永川中医院肺癌诊治规范课件.ppt
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1、永川中医院肺癌诊治规范永川中医院肺癌诊治规范NCCN指南指南2小细胞肺癌分期治疗原则小细胞肺癌分期治疗原则六、随访六、随访3肿瘤专委会核心成員肺癌诊治中心暨肺癌多学科团队胸外呼吸病理检验核医营养影像肿瘤非核心成員4一、肺癌概述 肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤,绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮,故亦称支气管肺癌。近50年来许多国家都报道肺癌的发病率明显增高,在男性癌瘤病人中,肺癌已居首位,在女性发病率也迅速增高,占女性常见恶性肿瘤的第2位或第3位。肺癌的病因至今尚不完全明确,大量资料表明,长期大量吸纸烟是肺癌的一个重要致病因素。5二、早期筛查 肺癌的早期筛查方法包括痰脱落细胞学检查、胸部X光片(
2、简称胸片)、低剂量螺旋CT、支气管镜等。联合应用这些方法可以提高肺癌的检出率,诊断时应综合考虑这些检查结果。6三、临床表现1肺癌的肺部表现 肺癌典型的肺部症状是刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、发热、气短。刺激性咳嗽是肺癌最常见的症状,痰中带血是诊断肺癌最有意义的症状。如果是新出现的咳嗽,且治疗超过两周咳嗽仍未好转,或者是既往有长期慢性咳嗽病史,而近期咳嗽的性质发生改变(如咳嗽有痰变成干咳无痰、咳嗽音调改变或带有血丝痰),就要高度警惕肺癌的可能。痰中带血即痰中带有血丝或血块,常为持续性或间断、多次、小量,是肺癌较为特征的表现72肺癌副癌综合征的表现 肺癌副癌综合征是指由癌细胞产生的某些特殊激素、抗原
3、、酶或代谢产物引起的一系列临床表现,及肺癌的直接侵蚀、转移、阻塞或压迫无关,这些症状和体征可表现于肺以外的各个脏器。8 骨骼、肌肉和皮肤表现杵状指(趾)肺性肥大性骨关节病一些特殊的皮肤、肌肉病变,如多发性肌炎、皮肌炎、硬皮病等。血液系统综合征贫血、紫癜(皮肤黏膜的瘀点瘀斑)、红细胞增多、类白血病样反应等。深静脉血栓,多发生在下肢,临床表现为血栓侧肢体肿胀,一旦发生血栓脱落可引起肺栓塞相关症状,严重者可危及生命。93肺癌侵及周围组织的表现 声音嘶哑,常在肺癌侵犯喉返神经、造成声带麻痹时出现。面、颈部水肿,在肺癌侵犯上腔静脉、使血液回流障碍时出现。胸闷气短,常在肺癌侵犯胸膜引起胸腔积液、使肺活动受
4、限时出现。持续剧烈的胸痛,在肺癌侵犯胸膜及胸壁时出现。剧烈胸痛、臂痛、上肢运动障碍,同一侧的上眼睑垂、瞳孔编小、眼球内陷、面部无汗等表现,是由于肺癌侵犯肋骨和压迫神经等引起。104肺癌远处器官转移的表现肺癌最常见的转移部位是脑、骨、肝脏和肾上腺。如出现头痛、恶心、呕吐、眩晕、视物不清、一侧肢体无力等表现,应考虑肺癌脑转移的可能。如出现持续骨痛且部位固定,检查发现血浆碱性磷酸酶(一种骨骼病变时水平升高的酶类)或血钙升高,应考虑肺癌骨转移的可能。如出现厌食、右上腹痛、肝肿大、黄疸(皮肤和巩膜黄)和腹水等,肝功能异常,应考虑肺癌肝转移的可能。11 肾上腺转移的患者可能会出现高血压等表现,也可能没有任
5、何症状。肺癌皮下转移时可以在皮下触及结节。肺癌还可以转移到体表淋巴结,最常见的是双侧锁骨上淋巴结。患者局部可出现包块,但不痛不痒,多在无意中被发现。1213142、诊断依据 1.高危人群高危人群 有吸烟史和有吸烟史和/或肺癌高危职业接触史或肺癌高危职业接触史(如石棉如石棉),年龄在,年龄在45岁岁以上者,是肺癌的高危人群。以上者,是肺癌的高危人群。2.症状症状 咳嗽伴痰中带血的病人,应高度怀疑肺癌的可能。咳嗽伴痰中带血的病人,应高度怀疑肺癌的可能。刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、发热和气促是肺癌的常见刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、发热和气促是肺癌的常见症状,其中刺激性咳嗽是最常见的症状,痰中带血是对
6、诊症状,其中刺激性咳嗽是最常见的症状,痰中带血是对诊断最有意义的症状。断最有意义的症状。年龄在年龄在40岁以上,有刺激性咳嗽、痰中带血、发热等,经岁以上,有刺激性咳嗽、痰中带血、发热等,经对症治疗两周以上不愈,应进一步检查。对症治疗两周以上不愈,应进一步检查。15诊断依据 3.体征体征 多数肺癌病人无明显相关阳性体征。多数肺癌病人无明显相关阳性体征。病人出现原因不明,久治不愈的肺外症状、体征如:杵状病人出现原因不明,久治不愈的肺外症状、体征如:杵状指(趾)、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤指(趾)、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等,应作肺部黝黑或
7、皮肌炎、共济失调、静脉炎等,应作肺部X线检查线检查或胸部或胸部CT检查。检查。临床诊断为肺癌的病人出现声音嘶哑、头面部浮肿、临床诊断为肺癌的病人出现声音嘶哑、头面部浮肿、Horner征征(霍纳氏综合征)、霍纳氏综合征)、Pancoast综合征(肺尖肿瘤综合征(肺尖肿瘤综合征)等提示局部转移的可能。综合征)等提示局部转移的可能。临床诊断为肺癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系临床诊断为肺癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状(如上肢发麻)和体征,骨痛,肝肿大,皮下结节统症状(如上肢发麻)和体征,骨痛,肝肿大,皮下结节,颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。,颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可
8、能。163、影影 胸部胸部X线检查:胸片是早期发现肺癌的一个重要手段,也线检查:胸片是早期发现肺癌的一个重要手段,也是术后随访的方法之一。是术后随访的方法之一。胸部胸部CT检查:进一步验证病变所在的部位和累及范围,检查:进一步验证病变所在的部位和累及范围,大致区分其良、恶性,是目前诊断肺癌的重要手段。大致区分其良、恶性,是目前诊断肺癌的重要手段。B型超声检查:主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹型超声检查:主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移,也用于双锁骨上窝淋巴结的检查;膜后淋巴结有无转移,也用于双锁骨上窝淋巴结的检查;对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变。对于邻近胸壁的肺内病
9、变或胸壁病变。17 MRI检查:检查:MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值,特别检查对肺癌的临床分期有一定价值,特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。骨扫描检查:用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描骨扫描检查:用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时,可对可疑部位进行检查提示骨可疑转移时,可对可疑部位进行MRI检查验证检查验证。PET-CT检查:经济许可的情况可进行此项检查,有助于检查:经济许可的情况可进行此项检查,有助于明确临床分期。建议手术患者术前必查。明确临床分期。建议手术患者术前必查。184、肺肺癌癌相相 以下标志物对于肺癌
10、诊断有一定参考意义:癌胚抗原(CEA):对腺癌及SCLC有一定诊断意义。神经特异性烯醇化酶(NSE):SCLC首选标志物。细胞角蛋白片段19(CYFRA21-1):对肺鳞癌诊断有一定参考意义。鳞状细胞癌抗原(SCC):对肺鳞状细胞癌诊断有一定参考意义。195、组组织织 纤维支气管镜检查:纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最纤维支气管镜检查:纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法,适用于中央型病变。常用的方法,适用于中央型病变。经皮肺穿刺活检术:可以在经皮肺穿刺活检术:可以在CT或或B超引导下进行,适用于超引导下进行,适用于周围型病变。周围型病变。胸腔穿刺术:当胸水原因不清时,可以进行胸腔穿刺,
11、以胸腔穿刺术:当胸水原因不清时,可以进行胸腔穿刺,以进一步获得细胞学诊断,并可以明确肺癌的分期。进一步获得细胞学诊断,并可以明确肺癌的分期。胸膜活检术:当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时,胸膜胸膜活检术:当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时,胸膜活检可以提高阳性检出率。活检可以提高阳性检出率。20 骨活检术:有骨转移患者必要时可行骨活检术。骨活检术:有骨转移患者必要时可行骨活检术。浅表淋巴结活检术:有浅表淋巴结肿大者,可以考虑行淋浅表淋巴结活检术:有浅表淋巴结肿大者,可以考虑行淋巴结活检术。巴结活检术。胸腔镜检查:前述方法无法获得病理诊断的患者,尤其是胸腔镜检查:前述方法无法获得病理诊断的患者,尤其
12、是肺部微小结节病变,可行胸腔镜下病灶切除,即可以明确肺部微小结节病变,可行胸腔镜下病灶切除,即可以明确诊断。诊断。纵隔镜检查:主要用于确诊肺癌和评估纵隔镜检查:主要用于确诊肺癌和评估N分期,是目前临分期,是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。216、病病理理 标本固定:推荐使用标本固定:推荐使用10%中性福尔马林固定液,避免使用中性福尔马林固定液,避免使用含有重金属的固定液;必须为所固定标本体积的含有重金属的固定液;必须为所固定标本体积的10倍或以倍或以上。上。活检标本:至少取两条组织,一条行病理检查,另一条作活检标本:至少取两条组织,一条行病理检查,另一
13、条作化疗药物敏感检测及基因检测;化疗药物敏感检测及基因检测;手术标本:描述肿瘤大小、切面情况(伴有手术标本:描述肿瘤大小、切面情况(伴有/无出血无出血/坏死坏死/空洞形成)、在肺叶和肺段内的位置以及及支气管的关系空洞形成)、在肺叶和肺段内的位置以及及支气管的关系、病变范围(局灶或转移)以及切除是否充分。视肿瘤大、病变范围(局灶或转移)以及切除是否充分。视肿瘤大小、发生部位、范围等充分取材(常规小、发生部位、范围等充分取材(常规4块),并切取能块),并切取能够显示肿瘤及周围肺组织关系的组织(常规够显示肿瘤及周围肺组织关系的组织(常规2块)。块)。22 淋巴结:建议外科医师采用淋巴结:建议外科医师
14、采用AJCC关于术中分期系统的区关于术中分期系统的区域淋巴结分组方式(域淋巴结分组方式(N)对淋巴结进行分组。)对淋巴结进行分组。N2淋巴结通淋巴结通常单独送检并由外科医师进行准确的分组,因此应当单独常单独送检并由外科医师进行准确的分组,因此应当单独报告这些淋巴结。报告这些淋巴结。诊断报告内容:一是肿瘤部位:肿瘤位于哪一侧肺、肺叶诊断报告内容:一是肿瘤部位:肿瘤位于哪一侧肺、肺叶,如果可能,说明具体的肺段。二是手术类型:即肺段切,如果可能,说明具体的肺段。二是手术类型:即肺段切除、肺叶切除、肺切除,包括部分肺切除。三是组织学类除、肺叶切除、肺切除,包括部分肺切除。三是组织学类型,具体包括以下几
15、个方面:组织学分级、切缘的组织学型,具体包括以下几个方面:组织学分级、切缘的组织学评价、累及胸膜情况、血管淋巴管的侵润情况、神经周围评价、累及胸膜情况、血管淋巴管的侵润情况、神经周围的侵润情况、淋巴结转移情况等。的侵润情况、淋巴结转移情况等。23 鉴别诊断相关的主要免疫组化项目:鳞状细胞癌重点筛查鉴别诊断相关的主要免疫组化项目:鳞状细胞癌重点筛查CK14、CK5/6、34E12和和p63;肺腺癌重点筛查;肺腺癌重点筛查CK7和和TTF-l;肺神经内分泌癌重点筛查;肺神经内分泌癌重点筛查CK18、AE1/AE3、CD56、CgA、NSE和和Syn。NSCLC需行化疗药物敏感检测:需行化疗药物敏感
16、检测:ERCC1,RRM1,BRCA1,TUBB3,TS,APE1。NSCLC需行基因突变检测:需行基因突变检测:EGFR,kRAS,ALK-1。246、临床诊断根据临床症状、体征,且符合下列之一者可作为临床诊断。胸部X线检查发现肺部孤立性结节或肿物,有分叶或毛刺。肺癌高危人群,有咳嗽或痰血,胸部X线检查发现局限性病变,经积极抗炎或抗结核治疗(2周4周)无效或病变增大者。节段性肺炎在23个月内发展成为肺叶不张,或肺叶不张短期内发展成为全肺不张。256、临床诊断 短期内出现无其他原因的一侧增长性血性胸水,或一侧多量血性胸水同时伴肺不张者或胸膜结节状改变者。明显咳嗽、气促,胸片CT显示双肺粟粒样或
17、弥漫性病变,可排除粟粒型肺结核、肺转移瘤、肺霉菌病者。胸片发现肺部肿物,伴有肺门或纵隔淋巴结肿大,并出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等症状,或伴有远处转移表现者。单纯临床诊断肺癌病例不宜做放化疗,也不提倡进行试验性放化疗。26确诊 经细胞学或组织病理学检查可确诊为肺癌。肺部病变可疑为肺癌,经过痰细胞学检查,纤维支气管镜检查,淋巴结活检术、胸水细胞学检查,胸腔镜、纵隔镜活检或开胸活检明确诊断者。痰细胞学检查阳性者建议除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等处的恶性肿瘤。肺部病变可疑为肺癌,肺外病变经活检或细胞学检查明确诊断者。277、鉴别诊断 良性肿瘤:常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性
18、肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性肿瘤的病变在影像检查上,均各有其特点,若及恶性肿瘤不易区别时,应考虑手术。结核性病变:是肺部疾病中较常见也是最容易及肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变,应反复做痰液检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查,直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放化疗,但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。28鉴别诊断 肺炎:大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢,症状轻微,抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应高度警惕有肺癌可能。其他:包括发生在肺部的一些少见和罕见的良性肿瘤,如肺纤维瘤,肺脂肪瘤等
19、,术前往往难以鉴别。29非小细胞肺癌非小细胞肺癌中央型和周围型肿瘤部中央型和周围型肿瘤部位图解位图解周围型肿瘤是各个方向周围型肿瘤是各个方向距离支气管树近端距离支气管树近端2cm30肺癌肺癌TNM分期中分期中T、N、M的定义的定义原发肿瘤(T)Tx:原发肿瘤不能评估,或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。T0:没有原发肿瘤的证据。Tis:原位癌。T1:肿瘤最大径3 cm,周围被肺或脏层胸膜所包绕,支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管(即没有累及主支气管)。T1a:肿瘤最大径2cm;T1b:肿瘤最大径2cm且3cm。31定义肺癌定义肺癌TNM分期中分期中T、N、M的的 T2
20、:肿瘤大小或范围符合以下任何一项:肿瘤最大径3 cm;但不超过7cm;累及主支气管,但距隆突2 cm;累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎,但不累及全肺。T2a:肿瘤最大径5cm,且符合以下任何一点:肿瘤最大径3cm;累及主支气管,但距隆突2cm;累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎,但不累及全肺。T2b:肿瘤最大径5cm但7cm。32肺癌肺癌TNM分期中分期中T、N、M的定义的定义 T3:任何大小的肿瘤直接侵犯下述结构之一者:胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜、心包;或肿瘤位于距隆突2 cm以内的主支气管,但尚未累及隆突;或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径7cm;及原发
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