治疗充血性心力衰竭的药物医学知识培训课件.ppt

1、治疗充血性心力衰竭的药物医学知识一、病理生理学特征一、病理生理学特征心室重构心室重构心肌舒、缩功能障碍心肌舒、缩功能障碍 心排出量不足心排出量不足心脏泵血功能不足心脏泵血功能不足 动脉系统供血不足动脉系统供血不足交感交感NSNS的激活的激活 静脉系统淤血静脉系统淤血RAASRAAS的激活的激活失代偿失代偿2治疗充血性心力衰竭的药物医学知识治疗的要点治疗的要点1 1、增强心肌收缩力，但不增加心肌耗氧量、增强心肌收缩力，但不增加心肌耗氧量2 2、减轻心脏负荷、减轻心脏负荷3治疗充血性心力衰竭的药物医学知识二、药物分类二、药物分类1.1.强心苷类药强心苷类药 地高辛等。地高辛等。2.2.血管紧张素转

2、化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利：卡托普利、依那普利 血管紧张素血管紧张素(AT(ATl l)受体拮抗药受体拮抗药：如氯沙坦等。：如氯沙坦等。醛固酮拮抗药：醛固酮拮抗药：螺内酯螺内酯3.3.利尿药利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等氢氯噻嗪、呋塞米等。增强心肌收增强心肌收缩力缩力减轻心脏负荷减轻心脏负荷4治疗充血性心力衰竭的药物医学知识4.4.受体阻断药：受体阻断药：卡维地洛、普萘洛尔、美托洛尔卡维地洛、普萘洛尔、美托洛尔5.5.其他治疗其他治疗CHFCHF的药物：的药物：(1)(1)扩血管药：扩血管药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠等。硝普钠

3、等。(2)(2)钙通道阻滞药：钙通道阻滞药：氨氯地平等。氨氯地平等。(3)(3)非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药 米力农、维司力农等米力农、维司力农等(磷酸磷酸二酯酶抑制药二酯酶抑制药)。5治疗充血性心力衰竭的药物医学知识第二节第二节 强心苷类强心苷类强心苷强心苷是一类具有强心作用的苷类化合物，是一类具有强心作用的苷类化合物，在各种治疗心血管疾病的药物中，强心苷在各种治疗心血管疾病的药物中，强心苷的历史最为悠久。临床应用的药物有地高的历史最为悠久。临床应用的药物有地高辛、毛花苷辛、毛花苷C C（西地兰）、毒毛花苷（西地兰）、毒毛花苷K K等，等，其中其中地高辛地高辛最为常用。最为常用。6治疗充

4、血性心力衰竭的药物医学知识药理作用药理作用1.1.对心脏的作用对心脏的作用 (1)(1)加强心肌收缩力加强心肌收缩力(正性肌力作用正性肌力作用)选择性地作用于心脏选择性地作用于心脏一是提高心肌收缩时的张力；一是提高心肌收缩时的张力；二是加快心肌缩短的速率，使心肌收缩动作更为敏捷。二是加快心肌缩短的速率，使心肌收缩动作更为敏捷。这是强心苷对心肌细胞直接作用的结果。这是强心苷对心肌细胞直接作用的结果。7治疗充血性心力衰竭的药物医学知识 强心苷对正常人和心功能不全患者的心脏都有强心苷对正常人和心功能不全患者的心脏都有正性肌力作用，但结果不同。正性肌力作用，但结果不同。强心苷可使外周血管收缩，心脏射血

5、阻力强心苷可使外周血管收缩，心脏射血阻力，所以对所以对正常心脏正常心脏并不使心输出量并不使心输出量。8治疗充血性心力衰竭的药物医学知识增强心肌收缩力，改善心脏泵血功能，使每搏输增强心肌收缩力，改善心脏泵血功能，使每搏输出量出量提高心肌收缩的速率，收缩期提高心肌收缩的速率，收缩期，舒张期，舒张期，有，有利于静脉血回心及心室充盈利于静脉血回心及心室充盈减轻了动脉系统供血不足的状况，使代偿性升高减轻了动脉系统供血不足的状况，使代偿性升高的交感神经兴奋性的交感神经兴奋性，外周血管扩张，心脏射血阻，外周血管扩张，心脏射血阻力力 ，因而使，因而使心输出量明显心输出量明显对于衰竭心对于衰竭心脏脏9治疗充血性

6、心力衰竭的药物医学知识耗氧量耗氧量：（：（最大的特点最大的特点）心肌收缩力心肌收缩力 心肌耗氧量心肌耗氧量 心室壁张力心室壁张力 心率心率 心肌耗氧量心肌耗氧量 总耗氧量总耗氧量10治疗充血性心力衰竭的药物医学知识(2)(2)减慢窦性频率减慢窦性频率(负性频率作用负性频率作用)强心苷减慢窦性频率的作用主要出现在心功能强心苷减慢窦性频率的作用主要出现在心功能不全而心率加快的病人。不全而心率加快的病人。心输出量心输出量 HRHR 舒张期舒张期 冠脉的血液灌注冠脉的血液灌注 心室充盈心室充盈 心输出量心输出量 心功能不全时心功能不全时，使用强心苷时使用强心苷时11治疗充血性心力衰竭的药物医学知识(3

7、)(3)对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响 减慢房室传导减慢房室传导(负性传导作用负性传导作用)：治疗量强心苷：治疗量强心苷心输出量心输出量 兴奋迷走神经（减慢兴奋迷走神经（减慢CaCa2+2+内流）内流）房室结的传导速度房室结的传导速度 中毒量强心苷则直接抑制房室结，中毒量强心苷则直接抑制房室结，减慢房室传导减慢房室传导缩短心房不应期：此作用亦与反射性兴奋迷走神缩短心房不应期：此作用亦与反射性兴奋迷走神 经有关（促经有关（促K K+外流）外流）12治疗充血性心力衰竭的药物医学知识提高浦肯野纤维的自律性提高浦肯野纤维的自律性 强心苷可使浦肯野纤维的自律性提高，有效不强心苷可使浦肯野纤

8、维的自律性提高，有效不应期缩短，并因此而应期缩短，并因此而易诱发心律失常易诱发心律失常。机制：抑制心肌细胞膜的机制：抑制心肌细胞膜的NaNa+，K K+-ATP-ATP酶，致心酶，致心肌细胞内缺钾，最大舒张电位肌细胞内缺钾，最大舒张电位(MDP)(MDP)负值减小，自律负值减小，自律性提高性提高。13治疗充血性心力衰竭的药物医学知识2.2.其他其他(1)(1)对神经系统的作用：对神经系统的作用：兴奋迷走神经：强心苷兴奋迷走神经除与上述反兴奋迷走神经：强心苷兴奋迷走神经除与上述反射机制有关外，还有多种作用机制参与，如兴奋迷射机制有关外，还有多种作用机制参与，如兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力感受器

9、等。这些作用是走神经中枢、敏化窦弓压力感受器等。这些作用是强心苷治疗室上性心律失常的主要基础。强心苷治疗室上性心律失常的主要基础。14治疗充血性心力衰竭的药物医学知识治疗量下抑制交感神经，中毒量下兴奋交感神经：治疗量下抑制交感神经，中毒量下兴奋交感神经：治疗量治疗量强心苷降低交感神经兴奋性，部分是反射强心苷降低交感神经兴奋性，部分是反射机制作用的结果，部分是直接抑制作用的结果。机制作用的结果，部分是直接抑制作用的结果。中毒量中毒量强心苷则通过对交感神经中枢及外周的作强心苷则通过对交感神经中枢及外周的作用，增强交感神经的兴奋性，此作用与中毒时心律失用，增强交感神经的兴奋性，此作用与中毒时心律失常

10、的发生有关。常的发生有关。15治疗充血性心力衰竭的药物医学知识中毒量下兴奋中枢神经系统：中毒量下兴奋中枢神经系统：中毒剂量的强心苷可兴奋延脑催吐化学感中毒剂量的强心苷可兴奋延脑催吐化学感受区而引起呕吐，并可引起中枢兴奋，出现一受区而引起呕吐，并可引起中枢兴奋，出现一些兴奋症状。些兴奋症状。16治疗充血性心力衰竭的药物医学知识(2)(2)抑制肾素抑制肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)(RAAS)强心苷可使血浆肾素活性降低，减少血管强心苷可使血浆肾素活性降低，减少血管紧张素紧张素的生成及醛固酮的分泌，从而产生对的生成及醛固酮的分泌，从而产生对心脏的保护作用。心脏的保护作用

11、。血管紧张素血管紧张素有促生长及引起心肌重构肥厚等作用有促生长及引起心肌重构肥厚等作用17治疗充血性心力衰竭的药物医学知识(3)(3)利尿利尿 强心苷通过正性肌力作用强心苷通过正性肌力作用心输出量心输出量 肾血流量肾血流量 利尿作用利尿作用（-）肾小管上皮细胞膜）肾小管上皮细胞膜NaNa+，K K+-ATP-ATP酶酶 Na Na+重吸收重吸收18治疗充血性心力衰竭的药物医学知识作用及中毒机制作用及中毒机制 抑制抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶轻度：内钠轻度：内钠 内钙内钙 收缩力收缩力重度：胞内钠、钙重度：胞内钠、钙，钾，钾 钙超载钙超载 细胞损伤细胞损伤 最大舒张电位上移最大舒

12、张电位上移 各种心律失常各种心律失常 19治疗充血性心力衰竭的药物医学知识NoImage强心苷作用机制强心苷作用机制抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶 正性肌力作用：正性肌力作用：酶活性部分抑制（约酶活性部分抑制（约20）Na Na-Ca2+交换交换 内内Ca2+（Ca2+内流、释放内流、释放)中毒机制中毒机制：酶活性抑制：酶活性抑制 30%中毒中毒 （心律失常）（心律失常）细胞内失细胞内失K+最大复极电位最大复极电位 细胞内细胞内Ca2+堆积堆积 后除极与触发活动后除极与触发活动 （治疗量）（治疗量）（过量）（过量）接近阈电位接近阈电位 自律性自律性 0 0相除极速度、幅度相除极速度、幅度 传

13、导抑制传导抑制20治疗充血性心力衰竭的药物医学知识NoImage21治疗充血性心力衰竭的药物医学知识临床应用临床应用1.1.充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHFCHF）强心苷对不同原因所致强心苷对不同原因所致CHFCHF的治疗效果不同。的治疗效果不同。n对高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病所致者疗效好，对高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病所致者疗效好，对伴心房颤动且心室率过快者疗效更好对伴心房颤动且心室率过快者疗效更好。对继发于甲状腺功能亢进、重度贫血等疾病者，由于对继发于甲状腺功能亢进、重度贫血等疾病者，由于心肌能量代谢障碍而疗效较差心肌能量代谢障碍而疗效较差。强心苷的应用强心苷的应用22治疗

14、充血性心力衰竭的药物医学知识 对对肺源性心脏病、活动性心肌炎肺源性心脏病、活动性心肌炎等有心肌缺氧和等有心肌缺氧和损害者，不仅疗效差，且易发生强心苷中毒，引损害者，不仅疗效差，且易发生强心苷中毒，引起心律失常起心律失常。对对机械因素机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，因心室舒张和充盈受限而疗效很差或瓣狭窄等，因心室舒张和充盈受限而疗效很差或无效。无效。强心苷的应用强心苷的应用23治疗充血性心力衰竭的药物医学知识2 2、房颤和房扑：、房颤和房扑：（1 1）房颤）房颤 心室频率过快心室频率过快 严重的循环障碍严重的循环障碍强心苷强心苷 房室结传导房室结

15、传导 心室频率心室频率 改善心改善心功能功能（2 2）房扑）房扑 规则而强规则而强 室率过快不易纠正室率过快不易纠正 心房肌心房肌ERPERP，房扑，房扑 房颤房颤 心室频率心室频率强心苷的应用强心苷的应用24治疗充血性心力衰竭的药物医学知识不良反应：不良反应：治疗指数低，个体差异性大治疗指数低，个体差异性大1 1、不良反应的表现、不良反应的表现（1 1）胃肠道：过量）胃肠道：过量 兴奋兴奋CTZCTZ 不足不足 胃肠淤血胃肠淤血（2 2）神经系统：一般（眩晕、头痛、失眠等）神经系统：一般（眩晕、头痛、失眠等）视觉障碍视觉障碍 具诊断意义具诊断意义（3 3）心脏反应：危害性最大）心脏反应：危害

16、性最大 异位节律点自律性增高：室早异位节律点自律性增高：室早 房室传导减慢：房室传导阻滞房室传导减慢：房室传导阻滞 抑制窦房结：窦缓抑制窦房结：窦缓25治疗充血性心力衰竭的药物医学知识2 2、预防、预防 个体化用药个体化用药 避免诱因（如低钾）避免诱因（如低钾）随时观察病情，注意监测随时观察病情，注意监测 注意合并用药的影响注意合并用药的影响不良反应不良反应26治疗充血性心力衰竭的药物医学知识3 3、治疗、治疗停药停药补钾补钾抗心律失常抗心律失常室早、室性心动过速室早、室性心动过速 首选苯妥英纳、利多卡因首选苯妥英纳、利多卡因缓慢型缓慢型 阿托品阿托品不良反应不良反应27治疗充血性心力衰竭的药

17、物医学知识第三节第三节 血管紧张素转化酶抑制药及血管血管紧张素转化酶抑制药及血管 紧张素紧张素(AT(ATl l)受体拮抗药受体拮抗药 ACEI ACEI治疗治疗CHFCHF是近是近1010多年来最重要的进展之多年来最重要的进展之一，一，ACEIACEI不仅能缓解心衰的症状，且能降低不仅能缓解心衰的症状，且能降低CHFCHF的病死率和改善预后。的病死率和改善预后。ACEI ACEI能逆转左室肥厚，防止心室的重构。能逆转左室肥厚，防止心室的重构。28治疗充血性心力衰竭的药物医学知识一、血管紧张素转化酶抑制药（一、血管紧张素转化酶抑制药（ACEIACEI）治疗治疗CHFCHF的作用机制的作用机制1

18、.1.抑制抑制AngAng转化酶的活性转化酶的活性 抑制循环及组织中抑制循环及组织中AngAng向向AngAng的转化，的转化，使血及组织中使血及组织中AngAng的量的量 。缓激肽的降解，缓激肽的降解，血中缓激肽含量血中缓激肽含量 NO NO 、血管内皮超极化因子、血管内皮超极化因子 、PGIPGI2 2 抗生长增殖、抗肥厚抗生长增殖、抗肥厚29治疗充血性心力衰竭的药物医学知识循环和局部组织循环和局部组织中的中的ACEAng I缓激肽缓激肽 ACE抑制药抑制药Ang II血管平滑肌增血管平滑肌增殖收缩，外周殖收缩，外周阻力升高阻力升高 肾上腺皮质分肾上腺皮质分泌醛固酮，水泌醛固酮，水钠潴留钠

19、潴留失活肽失活肽 PGI2NO抗生长增殖、抗肥厚抗生长增殖、抗肥厚促进促进促进促进血管内皮血管内皮B2受体受体 食糜酶食糜酶(chymases)AT1 促进促进Ang IAng IIACE抑制药治疗心衰的作用机制抑制药治疗心衰的作用机制30治疗充血性心力衰竭的药物医学知识2.2.对血流动力学的影响对血流动力学的影响全身血管阻力全身血管阻力 心排出量心排出量左室充盈压、左室舒张末压及容积左室充盈压、左室舒张末压及容积 耗氧量耗氧量肾血管阻力肾血管阻力 肾血流量肾血流量室壁肌张力，改善心脏舒张功能室壁肌张力，改善心脏舒张功能31治疗充血性心力衰竭的药物医学知识二、二、血管紧张素血管紧张素(AT(A

20、Tl l)受体拮抗药受体拮抗药在受体水平阻断在受体水平阻断AngAng与其受体的结合与其受体的结合不仅对不仅对ACEACE途径产生的途径产生的Ang Ang，而且对非，而且对非ACEACE途径产生的途径产生的AngAng也有拮抗作用。也有拮抗作用。效果好，副作用少效果好，副作用少33治疗充血性心力衰竭的药物医学知识AT1拮抗药拮抗药循环和局部组织循环和局部组织中的中的ACEAng IAng II血管平滑肌增血管平滑肌增殖收缩，外周殖收缩，外周阻力升高阻力升高 肾上腺皮质分肾上腺皮质分泌醛固酮，水泌醛固酮，水钠潴留钠潴留促进促进食糜酶食糜酶(chymases)AT1 促进促进Ang IAng I

21、IAT1拮抗药治疗心衰的作用机制拮抗药治疗心衰的作用机制34治疗充血性心力衰竭的药物医学知识三、抗醛固酮药三、抗醛固酮药螺内酯螺内酯 保钠排钾保钠排钾 促成长作用促成长作用 心房、心室、大血管的重构心房、心室、大血管的重构 阻止心肌摄取阻止心肌摄取NENE，使，使NENE游离浓度游离浓度 诱发冠状动脉诱发冠状动脉痉挛和心律失常痉挛和心律失常 与与ACEIACEI类药物合用可同时降低类药物合用可同时降低AngAng及醛固酮水及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率，效果更佳。心律失常的发生率，效果更佳。35治疗充血性心力衰

22、竭的药物医学知识第四节第四节 利尿药利尿药 CHF CHF患者多有体内钠水潴留。由于血容量增加，患者多有体内钠水潴留。由于血容量增加，加重了心脏的加重了心脏的前负荷前负荷；由于血管壁平滑肌细胞内；由于血管壁平滑肌细胞内NaNa+含量增加，通过含量增加，通过NaNa+/Ca/Ca2+2+交换，增加了细胞内交换，增加了细胞内CaCa2+2+含量，含量，使血管平滑肌张力升高，外周阻力加大，加重了心脏使血管平滑肌张力升高，外周阻力加大，加重了心脏的的后负荷后负荷。36治疗充血性心力衰竭的药物医学知识 利尿药可促进利尿药可促进NaNa+和水的排出，从而减轻心脏的负和水的排出，从而减轻心脏的负荷，有利于荷

23、，有利于CHFCHF患者心功能的改善。患者心功能的改善。（小剂量给药）（小剂量给药）首选利尿药是首选利尿药是噻嗪类药物噻嗪类药物，必要时可选用强效髓，必要时可选用强效髓袢利尿药呋塞米等，此类药物应用时应注意袢利尿药呋塞米等，此类药物应用时应注意补钾补钾。保。保钾利尿药钾利尿药(如螺内酯如螺内酯)因可拮抗醛固酮的作用，又可减因可拮抗醛固酮的作用，又可减少钾的丢失，可与噻嗪类或髓袢利尿药合用。少钾的丢失，可与噻嗪类或髓袢利尿药合用。37治疗充血性心力衰竭的药物医学知识第五节第五节 受体阻滞药受体阻滞药 以往，因以往，因受体阻滞药对心脏有抑制作用，受体阻滞药对心脏有抑制作用，将将CHFCHF列为其禁

24、忌证之一。列为其禁忌证之一。19751975年，年，WagsteinWagstein首先首先报道了报道了受体阻滞药对受体阻滞药对CHFCHF和左室功能不全的治疗和左室功能不全的治疗作用，提出了在作用，提出了在心肌状况严重恶化之前早期心肌状况严重恶化之前早期应用应用受体阻滞药可降低受体阻滞药可降低CHFCHF患者的病死率，提高其生患者的病死率，提高其生活质量，预言活质量，预言受体阻滞药有可能成为治疗受体阻滞药有可能成为治疗CHFCHF的的一线药物。一线药物。38治疗充血性心力衰竭的药物医学知识治疗治疗CHFCHF可选用的可选用的受体阻滞药有受体阻滞药有美托洛尔美托洛尔(metoprolol)(m

25、etoprolol)、卡维地洛卡维地洛(carvedilol)(carvedilol)比索洛尔比索洛尔(bisoprolol)(bisoprolol)。39治疗充血性心力衰竭的药物医学知识此类药物因具有：此类药物因具有：恢复恢复受体对正性肌力药的敏感性；受体对正性肌力药的敏感性；抑制抑制RASRAS和血管加压素的作用，减轻心脏的前、后和血管加压素的作用，减轻心脏的前、后负荷；负荷；减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌供血，并有减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌供血，并有利于心室充盈；利于心室充盈；减少减少CHFCHF时心律失常的出现等作用，故可用于心功时心律失常的出现等作用，故可用于心功能比较稳

26、定的能比较稳定的级级CHFCHF患者，尤为适用于扩张型患者，尤为适用于扩张型或肥厚型心肌患者。或肥厚型心肌患者。40治疗充血性心力衰竭的药物医学知识第六节第六节 其他治疗其他治疗CHFCHF的药物的药物一、扩血管药一、扩血管药 对于应用正性肌力药和利尿药无效的难治病例，对于应用正性肌力药和利尿药无效的难治病例，应用血管扩张药，适当减轻心脏的前、后负荷，有应用血管扩张药，适当减轻心脏的前、后负荷，有助于改善心脏功能。助于改善心脏功能。各种血管扩张药对静脉、动脉的扩张作用有所各种血管扩张药对静脉、动脉的扩张作用有所不同，应根据患者血流动力学变化选用。不同，应根据患者血流动力学变化选用。常用药有肼屈

27、嗪、硝酸甘油、硝普钠等。常用药有肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠等。41治疗充血性心力衰竭的药物医学知识二、钙通道阻滞药二、钙通道阻滞药短效短效钙通道阻滞药增加钙通道阻滞药增加CHFCHF发病率和死亡率：发病率和死亡率：抑制心肌收缩力，抑制心肌收缩力，激活神经激活神经-激素系统，包括血管扩张所致反射性兴激素系统，包括血管扩张所致反射性兴奋交感神经系统等。奋交感神经系统等。42治疗充血性心力衰竭的药物医学知识氨氯地平（氨氯地平（amlodipine）长效钙拮抗药长效钙拮抗药 作用出现较慢、维持时间较长，不伴神经激素作作用出现较慢、维持时间较长，不伴神经激素作用，降低高血压病人左室肥厚。用，降低高血压病人

28、左室肥厚。抗动脉粥样硬化、抗抗动脉粥样硬化、抗TNF-及及IL等。等。治疗心衰，左室功能障碍伴有心绞痛、高血压。治疗心衰，左室功能障碍伴有心绞痛、高血压。43治疗充血性心力衰竭的药物医学知识三、非苷类正性肌力药三、非苷类正性肌力药 近年来人工合成了一些非苷类正性肌力作用药，近年来人工合成了一些非苷类正性肌力作用药，主要有主要有-受体激动药及磷酸二酯酶抑制药等，但长期受体激动药及磷酸二酯酶抑制药等，但长期用其治疗严重用其治疗严重CHFCHF时，可引起室性心律失常的发生率和时，可引起室性心律失常的发生率和死亡率升高，故不宜作为治疗死亡率升高，故不宜作为治疗CHFCHF的常规用药。的常规用药。44治

29、疗充血性心力衰竭的药物医学知识Digitalis has complex direct and indirect cardiovascular actions that are of potential value in the treatment of heartfailureIn patients with significant left ventricular systolic dysfunction as evidenced by a reduced ejection fraction0.4，the direct positive inotropic action of digita

30、lis may increase cardiac output and thereby decrease venous pressure，reduce heart size，and slow compensatory reflex tachycardiaBecause digitalis decreases ventricular volume，it does not increase myocardial oxygen consumption in the failing heartImproved renal hemodynamics promote diuresis，thus reducing blood volume and relieving edemaThe digitalis glycosides also have a mild direct diuretic action that is independent of changes in the glomerular filtration rate and renal blood flow 45治疗充血性心力衰竭的药物医学知识NoImage46治疗充血性心力衰竭的药物医学知识