浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研培训课件.ppt

1、浙江省规陪考试培训浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研循证医学和临床科研主要内容主要内容 医学科研设计基础知识医学科研设计基础知识 科研选题原则科研选题原则 科研设计的基本内容和原则科研设计的基本内容和原则 医学科研常用方法医学科研常用方法 观察性研究观察性研究 分析性研究分析性研究 实验性研究实验性研究 临床科研方法临床科研方法 诊断性研究诊断性研究 治疗性研究治疗性研究 预后研究预后研究 循证医学循证医学2浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研 研究对象的特殊性研究对象的特殊性 研究方法的困难性研究方法的困难性 研究内容的复杂性研究内容的复杂性1.1.医学科研的特点医学科研的特点3浙江省规陪

2、考试培训循证医学和临床科研42.2.医学科研医学科研伦理道德伦理道德的基本原则的基本原则 自愿参加原则自愿参加原则 对参加者无害的原则对参加者无害的原则 匿名和保密原则匿名和保密原则 普遍性道德行为准则普遍性道德行为准则 特殊道德行为准则特殊道德行为准则浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研53.3.伦理审查伦理审查的内容的内容 风险风险/预期受益分析预期受益分析 知情知情 同意同意 受试者选择受试者选择 安全措施安全措施 关于数据收集、存储和分析的研究计划关于数据收集、存储和分析的研究计划 研究设计、方法研究设计、方法 其他相关识别信息其他相关识别信息浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研6一、

3、临床科研选题与立题的原则和方法一、临床科研选题与立题的原则和方法 （一）（一）科研选题的原则科研选题的原则 1.1.创新性创新性 2.2.科学性科学性 3.3.可行性可行性 4.4.效益性（经济效益、社会效益）效益性（经济效益、社会效益）5.5.需要性需要性浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研7（二）（二）选择与确定临床科研课题选择与确定临床科研课题 1.1.选择科研课题前要清楚回答的问题选择科研课题前要清楚回答的问题:研究什么研究什么?为什么要进行这项研究为什么要进行这项研究?前人做的如何前人做的如何?有什么成果或问题有什么成果或问题?(?(国内外国内外)你打算怎样进行研究你打算怎样进行研究

4、?创新性与可行性创新性与可行性?能否达到预期假设的目的能否达到预期假设的目的?研究结果的价值有多大研究结果的价值有多大?成果推广的范围和程度成果推广的范围和程度?浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研82.2.选题和立题的步骤选题和立题的步骤:第一步第一步:对拟研究的重点疾病的有关病因与发病对拟研究的重点疾病的有关病因与发病 因素是否清楚因素是否清楚?(以研究某重点疾病为例以研究某重点疾病为例 )第二步第二步:对拟研究的疾病有关早期的正确诊断是对拟研究的疾病有关早期的正确诊断是 否满意否满意?第三步第三步:是否有有效的预防和治疗措施是否有有效的预防和治疗措施?第四步第四步:预后及其影响因素是否清

5、楚预后及其影响因素是否清楚?浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研9疾病负担重的研究项目疾病负担重的研究项目 发病的病因或危险因素发病的病因或危险因素不清楚 选选 题题 与与 立立 题题 研研 究究 早期、准确诊断早期、准确诊断 有效的、特异性的预防有效的、特异性的预防 有效、安全的治疗有效、安全的治疗 卫生经济学研究卫生经济学研究 改善预后、提高生活质量改善预后、提高生活质量 缺乏缺乏缺乏缺乏缺乏浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研10（三）（三）立题研究的重要条件立题研究的重要条件 1.1.充分地掌握研究课题的最新、最佳信息充分地掌握研究课题的最新、最佳信息 2.2.研究的问题要明确具体研究

6、的问题要明确具体 3.3.研究的设计方案和方法要科学可行研究的设计方案和方法要科学可行 5.5.要考虑研究对象的来源和数量要求要考虑研究对象的来源和数量要求 4.4.干预措施应有科学性和创新性干预措施应有科学性和创新性 6.6.研究的可行性报告研究的可行性报告 7.7.要预测研究的效果和效益要预测研究的效果和效益 8.8.伦理问题伦理问题 9.9.经济支持经济支持 浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研11（四）立题研究的评价标准（四）立题研究的评价标准 1.1.研究的课题是否属于国家或地区确定的影响人群健康的研究的课题是否属于国家或地区确定的影响人群健康的重要问题重要问题?2.2.研究课题要解

7、决的重点问题是否确切研究课题要解决的重点问题是否确切?3.3.是否掌握了研究课题所涉及的最新研究信息是否掌握了研究课题所涉及的最新研究信息?4.4.研究课题是否具有创新性研究课题是否具有创新性?5.5.研究课题执行时的可行性如何研究课题执行时的可行性如何?6.6.预期效果的估价预期效果的估价 7.7.医德如何医德如何?浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研12（五）课题的来源（五）课题的来源:1.1.国家级课题国家级课题 国家医学科技攻关项目国家医学科技攻关项目 高科技研究发展计划高科技研究发展计划 国家自然科学基金国家自然科学基金 国家教委博士点基金国家教委博士点基金2.2.部、省级科研课题基

8、金部、省级科研课题基金 卫生部医学科研基金卫生部医学科研基金 青年科学基金青年科学基金 省科委、卫生厅科研课题基金省科委、卫生厅科研课题基金 3.3.委托课题委托课题 4.4.自选课题自选课题 浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研13（一）科研设计基本内容（一）科研设计基本内容 确定科研目的和假设确定科研目的和假设 确定研究设计方案确定研究设计方案 确定研究因素确定研究因素 确定研究对象确定研究对象 确定效应指标确定效应指标 确定资料分析方法确定资料分析方法 经费预算经费预算 研究预期结果研究预期结果 质量控制质量控制二、科研设计的基本内容和原则二、科研设计的基本内容和原则浙江省规陪考试培训循

9、证医学和临床科研14（二）（二）临床科研设计的原则和方法临床科研设计的原则和方法 随机化原则随机化原则 对照原则对照原则 盲法原则盲法原则 重复原则重复原则浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研15随机化随机化 (randomization)(randomization)是临床科研的重要方法和基本原则是临床科研的重要方法和基本原则之一之一,能最有效地控制误差能最有效地控制误差.（1 1）随机化的形式随机化的形式:随机抽样随机抽样 (random sampling)(random sampling)随机分组随机分组 (random allocation)(random allocation)（2

10、2）随机化方法随机化方法:简单随机、系统随机、分层随机、整群随机简单随机、系统随机、分层随机、整群随机1.1.随机化原则随机化原则浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研162.2.对照原则对照原则 （1 1）设立对照组的意义设立对照组的意义:通过对照去鉴别处理因素与非处理因素的差异通过对照去鉴别处理因素与非处理因素的差异 消除或减少实验误差消除或减少实验误差 科学地评价药物疗效或措施效果科学地评价药物疗效或措施效果 确定治疗的毒副反应的正确方法确定治疗的毒副反应的正确方法处理因素处理因素+非处理因素非处理因素 非处理因素非处理因素处理组处理组:对照组对照组:处理效应处理效应+非处理效应非处理效应

11、 非处理效应非处理效应浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研17（2 2）对照的类型对照的类型 1 1）按照对照的选择方法分）按照对照的选择方法分:同期随机对照同期随机对照 (concurrent randomized control)(concurrent randomized control)非随机同期对照非随机同期对照 (non-randomized concurrent(non-randomized concurrent control)control)2 2）按照对照的性质分）按照对照的性质分:有效对照有效对照(标准对照标准对照)(standard control)(standard

12、control)安慰剂对照安慰剂对照(placebo control)(placebo control)空白对照空白对照(blank control)(blank control)3 3）按照研究设计类型分按照研究设计类型分:自身对照自身对照 (self control)(self control)历史性对照历史性对照 (historical control)(historical control)交叉设计对照交叉设计对照 (cross-over design control)(cross-over design control)浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研183.3.盲法原则盲法原则

13、 单盲单盲 (single blind)(single blind)双盲双盲 (double blind)(double blind)三盲三盲 (triple blind)(triple blind)盲法盲法：研究对象、试验执行者和资料分析者中的一个、两个或三：研究对象、试验执行者和资料分析者中的一个、两个或三个都不知晓实验分组和接受处理措施情况。个都不知晓实验分组和接受处理措施情况。浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研194.4.重复原则重复原则 重复重复(replication)(replication)是指在相同实验条件下进行多次研是指在相同实验条件下进行多次研究或多次观察究或多次观察,

14、提高试验的可靠性提高试验的可靠性广义的重复包括广义的重复包括:整个试验的重复整个试验的重复 用多个试验单位进行重复用多个试验单位进行重复 同一试验单位的重复观察同一试验单位的重复观察浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研20流行病学研究方法流行病学研究方法观察法观察法实验法实验法数理法数理法描述流行病学描述流行病学分析流行病学分析流行病学实验流行病学实验流行病学理论流行病学理论流行病学现况调查现况调查疾病监测疾病监测生态学研究生态学研究病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究现场试验现场试验临床试验临床试验数学模型数学模型方法论方法论三三.医学科研的研究方法（流行病学研究方法）医学科研的研究方法

15、（流行病学研究方法）（一次研究）（一次研究）浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研21流行病研究方法（流行病研究方法（二次研究二次研究）系统综述系统综述 MetaMeta分析（定量综述）分析（定量综述）临床经济学评价临床经济学评价 浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研22（一）（一）误差误差(error)(error)和偏倚和偏倚(bias)(bias)n误差误差(error)(error)是指研究的测得值和真实值之间的偏离，包括是指研究的测得值和真实值之间的偏离，包括随机误差和系统误差两类。随机误差和系统误差两类。n随机误差（随机误差（random errorrandom error）是由抽样

16、而产生的误差，可影响）是由抽样而产生的误差，可影响研究的精确性，一般可通过统计学方法予以估计或评价。研究的精确性，一般可通过统计学方法予以估计或评价。n系统误差（系统误差（systematic errorsystematic error），又称偏倚（），又称偏倚（biasbias），发生在），发生在研究的设计、实施、分析、推断等各阶段，可影响研究的研究的设计、实施、分析、推断等各阶段，可影响研究的有效性。有效性。浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研23n偏倚偏倚指的是研究设计、实施、分析和推断过程中存在的指的是研究设计、实施、分析和推断过程中存在的各种对暴露因素与疾病关系的错误估计，它系统地歪

17、曲各种对暴露因素与疾病关系的错误估计，它系统地歪曲了暴露因素与疾病间的真实联系。了暴露因素与疾病间的真实联系。n偏倚是一种系统误差，它与随机误差不同，即使样本增偏倚是一种系统误差，它与随机误差不同，即使样本增加至无穷大，系统误差仍维持原样（图加至无穷大，系统误差仍维持原样（图1 1）。）。偏倚的定义偏倚的定义 浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研24图图1 1浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研25偏倚的种类偏倚的种类 选择偏倚（选择偏倚（）信息偏倚（信息偏倚（）混杂偏倚（混杂偏倚（）混杂因素混杂因素：既与所研究疾病有关又与研究的暴露因素有关的因素：既与所研究疾病有关又与研究的暴露因素有关的因

18、素9 9种种 5 5种种 浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研26（二）（二）样本含量估计样本含量估计 2.2.检验效能检验效能 (1-(1-):):为第二类错误概率为第二类错误概率 (即即不拒绝不拒绝实际上实际上不成立的不成立的H H0 0),值常是不知道的值常是不知道的,但我们可以规定但我们可以规定1-1-值值.常取值常取值1-1-=0.9=0.9 1-1-的意义的意义:当当H H1 1为真时为真时,假设检验能按假设检验能按 水准发现它的能力水准发现它的能力,也叫也叫把握度把握度.1-1-越大需要样本量越大越大需要样本量越大四个重要参数四个重要参数:1.1.检验水准检验水准 ():):第一

19、类错误概率第一类错误概率 (即即拒绝拒绝了实际上了实际上成立的成立的H H0 0)越小越小,需要的样本量越大需要的样本量越大,双侧检验比单侧检验需要的多双侧检验比单侧检验需要的多浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研27 4.4.观察指标的总变异度观察指标的总变异度,即变量的标准差即变量的标准差()指标的变异度越大指标的变异度越大,抽样误差越大抽样误差越大,需要的样需要的样本量越多本量越多.,1-,1-和和 需要根据专业要求需要根据专业要求,研究者自己研究者自己规定规定;或或 可根据资料或预实验用样本标准差可根据资料或预实验用样本标准差或率来估计或率来估计.3.3.实验的精度实验的精度,即允许误

20、差即允许误差 ():):值可根据预实验或前人的研究结果确定值可根据预实验或前人的研究结果确定 =1 1-2 2 或或 =1 1-2 2 越小越小,需要的样本量越多需要的样本量越多浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研28（三）调查表设计（三）调查表设计 调查表的设计调查表的设计:是调查目的的具体体现是调查目的的具体体现,是调查研究工作中是调查研究工作中最关键的也是最难的一环最关键的也是最难的一环.浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研29(1)(1)说明部分说明部分:主要说明调查的目的、意义、调查结果的利用、主要说明调查的目的、意义、调查结果的利用、调查内容的保密及对调查对象的感谢调查内容的保密及

21、对调查对象的感谢.(2)(2)调查项目：调查项目：a.a.基本信息基本信息 b.b.人口学特征人口学特征 c.c.研究项目研究项目(3)(3)核查项目核查项目:与调查目的无关与调查目的无关,是用于调查质量控制的是用于调查质量控制的(4)(4)填写指导填写指导:1.1.调查表的内容调查表的内容:浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研30(1)(1)封闭式问题封闭式问题:对每一个问题给出备选答案对每一个问题给出备选答案,让被调查者按所给答案选择让被调查者按所给答案选择.优点优点:易于回答易于回答,资料汇总简单资料汇总简单,可以定量分析可以定量分析.(2)(2)开放式问题开放式问题:对问题答案不加任何

22、限制对问题答案不加任何限制,被调查者自由回答被调查者自由回答.适用于事先难以确定回答范围或答案很多的适用于事先难以确定回答范围或答案很多的,及预调查等及预调查等.2.2.问题的形式问题的形式浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研31 （四）现况调查（四）现况调查 （cross sectional studycross sectional study）也称横断面调查、现患调查也称横断面调查、现患调查 1.目的和用途：目的和用途：n描述疾病或健康状态的分布，提供病因线索描述疾病或健康状态的分布，提供病因线索n考核防治措施的效果考核防治措施的效果n了解人群健康水平了解人群健康水平n用于疾病监测用于疾病

23、监测浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研32n一种一种患病率的调查患病率的调查，一般不能反映发病情况，一般不能反映发病情况n 提供的是病因线索提供的是病因线索2.2.特点特点 3.3.类型类型 普查普查抽样调查抽样调查 浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研33n 简单随机抽样简单随机抽样n 系统抽样系统抽样n 分层抽样分层抽样n 整群抽样整群抽样n 分级抽样分级抽样随机化抽样方法随机化抽样方法浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研344.4.样本含量估计样本含量估计 决定现况研究决定现况研究(抽样调查抽样调查)的样本大小的因素的样本大小的因素,主要包括主要包括:(1)(1)预期现患率预期现患率(

24、P)(P)(2)(2)调查精确性调查精确性,即允许误差即允许误差()(3)(3)显著性水准显著性水准(一类错误概率一类错误概率)浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研355.5.常见偏倚及控制常见偏倚及控制 n无应答偏倚无应答偏倚n回忆偏倚和报告偏倚回忆偏倚和报告偏倚n测量偏倚测量偏倚n调查员偏倚调查员偏倚n观察者偏倚观察者偏倚浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研36（五）（五）病例病例-对照研究对照研究 Case-control study Case-control study 浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研37调查方向：收集回顾性资料调查方向：收集回顾性资料-病病例例对对照照暴露暴露疾

25、病疾病-人数人数比较比较acdb a/(a+c)b/(b+d)病例对照研究原理示意图病例对照研究原理示意图 1.1.基本原理基本原理浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研38病例组：病例组：患有所研究疾病的人群患有所研究疾病的人群对照组：对照组：未患有所研究疾病的人群未患有所研究疾病的人群暴露：暴露：指曾经接触过某种研究因素或具备某种指曾经接触过某种研究因素或具备某种特征。（如吸烟、接触粉尘、肥胖特征。（如吸烟、接触粉尘、肥胖.）浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研39 2.2.基本特点：基本特点：v属于观察法，不施加干预属于观察法，不施加干预v设立对照设立对照v疾病与暴露的因果顺序是疾病与暴露

26、的因果顺序是由果到因由果到因v只能判断暴露与疾病是否有关联及关联程度，不能作因只能判断暴露与疾病是否有关联及关联程度，不能作因果关系的最终结论果关系的最终结论浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研403.3.病例对照研究的用途病例对照研究的用途 探索疾病的可疑危险因素探索疾病的可疑危险因素 在疾病病因不明时，可以广泛地筛选机体内外环境因在疾病病因不明时，可以广泛地筛选机体内外环境因素中的可疑危险因素。素中的可疑危险因素。检验病因假说检验病因假说 经过描述性研究或探索性病例对照研究，初步产生了经过描述性研究或探索性病例对照研究，初步产生了病因假说后，可以应用设计精良的病例对照研究加以病因假说后，可

27、以应用设计精良的病例对照研究加以检验。检验。提供进一步研究的线索提供进一步研究的线索浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研414.4.病例对照研究的类型病例对照研究的类型v按照研究目的划分：按照研究目的划分：探索性病例对照研究（用途探索性病例对照研究（用途1 1）检验性病例对照研究（用途检验性病例对照研究（用途2 2）v按照匹配设计划分：按照匹配设计划分：（1 1）配比（）配比（matchingmatching）:对照组在某些因素或特性上与对照组在某些因素或特性上与病例组保持相同，目的是进行两组比较时排除匹配因病例组保持相同，目的是进行两组比较时排除匹配因素的干扰，是一种限制手段。如匹配年龄、性

28、别等。素的干扰，是一种限制手段。如匹配年龄、性别等。（2 2）非配比：在设计所规定的病例和对照人群中，分非配比：在设计所规定的病例和对照人群中，分别抽取一定量的对象。对照数量别抽取一定量的对象。对照数量病例组。病例组。浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研425.5.常见偏倚及其防止常见偏倚及其防止v选择偏倚选择偏倚v入院率偏倚入院率偏倚v现患偏倚现患偏倚v信息偏倚信息偏倚v回忆偏倚回忆偏倚v调查偏倚调查偏倚v混杂偏倚混杂偏倚选择偏倚的控制选择偏倚的控制从多个医院或人群中选择病例从多个医院或人群中选择病例选择新发病例选择新发病例信息偏倚的控制信息偏倚的控制采用病人作为对照采用病人作为对照调查员培

29、训调查员培训混杂偏倚的控制混杂偏倚的控制分层分析分层分析多因素分析多因素分析浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研436.6.病例对照研究方法的优缺点病例对照研究方法的优缺点 优点优点适用于罕见病的研究；适用于罕见病的研究；对于慢性病可以较快地评估危险因素；对于慢性病可以较快地评估危险因素；省时、省力、省人力；省时、省力、省人力；既可检验较明确的病因假设，又可探索不明确的因素既可检验较明确的病因假设，又可探索不明确的因素 浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研44不适用于暴露比例很低的因素，因为需要样本量太不适用于暴露比例很低的因素，因为需要样本量太大；大；难以避免选择偏性；难以避免选择偏性；难以

30、避免回忆偏性；难以避免回忆偏性；混杂的影响较难控制；混杂的影响较难控制；暴露与疾病的时间先后，有时难以判断暴露与疾病的时间先后，有时难以判断 局限性：局限性：浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研45（六）队列研究（六）队列研究 浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研46特定人群特定人群范围内的范围内的研究对象研究对象暴露状况暴露状况研究开始研究开始前瞻性收集结局事件发生的资料前瞻性收集结局事件发生的资料暴露组暴露组非暴露组非暴露组病人病人非病人非病人病人病人非病人非病人队列研究的结构模式图队列研究的结构模式图1.1.基本原理基本原理浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研472.2.特点特点属于观察

31、法，不施加干预属于观察法，不施加干预设立对照设立对照由因到果；前瞻性由因到果；前瞻性确证暴露与疾病的因果关系，能计算发病率确证暴露与疾病的因果关系，能计算发病率浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研483.3.研究类型研究类型 前瞻性队列研究前瞻性队列研究 历史性队列研究历史性队列研究双向性队列研究双向性队列研究 浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研49时间顺序时间顺序 过去过去 现在现在 将来将来 历史性队列双向性队列前瞻性队列浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研504.4.选择队列研究方法的指征选择队列研究方法的指征（1 1）有明确的研究目的和检验假设；有明确的研究目的和检验假设；（2 2）

32、所研究疾病的发病率或死亡率一般所研究疾病的发病率或死亡率一般不应低于不应低于55；（3 3）要有把握获得观察人群的暴露资料；要有把握获得观察人群的暴露资料；（4 4）要有确定发病或死亡等结局的简便而可靠的手段；要有确定发病或死亡等结局的简便而可靠的手段；（5 5）要有足够数量的观察人群；要有足够数量的观察人群；（6 6）要有足够的人力、物力和财力。要有足够的人力、物力和财力。浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研515.5.队列研究中的偏倚及其防止队列研究中的偏倚及其防止常见的偏倚常见的偏倚选择性偏倚（选择性偏倚（selection biasselection bias）失访偏倚（失访偏倚（lo

33、st to follow-uplost to follow-up）信息偏倚（信息偏倚（information biasinformation bias）混杂偏倚（混杂偏倚（confounding biasconfounding bias）浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研526.6.队列研究的优缺点队列研究的优缺点 (1)(1)可以直接获得暴露组与非暴露组的发病率或死亡率，因可以直接获得暴露组与非暴露组的发病率或死亡率，因而而可以直接估计相对危险度可以直接估计相对危险度(2)(2)由于由于原因发生在前，结局发生在后原因发生在前，结局发生在后，故检验病因假说的，故检验病因假说的能力较强，可证实

34、病因联系。能力较强，可证实病因联系。“因因-果果”(3)(3)有助于了解疾病的自然史并且可以获得有助于了解疾病的自然史并且可以获得一种暴露与多种一种暴露与多种疾病结局疾病结局的关系。的关系。“一因一因-多果多果”(4)(4)所收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚。所收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚。优点优点浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研53(1)(1)不适用于发病率很低的疾病的研究，因为需要的对象不适用于发病率很低的疾病的研究，因为需要的对象数量太大；数量太大；(2)(2)容易有失访偏性；容易有失访偏性；(3)(3)费时、费力、费钱，后勤工作艰巨；费时、费力、费钱，后勤工作艰巨；(4)(

35、4)相对来说，研究的设计要求更严密，资料的收集和分相对来说，研究的设计要求更严密，资料的收集和分析也增加了一定的难度。析也增加了一定的难度。缺点缺点/局限性局限性浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研根据实验对象不同，可以分为：根据实验对象不同，可以分为：动物实验动物实验 临床试验临床试验 社区干预试验社区干预试验（七）实验性研究（七）实验性研究 （治疗性研究治疗性研究 ）54浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研临床试验临床试验(Clinical trial):(Clinical trial):研究对象研究对象(病人病人)随机分组随机分组试验组试验组对照组对照组(干预组干预组)有效有效 无效无效

36、 有效有效 无效无效 随访随访 随访随访 药物药物/手术手术安慰剂安慰剂/相互对照相互对照55浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研现场试验现场试验(Field trial):(Field trial):研究对象研究对象(未患病者未患病者)随机分组随机分组试验组试验组对照组对照组(干预组干预组)有效有效 无效无效 有效有效 无效无效 随访随访 随访随访 预防措施预防措施健康教育健康教育 空白对照空白对照相互对照相互对照56浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研1.1.实验设计的基本原则实验设计的基本原则 对照：安慰剂、空白、标准、相互对照等对照：安慰剂、空白、标准、相互对照等随机：随机抽样、随机：

37、随机抽样、随机分组随机分组盲法：单盲、双盲、三盲盲法：单盲、双盲、三盲重复：一个实验多次重复重复：一个实验多次重复均衡：组间可比性均衡：组间可比性随机分组应符合的原则：随机分组应符合的原则：1 1）医生和患者不能事先知道或决定患者将分配到哪一组）医生和患者不能事先知道或决定患者将分配到哪一组接受治疗；接受治疗；2 2）医生和患者都不能从上一个患者已经进入的组别推测）医生和患者都不能从上一个患者已经进入的组别推测下一个患者将分配到哪一组下一个患者将分配到哪一组57浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研2.2.实验设计的基本要素实验设计的基本要素 随机化原则随机化原则实验动物的选择：实验动物的选择：

38、注意动物的种类，品系及个体的年龄，性别，体注意动物的种类，品系及个体的年龄，性别，体重，窝别，营养状况等重，窝别，营养状况等病例的选择：正确的诊断，疾病的分期及病情的程病例的选择：正确的诊断，疾病的分期及病情的程度度.选择依从性好、失访率低、有代表性的患者作受选择依从性好、失访率低、有代表性的患者作受试对象试对象受试对象、处理因素、实验效应受试对象、处理因素、实验效应（1 1）受试对象）受试对象(materials)(materials)：58浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研（2 2）处理因素）处理因素 （treatment factortreatment factor）处理因素：即实验对

39、象在实验过程中所接受的一种药物、一处理因素：即实验对象在实验过程中所接受的一种药物、一个治疗方案个治疗方案（单因素）（单因素）或多种药物，多个治疗方案等或多种药物，多个治疗方案等（多（多因素）。因素）。根据一个实验因素的不同数量等级或不同状态又根据一个实验因素的不同数量等级或不同状态又分为分为单水平单水平或或多水平。多水平。一种药物一个剂量组一种药物一个剂量组-单因素单水平单因素单水平 三种药物三种药物3 3个剂量组个剂量组-多因素多水平的组合多因素多水平的组合59浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研确定处理因素时注意事项：确定处理因素时注意事项：1.1.抓住抓住主要因素主要因素 一个实验要解

40、决的主要问题一个实验要解决的主要问题 2.2.正确区分处理因素和非处理因素正确区分处理因素和非处理因素(混杂因素混杂因素)尽量使某些尽量使某些非处理因素非处理因素在实验各组中一致在实验各组中一致 3.3.处理因素应当标准化处理因素应当标准化 即整个实验过程中处理因素应该始终如一即整个实验过程中处理因素应该始终如一,保持不变保持不变.60浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研(3)(3)实验效应实验效应 (experimental effect)(experimental effect)即实验结果即实验结果.测量指标的要求测量指标的要求:1.1.选用选用客观性客观性较强的指标较强的指标 2.2.选

41、用选用精确性精确性较好的指标较好的指标 3.3.选用选用灵敏度灵敏度较高的指标较高的指标 4.4.选用选用特异性特异性较高的指标较高的指标尽量判断终点效应尽量判断终点效应 (end effect)(end effect)61浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研3.3.随机对照试验的优缺点随机对照试验的优缺点 优点：优点：设立同期对照组设立同期对照组 随机化分组随机化分组 有严格的诊断、纳入和排除标准有严格的诊断、纳入和排除标准 盲法的使用盲法的使用 缺点：缺点：由于试验对象的高度选择性，对结果的外推受到限制由于试验对象的高度选择性，对结果的外推受到限制 由于研究设计严格，病人入选有标准并须书写

42、知情同由于研究设计严格，病人入选有标准并须书写知情同意书，所以试验有一定难度意书，所以试验有一定难度 可能出现医德问题（对照组和试验组处理不对等）可能出现医德问题（对照组和试验组处理不对等）62浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研四四.临床科研临床科研 诊断试验的评价诊断试验的评价 （一）（一）评价方法评价方法就是将待评价的筛检就是将待评价的筛检/诊断试验与诊断试验与“金标准金标准”试试验验方法进行方法进行同步盲法同步盲法比较比较,判断该方法对疾病判断该方法对疾病“诊诊断断”的的真实性和价值真实性和价值.63浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研（二）评价基本步骤（二）评价基本步骤 (过程过程)

43、1.1.确定确定“金标准金标准”(Gold Standard)(Gold Standard)“金标准金标准”:当前当前临床医学界临床医学界公认的公认的诊断疾病的诊断疾病的最可靠的最可靠的方法方法.64浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研2.2.选择受试对象选择受试对象选择的原则选择的原则:有代表性有代表性,受试对象应能代表筛检试验可能应受试对象应能代表筛检试验可能应用的目标人群用的目标人群.病例组病例组:包括各种临床类型的病例包括各种临床类型的病例 对照组对照组:用金标准证实没有目标疾病的其他病例用金标准证实没有目标疾病的其他病例 正常人一般不宜纳入对照组正常人一般不宜纳入对照组65浙江省规陪

44、考试培训循证医学和临床科研3.3.样本含量的估计样本含量的估计所需参数所需参数:待评价诊断试验的待评价诊断试验的灵敏度灵敏度(Se)(Se)待评价诊断试验的待评价诊断试验的特异度特异度(Sp)(Sp)检验水准检验水准 允许误差允许误差 (一般定在一般定在0.05-0.1)0.05-0.1)当待评价试验的灵敏度和特异度当待评价试验的灵敏度和特异度均接近均接近50%50%时时,计算公式计算公式:ppun)1(2病例组样本含量病例组样本含量,p p=Se=Se;对照组样本含量对照组样本含量,p p=Sp=Sp66浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研4.4.确定截断值确定截断值 (cut-off va

45、lue)(cut-off value)即需要确定试验阳性与阴性的标准即需要确定试验阳性与阴性的标准,也就是某项指标的正常值也就是某项指标的正常值.67浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研非病人非病人病人病人ABC病人与非病人的某项观察值分布病人与非病人的某项观察值分布 68浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研诊断诊断/筛检试验的评价筛检试验的评价金标准金标准 试试 验验患者患者非患者非患者阳性阳性真阳性真阳性(a)(a)假阳性假阳性(b)(b)阴性阴性假阴性假阴性(c)(c)真阴性真阴性(d)(d)(a a+c c)(b b+d d)(a a+b b)(c c+d d)合合 计计合合 计计N

46、N69浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研（三）（三）评价指标评价指标1 1、真实性真实性 (validity)(validity)效度或准确性效度或准确性(accuracy)(accuracy)指测量值与实际值相符合的程度指测量值与实际值相符合的程度（1 1）灵敏度灵敏度 (sensitivity,Se)(sensitivity,Se)(真阳性率真阳性率)实际有病实际有病而按该筛检而按该筛检/诊断试验的标准被诊断试验的标准被正确地判为有正确地判为有病病的百分比的百分比Se=aa+c100%反映诊断试验发现病人的能力反映诊断试验发现病人的能力70浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研（2 2）特

47、异度特异度(specificity,Sp)(specificity,Sp)(真阴性率真阴性率)指指实际无病实际无病而按筛检而按筛检/诊断试验被诊断试验被正确地判为无病正确地判为无病的百分比的百分比Sp=db+d100%反映诊断试验排除非病人的能力反映诊断试验排除非病人的能力71浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研（3 3）假阴性率假阴性率(false negative rate)(false negative rate)(漏诊率漏诊率)指指实际有病实际有病但根据诊断试验被但根据诊断试验被判为非病人判为非病人的概率的概率假阴性率假阴性率=ca+c100%=1-灵敏度灵敏度72浙江省规陪考试培训循

48、证医学和临床科研（4 4）假阳性率假阳性率 (false positive rate)(false positive rate)(误诊率误诊率)指指实际无病实际无病但根据诊断试验被但根据诊断试验被判为有病判为有病的概率的概率假阳性率假阳性率=bb+d100%=1-特异度特异度73浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研（5 5）正确指数）正确指数 (约登指数约登指数,Youdens index)正确指数正确指数=(灵敏度灵敏度+特异度特异度)-1表示诊断试验发现真病人和非病人的总能力表示诊断试验发现真病人和非病人的总能力指数越大指数越大,真实性越高真实性越高74浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研

49、（6 6）似然比似然比 (likelihood ratio,LR)(likelihood ratio,LR)即病人中出现某种试验结果的概率与非病人中即病人中出现某种试验结果的概率与非病人中出现相应结果的概率之比出现相应结果的概率之比.阳性似然比阳性似然比(+LR)真阳性率真阳性率假阳性率假阳性率=1-特异度特异度灵敏度灵敏度=阴性似然比阴性似然比(-LR)假阴性率假阴性率真阴性率真阴性率=特异度特异度1-灵敏度灵敏度=全面反映诊断试验的诊断价值全面反映诊断试验的诊断价值,非常稳定非常稳定+LR越大越大,-LR越小越小,诊断价值越大诊断价值越大75浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研（7 7）诊

50、断试验的准确性诊断试验的准确性Diagnostic Odds Ratios（DOR）DOR=Se/1-Sp1-Se/Sp=LR+LR-76浙江省规陪考试培训循证医学和临床科研2.2.可靠性可靠性 (reliability)(reliability)也称也称信度、精确度信度、精确度(precision)(precision)或可重复性或可重复性 (repeatability).(repeatability).指指在在相同条件相同条件下下同一试验同一试验对对相同人群相同人群重复试验重复试验,获得相同结获得相同结果的稳定程度果的稳定程度.（1 1）变异系数变异系数 (coefficient of v