痴呆精神行为症状的治疗与管理课件.pptx

1、遗传环境年龄蛋白过表达,错误折叠&聚集组织结构异常炎性反应,氧化应激,凋亡,递质缺陷边缘系统大脑皮质行为异常认知水平下降Adapted from Cummings&Zhong.Nature 2006神经精神症状是疾病进展的结果无激越患者激越患者Tekin et al,Ann Neurol 2001激越患者额叶皮层有更多神经纤维缠结淡漠:临床解剖学与神经化学的关联l 内侧前额叶、扣带回前部和前颞叶旁边缘系统脑区受损所致1l 与胆碱能神经及标记物显著下降相关的2l 内侧额叶皮层血供脑区31Damasio et al,Arch Neurol 1983;40(12):715719;2Cummings&

2、Kaufer,Neurology 1996;47(4):876883;3Craig et al,Arch Neurol 1996;53(11):11161120AD 神经精神症状的病理生理学 神经递质与受体l 胆碱能:l AD患者M型受体增生与精神病性症状l DLB患者Brodmann 36区（颞叶皮层）胆碱能活性 与幻觉l 谷氨酸能:l 与认知、行为和精神病性症状有关l 锥体神经元中的兴奋性神经递质 l 五羟色胺能:l 五羟色胺:心境和情感l 对ACh和Glu起着重要的调节作用l 多巴胺能:l 寻求愉悦奖赏行为l 病理性赌博Lai et al,Neurology 2001;57:805-81

3、1;Minger et al,Neurology 2000;55:1460-1467痴呆的诊断痴呆的诊断 告知诊断（采取恰当的方式）告知诊断（采取恰当的方式）用朴实的语言解释诊断或病理学特点用朴实的语言解释诊断或病理学特点积极乐观地探讨照料与保健方案积极乐观地探讨照料与保健方案 保健方案保健方案 规范化治疗程序药物治疗药物治疗心理社会干预心理社会干预为照料者提供支持为照料者提供支持定期访视，修改保健方案定期访视，修改保健方案晚期关怀照料及为照料者提供居丧咨询晚期关怀照料及为照料者提供居丧咨询(QoLDEM,2006)BPSD 药物治疗抗痴呆药物胆碱酯酶抑制剂(多奈哌齐,卡巴拉汀,加兰他敏)NM

4、DA受体拮抗剂(美金刚)其它精神药物抗精神病药(SDA)心境稳定剂抗抑郁剂2004;19:9-18;Feldman H et al.J Am Med Dir Assoc 2006;7:1216抑郁症状、与抑郁相关的激越、易激惹、睡眠觉醒节律紊乱胆碱酯酶抑制剂通常耐受性好。2002;56:710-7.以最小有效量进行治疗；01;*p=0.2004;161:532-8;Finkel et al.减少患者行为异常出现 -6项 期RCT研究汇总数据(MMSE 20)与基线比较，改善患者NPI 单项评分(LOCF)Inter J Geria Psy 2004;19:954-960.Neurology.2

5、001;57:613-21;Gauthier S et al.精神病性症状（幻觉、妄想）、敌意、攻击、激越、暴力行为、睡眠-觉醒节律紊乱锥体神经元中的兴奋性神经递质2004;19:9-18;Feldman H et al.Int J Psychogeriatr.3%）vs 安慰剂（0.2004;63:214-9;Cummings et al.激越、攻击、敌意、睡眠-节律紊乱、类躁狂行为2004;161:532-8;Finkel et al.治疗目标延缓症状的出现 缓解症状的强度和频率减少抗精神病药物的使用Holmes C et al.Neurology.2004;63:214-9;Cummin

6、gs et al.Am J Psychiatry.2004;161:532-8;Finkel et al.Int J Geriatr Psychiatr.2004;19:9-18;Feldman H et al.Neurology.2001;57:613-21;Gauthier S et al.Int J Psychogeriatr.2002;14:389-404;Lee et al.BMJ.2004;329:75;Pratt et al.Int J Clin Prac.2002;56:710-7.Rockwood K,et al.Inter J Geria Psy 2004;19:954-9

7、60.胆碱酯酶抑制剂已有研究报道,胆碱酯酶抑制剂(ChEIs)对AD患者的行为问题具有改善作用。与大多数精神药物不同,胆碱酯酶抑制剂似乎能治疗多种行为症状(如,情感的和精神病性的)。胆碱酯酶抑制剂通常耐受性好。临床医生调查显示，多奈哌齐改善痴呆患者精神行为症状最主要是淡漠、情感症状和激越。多奈哌齐可改善BPSD症状(Carrasco MM,et al.Alzheimer Dis Assoc Disord.2011 Mar 10.)治疗前后比较：P=0.0001减少患者行为异常出现 -6项 期RCT研究汇总数据(MMSE 20)与基线比较，改善患者NPI 单项评分(LOCF)*美金刚美金刚 安慰

8、剂安慰剂在24/28周无症状患者百分率(LOCF)*p=0.05;*p0.01;*p=0.001*Gauthier et al,Int J Geriatr Psychiatry 2007 精神药物治疗药物种类靶 症 状抗精神病药精神病性症状（幻觉、妄想）、敌意、攻击、激越、暴力行为、睡眠-觉醒节律紊乱抗抑郁药抑郁症状、与抑郁相关的激越、易激惹、睡眠觉醒节律紊乱苯二氮卓类药物焦虑、激越、紧张、睡眠紊乱心境稳定剂激越、攻击、敌意、睡眠-节律紊乱、类躁狂行为老年期痴呆防治指南对抗精神病药使用的建议（2007）治疗一定要针对“靶症状”；以最小有效量进行治疗；根据病情变化动态调整药物剂量；起始剂量宜小、

9、剂量调整幅度宜小、剂量调整间隔宜长；始终警惕药物的不良反应以及药物之间的相互作用。非典型抗精神病药物的使用体重增加糖尿病(血糖升高)帕金森综合征迟发性运动障碍：传统抗精神病药物引起TD，造成运动功能障碍嗜睡脑血管事件 奥氮平（1.3%）vs 安慰剂（0.4%）利培酮（1.3%）vs 安慰剂（0.6%）F“适应症外使用非典型抗精神病药物治疗老年痴呆患者行为障碍的临床研究显示，与使用安慰剂治疗的患者相比，非典型抗精神病药物治疗相关的死亡率高1.6-1.7倍。”绝对危险未报道。F 死亡原因不同 大多数与心脏相关(心衰,猝死)或感染(肺炎)FDA关于抗精神病药物用于老年患者行为障碍治疗的建议J Am

10、Med Dir Assoc 2006;7:1216卡巴拉汀可减少AD治疗中抗精神病药物的使用护养院研究 停用美金刚造成精神药物使用增加（Fillit et al Poster CINP 2008）非药物干预非药物干预一线选择中重度症状是药物治疗的指征，但也应与非药物处理相结合对非药物处理反应良好的症状：轻度抑郁和淡漠；漫游与踏步；重复提问与作态治疗策略l 认知刺激治疗 现实定向（Reality Orientation）记忆训练l 行为干预l 环境干预l 生活技能训练l 感官刺激l 照料者干预例子：音乐治疗非药物干预精神病性症状（幻觉、妄想）、敌意、攻击、激越、暴力行为、睡眠-觉醒节律紊乱胆碱酯

11、酶抑制剂通常耐受性好。老年期痴呆防治指南对抗精神病药使用的建议（2007）规范化BPSD临床管理强调积极给予抗痴呆药物，加强对患者及照料者的社会心理支持与干预。已有研究报道,胆碱酯酶抑制剂(ChEIs)对AD患者的行为问题具有改善作用。胆碱酯酶抑制剂通常耐受性好。炎性反应,氧化应激,凋亡,递质缺陷DLB患者Brodmann 36区（颞叶皮层）胆碱能活性 与幻觉2004;329:75;Pratt et al.淡漠:临床解剖学与神经化学的关联01;*p=0.2004;63:214-9;Cummings et al.治疗一定要针对“靶症状”；精神病性症状（幻觉、妄想）、敌意、攻击、激越、暴力行为、睡

12、眠-觉醒节律紊乱Int J Psychogeriatr.减少患者行为异常出现 -6项 期RCT研究汇总数据(MMSE 20)与基线比较，改善患者NPI 单项评分(LOCF)胆碱酯酶抑制剂(多奈哌齐,卡巴拉汀,加兰他敏)2004;63:214-9;Cummings et al.1Damasio et al,Arch Neurol 1983;40(12):715719;2Cummings&Kaufer,Neurology 1996;47(4):876883;3Craig et al,Arch Neurol 1996;53(11):1116112001;*p=0.神经生物学因素和心理社会因素都可造成

13、或加重BPSD，抗痴呆药物治疗精神行为症状具有神经生物学基础。总 结l 神经生物学因素和心理社会因素都可造成或加重BPSD，抗痴呆药物治疗精神行为症状具有神经生物学基础。l 规范化BPSD临床管理强调积极给予抗痴呆药物，加强对患者及照料者的社会心理支持与干预。谢 谢！淡漠:临床解剖学与神经化学的关联l 内侧前额叶、扣带回前部和前颞叶旁边缘系统脑区受损所致1l 与胆碱能神经及标记物显著下降相关的2l 内侧额叶皮层血供脑区31Damasio et al,Arch Neurol 1983;40(12):715719;2Cummings&Kaufer,Neurology 1996;47(4):8768

14、83;3Craig et al,Arch Neurol 1996;53(11):11161120治疗目标延缓症状的出现 缓解症状的强度和频率减少抗精神病药物的使用Holmes C et al.Neurology.2004;63:214-9;Cummings et al.Am J Psychiatry.2004;161:532-8;Finkel et al.Int J Geriatr Psychiatr.2004;19:9-18;Feldman H et al.Neurology.2001;57:613-21;Gauthier S et al.Int J Psychogeriatr.2002;1

15、4:389-404;Lee et al.BMJ.2004;329:75;Pratt et al.Int J Clin Prac.2002;56:710-7.Rockwood K,et al.Inter J Geria Psy 2004;19:954-960.胆碱酯酶抑制剂已有研究报道,胆碱酯酶抑制剂(ChEIs)对AD患者的行为问题具有改善作用。与大多数精神药物不同,胆碱酯酶抑制剂似乎能治疗多种行为症状(如,情感的和精神病性的)。胆碱酯酶抑制剂通常耐受性好。临床医生调查显示，多奈哌齐改善痴呆患者精神行为症状最主要是淡漠、情感症状和激越。治疗策略l 认知刺激治疗 现实定向（Reality Ori

16、entation）记忆训练l 行为干预l 环境干预l 生活技能训练l 感官刺激l 照料者干预2002;56:710-7.多奈哌齐可改善BPSD症状老年期痴呆防治指南对抗精神病药使用的建议（2007）激越患者额叶皮层有更多神经纤维缠结Neurology.胆碱酯酶抑制剂通常耐受性好。2004;63:214-9;Cummings et al.焦虑、激越、紧张、睡眠紊乱与胆碱能神经及标记物显著下降相关的2(QoLDEM,2006)2001;57:613-21;Gauthier S et al.临床医生调查显示，多奈哌齐改善痴呆患者精神行为症状最主要是淡漠、情感症状和激越。Holmes C et al.

17、“适应症外使用非典型抗精神病药物治疗老年痴呆患者行为障碍的临床研究显示，与使用安慰剂治疗的患者相比，非典型抗精神病药物治疗相关的死亡率高1.2004;329:75;Pratt et al.Int J Geriatr Psychiatr.AD 神经精神症状的病理生理学 神经递质与受体与胆碱能神经及标记物显著下降相关的2Neurology.抗精神病药(SDA)Neurology.减少抗精神病药物的使用2004;63:214-9;Cummings et al.Holmes C et al.AD 神经精神症状的病理生理学 神经递质与受体定期访视，修改保健方案Am J Psychiatry.2004;1

18、61:532-8;Finkel et al.激越、攻击、敌意、睡眠-节律紊乱、类躁狂行为与胆碱能神经及标记物显著下降相关的2以最小有效量进行治疗；胆碱酯酶抑制剂(多奈哌齐,卡巴拉汀,加兰他敏)Gauthier et al,Int J Geriatr Psychiatry 20072004;329:75;Pratt et al.治疗一定要针对“靶症状”；Neurology.Int J Psychogeriatr.抗精神病药(SDA)Minger et al,Neurology 2000;55:1460-1467与胆碱能神经及标记物显著下降相关的2定期访视，修改保健方案Neurology.2004

19、;161:532-8;Finkel et al.(QoLDEM,2006)2004;19:9-18;Feldman H et al.淡漠:临床解剖学与神经化学的关联锥体神经元中的兴奋性神经递质3%）vs 安慰剂（0.Am J Psychiatry.与胆碱能神经及标记物显著下降相关的22004;63:214-9;Cummings et al.定期访视，修改保健方案对非药物处理反应良好的症状：轻度抑郁和淡漠；01;*p=0.Am J Psychiatry.2004;161:532-8;Finkel et al.胆碱酯酶抑制剂通常耐受性好。Int J Psychogeriatr.美金刚 安慰剂Am

20、J Psychiatry.2001;57:613-21;Gauthier S et al.FDA关于抗精神病药物用于老年患者行为障碍治疗的建议2004;329:75;Pratt et al.Holmes C et al.定期访视，修改保健方案胆碱酯酶抑制剂通常耐受性好。对非药物处理反应良好的症状：轻度抑郁和淡漠；已有研究报道,胆碱酯酶抑制剂(ChEIs)对AD患者的行为问题具有改善作用。1Damasio et al,Arch Neurol 1983;40(12):715719;2Cummings&Kaufer,Neurology 1996;47(4):876883;3Craig et al,A

21、rch Neurol 1996;53(11):11161120炎性反应,氧化应激,凋亡,递质缺陷淡漠:临床解剖学与神经化学的关联Neurology.炎性反应,氧化应激,凋亡,递质缺陷死亡原因不同 大多数与心脏相关(心衰,猝死)或感染(肺炎)神经生物学因素和心理社会因素都可造成或加重BPSD，抗痴呆药物治疗精神行为症状具有神经生物学基础。锥体神经元中的兴奋性神经递质2004;19:9-18;Feldman H et al.Int J Clin Prac.内侧前额叶、扣带回前部和前颞叶旁边缘系统脑区受损所致11Damasio et al,Arch Neurol 1983;40(12):715719;2Cummings&Kaufer,Neurology 1996;47(4):876883;3Craig et al,Arch Neurol 1996;53(11):1116112001;*p=0.谢 谢！