痛风性关节炎的规范化诊治培训课件.ppt

1、痛风性关节炎的规痛风性关节炎的规范化诊治范化诊治 痛风性关节炎痛风石2痛风性关节炎的规范化诊治5-5-磷酸核糖磷酸核糖+ATP+ATP1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖腺苷酸腺苷酸次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸鸟苷酸黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸次黄嘌呤次黄嘌呤腺嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤二羟基腺嘌呤从头合成从头合成补救合成补救合成降解降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷

2、酸核糖转移酶腺嘌呤磷酸核糖转移酶 尿 酸 的 产 生3痛风性关节炎的规范化诊治嘌呤和尿酸的关系4痛风性关节炎的规范化诊治正 常 尿 酸 代 谢内源性尿酸 外源性尿酸 每天产生750mg 尿酸池（1200mg）肾脏排泄600mg/日肠内分解200mg/日80%20%进入尿酸池（每天排泄约500-1000mg）1/32/360%参与代谢5痛风性关节炎的规范化诊治5-5-磷酸核糖磷酸核糖+ATP+ATP1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖腺苷酸腺苷酸次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸鸟苷酸黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸次黄嘌呤次黄嘌呤腺嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤二羟基

3、腺嘌呤从头合成从头合成补救合成补救合成降解降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶腺嘌呤磷酸核糖转移酶 内源性尿酸产生过多6痛风性关节炎的规范化诊治 不足10%80-90%尿酸产生过多 尿酸排泄减少嘌呤代谢紊乱 肾小管尿酸分泌减少性连锁遗传性连锁遗传 多基因遗传缺陷多基因遗传缺陷 高尿酸的发病因素饮食摄入饮食摄入7痛风性关节炎的规范化诊治高尿酸血症(HUA)o高尿酸血症高尿酸血症：是指370C时，血P

4、H值7.4时，血清中尿酸含量男性超过416mol/L(7.0mg/dl)；女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变8痛风性关节炎的规范化诊治高 尿 酸 的 危 害9痛风性关节炎的规范化诊治高 尿 酸 的 危 害10痛风性关节炎的规范化诊治高 尿 酸 的 危 害11痛风性关节炎的规范化诊治高 尿 酸 的 危 害12痛风性关节炎的规范化诊治痛 风 的 定 义o并非所有的高尿酸血症患者均患痛风o只有当高尿酸血症引起单钠尿酸盐（MSU）结晶沉积并导致急性关节炎、痛风石和痛风性肾病等临床表现时，才诊断痛风 13

5、痛风性关节炎的规范化诊治 高尿酸血症与痛风的关系o高尿酸血症是痛风最重要的生化基础o尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果o痛风发生率与血尿酸水平显著正相关o 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病 痛风性关节炎痛风最常见、最初的临床表现14痛风性关节炎的规范化诊治p无症状高尿酸血症期p急性发作期p间歇发作期p慢性痛风石病变期痛风性关节炎病程分期15痛风性关节炎的规范化诊治痛风性关节炎发病机制o痛风性关节炎急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致：血尿酸突然升高：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐 血尿酸突然下降：痛风石表面溶解，并释放出不溶性针状结晶尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1

6、等）和水解酶导致细胞坏死释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作。16痛风性关节炎的规范化诊治17痛风性关节炎急性发作诱因17痛风性关节炎的规范化诊治p 急、快、重、单一（戏剧性）、非对称p 第一跖趾关节多见，其它：足背、足跟、膝、踝、肘、指、腕等p 数日可自行缓解p 反复发作，间期正常p 痛风石形成痛风性关节炎临床特点18痛风性关节炎的规范化诊治痛风性关节炎某些临床现象的解释（1）o男性和绝经后妇女好发：雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸钠结晶的易感性增高；雌激素可使磷脂膜抵抗尿酸钠结晶的沉淀，而且雌激素还有促进肾脏排尿酸的作用。o第一跖趾关节好发：承受压力大，容易损伤；局部温度

7、较低，使尿酸钠盐的溶解度降低，与血浆白蛋白或1、2-球蛋白结合减少，而沉淀为微结晶或痛风石；关节软骨、滑膜内及关节周围组织血管少，组织液PH值低，使尿酸易于析出，加上基质中含有丰富的黏多糖酸和结缔组织，使尿酸有了附着部位，大量沉积。19痛风性关节炎的规范化诊治痛风性关节炎某些临床现象的解释（2）o饮酒易诱发：一方面提供了嘌呤原料；另一方面还加速腺嘌呤核苷酸分解，产生尿酸增多；乙醇代谢产生乳酸，血乳酸浓度的增高可竞争性抑制肾脏的尿酸排泄；饮酒多往往摄食少而饥饿，使血浆乙醇乙酸和-羟丁酸浓度增高，也竞争性抑制肾脏的尿酸排泄。o痛风患者发生急性关节炎时，有30%-40%的患者血尿酸正常，常易误诊：这

8、与应激反应使肾上腺皮质激素分泌过多促进了血尿酸的排泄及服用利尿药或降压有关。20痛风性关节炎的规范化诊治特 殊 临 床 现 象o骨关节炎患者，存在Heberdens结节部位出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。o可破溃排出白色尿酸盐结晶，难愈合，但很少继发感染，因为尿酸有抑菌作用。o尿酸结石如无钙盐沉着，则X线片下不显影。21痛风性关节炎的规范化诊治血血尿酸、血脂、血糖尿尿尿酸、PH值辅 助 检 查关节液关节液偏振光显微镜下可见被白细胞 吞噬或游离的针状、负性双折光22痛风性关节炎的规范化诊治2015 ACR/EULAR痛风分类标

9、准项目分类评分临床 症状发作曾累及的关节/滑囊踝关节或中足(作为单关节或寡关节的一部分发作而没有累及第一跖趾关节)1累及第一跖趾关节(作为单关节或寡关节发作的一部分)2 关节炎发作特点(包括以往的发作)受累关节发红(患者自述或医生观察到)符合左栏1个特点1受累关节不能忍受触摸、按压符合左栏2个特点2受累关节严重影响行走或无法活动符合左栏3个特点3 发作或者曾经发作的时间特征 无论是否抗炎治疗，符合下列2项或2项以上为一次典型发作到达疼痛高峰的时间24小时一次典型的发作1症状缓解14天典型症状复发(即2次或2次以上)2发作间期症状完全消退(恢复至基线水平)痛风石的临床证据透明皮肤下的皮下结节有浆

10、液或粉笔灰样物质，常伴有表面血管覆盖，位于典型的部位：关节、耳廓、鹰嘴黏液囊、指腹、肌腱(如跟腱)存在424痛风性关节炎的规范化诊治2015 ACR/EULAR痛风分类标准项目分类评分实验室检查血尿酸：通过尿酸酶方法测定理想情况下，应该在患者没有接受降尿酸治疗的时候和症状发生4周后进行评分(如发作间期)，如果可行，在这些条件下进行复测，并以最高的数值为准4 mg/dl(0.24 mmol/L)-46-8 mg/dl(0.36-0.48 mmol/L)28-10 mg/dl(0.48-0.60 mmol/L)310 mg/dl(0.60 mmol/L)4有症状关节或滑囊进行滑液分析(需要由有经验

11、的检查者进行检测)MSU阴性-2影像学尿酸盐沉积在(曾)有症状的关节或滑囊中的影像学证据：超声中“双轨征”或DECT显示有尿酸盐沉积存在(任何1个)4痛风相关关节损害的影像学证据：双手和(或)足在传统影像学表现有至少1处骨侵蚀存在4注：60 mol/L（1mg/dl）；总分之和最大为23分，总分之和8分即可诊断为痛风25痛风性关节炎的规范化诊治高尿酸血症的治疗建议o饮食控制：n 低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜！）n 多吃新蔬菜，水果（豆类适量）n 避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！）n 戒烟o多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml,增加尿酸排泄。26痛风性关

12、节炎的规范化诊治高尿酸血症的治疗建议o坚持运动，控制体重 o积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素，如：高血脂、高血压、高血糖、肥胖等。o避免应用会使血尿酸升高的药物，如：阿司匹林、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、烟酸类、双胍类等。27痛风性关节炎的规范化诊治 高尿酸血症痛风复发或有 痛风石者痛风初次发作无痛风发作但有家族史或伴发病痛风发作、家族史、伴发病皆无血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指导药物治疗生活指导药物治疗生活指导药物治疗 治 疗 流 程28痛风性关节炎的规范化诊治降尿酸药物的种类降尿酸药物促尿酸排泄药(URA

13、T-1抑制剂)抑制尿酸生成类药物-黄嘌呤氧化酶抑制剂促进尿酸分解类药物-尿酸氧化酶（拉布立酶、普瑞凯希）传统的抑制尿酸重吸收类药物：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮新型的抑制尿酸重吸收类药物：Lesinurad(雷西纳德)嘌呤类：别嘌醇非嘌呤类：非布司他29痛风性关节炎的规范化诊治 抑制尿酸生成类药物抑制尿酸生成类药物黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂 促尿酸排泄类药物促尿酸排泄类药物尿酸-有机阴离子转运蛋白 （URAT-1）抑制剂30降尿酸药物作用机制比较痛风性关节炎的规范化诊治降尿酸药物对比药物名称药物名称 用法用量用法用量不良发应不良发应药物相互作用药物相互作用注意事项注意事项别嘌呤醇别嘌呤

14、醇200-300mg/天，3次/日，日最大剂量600mg包括胃肠道、皮疹、肝损、骨髓抑制等。偶有严重“别嘌呤醇超敏反应综合征”与增加尿酸的药物合用会减弱药效；与硫唑嘌呤合用有影响使用前筛查白细胞抗原HLA-B5801；多饮水，碱化尿液；肾功能不全者减量苯溴马隆苯溴马隆50mg/次，1次/日可能有胃肠不适、腹泻，罕见肝损，国外报道发生率为1/17000作用可因水杨酸盐而减弱；与降压、降脂和降糖药合用无相互影响多饮水，碱化尿液；重度肾功能不全者需减量；肾结石患者相对禁忌非布司他非布司他40 或80 mg，1次/日最常见肝功能异常，严重皮疹及关节疼痛 禁止与硫唑嘌呤和巯嘌呤合用不推荐无症状HUA；用

15、前需检查肝功能；潜在的心血管风险降尿酸药物对比31痛风性关节炎的规范化诊治 o维持长期稳定，血尿酸 360 mol/L o使痛风石吸收，血尿酸 300 mol/L o但最好不低于180 mol/L 目 标 水 平32痛风性关节炎的规范化诊治56789有心血管危险因素开始治疗所有对象开始治疗初级治疗目标最终治疗目标 治 疗 口 诀33痛风性关节炎的规范化诊治急性痛风性关节炎的治疗（1）o没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用o药物选择：非甾体抗炎药（NSAIDs)秋水仙碱 糖皮质激素oAGAAGA禁用降尿酸药禁用降尿酸药34痛风性关节炎的规范化诊

16、治急性痛风性关节炎的治疗（2）35痛风性关节炎的规范化诊治间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗o 痛风发作缓解后1-6周开始降尿酸治疗o开始使用降尿酸药物时，必然带来血尿酸波开始使用降尿酸药物时，必然带来血尿酸波动，诱发或加重动，诱发或加重痛风性关节炎，推荐小剂量秋水仙碱至少 36 个月。36痛风性关节炎的规范化诊治总 结o高尿酸血症与痛风的发病率逐年高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高升高o尿酸的尿酸的主要主要来源来源是是内源性尿酸内源性尿酸o80%90%80%90%高尿酸血症发生的直接机制是高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少肾脏排泄减少o最佳治疗方案是非药物最佳治疗方案是非药物+药物药物联合联合

17、治疗治疗 o关注高尿酸血症关注高尿酸血症，对高危人群进行对高危人群进行降降尿酸治疗，目标尿酸治疗，目标值为值为3 36060 umol/Lumol/L以下；理想血尿酸值为以下；理想血尿酸值为300umol/L300umol/L以下以下o使用使用苯溴马隆苯溴马隆时注意大量饮水，保持尿量时注意大量饮水，保持尿量2000ml2000ml及碱化尿及碱化尿液，使尿液，使尿pHpH维持于维持于6.56.5左右左右o降尿酸需要长期甚至终身降尿酸需要长期甚至终身进行进行o通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风，抽薪止沸，让痛风，抽薪止沸，让痛风性关节炎销声匿迹！性关节炎销声匿迹！37痛风性关节炎的规范化诊治谢 谢！38痛风性关节炎的规范化诊治