯亚临床甲减组的后代智力发育指数和心理运动发育指数较正常对照组分别减低9.98和9.23分最近发表的研究显示，对390例亚临床甲减妊娠妇女在平均妊娠12周3天时启动左旋甲状腺素(4)(150)干预，其后代3.5岁时的智商与未干预组(404)无显著差别。此研究的阴性结果或与2个原因有关：妊娠12周启动干预时间过晚;妊娠妇女亚临床甲减程度较轻，中位数平均3.8(对照组为3.2)。因此目前妊娠期亚临床甲减对胎儿

13、神经智力发育的影响尚不明确，尚需大规模、设计合理的前瞻性流行病学调查。妊娠期低甲状腺素(T4)血症对胎儿发育不良的影响亦尚不清楚。波普()等的研究显示，血清游离T4(4)水平处于第l0个百分位点以下的妊娠妇女其后代的智力评分减低，这些妇女的水平通常是正常的。研究亦发现单纯性低T4血症(正常、阴性)的妊娠妇女后代智商减低。荷兰研究()发现，妊娠妇女患单纯性低T4血症(血清4低于第5或者第l0个百分位点)对后代(3岁)的语言交流能力产生不良影响，风险升高1.52倍。目前为止，还没有单纯性低T4血症随机对照试验的报告，所以对妊娠期单纯性低T4血症的治疗尚缺乏循证医学证据。谢谢妊娠期临床甲减诊断标准是

14、:妊娠期参考值上限，且410，无论有否4降低，都可以诊断为临床甲减。但是关于10这一标准，学术界尚未取得一致意见。妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清妊娠期参考值的上限（97.5），血清410，无论4是否降低，按照临床甲减处理。妊娠期临床甲减的患病率是0.30.5%；国内报告的患病率是1.0%。国外多数研究表明，妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，对胎儿神经智力发育也可能有不良影响。妊娠不良结局包括早产、低体重儿和流产等。等研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60%；等报告其发生妊娠期高血压的风险增加22等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高。引起临床甲减的最常见原因是自身免疫甲状腺炎，

15、约占80%。其它原因包括甲状腺手术和131碘治疗等。妊娠期临床甲减的血清治疗目标是：T1期0.12.5，T2期0.23.0，T3期0.33.0。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（4）治疗.临床甲减孕妇妊娠前半期（120周）甲状腺功能的监测频度是每4周一次。在妊娠2632周应当检测一次血清甲状腺功能指标。妊娠期亚临床甲减（，）是指孕妇血清水平高于妊娠特异的参考值上限，而4水平在妊娠特异的参考值范围内。妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清妊娠期特异参考值的上限（97.5），血清4在参考值范围之内（2.5 97.5）。妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局发

16、生的危险。回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减孕妇的不良妊娠结局风险升高2-3倍。等进行的病例对照研究，分析了2497名荷兰孕妇的流产原因，发现高水平增加了流产的风险。等进行的研究筛查了妊娠早期孕妇4000名，对阳性和 2.5的孕妇给予4干预,结果证实4干预可以降低发生不良妊娠结局的风险。对10990名孕妇进行研究，发现阴性，2.55.0之间的孕妇与2.5的孕妇相比，前者流产的发生风险显著增高19。等最近报告，由于流产或死胎而终止妊娠的202名孕妇于妊娠第11-13周时和4水平，与4318名正常孕妇进行比较，血清水平高于97.5百分位点的比例显著增高，4水平低于2.5百分位点的比例也显著增高。

17、国内王森等观察756例妊娠2.5组流产的发生率是15.48%，显著高于正常孕妇组。但是，等分析了5805名孕妇妊娠12周时甲状腺功能检测结果，没有发现对围产期死亡率的影响。最近一项荟萃分析显示，31项类似研究中28项研究支持亚临床甲减可增加不良妊娠结局发生的风险。妊娠期亚临床甲减伴阳性者应当接受4治疗。一项研究表明对于63例妊娠9周亚临床甲减伴阳性妇女给予4 干预，会减少不良妊娠结局。另一项研究表明对于36名甲状腺功能正常（定义妊娠特异参考值上限，4的起始剂量50天；8.0,4的起始剂量75天；10,4的起始剂量100天。根据的治疗目标调整4的剂量。对于阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予4治疗

18、。妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。4的治疗剂量可能小于临床甲减。可以根据升高程度，给予不同剂量4治疗。单纯低甲状腺素血症（）是指孕妇血清水平正常，而4水平低于参考值范围的第5或者第10个百分位点。这里的参考值指的是妊娠期特异的4参考值（2.597.5）。国内3所医院采用4种试剂建立的4组妊娠妇女的血清4的参考值。关于单纯低甲状腺素血症对胎儿发育不良影响尚不清楚。等曾报道，4水平处于第10个百分位点以下的孕妇后代的智力评分减低.荷兰 R 是一项非随机前瞻性研究，他们发现单纯低甲状腺素血症（血清4低于第5或者第10个百分位点）对孕妇后代（3岁）交流能力产生不良影响，其

19、风险升高1.5到2倍.等进行的一项前瞻性研究，对87例甲功正常、阳性的妇女孕前及妊娠早期进行评估，发现有近20%妇女在妊娠时4；等进行的研究证实，在甲功正常而甲状腺自身抗体阳性妇女中，水平随着妊娠进展而逐渐增高，在妊娠第12周平均增高1.73.5，仅有19%妇女在分娩时水平正常。这些研究证实：在妊娠期甲状腺激素需求增加的情况下，已经受到自身免疫损伤的甲状腺可以出现亚临床甲减或者临床甲减。总体来说，抗体阳性患者在妊娠前三个月，残留的甲状腺功能仍然可以满足妊娠的需求，但是在妊娠晚期，病态的甲状腺因为失代偿可出现亚临床甲减或者临床甲减。甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清。妊娠前

20、半期，血清应该每46周检测一次，在妊娠2632周应至少检测一次。如果发现超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予4治疗。（推荐级别B）谢谢目前各国报告的发病率从目前各国报告的发病率从1.916.7不等。我国学者报告的患病率是不等。我国学者报告的患病率是11.9，其中临床型其中临床型 7.2，亚临床型，亚临床型 4.7。本。本病典型病程分为三个阶段：甲状腺毒症病典型病程分为三个阶段：甲状腺毒症期：发生在产后期：发生在产后6周周6个月，一般持续个月，一般持续24个月，发生的原因是由于甲状腺细胞个月，发生的原因是由于甲状腺细胞炎症损伤，甲状腺激素从甲状腺滤泡漏出炎症损伤，甲状腺激素从甲状腺滤泡漏出进入循

21、环，导致血清甲状腺激素水平增高、进入循环，导致血清甲状腺激素水平增高、血清降低，出现甲状腺毒症的表现血清降低，出现甲状腺毒症的表现甲减期：一般持续甲减期：一般持续13个月。此时甲状腺个月。此时甲状腺滤泡储存的激素已经释放殆尽，损伤的甲状滤泡储存的激素已经释放殆尽，损伤的甲状腺细胞又不能制造足够的激素，所以发生甲腺细胞又不能制造足够的激素，所以发生甲减；恢复期：经过自身修复，甲状腺细胞减；恢复期：经过自身修复，甲状腺细胞功能恢复，产生足够的激素，甲状腺功能恢功能恢复，产生足够的激素，甲状腺功能恢复正常，但是有复正常，但是有20的病例其甲减不能恢复的病例其甲减不能恢复而发展为永久性甲减。并不是所有

22、病例都有而发展为永久性甲减。并不是所有病例都有三期的表现，具有三期表现者约占三期的表现，具有三期表现者约占26，仅，仅有甲亢表现者约占有甲亢表现者约占38，仅有甲减表现者约，仅有甲减表现者约占占36。根据病程的甲状腺毒症期、甲减期和恢复根据病程的甲状腺毒症期、甲减期和恢复期，血清、期，血清、T4、T3出现相应的改变。如果出现相应的改变。如果做做131I摄取率可以呈现与亚急性甲状腺炎摄取率可以呈现与亚急性甲状腺炎相似的相似的“分离现象分离现象”（即血清甲状腺激素（即血清甲状腺激素水平升高，甲状腺摄水平升高，甲状腺摄131I能力降低）。但能力降低）。但是因为产妇处于哺乳期，不宜做是因为产妇处于哺乳

23、期，不宜做131I检查。检查。大多数患者阳性。但是妊娠的免疫抑制作大多数患者阳性。但是妊娠的免疫抑制作用减低了抗体的滴度，产后的滴度回升。用减低了抗体的滴度，产后的滴度回升。实验室检查或/和阳性。4、4先升高后降低，131碘摄取率先降低后升高。甲状腺毒症期需要与产后发生的病鉴别诊断依据：产后一年之内发生甲状腺功诊断依据：产后一年之内发生甲状腺功能异常（甲状腺毒症、甲状腺功能减退或能异常（甲状腺毒症、甲状腺功能减退或两者兼有）；病程呈现甲亢和甲减的双两者兼有）；病程呈现甲亢和甲减的双相变化或自限性；甲状腺轻、中度肿大，相变化或自限性；甲状腺轻、中度肿大，质地中度，但无触痛；血清一般阴性。质地中度

24、，但无触痛；血清一般阴性。测定主要是与产后病鉴别。因为分娩也是测定主要是与产后病鉴别。因为分娩也是病复发的诱因之一。病复发的诱因之一。的甲状腺毒症是由于甲状腺组织破坏，甲状腺激素漏出所致，而病甲状腺毒症是由于甲状腺功能亢进所致。病甲亢病情较重，常伴有眼征，阳性。在产后1年内发病，持续612个月。典型病例临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期阳性妇女，3050%发生。本病呈现自限性经过。甲状腺毒症期一般本病呈现自限性经过。甲状腺毒症期一般不需要抗甲状腺药物治疗，症状严重者可不需要抗甲状腺药物治疗，症状严重者可给予普萘洛尔对症治疗。甲减

25、期可给予左给予普萘洛尔对症治疗。甲减期可给予左甲状腺素（甲状腺素（4）替代治疗。应当定期监测甲）替代治疗。应当定期监测甲状腺功能状腺功能35年，对发生永久性甲减患者年，对发生永久性甲减患者给予给予4替代治疗。目前主张对育龄妇女在妊替代治疗。目前主张对育龄妇女在妊娠前做和筛查，阳性孕妇的发生率达到娠前做和筛查，阳性孕妇的发生率达到60以上。以上。甲减期给予4治疗，每48周复查一次血清。甲减期持续治疗612个月后，4开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少4的剂量。一年之内1020%甲功已经恢复正常的妇女，发展为永久性甲减在58年期间，约有50%的妇女发展为永久性甲减的患病率8.1%（1.91

26、6.7%）。患有其它免疫性疾病的妇女会增加患的风险。1型糖尿病发生为25%，慢性病毒性肝炎为25%，系统性红斑狼疮为14%。44%有病病史。70%于第二次分娩后再患。正在用4治疗桥本甲状腺炎的妇女甲状腺若未完全萎缩，一旦怀孕，会增加患的风险.谢谢妊娠期甲抗综合征（甲状腺毒症）是指由于血妊娠期甲抗综合征（甲状腺毒症）是指由于血清清4和和/或或3浓度增高，引起机体兴奋性增高和浓度增高，引起机体兴奋性增高和代谢亢进为表现的临床综合征。妊娠期甲状腺代谢亢进为表现的临床综合征。妊娠期甲状腺毒症最常见的原因是妊娠期甲亢综合征，它是毒症最常见的原因是妊娠期甲亢综合征，它是指在妊娠前半期出现的短暂性的甲状腺功

27、能亢指在妊娠前半期出现的短暂性的甲状腺功能亢进症，表现为进症，表现为4或或4升高伴受抑制或无法检出，升高伴受抑制或无法检出，同时无甲状腺自身免疫的血清标志物，它的发同时无甲状腺自身免疫的血清标志物，它的发生是由于妊娠时升高所致，可能与妊娠剧吐有生是由于妊娠时升高所致，可能与妊娠剧吐有关。而关。而病则是自身免疫所致甲状腺毒症最常病则是自身免疫所致甲状腺毒症最常见的原因。较少见的非自身免疫性甲见的原因。较少见的非自身免疫性甲状腺毒症的原因包括毒性多结节性甲状腺肿，毒性腺瘤，人为造成的甲状腺毒症。由于的影响，妊娠期的水平可以低至0.03，甚至无法检出，因此妊娠期甲亢的诊断一定要结合4的高低，受抑或无

28、法检出同时伴4升高可以确立临床甲亢的诊断。对于一个诊断为妊娠期甲状腺毒症的孕妇，临床上最为关键的是鉴别妊娠期甲亢综合征和病甲亢，既往无甲状腺疾病史，临床无甲状腺肿大、眼病等表现常提示妊娠期甲亢综合征的诊断。对于在妊娠前三个月存在受抑制（0.1）的孕妇，需进一步询问病史和体格检查，对于所有患者必须进行4的检测，3和的检测对于明确诊断甲亢可能有用。目前没有足够的证据支持或反对采用甲状腺超声检查来鉴别妊娠期间甲亢发生的病因。对于妊娠期甲亢综合征和妊娠剧吐时的治疗包括支持疗法、处理脱水，如果病情严重考虑住院治疗。抗甲状腺药物不推荐用于妊娠期甲亢综合征.妊娠期甲亢综合征其实就是指相关性甲亢。病（以下简称

29、）由于病（以下简称）由于1825年首次报告。年首次报告。是甲状腺功能亢进症的最常见病因，约占是甲状腺功能亢进症的最常见病因，约占全部甲亢的全部甲亢的8085。西方国家报告。西方国家报告本病的患病率为本病的患病率为1.11.6，我国学者，我国学者报告是报告是1.2，女性显著高发（女：男，女性显著高发（女：男=46：1），高发年龄为），高发年龄为2050岁。临岁。临床主要表现为：甲状腺毒症；弥漫性床主要表现为：甲状腺毒症；弥漫性甲状腺肿；眼征；胫前黏液性水肿。甲状腺肿；眼征；胫前黏液性水肿。目前公认本病的发生与自身免疫有关，属目前公认本病的发生与自身免疫有关，属于器官特异性自身免疫病。它与自身免疫

30、于器官特异性自身免疫病。它与自身免疫甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病（，）。，）。本病有显著的遗传倾向，目前发现它与组本病有显著的遗传倾向，目前发现它与组织相容性复合体（）基因相关：白种人与织相容性复合体（）基因相关：白种人与8、3、1*501相关；非洲人种与相关；非洲人种与3相关；亚洲相关；亚洲人种与人种与46相关。相关。患者的血清中存在针对甲状腺细胞受体的患者的血清中存在针对甲状腺细胞受体的特异性自身抗体，称为受体抗体（特异性自身抗体，称为受体抗体（，），），也称为结合抑制性免疫球蛋白（也称为结合抑制性免疫球蛋白（，）。有，）。有两种类型，即受体刺激性抗

31、体（两种类型，即受体刺激性抗体（，）和受，）和受体刺激阻断性抗体（体刺激阻断性抗体（，）。与受体结合，）。与受体结合，激活腺苷酸环化酶信号系统，导致甲状腺激活腺苷酸环化酶信号系统，导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加。细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加。所以，是的致病性抗体。所以，是的致病性抗体。95未经治疗的未经治疗的患者阳性，母体的也可以通过胎盘，导致患者阳性，母体的也可以通过胎盘，导致胎儿或新生儿发生甲亢。与结合，占据了胎儿或新生儿发生甲亢。与结合，占据了的位置，使无法与结合，所以产生抑制效的位置，使无法与结合，所以产生抑制效应，甲状腺细胞萎缩，甲状腺激素产生减应，甲状腺细胞萎缩

32、，甲状腺激素产生减少。是自身免疫甲状腺炎（少。是自身免疫甲状腺炎（，）导致甲减，）导致甲减的原因之一。因为和同属于，所以的原因之一。因为和同属于，所以5090的患者也存在针对甲状腺的其他自身的患者也存在针对甲状腺的其他自身抗体。抗体。眼病（眼病（，）是本病的表现之一。其病理基，）是本病的表现之一。其病理基础是在眶后组织浸润的淋巴细胞分泌细胞础是在眶后组织浸润的淋巴细胞分泌细胞因子（干扰素因子（干扰素-等）刺激成纤维细胞分泌等）刺激成纤维细胞分泌黏多糖，堆积在眼外肌和眶后组织，导致黏多糖，堆积在眼外肌和眶后组织，导致突眼和眼外肌纤维化。突眼和眼外肌纤维化。环境因素可能参与了的发生，如细菌感染、环

33、境因素可能参与了的发生，如细菌感染、性激素、应激等都对本病的发生和发展有性激素、应激等都对本病的发生和发展有影响。影响。（一）甲状腺毒症表现（一）甲状腺毒症表现1高代谢综合征高代谢综合征 甲状腺激素分泌增多导致交感神甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，患者常有疲乏无力、经兴奋性增高和新陈代谢加速，患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。2精神神经系统精神神经系统 多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，手和眼睑震颤。失眠不安、思想不集中、记忆力减退，手

34、和眼睑震颤。3心血管系统心血管系统 心悸气短、心动过速、第一心音亢心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。合并甲状进。收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。合并甲状腺毒症心脏病时，出现心动过速、心律失常、心脏增腺毒症心脏病时，出现心动过速、心律失常、心脏增大和心力衰竭。以心房颤动等房性心律失常多见，偶大和心力衰竭。以心房颤动等房性心律失常多见，偶见房室传导阻滞。见房室传导阻滞。4消化系统消化系统 稀便、排便次数增加。重者稀便、排便次数增加。重者可以有肝大、肝功能异常，偶有黄疸。可以有肝大、肝功能异常，偶有黄疸。5肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 主要是甲状腺毒症性周主要是甲状腺

35、毒症性周期性瘫痪（期性瘫痪（，）。在，）。在2040岁亚洲男性岁亚洲男性好发，发病诱因包括剧烈运动、高碳水化合好发，发病诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，有低钾血症。病程呈自限性，甲亢控制后可有低钾血症。病程呈自限性，甲亢控制后可以自愈。少数患者发生甲亢性肌病，肌无力以自愈。少数患者发生甲亢性肌病，肌无力多累及近心端的肩胛和骨盆带肌群。另有多累及近心端的肩胛和骨盆带肌群。另有1伴发重症肌无力，该病和同属自身免疫病。伴发重症肌无力，该病和同属自身免疫病。6造血系统造血系统 循环血淋巴细胞比例增加，循环血淋巴细胞比例增加，单

36、核细胞增加，但是白细胞总数减低。可单核细胞增加，但是白细胞总数减低。可以伴发血小板减少性紫癜。以伴发血小板减少性紫癜。7生殖系统生殖系统 女性月经减少或闭经。男性女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生（男性乳腺发育）。阳痿，偶有乳腺增生（男性乳腺发育）。大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性、对称性，质地不等，无状腺肿为弥漫性、对称性，质地不等，无压痛。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血压痛。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音。少数病例甲状腺可以不肿大。管杂音。少数病例甲状腺可以不肿大。的眼部表现分为两类：一类为单纯性突眼，的眼部表现分为两类：

37、一类为单纯性突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关；另一类为浸润性眼征，发生在眼病高有关；另一类为浸润性眼征，发生在眼病（近年来称为眶病），病因与眶周组织的自（近年来称为眶病），病因与眶周组织的自身免疫炎症反应有关。单纯性突眼包括下述身免疫炎症反应有关。单纯性突眼包括下述表现：轻度突眼：突眼度表现：轻度突眼：突眼度1920；征：；征：瞬目减少，炯炯发亮；上睑挛缩，睑裂增瞬目减少，炯炯发亮；上睑挛缩，睑裂增宽；宽；征：双眼向下看时，由于上眼睑不能征：双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，显现白色巩膜；征：眼球向随眼球下落，显现白色巩膜；征：眼球

38、向上看时，前额皮肤不能皱起；匿）征：双眼上看时，前额皮肤不能皱起；匿）征：双眼看近物时，眼球辐辏不良。看近物时，眼球辐辏不良。谢谢针对诱因治疗。抑制甲状腺激素合成：针对诱因治疗。抑制甲状腺激素合成：首选首选 600口服或经胃管注入，以后给予口服或经胃管注入，以后给予250每每6小时口服，待症状缓解后减至一小时口服，待症状缓解后减至一般治疗剂量。抑制甲状腺激素释放：服般治疗剂量。抑制甲状腺激素释放：服 1小时后再加用复方碘口服溶液小时后再加用复方碘口服溶液5滴、每滴、每8小时一次，或碘化钠小时一次，或碘化钠1.0g加入加入10葡萄糖葡萄糖盐水溶液中静滴盐水溶液中静滴24小时，以后视病情逐渐小时，

39、以后视病情逐渐减量，一般使用减量，一般使用37日。如果对碘剂过敏，日。如果对碘剂过敏，可改用碳酸锂可改用碳酸锂0.51.5，分，分3次口服，连次口服，连用数日。用数日。普萘洛尔普萘洛尔2040、每、每68小时口服一小时口服一次，或次，或1稀释后静脉缓慢注射。氢化可的稀释后静脉缓慢注射。氢化可的松松50100加入加入510葡萄糖溶液静葡萄糖溶液静滴，每滴，每68小时一次。在上述常规治疗小时一次。在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。降温：高热者予物理降温，激素浓度。降温：高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。其他支持治避免用乙酰水杨酸类药物。其他支持治疗。疗。谢谢