痛风与肾脏病中西结合讲课课件.ppt
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- 痛风 肾脏病 中西 结合 讲课 课件
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1、高尿酸血症高尿酸血症原发性高尿酸血症原发性高尿酸血症继发性高尿酸血症继发性高尿酸血症酶代谢缺陷酶代谢缺陷分子代谢缺陷分子代谢缺陷生成过多生成过多排泄减少排泄减少1%10%90%嘌呤合成增多嘌呤合成增多核酸转换增加核酸转换增加肾脏排泄减少肾脏排泄减少二、二、高尿酸血症的病因病机高尿酸血症的病因病机(一)(一)高尿酸血症的形成高尿酸血症的形成1尿酸生成过多尿酸生成过多(1)遗传因素:)遗传因素:HGPRTHGPRT变异变异PRPPSPRPPS变异变异PRPPAT变异变异HGPRT:次黄嘌呤:次黄嘌呤-鸟苷磷酸核糖转移酶鸟苷磷酸核糖转移酶PRPPS:磷酸核糖焦磷酸合成酶:磷酸核糖焦磷酸合成酶PRPP
2、AT:磷酸核糖焦磷酸酰基转移酶磷酸核糖焦磷酸酰基转移酶(2)获得性:)获得性:内源性:内源性:骨髓、淋巴增生性疾病、恶性肿瘤、溶血骨髓、淋巴增生性疾病、恶性肿瘤、溶血性疾病、红细胞增多症、心肌梗死性疾病、红细胞增多症、心肌梗死外源性:外源性:过量饮酒、高嘌啉饮食、果糖、尼古丁酸过量饮酒、高嘌啉饮食、果糖、尼古丁酸、维生素、维生素B12体重增加:体重增加:肥胖肥胖其他:其他:化疗、放疗后、缺氧化疗、放疗后、缺氧2尿酸排泄减少(主要原因)尿酸排泄减少(主要原因)(1)遗传性:原发性低排泄性痛风)遗传性:原发性低排泄性痛风(2)获得性(永久性):急慢性肾衰,原发性高血压,)获得性(永久性):急慢性肾
3、衰,原发性高血压,重金属中毒重金属中毒(3)获得性(暂时性):)获得性(暂时性):药物引起:噻嗪利尿剂,吡嗪酰胺,乙胺丁醇,药物引起:噻嗪利尿剂,吡嗪酰胺,乙胺丁醇,阿司阿司匹林匹林,左旋多巴左旋多巴代谢产物引起:乳酸盐,酮体,血管紧张素,血管加代谢产物引起:乳酸盐,酮体,血管紧张素,血管加压素压素血容量减少:血容量减少:脱水、饥饿、限盐脱水、饥饿、限盐尿液排泄减少尿液排泄减少食物细胞食物细胞 体细胞体细胞 核蛋白核蛋白 核酸核酸 核苷酸核苷酸 腺嘌呤腺嘌呤 鸟嘌呤鸟嘌呤 次黄嘌呤次黄嘌呤 黄嘌呤黄嘌呤 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶 尿酸尿酸人体尿酸的来源人体尿酸的来源HGPRTHGPRTPRPP
4、S内源性尿酸外源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池尿酸池(1200mg)肾脏排泄600mg/日肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢(每天排泄约5001000mg)2/31/3尿酸从肾脏排泄机制尿酸从肾脏排泄机制尿酸尿酸 竞争或抑制分泌竞争或抑制分泌5-7%与血浆蛋与血浆蛋白结合白结合98%重吸收重吸收40%重吸收重吸收6-12%排泄排泄细胞外液减少细胞外液减少低钠盐摄入低钠盐摄入肌醇清除率下降肌醇清除率下降有机酸有机酸 利尿剂利尿剂 甲旁亢甲旁亢 甲减甲减酒精中毒酒精中毒 阿司匹林阿司匹林 匹嗪酰胺匹嗪酰胺 妊娠妊娠 乳酸乳酸 乙酰乙酸乙酰乙酸 乙胺丁醇乙胺丁醇二、二、高尿酸
5、血症的病因病机高尿酸血症的病因病机(二二)痛风的发生痛风的发生高尿酸血症发展为痛风的确切原因不清。高尿酸血症发展为痛风的确切原因不清。尿酸析出结晶尿酸析出结晶沉积在骨关节沉积在骨关节 沉积在肾脏沉积在肾脏沉积在皮下沉积在皮下痛风肾痛风肾痛风性关节痛风性关节痛风石痛风石血尿酸浓度过高和血尿酸浓度过高和/或在酸性环境或在酸性环境三、高尿酸血症的临床表现三、高尿酸血症的临床表现(一)无症状期(一)无症状期(二)急性关节炎期(二)急性关节炎期特点特点:多在午夜或清晨突然起病,多呈剧痛,数小时内出现关多在午夜或清晨突然起病,多呈剧痛,数小时内出现关节的红、肿、热、痛和功能障碍,单侧拇趾及第节的红、肿、热
6、、痛和功能障碍,单侧拇趾及第1 1跖趾关节最常跖趾关节最常见;秋水仙碱治疗后,关节炎症状可以迅速缓解;发热;见;秋水仙碱治疗后,关节炎症状可以迅速缓解;发热;初次发作常呈自限性,数日内自行缓解,此时受累关节局部皮肤初次发作常呈自限性,数日内自行缓解,此时受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒,为本病特有表现;可伴高尿酸血症,但部分出现脱屑和瘙痒,为本病特有表现;可伴高尿酸血症,但部分患者急性发作时血尿酸水平正常;关节腔滑囊液偏振光显微镜患者急性发作时血尿酸水平正常;关节腔滑囊液偏振光显微镜检可见双折光的针形尿酸盐结晶是确诊本病的依据。检可见双折光的针形尿酸盐结晶是确诊本病的依据。(三)痛风石及慢性关节
7、炎期(三)痛风石及慢性关节炎期 痛风石是痛风的特征性临床表现,常见于耳轮、跖趾痛风石是痛风的特征性临床表现,常见于耳轮、跖趾、指间和掌指关节。常为多关节受累,且多见于关节远端、指间和掌指关节。常为多关节受累,且多见于关节远端,表现为关节肿胀、僵硬、畸形及周围组织的纤维化和变,表现为关节肿胀、僵硬、畸形及周围组织的纤维化和变性。性。(四)肾脏病变(四)肾脏病变1.痛风性肾病:蛋白尿、水肿、高血压、血尿素氮和肌酐痛风性肾病:蛋白尿、水肿、高血压、血尿素氮和肌酐升高升高2.尿酸性肾石病:尿酸结石,结石大者可发生肾绞痛、血尿酸性肾石病:尿酸结石,结石大者可发生肾绞痛、血尿尿三、高尿酸血症的诊断三、高尿
8、酸血症的诊断中老年男性如出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾中老年男性如出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作,伴高尿酸血症应考虑痛风。以下检查可确绞痛发作,伴高尿酸血症应考虑痛风。以下检查可确诊:诊:1.血尿酸增高:男性和绝经后女性血尿酸血尿酸增高:男性和绝经后女性血尿酸420umol/L(7.0mg/dl);绝经前女性血尿酸);绝经前女性血尿酸350umol/L(5.8mg/dl)2.关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶3.关节腔滑囊液显微镜检可见双折光的针形尿酸盐结关节腔滑囊液显微镜检可见双折光的针形尿酸盐结晶晶4.受累关节受累关节X线检查、关节
9、腔镜、线检查、关节腔镜、CT、MRI检查可协检查可协助诊断助诊断5.急性关节炎期诊断困难者,秋水仙碱实验性治疗有急性关节炎期诊断困难者,秋水仙碱实验性治疗有诊断意义诊断意义耳廓痛风石耳廓痛风石手部痛风性关节炎和痛风石手部痛风性关节炎和痛风石双手痛风关节炎、严重关节痛风石双手痛风关节炎、严重关节痛风石双手痛风关节损害双手痛风关节损害X-片表现片表现足痛风结节肿溃疡足痛风结节肿溃疡足痛风足痛风X-片表现片表现足痛风结节肿足痛风结节肿手部痛风石手部痛风石手指痛风石和皮肤破损手指痛风石和皮肤破损关节滑囊液中尿酸盐结晶关节滑囊液中尿酸盐结晶肾脏组织内痛风结晶肾脏组织内痛风结晶四、鉴别诊断四、鉴别诊断1.
10、类风湿关节炎:青、中年女性多见,四肢近类风湿关节炎:青、中年女性多见,四肢近端小关节常呈对称性梭形肿胀畸形,晨僵明显端小关节常呈对称性梭形肿胀畸形,晨僵明显。血尿酸不高,类风湿因子阳性,。血尿酸不高,类风湿因子阳性,X线片出现线片出现凿孔样缺损少见。凿孔样缺损少见。2.化脓性关节炎与创伤性关节炎:前者关节囊化脓性关节炎与创伤性关节炎:前者关节囊液可培养出细菌;后者有外伤史。两者血尿酸液可培养出细菌;后者有外伤史。两者血尿酸水平不高,关节囊液无尿酸盐结晶。水平不高,关节囊液无尿酸盐结晶。四、鉴别诊断四、鉴别诊断3.假性痛风:系关节软骨钙化所致,多见于老假性痛风:系关节软骨钙化所致,多见于老年人,
11、膝关节最常受累。血尿酸正常,关节滑年人,膝关节最常受累。血尿酸正常,关节滑囊液检查可发现有焦磷酸钙结晶或磷灰石,囊液检查可发现有焦磷酸钙结晶或磷灰石,X线可见软骨呈线状钙化或关节旁钙化。线可见软骨呈线状钙化或关节旁钙化。五、预防和治疗五、预防和治疗防治目的:防治目的:控制高尿酸血症预防尿酸盐沉积控制高尿酸血症预防尿酸盐沉积迅速终止急性关节炎的发作迅速终止急性关节炎的发作防止尿酸结石形成和肾功能损害防止尿酸结石形成和肾功能损害(一)一般治疗(一)一般治疗控制饮食总热量;控制饮食总热量;限制饮酒和高嘌呤食物(心、肝、肾限制饮酒和高嘌呤食物(心、肝、肾、脑、鱼虾类、海蟹等海味、肉、豆制、脑、鱼虾类、
12、海蟹等海味、肉、豆制品、酵母)的大量摄入;品、酵母)的大量摄入;每日饮水每日饮水2000ml以上增加尿酸排泄;以上增加尿酸排泄;慎用抑制尿酸排泄药物;慎用抑制尿酸排泄药物;避免诱发因素和积极治疗相关疾病。避免诱发因素和积极治疗相关疾病。(二)高尿酸血症的治疗(二)高尿酸血症的治疗1.排尿酸药:适合肾功能尚好的患者,当内生排尿酸药:适合肾功能尚好的患者,当内生肌酐清除率肌酐清除率30ml/min时无效。常有药物:苯时无效。常有药物:苯溴马隆溴马隆25100mg qd;丙磺舒;丙磺舒0.25g bid,两周,两周后可逐渐增加剂量,最大剂量不超过后可逐渐增加剂量,最大剂量不超过2g/d。2.抑制尿酸
13、生成药物:适用于尿酸生成过多或抑制尿酸生成药物:适用于尿酸生成过多或不适合使用排尿酸药者。药物:别嘌醇不适合使用排尿酸药者。药物:别嘌醇 100mg 每日每日24次,最大剂量次,最大剂量600mg/d,肾功能不全者,肾功能不全者剂量减半。剂量减半。3.碱性药物:碳酸氢钠碱性药物:碳酸氢钠 36g/d。56位高尿酸血症病人接受苯溴马隆(80mg,qd)、丙磺舒(250mg,Bid)、别嘌呤醇(100mg,Tid)期间的平均血尿酸水平(Lee,1977)4567891001234治疗天数平均血清尿酸水平(mg/100ml)苯溴马隆丙磺舒别嘌呤醇(三)急性痛风性关节炎期的治疗(三)急性痛风性关节炎期
14、的治疗1.一般处理:绝对卧床,抬高患肢,避免负重。一般处理:绝对卧床,抬高患肢,避免负重。2.秋水仙碱:初始剂量秋水仙碱:初始剂量1mg po,随后,随后0.5mg/h或或1mg/2h,直到症状缓解,最大剂量,直到症状缓解,最大剂量68mg/d。90%患者服药患者服药48h内疼痛缓解,症状缓解后内疼痛缓解,症状缓解后0.5mg,每天,每天23次,维持数天后停药。若用到次,维持数天后停药。若用到最大剂量症状无明显改善时及时停药。最大剂量症状无明显改善时及时停药。不良反应:恶心、呕吐、厌食、腹胀、水样腹不良反应:恶心、呕吐、厌食、腹胀、水样腹泻、骨髓抑制泻、骨髓抑制等等。(三)急性痛风性关节炎期的
15、治疗(三)急性痛风性关节炎期的治疗3.非 甾 体 消 炎 药:非 甾 体 消 炎 药:吲 哚 美 辛,初 始 剂 量吲 哚 美 辛,初 始 剂 量75100mg,随后每次,随后每次50mg,68h1次次双氯芬酸双氯芬酸,50mg po bidtid布洛芬,布洛芬,0.3g0.6g po bid罗非昔布罗非昔布25mg/d。症状缓解应减量,。症状缓解应减量,57天后停用天后停用。禁止同时服用两种及以上非甾体消炎药。活动。禁止同时服用两种及以上非甾体消炎药。活动性消化性溃疡、消化道出血为禁忌。性消化性溃疡、消化道出血为禁忌。4.糖皮质激素:起效快、缓解率高,但停药易出现糖皮质激素:起效快、缓解率高
16、,但停药易出现症状症状“反跳反跳”。如泼尼松,起始。如泼尼松,起始0.51mg/kgd,37天后迅速减量或停用。天后迅速减量或停用。(四)发作间歇和慢性期的处理(四)发作间歇和慢性期的处理目的目的:维持血尿酸正常水平,治疗同高尿酸血症:维持血尿酸正常水平,治疗同高尿酸血症,较大的痛风石或经皮破溃者可手术剔除。,较大的痛风石或经皮破溃者可手术剔除。慢性痛风性关节炎手术指征:慢性痛风性关节炎手术指征:1)影响关节功能,或压迫神经的痛风结节;)影响关节功能,或压迫神经的痛风结节;2)伴有窦道引流的皮肤溃疡;)伴有窦道引流的皮肤溃疡;3)巨大尿酸盐结节肿,有损肾脏功能者;)巨大尿酸盐结节肿,有损肾脏功
17、能者;4)累及负重关节并影响身体功能时;)累及负重关节并影响身体功能时;5)无法抢救的坏死性指趾或畸形指趾)无法抢救的坏死性指趾或畸形指趾(五)其他(五)其他高尿酸血症和痛风常与代谢综合征伴发,应积高尿酸血症和痛风常与代谢综合征伴发,应积极行降压、降脂、减重及改善胰岛素抵抗等综极行降压、降脂、减重及改善胰岛素抵抗等综合治疗合治疗预预 后后高尿酸血症与痛风是一种终身性疾病高尿酸血症与痛风是一种终身性疾病无肾功能损害及关节畸形者,经有效无肾功能损害及关节畸形者,经有效治疗可维持正常的生活和工作治疗可维持正常的生活和工作急性关节炎和关节畸形会严重影响患急性关节炎和关节畸形会严重影响患者生活质量,若有
18、肾功能损害预后不良者生活质量,若有肾功能损害预后不良血血 尿尿 酸酸 升升 高高沉积于关节沉积于关节沉积于肾脏沉积于肾脏刺激血管壁刺激血管壁损伤胰腺损伤胰腺B B细胞细胞痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性肾病痛风性肾病尿酸结石尿酸结石动脉粥样硬化动脉粥样硬化诱发或加重诱发或加重糖尿病糖尿病关节变形关节变形尿尿 毒毒 症症加重冠心病加重冠心病高血压高血压高尿酸血症与肾病高尿酸血症与肾病(一)肾脏在尿酸盐动态平衡中发挥重要作用(一)肾脏在尿酸盐动态平衡中发挥重要作用(1)正常情况尿酸盐的清除是正常情况尿酸盐的清除是GRF的的10%,其值为,其值为8.72.5ml/min,反映了正常人范围比较大。,反映
19、了正常人范围比较大。(2)尿酸盐在肾小球可以完全滤过,如果有蛋白结尿酸盐在肾小球可以完全滤过,如果有蛋白结合也是很少的(在合也是很少的(在37,0%4%),因此,蛋白结),因此,蛋白结合并无重要的生理意义。合并无重要的生理意义。(3)滤出的大多数尿酸盐(可能为滤出的大多数尿酸盐(可能为90%95%)被重吸收,吸收部位可能在近端小管。被重吸收,吸收部位可能在近端小管。(4)肾小管分泌的尿酸盐是尿中所排泄的尿酸肾小管分泌的尿酸盐是尿中所排泄的尿酸盐重要来源。盐重要来源。(5)人类肾髓质存在尿酸盐梯度,从皮质到髓人类肾髓质存在尿酸盐梯度,从皮质到髓质尿酸盐浓度呈递增趋势,肾乳头浓度最高,这质尿酸盐浓
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