痛风的诊治进展学习班培训讲义课件.ppt
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- 痛风 诊治 进展 学习班 培训 讲义 课件
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1、痛风的诊治进展学习班(优选)痛风的诊治进展学习班(痛风的概念)痛风的流行病学痛风的流行病学 高尿酸血症 痛风西方国家 5%20%0.51%中 国 10.1%0.34%近年来患病率呈上升趋势!痛风是高等动物特有的疾病痛风是高等动物特有的疾病 Why our body produce urate?Why nonprimates and most mammals with much lower serum urate(10 times lower)?How does hyperuricemia lead to an inflammatory response to urate crystals?尿酸
2、的生理功能 Urate may serve as primary antioxidant in human blood,remove singlet oxygen and radicals as effectively as vitamin C.Level of plasma uric acid(300 mM)are approximately 6 times those of vitamin C in humans May play a role in immunity as an adjuvant.Only crystalline uric acid can serve as an adj
3、uvant(shi et al.2003)Low levels of uric acid led to delayed tumor rejection and treating the tumor mice with uric acid enhanced the rate rejectionAbsence of Uricase in humans Humans the only mammals gout develop spontaneously In most fish,amphibians and nonprimate mammals,UA generated from purine me
4、tabolism undergoes oxidative degradation through uricase enzyme,producing more soluble compound allantoin.In humans,uricase gene is crippled by 2 mutations that introduce premature stop codons Absence of uricase,combined extensive reabsorption of filtered urate,resulting urate levels in human plasma
5、 approximately 10 times than other mammals(3059 mmol/L)Hyperuricemia has detrimental in humanspathogenetic roles in gout and nephrolithiasis and putative roles in hypertension and other CV disorders.Arthritis Rheum,2009,60:S414Absence of uricase,combined extensive reabsorption of filtered urate,resu
6、lting urate levels in human plasma approximately 10 times than other mammals(3059 mmol/L)滑液或组织中有尿酸盐结晶(金标准)一、无症状期降尿酸的“目标治疗”引入痛风治疗策略双能CT发现痛风石的新研究Excerpta Medica,1968,457-8摒弃旧的秋水仙碱使用方法20例痛风石痛风,对照组10例其他关节炎Possible reasons for human and primates loss their uricase合并症包括:高血压,糖耐量异常或糖尿病,高脂血症,冠心病,脑卒中,心力衰竭,肾功能
7、异常Low levels of uric acid led to delayed tumor rejection and treating the tumor mice with uric acid enhanced the rate rejectionArthritis Rheum,2008,58:2587-25908%,阳性预测值65.痛风严重性或难治性急性发作(如伴充血心衰或3期男性多见,女性只占5%,且多为绝经后妇女;龙虾 牡蛎 河虾 猪肉 菠菜肾功能中度以上损害(CCr35ml/min)者,及/或尿酸排出过多时(24h3500umol),肾脏多发结石,大结石有梗阻症状,明显痛风石,由
8、于尿酸生成增多致血尿酸特别高(继发性痛风),均应用抑制尿酸合成药物。试验性尿酸盐晶体诱导性炎症:IL-1比TNF更 the fact that loss of uricase occurred in the same era suggests that it may have conferred a survival advantage during that period our ancestors in the Miocene era were mainly limited to a diet of fruits and grasses(low in sodium);this low so
9、dium diet may have led to a hypotensive“crisis”loss of uricase and accumulation of uric acid might have compensated for Hypotension biped more dependent on blood pressure to maintain cerebral perfusionPossible reasons for human and primates loss their uricase the experiment rats fed a lowsodium diet
10、 then treated with oxonic acid,a uricase inhibitor this effect can be blocked by allopurinol(reduces uric acid biosynthesis)肾功能中度以上损害(CCr35ml/min)者,及/或尿酸排出过多时(24h3500umol),肾脏多发结石,大结石有梗阻症状,明显痛风石,由于尿酸生成增多致血尿酸特别高(继发性痛风),均应用抑制尿酸合成药物。X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿 慢性持续性痛风关节炎2005年9月获美国FDA准入关节炎急性发作时,表现为快速发生的严重疼痛、肿胀预防急性痛
11、风性关节炎发作Absence of uricase,combined extensive reabsorption of filtered urate,resulting urate levels in human plasma approximately 10 times than other mammals(3059 mmol/L)风诊断无特异性,但高度提示晶体性炎症Ann Rheum Dis,2009,68(10):1609-12.Rilonacept:2008年FDA批准上市,每周皮下注射Zhang W,et al.1天内关节炎症达高峰积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂,高血压,冠心病和
12、糖尿病等-1963年罗马标准Maintaining adequate fluid intake高尿酸血症 痛风一般应进行生活方式调整,定期复查尿酸的分解:尿酸酶(聚乙二醇尿酸酶)释放蛋白水解酶,激肽组胺和趋化因子降尿酸的“目标治疗”引入痛风治疗策略副作用胃肠刺激,皮疹,骨髓抑制或肝损坏。基于循证医学和Delphi技术 1次急性关节炎发作2005年9月获美国FDA准入某些痛风患者,尤其是有家族史的年轻痛风患者(年龄小Arthritis Rheum,2009,60:S414J clin Rheumatol,2009,15:22-24Maintaining adequate fluid intake
13、 治疗月,清空尿酸池秋水仙碱新的使用方法1肾功能正常或轻度损害者,尿酸排出正常或减少者,可用促尿酸排泄药物。IL-1受体拮抗剂还可用于预防痛风发作 X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿于25岁的发作者)或有肾结石者,应行肾脏尿酸分泌测定摒弃旧的秋水仙碱使用方法食物中嘌呤含量局部血管扩张,渗透性增高,白细胞聚集Zhang W,et al.Pathophysiology of gout:How does hyperuricemia lead to an inflammatory response to urate crystals?-presence of crystals stimulates a
14、two-pronged inflammatory signal*activation of complement results in chemoattractant generation which activates and attracts bloodstream neutrophils*vascular endothelial cells must first be activated by cytokines generated by macrophages lining the synovium(IL-1,IL-6 and TNF-)-new evidence indicates
15、a role for the inflammasome in the onset of gout痛风的临床表现痛风的临床表现 痛风可发生于任何年龄,高峰年痛风可发生于任何年龄,高峰年龄为龄为40岁左右;男性多见,女性只占岁左右;男性多见,女性只占5%,且多为,且多为绝经后妇女;约绝经后妇女;约50%有遗传史;多见于肥胖和脑有遗传史;多见于肥胖和脑力劳动者;在关节炎中,痛风性关节炎占力劳动者;在关节炎中,痛风性关节炎占5%。可分为四个阶段可分为四个阶段 无症状期无症状期 急性期急性期 间歇期间歇期 慢性期慢性期Pathophysiology of gout:How does hyperurice
16、mia lead to an inflammatory response to urate crystals?May play a role in immunity as an adjuvant.Maintaining adequate fluid intakeAnn Rheum Dis,2009,68(Suppl.机理主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。注意有无影响尿酸排泄的药物Hyperuricemia has detrimental in humanspathogenetic roles in gout and nephrolithiasis and putative roles in h
17、ypertension and other CV disorders.Level of plasma uric acid(300 mM)are approximately 6 times those of vitamin C in humans积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂,高血压,冠心病和糖尿病等关节液中有尿酸盐结晶或J clin Rheumatol,2009,15:22-2475150 肝 肾 鹅 鸽虽然放射线有助于鉴别诊断,且可显示慢性痛风的典型-1963年罗马标准 痛风严重性或难治性急性发作(如伴充血心衰或3期Population studies of the rheumatic d
18、iseases.两个X射线源和两个探测器采图:三维图像肾功能中度以上损害(CCr35ml/min)者,及/或尿酸排出过多时(24h3500umol),肾脏多发结石,大结石有梗阻症状,明显痛风石,由于尿酸生成增多致血尿酸特别高(继发性痛风),均应用抑制尿酸合成药物。20例痛风石痛风,对照组10例其他关节炎loss of uricase and accumulation of uric acid might have compensated for Hypotension 1次急性关节炎发作外周抗炎作用(维持ACTH的抗炎作用)注意有无影响尿酸排泄的药物 一、无症状期一、无症状期 只表现为高尿酸血
19、症而无任何症状 由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年,但可终生不发生痛风 高尿酸血症进展为痛风的机制不明确,但通常与血尿酸水平和持续时间相关 血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶 细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶,激肽组胺和趋化因子 炎症细胞释放IL1,IL6,TNF 局部血管扩张,渗透性增高,白细胞聚集 急性关节炎二、急性关节炎期二、急性关节炎期 关节炎特点关节炎特点 第一次发作多发生于凌晨突然发生第一次发作多发生于凌晨突然发生,2448h2448h达到高峰;达到高峰;多在大足趾的蹠关节,也可发生于多在大足趾的蹠关节,也可发生于足弓,踝,跟,膝,腕,指和
20、肘关足弓,踝,跟,膝,腕,指和肘关节;节;多侵犯单个关节,偶可多个关节同多侵犯单个关节,偶可多个关节同时受累,大关节可伴有关节腔积液时受累,大关节可伴有关节腔积液;主要表现为关节的红、肿、热、痛主要表现为关节的红、肿、热、痛;可有全身症状;可有全身症状;持续持续120120天,经治疗缓解或自我缓天,经治疗缓解或自我缓解;解;少数患者可遗留皮肤色素沉着,脱少数患者可遗留皮肤色素沉着,脱屑。屑。三、间歇期两次发作之间的静止期大多数患者反复发作,少数只发作一次间隔时间为0.51年,少数长达510年未用抗尿酸药物者,发作次数渐趋频繁 四、慢性期慢性关节炎。痛风石出现于病后342年,平均11年,小于5年
21、者少见,多见于耳廓、手、足、肘、膝等。肾脏病变痛风性肾病尿酸性肾石病痛风诊断痛风的分类标准EULAR关于痛风的诊断建议-2006年建议推荐力度和95%CI1.关节炎急性发作时,表现为快速发生的严重疼痛、肿胀和压痛,6-12小时达高峰,尤其是皮肤表面发红,虽对痛风诊断无特异性,但高度提示晶体性炎症88(8096)2.有典型的痛风(如复发性痛风足),单纯临床诊断应是准确的,但未证实晶体的存在不能确诊痛风95(9198)3.滑液或痛风石吸取物中证实有尿酸盐结晶可确诊痛风96(93100)4.对不能确诊的炎性关节炎,均推荐在其滑液中常规找尿酸盐结晶90(8397)5.无症状性关节内证实有尿酸盐结晶可确
22、诊痛风间歇期84(7891)Zhang W,et al.Ann Rheum Dis,2006,65:1301-1311基于循证医学和Delphi技术EULAR关于痛风的诊断建议-2006年建议推荐力度和95%CI6.痛风与败血症可同时存在,故怀疑化脓性关节炎时,即使证实有尿酸盐晶体存在,也应行革兰染色和滑液培养93(8799)7.作为痛风最重要的危险因素,血尿酸的高低不能证实或排除痛风,因不少的高尿酸血症者不发展为痛风,而在痛风急性发作期,血尿酸水平可正常95(9299)8.某些痛风患者,尤其是有家族史的年轻痛风患者(年龄小于25岁的发作者)或有肾结石者,应行肾脏尿酸分泌测定72(6281)9
23、.虽然放射线有助于鉴别诊断,且可显示慢性痛风的典型特征,但对早期或急性痛风的确诊无帮助86(7994)10.应评估痛风和相关并发症包括代谢综合症(肥胖、高脂血症、高血糖、高血压)的危险因素93(8898)Zhang W,et al.Ann Rheum Dis,2006,65:1301-1311痛风的分类标准1-1963年罗马标准如下4项中满足2项 突然发作的疼痛性关节肿胀,2周内缓解 血尿酸:男性7mg/dl,女性6mg/dl 有痛风石 滑液或组织中有尿酸盐结晶(金标准)Kellgren JH,et al,editors.The epidemiology of chronic rheumati
24、sm.City,state:Oxford Blackwell,1963,P327.J clin Rheumatol,2009,15:22-24临床标准(2/3)敏感性66.7%,特异性88.5%,阳性预测值76.9%阳性预测值:符合标准的患者中,经金标准验证有病病例(真阳性)所占的比例敏感性:发现病人能力特异性:确定非病人能力痛风的分类标准2-1968年纽约标准满足以下2项中任何一项 关节液或组织或痛风石中有尿酸盐结晶(确诊项)如下4条中任何2条至少2次以上突然发作的关节肿痛,2周内完全缓解明确的痛风足史或被观察到有痛风石秋水仙碱有效:48h内炎症得到快速缓解Bennett PH,Wood P
25、HN.Population studies of the rheumatic diseases.Amsterdam.Excerpta Medica,1968,457-8J clin Rheumatol,2009,15:22-24临床标准(2/4)敏感性70%,特异性82.7%,阳性预测值70%痛风的分类标准3-1977年ACR关节液中有尿酸盐结晶或痛风石或如下12条中的6条 1次急性关节炎发作 1天内关节炎症达高峰 单关节炎发作 关节发红 MTPJ1肿胀或疼痛 单侧MTPJ1发作临床标准(6/12):敏感性70%,特异性78.8%,阳性预测值65.6%单侧跗骨关节炎发作 可疑痛风石 高尿酸血症
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