癌性与其重疼痛的规范化治疗课件.pptx

1、1n癌性疼痛及其重度疼痛治疗现状癌性疼痛及其重度疼痛治疗现状n癌性镇痛治疗指南和原则癌性镇痛治疗指南和原则n特殊类型癌痛的处理特殊类型癌痛的处理n阿片类药物的不良反应鉴别处理阿片类药物的不良反应鉴别处理2癌性疼痛治疗现状癌性疼痛治疗现状n全世界每年新发癌症患者全世界每年新发癌症患者10001000余万，死亡余万，死亡600600万以上万以上n全球每年至少有全球每年至少有500500万癌症患者在遭受疼痛的折磨万癌症患者在遭受疼痛的折磨3贯彻癌症止痛存在的问题 因素：担心药物成瘾 担心不良反应 重视不足 担心药物流失 缺乏知识方法 被调查人数 2265 811 825 807 832%46.0 1

2、6.5 29.1 17.5 27.4 中国癌症疼痛现状调查报告20054 癌痛知识教育 内容：是否参加过癌痛培训 医学院校 工作后 参加过 未参加过 受过教育 受过教育 被调查人数 731 731 215 215%37.0 62.7 8.9 23.0 中国癌症疼痛现状调查报告2005 5899位患者对止痛药物的经济承受能力 药费报销情况%患者经济承受能力%全部报销 15.2 不成问题 11.7 部分报销 51.4 基本可负担 39.3 完全自费 31.1 困难或非常困难 49.1 其他 2.2 中国癌症疼痛现状调查报告20056WHO癌痛项目实施指征公众及专业人员的教育公众及专业人员的教育 (

3、医生、护士、药师医生、护士、药师)其他其他(政策制定者、执政策制定者、执行者及协调者行者及协调者)的教育的教育卫生部门调节的立法保卫生部门调节的立法保证药物供应证药物供应(特别是吗特别是吗啡啡)对处方分配、实施对处方分配、实施、药物使用等方面的改、药物使用等方面的改进进政府政策政府政策国家及省市应强调需要国家及省市应强调需要，使疼痛得以缓解，使疼痛得以缓解教育教育药物获得的可能性药物获得的可能性7以“WHO三阶梯止痛治疗原则”为核心的规范化癌痛治疗8癌痛癌痛的的分类分类WHOWHO分为：分为：直接由肿瘤发展侵犯引起的；直接由肿瘤发展侵犯引起的；和肿瘤相关但不是直接引起的；和肿瘤相关但不是直接引

4、起的；由肿瘤治疗引起的；由肿瘤治疗引起的；和肿瘤无关的疼痛。和肿瘤无关的疼痛。9规范化疼痛处理规范化疼痛处理(Good Pain Management，GPMGPM)GPMGPM的目标：的目标：n持续有效地缓解疼痛持续有效地缓解疼痛 n最大限度地减轻心理负担最大限度地减轻心理负担n尽量控制躯体症状（药物不良反应）尽量控制躯体症状（药物不良反应）n最大限度地提高生活质量最大限度地提高生活质量10癌痛评估内容癌痛评估内容n疼痛部位及范围疼痛部位及范围n疼痛性质疼痛性质n疼痛程度疼痛程度n疼痛发作的相关因素疼痛发作的相关因素n疼痛对生活质量的影响疼痛对生活质量的影响n疼痛治疗史疼痛治疗史癌症三阶梯止

5、痛指导原则2002 11评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法n数字分级法数字分级法(NRS)NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛12常见癌痛治疗方法手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗 肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50%镇痛药物治疗：癌痛治疗的主要方法，WHO推荐按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果其它：针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术 精神心理疗法,中西医结合疗法慢性癌性疼痛评

6、估与治疗策略，2005 13WHOWHO设计的三阶梯止设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用痛癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术神经阻断、姑息手术与部分切除术，与部分切除术，1 15 5硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药2 26 6静脉和皮下用药静脉和皮下用药5 52020口服、经皮和直肠用药口服、经皮和直肠用药7575808014第一阶梯第一阶梯轻度镇痛药：轻度镇痛药：非甾体类药物为主非甾体类药物为主阿斯匹林制剂阿斯匹林制剂意施丁意施丁(消炎痛控释片消炎痛控释片)优妥优妥(阿西美辛）阿西美辛）泰诺泰诺(对乙酰氨基酚为主对乙酰氨基酚为主)百服宁百服宁(对乙酰氨基酚为主对乙酰氨基酚为主)必理通必理通

7、(对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚)幸福止痛素幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主对乙酰氨基酚为主)散利痛散利痛(对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+咖啡因等咖啡因等)芬必得芬必得(布洛芬布洛芬)扶他林扶他林(双氯芬酸钠双氯芬酸钠)凯扶兰（双氯芬酸钾）凯扶兰（双氯芬酸钾）奇诺力奇诺力(舒林酸舒林酸)美舒宁美舒宁(尼美舒利尼美舒利)莫比可莫比可(美洛昔康美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib(Celecoxib(西乐葆西乐葆)万络万络 第二阶梯第二阶梯中度镇痛药：弱阿片类药物为主中度镇痛药：弱阿片类药物为主奇曼丁奇曼丁(盐酸曲马多缓释片盐酸曲马多缓释片)路盖克路盖克(可待因可待因+对乙酰氨基酚对

8、乙酰氨基酚)泰诺因泰诺因 (可待因可待因+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚)氨酚待因氨酚待因(可待因可待因+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚)第三阶梯第三阶梯重度镇痛药：强阿片类药物重度镇痛药：强阿片类药物美施康定美施康定 (硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片)奥施康定奥施康定 （盐酸羟考酮控释片）（盐酸羟考酮控释片）盐酸吗啡针盐酸吗啡针中国市场上常见的镇痛药分级15三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1 1、口服给药；、口服给药；2 2、按阶梯给药；、按阶

9、梯给药；3 3、按时给药；、按时给药；4 4、个体化；、个体化；5 5、注意具体细节、注意具体细节癌性镇痛治疗指南和原则癌性镇痛治疗指南和原则16 遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-1按阶梯给药按阶梯给药 根据疼痛的轻、中、重度分别用根据疼痛的轻、中、重度分别用1 1、2 2、3 3阶梯药物阶梯药物 反对无计划用药及错误的处方搭配反对无计划用药及错误的处方搭配 要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应 强阿片类药物剂量无极限：强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物2 不成问题

10、11.阿片类药物不良反应鉴别要点-2首先，分清引起不良反应的原因：Leptomeningeal软脑脊膜转移瘤1030mg开始，每12小时服药1次。药物有效成分等量释放，血药浓度平稳不同无创给药途径的比较-2药物刺激延髓化学感受器如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出现新的不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应全面分析，找出真正的原因和解释鉴别的方法：意施丁(消炎痛控释片)嗜睡、认知能力下降、便秘幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主)J Pain Symptom Manage 16:334-339,19985 29.中枢神经系统症状 嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、每周再评估，定期随访

11、Flutamide代谢产物去甲哌替啶CNS毒性 哌替啶的2倍强阿片类药物剂量无极限：17口服给药是主要的、首选的无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,199218 口服口服癌痛治疗的首选给药途径癌痛治疗的首选给药途径WHOWHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径 （WHO guidelines for the management of Cancer pain,1986)EAPC(EAPC(欧洲姑

12、息治疗学会欧洲姑息治疗学会)推荐癌痛治疗首选口服给药途径推荐癌痛治疗首选口服给药途径（EAPC recommendations for morphine and alternative opioids in cancers pain,1996)癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径 (摘自：最新姑息医学牛津教科书）摘自：最新姑息医学牛津教科书）(The oral route of opioid administration remains the most important and appropriate in routine practice.)(Oxfo

13、rd textbook of palliative medicine 3(Oxford textbook of palliative medicine 3rdrd edition,Derek Doyle etc.,2004)edition,Derek Doyle etc.,2004)19不同无创给药途径的比较不同无创给药途径的比较-1口服给药的特点：口服给药的特点：口服是最易被普遍接受的给药方式口服是最易被普遍接受的给药方式 药物吸收影响因素相对较少药物吸收影响因素相对较少 吸收完全吸收完全 调整剂量方便调整剂量方便 经济、方便、患者依从性强经济、方便、患者依从性强 但有首过效应但有首过效应专

14、家通常建议：专家通常建议：首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径20不同无创给药途径的比较不同无创给药途径的比较-2经皮肤给药的特点：经皮肤给药的特点：无首过效应无首过效应 药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度界温度/湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法掌控异造成的，医生无法掌控 吸收不完全，残留量大吸收不完全，残留量大40-45%40-45%不容易剂

15、量调整不容易剂量调整专家通常建议专家通常建议*：不能口服时的一种选择不能口服时的一种选择*Textbook of Pain21 遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-3按时给药按时给药 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予 目的是使疼痛得到持续的缓解目的是使疼痛得到持续的缓解 反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRNPRN医嘱医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱22 l个体化给药个体化给药 -不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的

16、敏感度个不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大体间差异很大 -同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量变化，所以阿片类药物并没有标准量 -临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量，凡是能够疼痛缓解的剂量就是正确的剂量的剂量，凡是能够疼痛缓解的剂量就是正确的剂量.遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-423NCCN2005NCCN200524NCCN2005NCCN200525NCCN2005NCCN2005 阿片类口服缓释片阿片类口服缓释片AT

17、C+ATC+即释片即释片PRNPRN再评估再评估 辅助用药辅助用药 疼痛疼痛 痛痛1-3 1-3 疼痛治疗知识疼痛治疗知识 程度程度 心理治疗心理治疗 注意止痛治疗反应注意止痛治疗反应 每周再评估，定期随访每周再评估，定期随访26剂量个体化剂量个体化成功控制癌痛的关键成功控制癌痛的关键阿片类药物的不良反应鉴别处理代谢产物去甲哌替啶CNS毒性 哌替啶的2倍药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予代谢产物去甲哌替啶CNS毒性 哌替啶的2倍参加过 未参加过 受过教育 受过教育精神心理疗法,中西医结合疗法被调查人数 731

18、731 215 215若是由代谢紊乱，脱水或严重感染引起的脓毒血症，应积极治疗要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予(The oral route of opioid administration remains the most important and appropriate in routine practice.疼痛 痛4-6 滴定短效阿片药,教育扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。美舒宁(尼美舒利)加用即释吗啡时，即应当考虑增加下次MST阿片类药物不良反应一览表1030mg开始，每12小时服药1次。初始低剂量，每3-5天逐加量虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要

19、方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛。嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛27吗啡剂量滴定方法2829剂量滴定方法例：重度疼痛患者初始剂量的确定 MS Contin 30mg q12h按时给药+必要时=次日按时剂量 d1 MS 30mg q12h d1 prn 速效 10mg2 总量 MS 120mg d2 60mg q12h d2 prn 速效10mg4 总量 MS 240mg d3 120mg q12h合适剂量 充分镇痛 副作用可忍受30利用剂量转换公式：口服吗啡日剂量(mg)1/2 =芬太尼贴剂ug/h q72h如:口服吗啡180mg/d1/2 芬太尼贴剂100ug/h

20、 q72h起始剂量为25ug/h31成功控制疼痛的标准3-3标准数字评估法的疼痛强度3或达到024小时疼痛危象次数324小时内需要解救药物次数335 5次，药物加量。次，药物加量。特殊类型癌痛的处理特殊类型癌痛的处理33现状：目前爆发痛的治目前爆发痛的治疗疗控缓释给药控缓释给药药物过量药物过量持续性疼痛持续性疼痛Time34理想地控制爆发痛理想地控制爆发痛理想的爆发痛控制理想的爆发痛控制控缓释阿片类控缓释阿片类药物理想的药物理想的慢性背景疼痛慢性背景疼痛的控制的控制药物过量药物过量持续性疼痛持续性疼痛time35骨转移疼痛骨转移疼痛n骨转移是癌症转移的常见部位，约骨转移是癌症转移的常见部位，约

21、60608484晚晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达前列腺癌的骨转移率高达8585。n虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛。疼痛。n个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。危险。36骨转移疼痛综合治疗方法骨转移疼痛综合治疗方法n放射治疗放射治疗n阿片类止痛药阿片类止痛药n

22、非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药n双磷酸盐类药双磷酸盐类药n辅助性药辅助性药n放射性核素放射性核素n固定术固定术n化疗化疗0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨电击样痛 抗惊厥剂(gabapentin;卡马西平)疼痛生理学研究的飞速进展。不同无创给药途径的比较-2这种爆发痛应视为“疼痛危象”，它的解救应与休克、昏迷、出血等同看待。其他 2.痛 4-6 考虑非药物手段 24-72h更易于调整剂量、更有自主性重度镇痛药：强阿片类药物d2 prn 速效10mg4 总量 MS 240mg再评估 考虑非药物手段规范化疼痛处理是治疗癌痛的关键代

23、谢产物去甲哌替啶CNS毒性 哌替啶的2倍代谢产物去甲哌替啶半衰期 哌替啶的4倍若是由代谢紊乱，脱水或严重感染引起的脓毒血症，应积极治疗Celecoxib(西乐葆)%46.药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。痛7-10 评估阿片剂量 24h 再评估37骨转移疼痛的药物治疗骨转移疼痛的药物治疗 n骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。n非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药n非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻

24、骨转移痛。移痛。n可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。氯诺昔芬等。n扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。首选。n双磷酸盐类药物双磷酸盐类药物n明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。38神经病理性疼痛神经病理性疼痛(neuropathic pain)(neuropathic pain)临床临床 灼痛，电击样痛，麻木样痛等灼痛，电击样痛，麻木样痛等 阿片类药单用疗效欠佳阿片类药单用疗效欠佳治疗治疗 辅助用药重要；初始低剂量，每辅助用药重

25、要；初始低剂量，每3-53-5天逐加量天逐加量 灼痛灼痛 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(去甲替林去甲替林;阿米替林阿米替林;多虑平多虑平;去甲丙咪嗪去甲丙咪嗪)电击样痛电击样痛 抗惊厥剂抗惊厥剂(gabapentin;(gabapentin;卡马西平卡马西平)难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。39口服控释制剂治疗癌痛优势口服控释制剂治疗癌痛优势n减少用药次数，方便患者长期服用减少用药次数，方便患者长期服用n延长药物有效作用时间，改善夜间睡眠延长药物有效作用时间，改善夜间睡眠n药物有效成分等量释放，血药浓度平稳药物有效成分等量释放，血药浓度平稳n血药浓度稳定

26、，减少不良反应和耐药性的发生，血药浓度稳定，减少不良反应和耐药性的发生，40“天花板效应天花板效应”与阿片类药物与阿片类药物“轮换轮换”n理论上，弱阿片类药物镇痛作用有封顶效理论上，弱阿片类药物镇痛作用有封顶效应，强阿片类药物镇痛作用无封顶效应。应，强阿片类药物镇痛作用无封顶效应。n癌痛的多源性可以造成机体一系列改变，癌痛的多源性可以造成机体一系列改变，并导致阿片受体下调出现阿片耐药。并导致阿片受体下调出现阿片耐药。n多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛的发展趋势。多模式平衡镇痛是肿瘤镇痛的发展趋势。41 n当病人出现阿片样不良反应时当病人出现阿片样不良反应时l简单地归结为阿片类药物，而不进行各种可能原因

27、的简单地归结为阿片类药物，而不进行各种可能原因的分析分析n当应用阿片类药物出现不良反应时当应用阿片类药物出现不良反应时l立刻换用另一种阿片类药物，而不是分析原因，给予立刻换用另一种阿片类药物，而不是分析原因，给予相应治疗相应治疗目前常见的误区目前常见的误区阿片类药物的阿片类药物的不良反应鉴别处理不良反应鉴别处理42阿片类药物不良反应一览表阿片类药物不良反应一览表n胃肠道症状胃肠道症状 恶心、呕吐、便秘恶心、呕吐、便秘n自主神经系统自主神经系统 口干症、尿潴留、体位性低血压口干症、尿潴留、体位性低血压n中枢神经系统症状中枢神经系统症状 嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵

28、妄、呼吸抑制、肌阵挛、颠痫、痛觉过敏呼吸抑制、肌阵挛、颠痫、痛觉过敏n皮肤症状皮肤症状 瘙痒、多汗瘙痒、多汗43n恶心、呕吐恶心、呕吐n发生机制：发生机制：n药物刺激延髓化学感受器药物刺激延髓化学感受器n体位性低血压体位性低血压n药物直接作用于胃肠道药物直接作用于胃肠道n处理办法：处理办法：n使用胃复安、地塞米松、恩丹西酮、氟哌定等使用胃复安、地塞米松、恩丹西酮、氟哌定等44n便秘便秘n发生机制：发生机制：n直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体n作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用用n处理办法：处理办法：n足

29、够饮水和纤维素饮食足够饮水和纤维素饮食n使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药n使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药n口服小剂量纳洛酮可部分缓解。口服小剂量纳洛酮可部分缓解。n便秘是阿片类药物最顽固的不良反应，长期使用，口服剂与便秘是阿片类药物最顽固的不良反应，长期使用，口服剂与经皮贴剂发生率无显著差异经皮贴剂发生率无显著差异45n呼吸抑制呼吸抑制n发生机制：发生机制：n阿片药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性阿片药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性n常为呼吸频率减慢常为呼吸频率减慢n处理办法：处理办法：n疼痛是呼吸抑制

30、的兴奋剂疼痛是呼吸抑制的兴奋剂n强刺激可诱发呼吸强刺激可诱发呼吸n严重呼吸抑制严重呼吸抑制n纳洛酮纳洛酮0.1-0.2mg0.1-0.2mg静注，如无效，加倍增加剂量直静注，如无效，加倍增加剂量直至至2.0mg2.0mg，6 6小时需重复一次小时需重复一次n如与多瑞吉的使用有关，需观察如与多瑞吉的使用有关，需观察2424小时小时n吸氧、人工呼吸吸氧、人工呼吸46n镇静作用镇静作用n镇痛剂量下，阿片类药物可以产生不同程度的镇痛剂量下，阿片类药物可以产生不同程度的镇静作用镇静作用n处理办法：处理办法：n使用咖啡因、右旋苯丙胺等中枢兴奋药使用咖啡因、右旋苯丙胺等中枢兴奋药n排除脑转移或合并使用镇静药

31、排除脑转移或合并使用镇静药n重度昏睡指示血药浓度高，应予以警惕。重度昏睡指示血药浓度高，应予以警惕。2 不成问题 11.速滴定短效阿片药泰诺因 (可待因+对乙酰氨基酚)准确的疼痛诊断和评估是前提美舒宁(尼美舒利)与部分切除术，15不同无创给药途径的比较-2起始剂量为25ug/h芬太尼贴剂100ug/h q72hLeptomeningeal软脑脊膜转移瘤阿片类药物的不良反应鉴别处理899位患者对止痛药物的经济承受能力强阿片类药物剂量无极限：(无肿瘤急症)心理治疗 24-48h再评估协同方法 加用非阿片类止痛剂癌性镇痛治疗指南和原则这些影响主要是个体差异造成的，医生无法掌控这种爆发痛应视为“疼痛危

32、象”，它的解救应与休克、昏迷、出血等同看待。阿片类药物不良反应一览表25%癌症病人带着剧烈疼痛折磨离世47n尿潴留短期耐受尿潴留短期耐受n发生机制：发生机制：n影响抗利尿激素的释放影响抗利尿激素的释放n尿道平滑肌痉挛尿道平滑肌痉挛n处理办法：处理办法：n膀胱区按摩膀胱区按摩n导尿导尿48哌替啶（度冷丁）不适用于慢性癌痛哌替啶（度冷丁）不适用于慢性癌痛n其镇痛作用其镇痛作用吗啡吗啡1/8-1/101/8-1/10作用时间短（作用时间短（2.5-3.5h2.5-3.5h），吗啡），吗啡4-6h4-6h注射吗啡注射吗啡10mgq4h10mgq4h注射哌替啶注射哌替啶100-150mgq3h100-1

33、50mgq3h反复肌注可致肌肉组织重度纤维化反复肌注可致肌肉组织重度纤维化代谢产物去甲哌替啶镇痛效果代谢产物去甲哌替啶镇痛效果哌替啶的哌替啶的1/21/2代谢产物去甲哌替啶代谢产物去甲哌替啶CNSCNS毒性毒性哌替啶的哌替啶的2 2倍倍代谢产物去甲哌替啶半衰期代谢产物去甲哌替啶半衰期哌替啶的哌替啶的4 4倍倍去甲哌替啶在体内蓄积引起去甲哌替啶在体内蓄积引起CNSCNS症状：烦燥、焦虑、癫痫症状：烦燥、焦虑、癫痫发作发作对哌替啶用于癌痛的正确认识对哌替啶用于癌痛的正确认识49阿片类药物不良反应鉴别要点阿片类药物不良反应鉴别要点-1-1 n鉴别的重要性鉴别的重要性：l在接受阿片类药物治疗的患者中，

34、出现阿片样不良反应，在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应，不总是由阿片类药物引起的不总是由阿片类药物引起的n鉴别的目的鉴别的目的：l找到真正的原因，给予正确的应对及治疗找到真正的原因，给予正确的应对及治疗50n 鉴别的方法鉴别的方法：l对于有多种药物治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以对于有多种药物治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以评估、发现可能的药物相互作用评估、发现可能的药物相互作用l非必需的药物，如果有可能与正服用的阿片类药产生不良的相互作非必需的药物，如果有可能与正服用的阿片类药产生不良的相互作用，应该停用用，应该停用l要与所用阿片类药物以外的因素导致的不良反应相鉴别要与

35、所用阿片类药物以外的因素导致的不良反应相鉴别n若是由代谢紊乱，脱水或严重感染引起的脓毒血症，应积极治疗若是由代谢紊乱，脱水或严重感染引起的脓毒血症，应积极治疗n如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出现新的不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应现新的不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应全面分析，找出真正的原因和解释全面分析，找出真正的原因和解释阿片类药物不良反应鉴别要点阿片类药物不良反应鉴别要点-2 2 51伴发的类似于阿片类药物不良反应的情况伴发的类似于阿片类药物不良反应的情况并发症并发症不良反应不良反应中枢神经系统中

36、枢神经系统 脑转移瘤脑转移瘤 Leptomeningeal软脑脊膜转移瘤软脑脊膜转移瘤 脑血管意外脑血管意外 硬膜外出血硬膜外出血代谢因素代谢因素 脱水脱水 高钙血症高钙血症 甲状旁腺功能减退甲状旁腺功能减退 肾功衰竭肾功衰竭 肝功衰竭肝功衰竭 缺氧缺氧脓毒血症脓毒血症/感染感染机械因素机械因素 肠梗阻肠梗阻医源性因素医源性因素 三环抗抑郁药三环抗抑郁药 苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 抗生素抗生素 长春碱长春碱 Flutamide 皮质类固醇皮质类固醇 非甾体类抗炎制剂非甾体类抗炎制剂 化疗药物化疗药物 放疗放疗嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶

37、心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、便秘嗜睡、认知能力下降、便秘嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降恶心、

38、呕吐恶心、呕吐便秘便秘便秘便秘兴奋、谵语兴奋、谵语嗜睡、恶心嗜睡、恶心恶心、呕吐、嗜睡、认知能力下降恶心、呕吐、嗜睡、认知能力下降恶心、呕吐、嗜睡恶心、呕吐、嗜睡52基本原则基本原则n首先，分清引起不良反应的原因：首先，分清引起不良反应的原因：l是来自于吗啡引起的不良反应还是来自于其它并发是来自于吗啡引起的不良反应还是来自于其它并发症或药物相互作用症或药物相互作用n存在其它合并症，应该进行积极处理存在其它合并症，应该进行积极处理n确定是吗啡引起的不良反应，常见的应对策略有确定是吗啡引起的不良反应，常见的应对策略有如下四个步骤：如下四个步骤：l降低吗啡剂量降低吗啡剂量l针对不良反应进行对症治疗针

39、对不良反应进行对症治疗l阿片类药物的相互转化阿片类药物的相互转化l改变给药途径改变给药途径53降低吗啡剂量降低吗啡剂量 n降低吗啡剂量通常可减轻与剂量相关的一些不良降低吗啡剂量通常可减轻与剂量相关的一些不良反应反应n如果不良反应程度为轻到中度，可将吗啡剂量降如果不良反应程度为轻到中度，可将吗啡剂量降低低25%-50%25%-50%n如果减少剂量后止痛效果不满意，就需要在减少如果减少剂量后止痛效果不满意，就需要在减少吗啡剂量的同时加用其它的协同方法吗啡剂量的同时加用其它的协同方法54协同方法协同方法 加用非阿片类止痛剂加用非阿片类止痛剂 n很多前瞻性研究表明：非甾体类抗炎制剂的止痛作很多前瞻性研

40、究表明：非甾体类抗炎制剂的止痛作用可以与吗啡类药物的止痛作用相互协同用可以与吗啡类药物的止痛作用相互协同n但非阿片类制剂，尤其是一些非甾体类抗炎制剂潜但非阿片类制剂，尤其是一些非甾体类抗炎制剂潜在的副作用也可能加重吗啡引起的不良反应在的副作用也可能加重吗啡引起的不良反应n在决定是否应用这些制剂的时候，医生应当考虑到在决定是否应用这些制剂的时候，医生应当考虑到患者可能的受益、不良反应的风险、易用性及患者患者可能的受益、不良反应的风险、易用性及患者的方便性的方便性 Ref:1.Joishy SK,Walsh D.J Pain Symptom Manage 16:334-339,1998 2.Min

41、otti V,et al.Pain 74:133-137,199855协同方法协同方法 加用适当的辅助药物加用适当的辅助药物n辅助药物定义：辅助药物定义：l针对原发指征而非疼痛本身的药物，它在特定情况下针对原发指征而非疼痛本身的药物，它在特定情况下也可以起到辅助止痛作用也可以起到辅助止痛作用n不同个体对辅助止痛药的反应性差异很大，辅助止痛不同个体对辅助止痛药的反应性差异很大，辅助止痛药的副作用同样也可能加重吗啡引起的不良反应药的副作用同样也可能加重吗啡引起的不良反应 Ref:.Portenoy RK.Hematol Oncol Clin North Am 10:103-119,199656镇痛

42、治疗的新理念n平衡镇痛与多模式镇痛的倡导平衡镇痛与多模式镇痛的倡导n疼痛生理学研究的飞速进展。疼痛生理学研究的飞速进展。n单一的药物和方法不可能达到充分镇痛单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少。并使不良反应减少。n联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通过不同镇痛药物作补方法治疗疼痛、通过不同镇痛药物作用的相加和协同以达到充分镇痛，同时用的相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。因药物剂量的减低而使不良反应减少。使用咖啡因、右旋苯丙胺等中枢兴奋药2mg静注，如无效，加倍增加剂量直至2.Leptomeningea

43、l软脑脊膜转移瘤要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予最大限度地减轻心理负担30-50%的癌症患者在积极治疗期，70-90%的患者在癌症进展期都会出现癌性疼痛癌性疼痛及其重度疼痛治疗现状鉴别的方法：5 29.初始低剂量，每3-5天逐加量百服宁(对乙酰氨基酚为主)使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药WHO设计的三阶梯止痛癌痛控制中的作用疼痛生理学研究的飞速进展。阿片类药物不良反应一览表要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予简单地归结为阿片类药物，而不进行各种可能原因的分析(The oral route of opioid administration remains

44、 the most important and appropriate in routine practice.晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达85。阿片类药物不良反应一览表57总总 结结n了解和关注癌痛重要性了解和关注癌痛重要性n癌痛药物治疗遵循癌痛药物治疗遵循WHOWHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则n准确的疼痛诊断和评估是前提准确的疼痛诊断和评估是前提n规范化疼痛处理是治疗癌痛的关键规范化疼痛处理是治疗癌痛的关键n控制疼痛是医师的神圣职责，也是病人的基本控制疼痛是医师的神圣职责，也是病人的基本权利权利5859n癌性疼痛及其重度疼痛治疗现状癌性疼痛及其重度疼痛治疗现状n癌性镇

45、痛治疗指南和原则癌性镇痛治疗指南和原则n特殊类型癌痛的处理特殊类型癌痛的处理n阿片类药物的不良反应鉴别处理阿片类药物的不良反应鉴别处理60癌痛评估内容癌痛评估内容n疼痛部位及范围疼痛部位及范围n疼痛性质疼痛性质n疼痛程度疼痛程度n疼痛发作的相关因素疼痛发作的相关因素n疼痛对生活质量的影响疼痛对生活质量的影响n疼痛治疗史疼痛治疗史癌症三阶梯止痛指导原则2002 61三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1 1、口服给药；、口服给药；2 2、

46、按阶梯给药；、按阶梯给药；3 3、按时给药；、按时给药；4 4、个体化；、个体化；5 5、注意具体细节、注意具体细节癌性镇痛治疗指南和原则癌性镇痛治疗指南和原则62口服给药n是主要的、首选的无创给药途径n简单、经济、易于接受n稳定的血药浓度n与静脉注射同样有效n更易于调整剂量、更有自主性n不易成瘾、不易耐药Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,199263不同无创给药途径的比较不同无创给药途径的比较-2n经皮肤给药的特点：经皮肤给药的特点：n无首过效应无首过效应n药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外药物吸收影响因素较多，如：皮下

47、脂肪的厚薄、外界温度界温度/湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法掌控异造成的，医生无法掌控n吸收不完全，残留量大吸收不完全，残留量大40-45%40-45%n不容易剂量调整不容易剂量调整n专家通常建议专家通常建议*：不能口服时的一种选择不能口服时的一种选择*Textbook of Pain64吗啡剂量滴定方法65现状：目前爆发痛的治目前爆发痛的治疗疗控缓释给药控缓释给药药物过量药物过量持续性疼痛持续性疼痛Time根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨一半以上癌症病人疼痛不能从治疗中得

48、到足够的缓解存在其它合并症，应该进行积极处理疼痛治疗知识 再评估癌症三阶梯止痛指导原则2002部分报销 51.d1 prn 速效 10mg2 总量 MS 120mg内容：是否参加过癌痛培训 医学院校 工作后理论上，弱阿片类药物镇痛作用有封顶效应，强阿片类药物镇痛作用无封顶效应。25%癌症病人带着剧烈疼痛折磨离世手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗d2 60mg q12h是一种突发性疼痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛不欲生。2mg静注，如无效，加倍增加剂量直至2.不同无创给药途径的比较-2%37.鉴别的方法：癌性镇痛治疗指南和原则阿片类药单用疗效欠佳66n 鉴别的方法鉴别的方法：l对

49、于有多种药物治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以对于有多种药物治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以评估、发现可能的药物相互作用评估、发现可能的药物相互作用l非必需的药物，如果有可能与正服用的阿片类药产生不良的相互作非必需的药物，如果有可能与正服用的阿片类药产生不良的相互作用，应该停用用，应该停用l要与所用阿片类药物以外的因素导致的不良反应相鉴别要与所用阿片类药物以外的因素导致的不良反应相鉴别n若是由代谢紊乱，脱水或严重感染引起的脓毒血症，应积极治疗若是由代谢紊乱，脱水或严重感染引起的脓毒血症，应积极治疗n如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出现新的不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应现新的不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应全面分析，找出真正的原因和解释全面分析，找出真正的原因和解释阿片类药物不良反应鉴别要点阿片类药物不良反应鉴别要点-2 2